COMPROMISO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA PARA EL SIGLO XXI

COMPROMISO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA PARA EL SIGLO XXI

Emma Villalobos V.

Profesora Emerita

Universidad del Zulia

Desde el siglo XIX, la profesin de enfermera comienza a tener una interrelacin con la prctica mdica; desde este punto de la historia el cuerpo del ser humano pas a ser objeto del mdico y el ambiente del enfermo a la prctica de enfermera. A partir de all se desarrollaron los conceptos dominantes de la disciplina: persona, entorno, salud y la disciplina de la enfermera. Es cuando las tericas en enfermera proponen el concepto de cuidado como aquella relacin existente entre el cuidador como la persona que entrega cuidado y la persona cuidada, componentes claves de esta interaccin.

La doctora Jean Watson, autora de la Teora del Cuidado Humano, sostiene que ante el riesgo de deshumanizacin en el cuidado del paciente, a causa de la gran reestructuracin administrativa de la mayora de los sistemas de cuidado de salud en el mundo, se hace necesario el rescate del aspecto humano, espiritual y transpersonal, en la prctica clnica, administrativa, educativa y de investigacin por parte de los profesionales de enfermera.

El cuidado entendido por algunas autoras es la accin encaminada a hacer algo por alguien, rasgo humano, imperativo moral, afecto, interaccin personal e intervencin teraputica, forma de amor, de expresin de sentimientos volcados en un hacer, el cuidado ayuda al otro a crecer, a realizarse y a enfrentar dificultades propias de la vida, es decir, el cuidado es un proceso recproco, interactivo e interpersonal que involucra el bienestar tanto del que recibe como del que otorga el cuidado, pues permite la preservacin de la especie en la historia y espacio.

Visin humanista del cuidado de enfermera

Los modelos y teoras de enfermera se fundamentan en una visin humanista del cuidado. Jean Watson (1985) , refiere que el cuidado es para la enfermera su razn moral, no es un procedimiento o una accin, el cuidar es un proceso interconectado, intersubjetivo, de sensaciones compartidas entre la enfermera y paciente.

El cuidado humano debe basarse en la reciprocidad y debe tener una calidad nica y autntica. La enfermera es la llamada a ayudar al paciente a aumentar su armona dentro de la mente, del cuerpo y del alma, para generar procesos de conocimiento de s mismo. Desde este punto de vista, el cuidado no solo requiere que la enfermera sea cientfica, acadmica y clnica, sino tambin, un agente humanitario y moral, como copartcipe en las transacciones de cuidados humanos. A travs de estudios transculturales Leininger (1978), realiza los primeros intentos para clarificar y conceptualizar la nocin del cuidado: el cuidado es para enfermera el dominio central del cuerpo de conocimiento y las prcticas.

Afirma que, el constructo cuidado se ha manifestado durante millones de aos como fundamental en el crecimiento y supervivencia de los seres humanos.

El cuidado permiti a la especie humana vivir y sobrevivir bajo las ms adversas condiciones ambientales, sociales, econmicas y polticas. Los antecedentes del cuidado ya se remontaban a la mitologa romana, en que el Cuidado es quien crea al hombre y lo protege. De esto se deriva que accin de cuidar es, entonces, algo propio del ser humano y revela su ntima constitucin. Leininger , considera que el cuidado es de carcter universal pero son los procesos, mtodos y tcnicas con los que se desarrollan los que varan culturalmente, es as que en la cultura anglosajona se distingue entre los trminos Care y caring. Care, es la accin de cuidar y Caring incorpora adems un sentido e intencionalidad humanitaria en enfermera.

Otros aspectos a considerar por tericos de enfermera como Leininger es establecer la diferencia que existe entre curacin y cuidados en donde agrega: los procesos de curar y cuidar presentan diferencias en su esencia y en sus caractersticas principales; no puede existir curacin sin cuidados pero puede existir cuidados sin curacin. Las diferencias ontolgicas entre las actividades de curar y las de cuidar, de acuerdo a Medina (1999), se basan en la disimilitud de la perspectiva epistemolgica y filosfica de la que ambas parten. Los aspectos biomdicos y curativos se basan en una perspectiva analtica, emprica y experimental, reduciendo lo humano a lo biolgico, el ser humano es una enfermedad u objeto de estudio.

En cambio, el cuidado de origen ancestral tiene una mirada diferente, ve al sujeto como enfermo- sujeto, antes que su enfermedad -objeto, permitiendo que el sufrimiento que puede ser aliviado no sea ocultado en la profundidad biolgica del organismo. Los cuidados reducen las distancias entre los tratamientos y el sentido de la enfermedad, por lo cual enfermera se basa en una visin holstica, biosicosocial, centrndose en las respuestas a los procesos mrbidos y de salud.

Otros autores como Colliere (1993), establece que este saber ancestral de enfermera, ha estado oculto por la hegemona que la racionalidad tcnica, encarnada en el saber mdico, que ha prevalecido en los sistemas de salud. De acuerdo a esta autora enfermera viene desarrollando tres tipos de actividades diferentes dentro de estas instituciones: las actividades que dependen directamente de la decisin e iniciativa de la enfermera como rol independiente; las que dependen de la decisin mdica y, las que dependen de iniciativas compartidas con el equipo de salud, estas ltimas son conocidas como rol interdependiente. Siendo las primeras de acuerdo a Colliere, las que han quedado difuminadas y ocultas en el tratamiento mdico.

La visin humanista del cuidado de Watson, es importante por cuanto cambia la visin de los cuidados de Enfermera en los sistemas hospitalarios, el cuidado debe adquirir una dimensin profunda que va ms all de una simple tcnica, de planificar una atencin, de recibir un turno o la de una educacin rutinaria da a da; es estar ah con el otro, es compartir sus sentimientos y sus emociones.

La teora de Watson est soportada en el trabajo de Nightingale, Henderson, Hall, Leininger, Hegel, Kierkegaard, Gadow (Existential advocacy & philosophical foundations of nursing, 1980)(7) y Yalom (Ten curative factors, 1975); Walker atribuye el nfasis de la Teora en las cualidades interpersonales y transpersonales de coherencia, empata y

afecto, a la postura de Carl Rogers (1961) (On Becoming a person an A way of Being, 1980). Watson considera que el estudio de las humanidades expande la mente e incrementa la capacidad de pensar y el desarrollo personal, por lo tanto, es pionera de la integracin de las humanidades, las artes y las ciencias.

Watson ha estudiado el cuidado de enfermera con enfoques filosficos (existencial - fenomenolgico) y con base espiritual, y ve el cuidado como un ideal moral y tico de la enfermera, en otras palabras, el cuidado humano como relacin teraputica bsica entre los seres humanos; es relacional, transpersonal e intersubjetivo. Lo anterior le permiti a

Watson la articulacin de sus premisas tericas, conjuntamente con las premisas bsicas de la ciencia de la enfermera.

Conceptos de la Teora del Cuidado Humano de Jean Watson

Los conceptos de la Teora de Jean Watson son: Interaccin enfermera- paciente, campo fenomenolgico, relacin transpersonal de cuidado y momento de cuidado.

Interaccin enfermera- paciente

El ideal moral de enfermera es la proteccin, mejora y preservacin de la dignidad humana. El cuidado humano involucra valores, voluntad y un compromiso para cuidar, conocimiento, acciones de cuidado y consecuencias. Al ser considerado el cuidado como ntersubjetivo, responde a procesos de salud enfermedad, interaccin persona medio ambiente, conocimientos de los procesos de cuidado de enfermera, autoconocimiento, conocimiento del poder de s mismo y limitaciones en la relacin de cuidado. Ella conceptualiza el cuidado como un proceso interpersonal, entre dos personas, con dimensin transpersonal (enfermera- paciente).

Campo fenomenolgico

El cuidado inicia cuando la enfermera entra en el campo fenomenolgico del paciente (marco de referencia de la persona, realidad subjetiva compuesta en su totalidad por la experiencia humana) y responde a la condicin del ser del paciente (espritu/alma) de la misma manera que el paciente expone sus sentimientos subjetivos.

Relacin de cuidado transpersonal

El cuidado transpersonal es una unin espiritual entre dos personas que trasciende persona, tiempo, espacio e historia de vida de cada uno. Esta trascendencia permite a ambos el paciente y la enfermera entrar en el campo fenomenolgico del otro.

Para Watson (1999), la relacin de cuidado transpersonal se caracteriza por:

El compromiso moral de la enfermera de proteger y realzar la dignidad humana as como el ms profundo/ms alto Yo.

El conocimiento del cuidado de la enfermera transmitido para conservar y honrar el espritu incorporado, por lo tanto, no reducir a la persona al estado moral de un objeto.

Esta relacin describe cmo la enfermera va ms all de una evaluacin objetiva, mostrando preocupacin (inters) hacia el significado subjetivo y ms profundo de la

persona en cuanto a su propia situacin de salud. Este acercamiento destaca la unicidad tanto de la persona como de la enfermera, y tambin la mutualidad entre los dos individuos, que es fundamental a la relacin. Como tal, la preocupacin del que cuida y del cuidado, se conectan en una bsqueda mutua de significado (sentido) e integridad, y quizs para la trascendencia espiritual de sufrimiento.

El trmino transpersonal quiere decir ir ms all del propio ego y del aqu y ahora, pues permite alcanzar conexiones espirituales ms profundas en la promocin de la comodidad y la curacin del paciente. Finalmente, el objetivo de una relacin transpersonal de cuidado corresponde a proteger, realzar, y conservar la dignidad de la persona, la humanidad, la integridad y la armona interior.

La teora de Watson proyecta una reverencia por las maravillas y misterios de la vida, un reconocimiento de la dimensin de la vida espiritual, y una fundamental creencia en el poder interno de los procesos de cuidado humano para producir crecimiento y cambio. Watson destaca el acto de ayuda de las personas para conseguir ms autoconocimiento, autocontrol y disposicin para la autocuracin independientemente de la condicin externa de salud.

Momento de cuidado

Segn Watson, una ocasin de cuidado es el momento (el foco en el espacio y el tiempo) en que la enfermera y otra persona viven juntos de tal modo que la ocasin para el cuidado humano es creada. Ambas personas, con sus campos nicos fenomenolgicos, tienen la posibilidad de venir juntos a una transaccin humana-a-humano. Para Watson, el campo fenomenal corresponde al marco de la persona o la totalidad de la experiencia humana consistente en sentimientos, sensaciones corporales, pensamientos, creencias espirituales, expectativas, consideraciones ambientales, y sentido/significado de las percepciones de uno mismo todas las cuales estn basadas en la historia pasada, el presente, y el futuro imaginado de uno mismo. No una simple meta para quien es cuidado, Watson insiste en que la enfermera, el dador de cuidado, tambin necesita estar al tanto de su propio conocimiento y autntica presencia de estar en el momento de cuidado con su paciente.

La ocasin del cuidado, en ltimas, permite el descubrimiento de s mismo. Estas influencias y valores son claramente expuestos en sus supuestos (Tabla 1).

Estas influencias y valores enfatizan en la dimensin espiritual de la vida, una capacidad para el crecimiento y el cambio, un respeto y aprecio por la persona y la vida humana, libertad de decidir, y la importancia de una relacin interpersonal e intersubjetiva entre paciente y enfermera. Estas influencias y valores han formado las bases de los diez factores de Cuidado de Watson, utilizados por enfermeras en las intervenciones relatadas en los procesos de cuidado humano.

Cada elemento asistencial describe el proceso de la forma como un paciente alcanza o mantiene la salud o muere en paz, los tres primeros elementos son interdependientes y constituyen el fundamento filosfico de la ciencia de la asistencia (Tabla 2).

TABLA No. 1

SUPUESTOS DE WATSON RELACIONADOS CON EL CUIDADO HUMANO

1. El cuidado y el amor son lo ms universal, lo ms misterioso de las fuerzas csmicas, ellos abarcan la energa psquica y universal.

2. La asistencia y el amor, con frecuencia subestimados, son las piedras angulares de nuestra humanidad. La cobertura de estas necesidades satisfacen nuestra humanidad.

3. Desde que enfermera es una profesin que cuida, sus habilidades para mantener el ideal y la ideologa del cuidado en la prctica profesional afectar el desarrollo de la civilizacin y determinar la contribucin de la enfermera a la sociedad.

4. En principio debemos amar y cuidar nuestros propios comportamientos y tratarnos con delicadeza y dignidad antes de brindar cuidado a otros con delicadeza y dignidad. El cuidado a nosotros mismos es un paso previo al cuidado a los dems.

5. Tradicionalmente la enfermera ha mantenido una postura de cuidado humano y atencin hacia las personas en los asuntos relacionados con la salud y la enfermedad.

6. El cuidado es el nico centro de atencin del ejercicio profesional de la enfermera, la esencia de la enfermera.

7. El cuidado humano, tanto individual como grupal, progresivamente ha tenido menos nfasis en el sistema sanitario.

8. Los fundamentos de la asistencia de enfermera han sido sublimados por los avances tecnolgicos y por los obstculos institucionales.

9. Una cuestin trascendental para la enfermera actual y futura es la preservacin y evolucin del cuidado humano.

10. El cuidado humano puede ser efectivamente demostrado y practicado a travs de las relaciones interpersonales. Los procesos humanos intersubjetivos mantienen vivo un sentir comn de humanidad, la identificacin de s mismo con los otros.

11. Las contribuciones sociales, morales y cientficas de la enfermera a la humanidad y a la sociedad residen en los compromisos con los ideales humanos en la teora, la prctica y la investigacin.

TABLA No. 2

ELEMENTOS DEL CUIDADO DE WATSON

1. Formacin de un sistema de valores humanstico altruista. Este factor se puede definir como la satisfaccin a travs de la donacin y ampliacin del sentido del Yo.

2. Infundir fe y esperanza. Este elemento facilita la promocin de una asistencia de enfermera holstica, y potencia la salud entre los pacientes, a la vez que describe el papel de la enfermera en el desarrollo de unas interrelaciones eficaces con el paciente y en la promocin del bienestar ayudando al paciente a adoptar conductas de bsqueda de la salud.

3. Cultivo de la sensibilidad hacia uno mismo y hacia los dems. La identificacin de los sentimientos conduce a la actualizacin de uno mismo mediante la auto aceptacin de la enfermera y del paciente. Las enfermeras, al reconocer su sensibilidad y sus sentimientos se vuelven ms genuinas, autnticas y sensibles hacia los dems.

4. Desarrollo de una relacin de ayuda - confianza. Una relacin de confianza promueve y acepta la expresin de sentimientos positivos y negativos. Implica coherencia, empata, afecto no posesivo y comunicacin eficaz. La coherencia conlleva ser real, honesto, genuino y autntico.

5. Promocin y aceptacin de la expresin de los sentimientos positivos y negativos. La enfermera tiene que estar preparada para los sentimientos positivos y negativos, reconociendo que la comprensin intelectual y la comprensin emocional de una situacin son diferentes.

6. Utilizacin sistemtica del mtodo de resolucin de problemas para la toma de de-cisiones. La utilizacin del proceso de enfermera conlleva un planteamiento cientfico de la resolucin de los problemas de la asistencia de enfermera, disipando la imagen tradicional de las enfermeras como criadas de los mdicos. El proceso de enfermera es similar al de investigacin, en cuanto es sistemtico y organizado.

7. Promocin de la enseanza aprendizaje interpersonal. ste es un concepto importante de la enfermera, dado que separa la asistencia de la curacin. Permite informar al paciente y derivar hacia ste la responsabilidad sobre su salud y bienestar. La enfermera facilita este proceso con tcnicas de enseanza aprendizaje, diseadas para permitir que el paciente consiga el autocuidado, determine sus necesidades personales y adquiera la capacidad de desarrollarse personalmente.

8. Provisin de un entorno de apoyo, de proteccin y/o correccin mental, fsica, sociocultural y espiritual. La enfermera debe reconocer la influencia que tienen los factores internos y externos en la salud y la enfermedad de los individuos. El bienestar mental y espiritual y los planteamientos socioculturales son conceptos importantes para el entorno interior del individuo. Adems de las epidemiolgicas, las variables externas incluyen el confort, la intimidad, la seguridad y los ambientes limpios y estticos.

9. Asistencia con la satisfaccin de las necesidades humanas. La enfermera reconoce las necesidades biofsicas, psicofsicas, psicosociales e interpersonales de ella misma y del paciente. Los pacientes deben satisfacer las necesidades de orden inferior antes de intentar satisfacer las de orden superior. La alimentacin, las eliminaciones y la ventilacin son ejemplos de necesidades biofsicas de orden inferior, mientras que la actividad/ inactividad y la sexualidad se consideran necesidades psicofsicas de orden inferior. La realizacin de la persona y las relaciones interpersonales son necesidades psicosociales de orden superior. La autorrealizacin es una necesidad intrapersonal interpersonal de orden superior.

10. Tolerancia con las fuerzas fenomenolgicas. La fenomenologa describe los datos de la situacin inmediata que ayudan a comprender los fenmenos en cuestin. La psicologa existencialista es una ciencia de la existencia humana que utiliza el anlisis fenomenolgico. Watson opin que este elemento es difcil de entender. Se incluye para proporcionar una experiencia motivadora del pensamiento que conduzca a una mejor comprensin de nosotros mismos y de los dems.

Aportes de la Teora de Jean Watson a la Enfermera

En el rea de la asistencia

La implementacin de la teora del cuidado no es posible en la prctica sin el soporte gestor ni institucional, ya que requiere un tejido de soporte slido para proporcionar cuidados de calidad coherentes con su filosofa.

Como paso hacia el futuro la teora de Watson incorpora as intervenciones teraputicas no tradicionales incluidas en los procesos de cuidados. Son en estos 10 procesos de caritas clinique, donde se reconoce el arte de la Enfermera y donde los procesos de reflexin se convierten en procesos creativos (Tabla 1).

La apertura al mundo conlleva reorientar y ampliar las lneas de trabajo con la interdisciplinariedad y lo que ello significa: participacin, respeto, unicidad y reciprocidad en los equipos de trabajo. El inters enfermero de esta apertura va ms all; se extiende, entre otras, a lo intercultural, a la pobreza, a las diferencias, al significado de la vivencia, a las percepciones, etc.

El objetivo de Enfermera segn el enfoque de cuidados de Watson es mejorar la atencin a las personas, su dignidad e integridad. En esencia, las enfermeras tienen un compromiso social de ayudar y ensear a los individuos a alcanzar un alto nivel de bienestar y sanacin y descubrir nuevos significados a travs de la propia experiencia.

Las relaciones interpersonales entre los cuidadores y los pacientes mejoran y adquieren un significado relevante y una profunda conexin. La relacin enfermera-paciente aumenta al reconocerse el momento del Caring, ya que comporta actitudes esenciales como el respeto a uno mismo y a los otros, la sensibilidad y la preocupacin hacia el otro, la autenticidad, la presencia y la disponibilidad, la calma, la paciencia, el respeto a los ritmos, la honestidad y la confianza y el reconocer la capacidad de autorrealizacin y los recursos del otro.

En el rea de la gestin

A travs del compromiso de la gestin de enfermera se genera un clima que favorece los cuidados de enfermera y la salud en el trabajo, promoviendo la calidad de los cuidados. As lo avalan Cara y Duquette, sealando que la teora del cuidado de Watson promueve un clima favorecedor para el crecimiento personal de cuidadores y cuidados. Ello genera una autorrealizacin personal y profesional y proporciona valores para un mayor compromiso con la profesin.

El cambio de modelo organizativo conlleva elaborar polticas de cuidados priorizando las personas, frente a la burocracia y a las rgidas estructuras protocolares; significa tambin ser lderes en enfermera que faciliten, dentro de las organizaciones, la obtencin de los recursos necesarios para proporcionar unos cuidados coherentes a una misin humanista.

Los gerentes del cuidado, al demostrar en s mismos las actitudes adecuadas, podran modificar los valores del cuidado en las mismas enfermeras (os) y crear grupos basados en la ontologa del cuidado.

Los gerentes son promotores de salud y de recursos para los cuidados de excelencia. Su visin es revolucionaria, ya que reconoce que el ser humano no puede ser tratado como un ser disociado.

En el rea de la formacin

Los resultados del estudio de Cara (2001), muestran que la experiencia prctica y del entorno del trabajo son los mayores componentes que contribuyen al aprendizaje del cuidado. Los informantes del estudio consideraban que aprendan de sus pacientes, de las familias, de los colegas, de los gerentes y de la filosofa y polticas institucionales.

La mayora de autores sealan que los estudiantes reconocen en sus profesores la importancia de las actitudes del cuidado para su aprendizaje. Poco se conoce sobre el actual proceso de aprendizaje del cuidado. Hay autores que sealan la experiencia como punto clave para un cuidado efectivo y que estn en desacuerdo en un aprendizaje terico.

Segn los resultados del estudio de Cara, que fueron congruentes con los estudios anteriormente comentados, los estudiantes pueden aprender sobre el cuidado, a travs de

situaciones de cuidado simuladas, analizando las interacciones que se establecen entre sus profesores y sus compaeros.

Asimismo, el aprendizaje del cuidado se realiza tambin desde dos vertientes. La primera, la que aporta al estudiante desde sus propias referencias socioculturales, su experiencia, que le han ido configurando unos valores, unas creencias y un conocimiento personal.

El educador debe ser sensible a esa unicidad a las ideas que aporta el alumno sobre el cuidado, adems de utilizarlas como un marco organizado desde el cual se ayude al estudio de los diversos conceptos de la Enfermera. As, se potencia la creatividad del estudiante. La segunda vertiente viene dada por el aprendizaje curricular y comprende una ciencia y un arte. La primera, representa la epistemologa de la Enfermera, mientras que el arte empieza cuando las estudiantes/enfermeras acompaan a los pacientes buscando significado frente a una situacin. Una enfermera con muchos conocimientos que no es compasiva, no es ni mejor ni peor que otra que sea compasiva, pero sin conocimientos.

A travs del conocimiento de la diversidad los educadores pueden estimular a los estudiantes a apreciar la unicidad de cada persona; centrando el significado especfico de cada historia se alimenta la compasin, que es fundamental para las relaciones futuras entre las enfermeras y sus pacientes.

Utilizando el estudio de casos como un medio de enseanza de la prctica de la Enfermera se promueve el dilogo para poder ayudar a los estudiantes a ser crticos con el actual cuerpo de conocimientos de enfermera. Se espera que los estudiantes pasen de una actitud pasiva a otra ms crtica, activa y participativa. El docente, por su lado, deja de ser un elemento distante, mero transmisor de conocimientos, y pasa a ser un estrecho colaborador optimizando la comunicacin y el intercambio con la consecuente facilitacin del proceso enseanza- aprendizaje.

En el rea de la investigacin

Para mejorar el cuerpo de conocimientos relativo a los cuidados se requiere continuos estudios de la enfermera del tipo cualitativo y cuantitativo proyectados hacia los distintos campos de aplicacin del cuidado. La perspectiva del cuidado de Watson es una mirada desde un ngulo distinto que aporta nuevos interrogantes para la investigacin, en concreto, desde el punto de vista existencial y fenomenolgico. Watson y otras autoras realizan principalmente estudios participativos, interpretando significados de las vivencias en diferentes situaciones de salud. Otros autores, apuntan la compatibilidad de la concepcin de Watson de un ideal moral y de la relacin transpersonal con un enfoque de investigacin multicultural.

La Teora de Watson, en conclusin:

Aporta un nuevo significado y Dignidad al mundo de la Enfermera y al Cuidado de la persona

Esta Teora trae consigo un aire de renovacin al mundo de la enfermera, al sustentar el carcter humanitario del cuidado, basado fuertemente en el desarrollo emocional del profesional y en su capacidad para entender al otro como un ente separado de si y cmo a travs de la relacin que surge entre los dos se puede generar una fuerza desarrolladora, tanto del terapeuta como del paciente.

El inters fundamental es comprender la Salud y Enfermedad como experiencia humana.

Al tener un enfoque fuertemente humanista, Watson propone al fenmeno de la enfermedad no como un suceso anormal dentro de la fisiologa del cuerpo, sino que como una experiencia que vive el individuo y que afecta el curso de su vida.

Su trabajo surge de Valores, Creencias y Percepciones sobre la Personalidad, Vida Salud y Curacin

Al trabajar con los fenmenos de la vida y la muerte, y en cierta medida manipularlos, Watson propone un fuerte desarrollo personal, en el cual se debe trabajar a conciencia para ofrecer un cuidado humano.

El Cuidado de Uno Mismo es un pre- requisito para el cuidado de los dems

A pesar de que el cuidado tiene una base interpersonal, se debe estar saludable para ejercerlo y parte desde una relacin egocntrica centrada en un YO. Donde se autosatisfacen todas las necesidades. Si no se est saludable no se podr ejercer. Siempre pensar que el tuerto es el rey en el pas de los ciegos (una persona medianamente sana puede cuidar a alguien muy enfermo, una persona sana puede cuidar a todos los pacientes y una persona desarrollada podr desarrollar a quienes lo rodean).

Aplicabilidad de las Teorias del Cuidado de Enfermera.

-- Daza, Torres y Prieto (2004) en su estudio de investigacin titulado Anlisis critico del cuidado de enfermera: Interaccin, participacin y afecto, al contrastar los resultados obtenidos en los referentes tericos con las vivencias del cuidado de enfermera recibido por personas hospitalizadas, llegaron a las conclusiones siguientes:

En el proceso de conceptualizacin del cuidado se han identificado dimensiones como la interaccin, la participacin, el afecto y la tica como esenciales en el acto de cuidar. Para este trabajo el anlisis crtico se centr en las tres (3) primeras dimensiones:

Interaccin. Kash (1986) en referencia a la dimensin interaccin enfermera-paciente considera que la enfermera es un proceso de interaccin social mediante la cual la enfermera induce una mejora en el estado de salud de los pacientes como resultado del

dilogo teraputico; la enfermera es una estratega de la comunicacin que controla el comportamiento interpersonal para aumentar la probabilidad de alcanzar objetivos e intenta satisfacer las necesidades de comunicacin de un paciente realizando diversas funciones.

King Imogene (1990), considera que la interaccin es un proceso de percepcin y comunicacin entre una persona y el entorno o entre una persona y otra que se manifiesta por conductas verbales dirigidas hacia un objetivo, para ella esta relacin se constituye en una experiencia de aprendizaje a travs de la cual dos personas interaccionan para enfrentarse a un problema de salud presente para colaborar en su evolucin y para buscar formas de adaptarse a la situacin.

Gala E. Daz (1990) dice que una enfermera socialmente hbil, es capaz de interactuar y comunicarse eficazmente entablando una interaccin con sus pacientes y dems profesionales, convencida de la importancia de ellos.

Hobble, Lasinger y otros, basadas en los planteamientos de Travelbee (1994), consideran que la enfermera en la interaccin de humano a humano vive la socializacin como la transmisin de saberes y valores, como adaptacin al medio, costumbres y normas en el encuentro existencial de un yo con un tu y un nosotros en condiciones de igualdad, respeto y afecto.

Henderson (1994) plantea que el proceso de cuidado de enfermera no puede efectuarse sin un enfoque de relacin de ayuda con el paciente; es necesario que se establezca una relacin significativa en la que la enfermera debe adoptar actitudes de respeto, comprensin, empata, autenticidad y consideracin positiva.

Al explorar con las personas sus vivencias acerca de la interaccin enfermera-paciente todas identifican al personal de enfermera como proveedor del cuidado y establecen diferencias entre el desempeo de la enfermera y el del auxiliar de enfermera. refieren: gracias a la toca y a la cinta que hacen parte del uniforme de las jefes, es que las diferenciamos, adems por el grado de responsabilidad frente al cuidado. Reconocen adems que hay una diferencia en el tipo de acercamiento y relacin que establecen; la enfermera tiene una actitud distante, fra e impersonal, porque tienen

mayor carga administrativa, con responsabilidades de planeacin, control y evaluacin; que les resta tiempo para atender al paciente. Atribuyen esta actitud al lenguaje especializado que utilizan las jefes y a algunos rasgos propios de personalidad. Algunos pacientes opinan que la relacin con la enfermera fue ms cercana por cuanto: se presentan, son ms delicadas y brindan ms apoyo moral. La mayora de los pacientes identifican en el auxiliar de enfermera una actitud ms clida, cercana y agradable que atribuyen a su permanencia y continuidad en la cabecera del paciente; sin embargo algunos consideran que su labor es un tanto mecnica y hacen acciones rutinarias, brindan un cuidado estndar sin tener en cuenta las diferencias individuales.

Respecto a los estudiantes de enfermera los pacientes que han sido cuidados por ellos manifiestan son ms abiertos, facilitan la comunicacin, estn menos a la defensiva, preguntan, consultan, no se han endurecido. Algunos pacientes manifestaron: las otras pacientes que uno conoce son a veces las mejores enfermeras que uno puede encontrar.

De acuerdo con lo anterior la interaccin se entiende como el intercambio de sentimientos, pensamientos, acciones y experiencias entre la enfermera y el paciente, en la cual se ejerce una influencia recproca con el objeto de lograr una intervencin teraputica de calidad; enfermera, porque al centrarse en el contacto entre personas, se constituye en mvil indispensable para llevarlo a cabo. El profesional de enfermera penetra en la intimidad del paciente por medio de la interaccin, la cual se convierte en una puerta de entrada

para reconocer al otro como persona. Las caractersticas de la interaccin que estn presentes son: comunicacin, empata, respeto, responsabilidad, apoyo y ayuda, stas se convierten en condiciones indispensables para que esta interaccin sea realmente significativa generando beneficios para los participantes.

Participacin. En relacin a la dimensin de participacin del paciente en su cuidado, Brill y Gil (1986) consideran que sta se inicia desde la valoracin que hace la enfermera de la situacin del paciente; en conjunto y mediante el dilogo, identifican sus necesidades y posibles soluciones; as mismo y cuando sea necesario la enfermera orienta los cambios que el paciente tendr que realizar para alcanzar los objetivos que el mismo se ha propuesto para recobrar su salud. Dicha participacin le permite ser actor activo de su propio cuidado.

Orem (1994), en su Teora del Dficit de Auto cuidado, plantea que la enfermera vincula sus acciones a las de las personas que estn asistiendo y promueve en ellas su participacin en acciones de auto cuidado.

Pender (1994) propone un modelo en donde el individuo participa activamente en la toma de decisiones sobre su cuidado en conjunto con la enfermera, teniendo en cuenta elementos cognitivo preceptales que son modificados por caractersticas situacionales, personales e interpersonales.

Durn de Villalobos (1994) manifiesta que en aquella participacin donde existe el dilogo, existe tambin una relacin profunda enfermerasujeto, un acuerdo de parte y parte, un trabajo en equipo que permite el fortalecimiento del bienestar y la confianza.

Snchez (1999) en su aproximacin al modelo de Orem asegura que las personas tienen capacidad de ser agentes de su propio cuidado, pero cuando aparece un problema de salud

es posible que esta capacidad sea insuficiente para afrontar la situacin, siendo necesaria la orientacin de otras personas, entre stas la enfermera.

Para lograr la participacin la enfermera debe tener en cuenta que la primera fuente de informacin es el paciente: l es el experto sobre s mismo, conoce sus propias necesidades y capacidades aunque a veces lo ignore y es la enfermera quien facilita su descubrimiento y promueve el auto cuidado, basndose en la escucha y el dilogo continuo. La participacin desde la experiencia de los pacientes es percibida de la siguiente manera: la participacin se inicia con la informacin pero sta desafortunadamente no es la mejor ya que cuando la familia pregunta por uno reciben evasivas y dicen que estas preguntas deben ser respondidas por el mdico; otros afirman en las ocasiones que sta se dio fue por iniciativa propia y con poco apoyo por parte del personal de enfermera, adems, el personal de enfermera tiene mucho trabajo y no es suficiente para el volumen de pacientes que hay, por eso mi familia

tiene que venir a cuidarme. La participacin del paciente en su cuidado hace mucho ms humana la prctica de enfermera pues permite reconocer al otro como persona, con el

derecho y la obligacin de ser actor de su salud y no simplemente el receptor de actividades planeadas por el profesional que lo atiende

Afecto. En relacin a la dimensin de afecto en el cuidado de enfermera, Darle Forest (1989) en su investigacin La experiencia de Cuidar afirma que: el cuidar es primero una experiencia mental y emocional que emerge de sentimientos profundos frente a la experiencia del paciente . Poder ponerse en la posicin del paciente, es la fuente para que el sentimiento profundo que le permite a la enfermera poner al paciente primero tanto en sus acciones como en su mente, al actuar en el cuidado emerja. Para ella el acto de cuidar lleva a la formulacin de las siguientes preguntas: Qu es el Cuidado? Qu afecta el Cuidado? Cmo se lleva a la prctica? Cules son las medidas de confort y apoyo que realiza la enfermera en el acto de cuidar? Enfatiza que el apoyo involucra una actitud de afecto entre la enfermera y el paciente, da relevancia a los sentimientos individuales e innatos del profesional que se reflejan en su actuar frente al paciente.

Partera Mara Jos y Torralba Mara Jos (1999), plantean que la prctica de enfermera exige que la relacin de ayuda caracterice todos los encuentros entre la enfermera y el cliente, implica una actitud emptica que predispone a la enfermera a captar los sentimientos, deseos, intereses y necesidades de la persona que cuida, para vivir en cierto modo su experiencia, sin confundir nuestros propios sentimientos.

Watson, Burckhardt, Brown y cols (1988) describieron cinco categoras de cuidado de enfermera, dos de ellas se relacionan con el afecto: tratar al individuo como persona, que incluye animarlo para que se involucre en su cuidado, atender a todos sus requerimientos por mnimos que estos parezcan y hacer presencia emocional. Demostrar preocupacin y empata hacia la persona que se cuida, genera confianza en el profesional de enfermera.

Watson Jean (1988) plantea que la enfermera es una profesin que tiene responsabilidades ticas y sociales tanto para con los individuos que cuida como para la sociedad en general. Pone como punto de partida lo afectivo, los sentimientos y las

emociones realizando una perfecta unin entre las creencias tradicionales y las ciencias humanas; para ella el cuidado humano es una idea moral que transciende el acto y va ms

all de la accin de una enfermera produciendo actos colectivos de la profesin de enfermera que tienen consecuencias importantes para la civilizacin humana.

Garca y Romero (2001) plantean que el afecto se identifica como una vivencia humana referida al tono emocional y al estado de nimo, se traduce en los sentimientos y emociones de cada persona, que matiza sutilmente la interaccin y se hacen evidentes en la relacin interpersonal que se establece, imprimindole un carcter humano y teraputico a la vez. Se caracteriza por la empata, la comunicacin, el respeto, el apoyo y los sentimientos que emergen del acto de cuidar, entre stos: amor, ternura y compasin.

En sus vivencias, los pacientes coinciden en sealar que el cuidado de enfermera est ms orientado hacia la parte fsica y a los tratamientos, refieren: me explicaban que deba estar vigilante para avisar cuando el suero se me acabar, y que observara los cambios en la herida, se preocupan ms de la herida, eso me genera malestar, deseaba que alguien de la institucin, sin importar quien fuera me dedicara atencin, me aconsejara o me dijera una palabra cariosa, la enfermera debe preocuparse

por el saludo, tocarle a uno el hombro y mirarlo a la cara, eso demuestra inters por la persona. Otras manifestaciones de los pacientes fueron me cuidan fsicamente

pero la parte emocional queda relegada, si acaso una lo hace y es como una isla, cuando se ocupa de esta parte es excepcional.

En general, los pacientes relacionan el afecto como un elemento fundamental del cuidado de enfermera, asocindolo con el inters, contacto, apoyo, responsabilidad y respeto que debe superar el aspecto fsico. Por otra parte al no haber espacios que permitan la comunicacin y por tanto una real interaccin enfermerapaciente, el establecimiento de una relacin teraputica es muy limitada. Los pacientes sealan que el afecto se da en relacin con las caractersticas personales del profesional y su inters personal, es decir de acuerdo con las caractersticas humanas de quien cuida.

En cuanto a la tercera dimensin relativa a la tica del cuidado, varios autores han estudiado al respecto:

Benner (1984). se centra en los conocimientos arraigados en la prctica real y cree que las enfermeras no han investigado estos conocimientos enraizados en la prctica real de la enfermera porque no han entendido la diferencia entre conocimientos tericos y conocimientos prcticos.

Watson (1985). El cuidar, en tanto que ideal moral, entraa un compromiso con la proteccin y la mejora de la dignidad humana y con la salvaguarda de la humanidad. Una tica del cuidar y del curar morales necesita una tica de la enfermera que favorezca el pensamiento subjetivo, no los principios objetivos.

Benner y Wrubel (1989). Segn estas autoras, la experiencia de la enfermedad depende del significado que sta tenga para cada paciente, y el comprender la implicacin y el compromiso propios de cada uno de los pacientes permite a las enfermeras un acceso curativo en el mundo trastornado del enfermo.

Benner, al tratar de la prctica individual de la profesin, nos indica que las enfermeras cuidan mediante una competencia clnica y una actitud cuidadora en la relacin enfermera-paciente. Hasta cierto punto, tambin se refiere a la tensin entre el cuidar personal y el contexto impersonal en el que ste tiene lugar. El desencanto con la enfermera institucional y la opinin de que la

organizacin y las restricciones sociales que hacen que las enfermeras permanezcan impotentes, todava estn presentes en la cultura profesional. Tal vez el cuidar enfermero est determinado por las demandas institucionales en lugar de estarlo por las necesidades personales de los pacientes. Programaciones, recursos, exigencia de eficacia, rdenes mdicas, rutinas, turnos de trabajo se combinan para estructurar las relaciones con los pacientes (Chambliss, 1996).

Fry et al. (1996). indican que: El contexto en el que tiene lugar el ejercicio de la enfermera necesita una visin moral como personas ms que una teora de accin o comportamiento morales o un sistema de justificacin moral. Las actuales teoras de la tica mdica no encajan con la realidad de la prctica de las enfermeras, que tienen que tomar decisiones en su labor de atencin a los enfermos, lo cual, como resultado, tiende a mermar la autoridad moral del ejercicio de la enfermera ms que a enriquecerlo.

-- Carvalho (2002) en su tesis de doctorado, objetiv evaluar el cuidado de enfermera en la perspectiva de pacientes hospitalizados con lesin medular del tipo parapleja y tambin bajo la ptica de enfermeras involucradas en el proceso de cuidar. Para fundamentar su propuesta utiliz el Modelo de Cuidado Transpersonal de Jean Watson. Sus resultados se enuncian:

Acerca del cuidado de enfermera devotado para el servicio de las necesidades humanas bsicas, fue notorio, que las enfermeras de ese estudio dan nfasis al servicio en el dominio biolgico y la realizacin de procedimientos tcnicos. As, el aspecto de la trascendencia que debe predominar en la relacin enfermera-paciente, no qued evidenciado denotando que an no est incorporado a la prctica.

En cuanto a los pacientes que vivieron el drama de necesitar de mltiplos cuidados para sobrevivir, lograron apuntar que el cuidado comporta dimensiones no solo fsicas, pero tambin, emocionales y conductuales. Ah reside el punto de encuentro con Watson, que distingue el cuidado como valor humanitario y como compromiso moral y acto de proteccin a la dignidad humana.

Los cuidados recibidos fueron identificados por los pacientes como los prestados por las enfermeras y aqullos por otros miembros del equipo. Al describir los cuidados originados de la asistencia dispensada por las enfermeras, se refirieron a los de carcter biolgico lo que coincide con el declarado por las propias enfermeras. Los hallazgos del estudio de Carvalho, revelaron que el cuidado prestado por la enfermera se desarrolla en los planes biofsicos, psicofsicos. En el plan psicosocial hay pocos indicios que algunas de esas profesionales buscan promover la integracin y la asociacin de los pacientes, todava sin profundizar la relacin transpersonal, lo que denota no ser trabajados los planos intrapersonal e interpersonal.

La relacin enfermera/paciente es concebida por las enfermeras como un proceso interpersonal y, en ese punto, hay concordancia con Watson que tambin lo concibe como una relacin que sobrepasa la unilateralidad entre sujeto y objeto. Se observ que sta es una posicin terica de las enfermeras, porque al ser cuestionadas sobre como es su relacin con los pacientes, contestaron que buscan actuar profesionalmente sin envolvimientos emocionales.

Los cuidados deseados por los pacientes privilegian la satisfaccin de las necesidades biolgicas, espirituales y emocionales. En el aspecto biolgico reconocen que los cuidados fsicos son necesarios, Algunas enfermeras relataron dificultades para establecer una relacin interpersonal y para tratar de cuestiones existenciales. Sus discursos fueron

contradictorios entre el sentirse gratificada por cuidar a un parapljico y la necesidad de separar profesionalismo del envolvimiento emocional. Por su vez, los pacientes percibieron que las enfermeras hacen sus obligaciones, orientan, ensean, son profesionales, pero son muy ocupadas y distantes

La convergencia con la realidad puede an ser verificada con base en el entendimiento de la terica acerca de los conceptos de ser humano, salud, enfermera, que al lado del concepto de ambiente, caracterizan el metaparadigma de Enfermera. Sobre la comprensin del significado de ambiente fueron planteadas algunas consideraciones anteriores.

Acerca del aspecto utilidad que nos propusimos averiguar, fue posible detectar que los conceptos tericos pudieron ser implementados por Carvalho que al desarrollar la investigacin en su campo de prctica docente, valid los dos aspectos de la crtica externa: convergencia con la realidad y utilidad. Eso no significa decir que en la prctica las enfermeras estn realizando el cuidado como preconizado por Watson. Factores relacionados con la institucin, otros ligados a la formacin bsica son determinantes de actitudes contrarias a la teora.

Experiencias como la de Carvalho, son importantes para la sedimentacin de la Teora de Watson. Por ser una teora interaccionista puede ser utilizada con xito en el perfeccionamiento de las relaciones enfermera/paciente, fortaleciendo la identidad profesional y creando nuevas perspectivas para una Enfermera tica y humana sin perder la visin de ciencia

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Conclusiones

1. Se evidencia la necesidad de buscar el significado que tiene el cuidado en los profesionales de enfermera y que los aspectos deficientes como es centrar el cuidado en el paciente y que este sea un cuidado humanizado, se incorporen a la praxis. Se colige entonces, que es el entorno inmediato, donde la enfermera desarrolla su trabajo, (escenarios sociales), como: hogar, comunidad. clnicas u hospitales de menor o mayor complejidad, con pautas y normas establecidas, el que de alguna forma estn determinando que el acto de cuidar no sea centrado en el usuario.

2. Considerar la visin holstica y humanista del cuidado en nuestra disciplina como eje central en la formacin de las estudiantes de enfermera, incorporando teoras de la comunicacin transpersonal, consideradas claves en el cuidado. Los estudios revelan que los pacientes valoran ms los aspectos del cuidado que tienen relacin con la comunicacin, el afecto y la atencin que se le presta dentro de las instituciones hospitalarias, es decir un cuidado humanizado y transpersonal.

3. Es difcil mantener los valores humanitarios en el acto de cuidar en las instituciones pblicas de salud en donde parecen invisibilizarse los cuidados de enfermera por las labores biomdicas, pero las enfermeras deben mantener an entonces las virtudes de comunicarse con el otro, ayudarlo y sostenerlo en esta difcil etapa de su vida.

BIBLIOGRAFIA

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