COMPONENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Prof. Dr. med.Graciela RojasProfesora TitularHospital Clínico

UNIVERSIDAD de CHILE

Problemas en el tratamiento

La depresión es una enfermedad compleja y también lo es su

tratamiento

El tratamiento de la depresión incluye….

• Psicoeducación

• Psicoterapia

• Psicofármacos

• Trabajo en equipo y en red

¿Cómo se pueden combinar estos componentes?

EN PROGRAMAS COLABORATIVOS ESCALONADOS con MULTICOMPONENTES

Psicoeducación: ¿para qué sirve?

• Entrega información sobre la enfermedad y su tratamiento

• Empodera a los pacientes

• Restablece redes sociales

• Fomenta la actividad física

• Entrega herramientas para enfrentar problemas

• Puede ser individual o grupal

Psicoterapia

• Puede ser individual o grupal

• Psicoterapia cognitiva

• Psicoterapia interpersonal

Farmacoterapia

• Debe ser estructurada con algoritmos de decisiones

• Debe ser monitorizada

• Debe haber congruencia entre las decisiones clínicas y administrativas

Objetivos de la Farmacoterapia

• Aliviar los síntomas

• Mejorar la depresión

• Evitar las recaídas

Antidepresivos

• Inhibidores de la Recaptación de Serotonina

(IRSS):Fluoxetina y Sertralina.

• Cíclicos:Amitriptilina e Imipramina.

• Dual:Venlafaxina.

Recomendaciones para elegir antidepresivo

• Si predomine la angustia y el insomnio, se puede elegir un antidepresivo con efecto sedante como la Amitriptilina o se elige FLX y se agrega BZ.

• Si predomina enlentecimiento e inhibición, se elige un antidepresivo con efecto activante como la Fluoxetina o Imipramina.

• Considerar antecedentes anteriores de respuesta.

• Si hay información de respuesta anterior negativa al uso de un antidepresivo en dosis terapéuticas y por el tiempo adecuado, se debe utilizar un antidepresivo distinto.

Recomendaciones para elegir antidepresivo

• Si hay antecedentes de enfermedad cardiaca severa o hipertrofia prostática, se debe elegir Fluoxetina.

Recomendaciones para elegir antidepresivo

• En personas de edad avanzada es preferible utilizar Fluoxetina

Recomendaciones para elegir antidepresivo

• Si hay antecedentes de enfermedad cardiaca severa o hipertrofia prostática, se debe elegir Fluoxetina.

Recomendaciones para elegir antidepresivo

• En caso de obesidad, o tendencia a la obesidad, elegir también Fluoxetina.

Recomendaciones para elegir antidepresivo

• Si no hay contraindicación, se debe considerar la preferencia del paciente. Los prejuicios personales y familiares favorables o adversos a determinados fármacos pueden impedir llevar adelante un tratamiento adecuado y dificultar la adherencia.

Recomendaciones para elegir antidepresivo

• Si hay antecedentes de mala respuesta a Fluoxetina y Sertralina,entonces usar Venlafaxina.

Recomendaciones para elegir antidepresivo

Inicio con FLUOXETINA:

• 10 mg (1/2 comprimido) al desayuno durante tres días.

• Después aumentar a 20 mg

(1 comprimido) y mantener así hasta el primer control a las dos semanas.

Esquema del tratamiento farmacológico

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Inicio con Venlafaxina

• 37,5 mg (un comprimido) al desayuno durante 37,5 mg (un comprimido) al desayuno durante tres días. tres días.

• Si lo tolera bien, aumentar a 75 mg (un Si lo tolera bien, aumentar a 75 mg (un comprimido) al desayuno. comprimido) al desayuno.

Esquema del tratamiento farmacológico

• Aunque algunas personas pueden responder antes y bien, en este control no se debe esperar todavía una respuesta antidepresiva completa.

• Si la dosis terapéutica mínima diaria (20 mg de Fluoxetina y 75 mg de Amitriptilina o Imipramina o Venlafaxina) pudo instaurarse sin problemas y no hay ningún cambio favorable, aumente nuevamente las dosis en forma progresiva igual que al inicio, hasta llegar a 40 mg/día de Fluoxetina , a 100 o 125 mg/día de Amitriptilina o Imipramina o a 150 de Venlafaxina en los próximos 15 días. Piense también en la posibilidad de apoyo psicosocial .

Primer control (en 2 semanas)

• Si hay una buena o aceptable tolerancia, con mejoría importante de los síntomas, se mantendrá el tratamiento por seis meses, realizando controles intermedios.

• Si la tolerancia es aceptable, pero no se produce mejoría en el segundo control, entonces:

• Preguntar por cumplimiento de la indicación.

• Descartar patologías concomitantes y considerar diagnóstico alternativo.

• Proponer incorporación a tratamiento psicosocial .

• Alcanzar progresivamente las dosis máximas para el tratamiento de la depresión en APS (no superar los 60 mg/día de Fluoxetina y 150 mg/día de Amitriptilina o Imipramina o Venlafaxina) y citar para nuevo control en 15 días.

Segundo control (en la semana 4)

• Si hay evidencias de mejoría importante, se continuará con igual tratamiento por seis meses, con controles intermedios realizados por médico u otro profesional del equipo.

• Si la respuesta es escasa o nula con dosis máximas, se considerará el cambio de antidepresivo.

• Para el reemplazo con un nuevo antidepresivo, se procede igual que un tratamiento recién iniciado y se disminuye el anterior (reducción y suspensión en una semana).

Tercer control (en la semana 6)

Alternativas

• Se discontinuó el tratamiento o se mantuvo tratamiento con dosis incompleta.

• Se alcanzaron dosis terapéuticas sin efectos secundarios o con efectos secundarios leves.

• Id. con efectos secundarios moderados.

• Id. con efectos laterales severos o intolerables.

Conducta

• Reiniciar tratamiento y aclarar que los efectos adversos van disminuyendo.

• Evaluar mejoría y síntomas para aumentar progresivamente las dosis, reforzar educación.

• Disminuir o mantener dosis por una semana más, y subir después.

• Cambiar el antidepresivo.

Seguimiento

El 70% de Los pacientes

responden al primer fármaco

Farmacoterapia

• 10 a 20 días después de estar tomando dosis

útiles en forma continua

• No existe ningún antidepresivo en el mundo que

actúe antes de dicho plazo

Latencia en inicio de mejoría

El 70% de los pacientes responden El 70% de los pacientes responden

al primer fármacoal primer fármaco

Farmacoterapia

• El objetivo de esta fase es prevenir la recaída. Comienza en el momento de la remisión , se extiende hasta completar un mínimo de seis meses.

• Es parte del tratamiento y se debe realizar aún cuando el paciente se sienta muy bien.

Fase de continuación del tratamiento

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• Primer Episodio 6 meses

• Segundo Episodio 12 meses

• Tercer Episodio De por vida

Duración del Tratamiento

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Antidepresivos IRSS*Fármaco Dosis inicial Dosis de mantención

Sertralina 25 50-200

Paroxetina 10 20-80

Citalopram 10 20-60

Fluoxetina 10 20-80

*Heerlein A.Tr.depresivo mayor.En Silva H(ed):Psicofarmacología clínica

Antidepresivos IRSS

• Cefalea

• Náuseas,vómitos

• A.eyaculación

• Anorexia

• Inquietud psicomotora

• Somnolencia

• Insomnio

• Temblor

• Sudoración

• Alt.pruebas hepáticas

• Conjuntivitis

• Anorgasmia

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Efectos adversos IRSS

• Cefaleas

• Cansancio

• Dolor abdominal

• Vómitos

• Diarrea

• Anorexia

• Sudoración

• Insomnio

• Temblor

• Agitación

• Mareos

• Rinitis

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Síndrome de discontinuación IRSS

• Utilidad en pacientes que no responden a ISRS. Tendría mayor remisión que ISRS.

• Útil en depresión refractaria.

- Stahl SM, Entsuah R, Rudolph RL. Comparative efficacy between venlafaxine and SSRIs: a pooled analysis of patients with depression. Biol Psychiatry 2002;52:1166-74.- Michael Bauer, Puvan Tharmanathan, Hans-Peter Volz, Hans-Juergen Moeller, Nick Freemantle. The effect of venlafaxine compared with other antidepressants and placebo in the treatment of major depression. A meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2009) 259:172–185.

Venlafaxina

• Dosis:

– Iniciar con 37.5 mg al día (liberación prolongada), o 25–50 mg dividido en 2–3 dosis (liberación inmediata) por una semana.

– Aumentar 75 mg máximo cada 4 días, se recomienda esperar 1-2 semanas.

– Dosis máxima 375 mg/día.

Venlafaxina

• Son mayores a mayor dosis.

• Insomnio• Ansiedad• Nauseas, diarrea, bajo

apetito• Disfunción sexual• Aumento de PA dosis

dependiente• Sudoración• Parestesias

• Perdida de peso a corto plazo

• Sin ganancia de peso importante a largo plazo

• No sedante

• Activante en algunos pacientes

• Riesgo de viraje a hipomanía/manía

• Síndrome de discontinuación

Efectos Adversos

• Interacciones:

– Tramadol aumenta riesgo de convulsiones en usuarios de antidepresivos.

Venlafaxina

• En caso de falla renal o hepática, usar la mitad de las dosis.

• En embarazo categoría C (FDA). Hay mejores alternativas en embarazo y lactancia (Fluoxetina; Sertralina).

Venlafaxina

Seguimiento de los casos

• Monitorización telefónica

• Manejo de casos

• Sistema de rescates

• Asignación de horas con criterio clínico

¿Cómo mejorar la adherencia?

• Evolución de la sintomatología

• Evolución de la funcionalidad

• Evolución de las relaciones sociales

• Evaluación de la calidad de vida

Evaluación de resultados

• Alta clínica : evolución de los síntomas y duración del tratamiento Remisión: hasta 40% en ECC a las 8 semanas

• Alta administrativa

Criterios de alta

Derivación al nivel especializado

• Evaluación del juicio de realidad

• Antecedentes previos

Evaluación de una depresión psicótica

• Evaluación de la respuesta a tratamiento antidepresivo

• Antecedentes previos

Evaluación de bipolaridad

• Ideación suicida franca

• Ideación suicida latente

• Antecedentes previos

Evaluación del riesgo de suicidio

Depresión Refractaria o Resistente