Universidad de Colima

“ CONCENTRACIONES DE LIPOPROTEÍNA (a) E ISOFORMAS DE

APOLIPOPROTEINA (a) EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO

GENERALIZADO ”

Tesis que para obtener el grado de:

Maestro en Ciencias Médicas

presenta:

JOSE ALBERTO TLACUILO PARRA

Asesores:

Clínico: M. en C. MARIO SALAZAR PÁRAMO

Básico: D. en C. JOSE CLEMENTE VÁSQUEZ JIMÉNEZ

Colima, Col., Octubre de 2002

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Guadalajara, Jalisco a 2 de octubre 2002.

C. Dr. en C. BENJAMIN TRUJlLLOCoordinador de PosgradoCentro Universitario de Investigaciones BiomédicasUniversidad de Colima

Por medio de la presente, le informo que el Medico Especialista José Alberto

Tlacuilo Parra, alumno del programa de posgrado de la Maestría en Ciencias Médicas de

la generación 2000-2002 ha concluido la escritura de su tesis y otorgo mi autorización para

su presentación y defensa de la misma.

Sin otro asunto por el momento, me despido de usted y quedo a sus órdenes para

cualquier aclaración al respecto.

A t e n t a m e n t e ,

Investigación en Epidemiología ClínicaHospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de OccidenteInstituto Mexicano del Seguro Social

IMSS

II

INDICE

Abreviaturas ………...............…………………………......................................……. IV

Resumen……………………………………………………………….……….……. V

Summary ...............................................................................................................….... VI

Introducción .................................................................................................................... VII

Antecedentes ................................................................................................................ 1

ATEROESCLEROSIS PREMATURA

Estudios epidemiológicos .. ......................................................................................... 2

LIPOPROTEÍNA (a) [Lp(a)]

Estructura química ........................................................................................................ 3

Mecanismo de trombogénesis y aterogénesis ......................................................... 4

APOLIPOPROTEÍNA (a) [Apo(a)]

Estructura química

Polimorfismo genético .............................................................................................. 5

Planteamiento del problema ..................................................................................... 6

Objetivo general y particulares ................................................................................. 6

Pacientes y métodos ................................................................................................. 7

Operacionalización de variables .................................................................. 8

Procedimiento ................................................................................................ 9

Análisis estadístico ....................................................................................... 12

Resultados ................................................................................................................. 14

Discusión ................................................................................................................... 24

Conclusiones …………………………………………………………..………….. 28

Referencias ................................................................................................................ 29

Anexos ....................................................................................................................... 37

III

AGRADECIMIENTOS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL:

Por su compromiso y visión para fomentar y mantener tanto en lo económico como en lo

científico, el desarrollo de estudiantes de posgrado, así como el de los trabajos de

investigación, pues sin dicho apoyo esta tesis hubiese sido difícilmente realizable.

UNIVERSIDAD DE COLIMA:

Por la oportunidad que me brindó para prepararme durante la etapa de maestría, así

como a todos aquellos maestros que de una u otra manera estuvieron involucrados e

interesados en conducirnos hasta el final del recorrido.

A LOS PACIENTES CON LUPUS DEL SERVICIO DE REUMATOLOGíA:

Para ellos un reconocimiento especial, pues gracias a la ayuda y cooperación irrestricta

de cada uno, es que esta tesis llegó a su conclusión, con la finalidad única de intentar

aportar algún elemento que mejore su perspectiva de ésta, aún enigmática

enfermedad.

MUCHAS GRACIAS.

IV

ABREVIATURAS

Lp(a), Lipoproteína (a)

Apo(a), Apolipoproteína (a)

LEG, Lupus Eritematoso Generalizado

β2GPI, Beta 2 glicoproteína I

EAC, Enfermedad arterial coronaria

IAM, Infarto agudo de miocardio

LDL, Lipoproteína de baja densidad

ApoB-100, Apolipoproteína B – 100

Arg, Arginina

Ser, Serina

SAF, Síndrome de anticuerpos anti-fosfolípidos

ACR, Colegio americano de reumatología

IMC, Indice de masa corporal

MEX-SLEDAI, Indice de actividad del lupus eritematoso, versión mexicana

SDS-PAGE, Electroforesis en gel de poliacrilamida.

K IV-2, Kringle IV tipo 2

X2, Prueba de Ji cuadrada

OR, Razón de momios

RNPn, Ribonucleoproteína nuclear

RNPr, Ribonucleoproteína ribosomal

ADN, Acido desoxi-ribonucléico

t-PA, Factor activador del plasminógeno tisular

V

RESUMEN

Introducción: Las complicaciones cardiovasculares constituyen la primera causa de

muerte en lupus, la lipoproteína(a) [Lp(a)] es factor de riesgo independiente para

enfermedad coronaria y las isoformas de Apolipoproteína(a) [Apo(a)] de bajo peso

molecular son de mayor valor predictivo que las concentraciones de Lp(a).

Objetivo: Comparar la prevalencia, concentraciones de Lp(a) y los fenotipos de Apo(a)

en pacientes con LEG y controles.

Métodos: Se estudiaron 75 pacientes con LEG y 40 controles. Las variables

estudiadas incluyeron: edad, peso, índice de masa corporal y actividad de la

enfermedad. El perfil de lípidos incluyó: colesterol (CT), triglicéridos (TG), la Lp(a) se

determinó por nefelometría y las isoformas de Apo(a) mediante un inmunoblot de alta

resolución. Los anticuerpos incluyeron: anticuerpos anti-nucleares, anti-cardiolipina (IgG

e IgM) y anti-beta2 glicoproteína I.

Resultados: La edad promedio fue de 32 años. No hubo diferencia entre los grupos

con respecto a edad, sexo, peso e índice de masa corporal. 24 pacientes (33%) y 7

controles (17%) tuvieron dislipoproteinemia. Encontramos un incremento significativo en

TG (33%) (p<0.002) y niveles elevados de Lp(a) (31%) (p<0.03) en pacientes con LEG

comparado con los controles. En los pacientes con LEG y concentraciones elevadas de

Lp(a) se encontró una asociación estadísticamente significativa con

hipercolesterolemia (p<0.005) y presencia de anticuerpos anti-cardiolipina (IgG)

(p<0.04), las isoformas de Apo(a) de bajo peso molecular ocurrieron en el 42% de los

controles y en el 54% del grupo LEG.

Conclusión: La prevalencia de concentraciones elevadas de Lp(a) es mayor en LEG

que en los controles, las concentraciones elevadas de Lp(a) se asociaron de manera

significativa con hipercolesterolemia y a la presencia de anticuerpos anti-cardiolipina

IgG.

VI

SUMMARY

Introduction: Cardiovascular disease is the leading cause of mortality in lupus patients.

Lipoprotein(a) [Lp(a)] is an independent risk factor for cardiovascular and

cerebrovascular disease, and recent studies have also shown that Apolipoprotein (a)

[Apo(a)] isoforms of low molecular weight may show a predictive value even higher than

Lp(a) levels.

Objective: To compare the prevalence, the concentrations of Lp(a) and Apo(a) isoforms

in lupus patients and controls.

Methods: We studied 75 patients with lupus and 40 healthy matched controls. Clinical

variables studied included age, weight, body mass index, disease duration, clinical

activity of systemic lupus erythematosus (SLE) (MEX-SLEDAI), lipid profile included:

serum cholesterol (TC), triglycerides (TG), Lp(a) levels were determined by

immunonephelometry and Apo(a) were determined by high resolution immunoblotting

method. Antibodies profile included: antinuclear, anticardiolipin (IgG, IgM) and anti-ß2

GPI antibodies.

Results: The mean age was 32 years. 24 patients (33%) and 7 controls (17%) had

dyslipoproteinemia. We found a significant increase in TG (33%) (p<0.002) and Lp(a)

levels (31%) (p<0.03) in SLE patients compared with controls. In the patients with SLE

and high Lp(a) levels there was a significant association with hypercholesterolemia

(p<0.005) and positive anticardiolipin IgG antibodies (p<0.04). Low molecular weight

Apo(a) isoforms were found in 42% of the control group and on the SLE group in 54%.

Conclusion: The prevalence of high Lp(a) levels was increased in SLE compared with

the controls, higher Lp(a) levels were associated with hypercholesterolemia and

anticardiolipin antibodies, but not with anti-ß2 GPI antibodies.

VII

INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso generalizado (LEG) es una enfermedad crónica multisistémica de

origen autoinmune. A pesar de haber sido reconocida desde la antigüedad, es hasta la

segunda mitad del siglo pasado que el espectro clínico de esta entidad ha sido bien

descrito. Antes de la introducción de los corticoides, el LEG era considerado una

enfermedad rápidamente fatal. Su uso en conjunto con antimaláricos e

inmunosupresores y la mejoría en los tratamientos antihipertensivos, antimicrobianos y

terapia de reemplazo renal han contribuido a una mejoría notable en la sobrevida a

largo plazo de los pacientes con LEG. Así, mientras estudios iniciales mostraron que la

sobrevida era menor al 50% a 5 años, publicaciones recientes muestran tasas de

supervivencia a 5, 10 y 20 años de un 93%, 85% y 68% respectivamente.

Sin embargo, dado que el LEG ha evolucionado como una enfermedad inflamatoria

crónica, han surgido nuevos problemas en estos pacientes. Una de las principales

preocupaciones es la presencia de ateroesclerosis acelerada y en particular de la

enfermedad arterial coronaria (EAC) prematura, la cual resulta en una morbilidad y

mortalidad sustancial en este grupo de enfermos.

Urowitz y cols. en 1976 postularon la existencia de un patrón bimodal de mortalidad,

donde el primer pico de muerte ocurrió durante el primer año del diagnóstico, debido

principalmente a enfermedad activa y sepsis, mientras el segundo pico de mortalidad

ocurrió en un promedio de 8.6 años después del diagnóstico, todos los cuales tenían al

antecedente de un infarto agudo del miocardio (IAM). Estudios subsecuentes en 1985 y

1995 confirmaron este patrón. La prevalencia de IAM, angina y enfermedad vascular

periférica en la cohorte de pacientes con LEG de Toronto es de 10%, esta prevalencia

es comparable a la de otras cohortes establecidas recientemente, incluyendo la de

Baltimore 8.3% y Pittsburg 6.7%, en todos estos estudios la edad promedio al

momento de la EAC fue de 48 a 49 años. De esta forma se podrían obtener las

VIII

siguientes conclusiones: 1) las mujeres con LEG tienen un riesgo de cuatro a ocho

veces mayor de padecer un IAM al compararlo con la población general, 2) confirman

las observaciones iniciales de que el LEG se asocia a una incidencia aumentada de

EAC prematura y 3) su inicio es temprano y frecuente en mujeres premenopáusicas. De

esta forma el LEG podría ser comparable a la diabetes mellitus, en el sentido de que es

una condición que parece abolir la protección de la mujer premenopáusica para el

desarrollo de EAC prematura. Tiene mayor importancia aún el buscar factores de

riesgo adicionales, debido a la reciente descripción de Esdaile y cols. donde se

menciona que los factores de riesgo tradicionales de Framingham no explican

completamente la ateroesclerosis acelerada en LEG.

Numerosos estudios in vivo e in vitro confirman la participación de la Lipoproteína (a)

[Lp(a)], en los procesos fisiopatológicos de la ateroesclerosis y los estudios

prospectivos consistentemente confirman la asociación entre la Lp(a) y la enfermedad

isquémica coronaria y cerebral. La Lp(a) puede tener diferentes tamaños; estas

diferencias se deben, en menor medida, a la composición del núcleo de lípidos y,

principalmente, al polimorfismo estructural de apo(a). Aun cuando no existe un acuerdo

en el límite de corte para considerar una concentración plasmática normal, algunos

autores consideran que es de 20 mg/dL, otros hasta 30 mg/dL. Es conveniente contar

con medidas no invasivas para la prevención primaria de la enfermedad arterial

coronaria, en particular en un grupo predispuesto a la aterogenesis acelerada como es

el LEG.

1

ANTECEDENTES

Ateroesclerosis prematura

El LEG es el prototipo de las enfermedades de origen autoinmune cuya causa sigue

siendo desconocida. Esta enfermedad afecta 1/1000 personas, usualmente mujeres

jóvenes (relación masculino / femenino 1:9). El progreso en el diagnóstico y tratamiento

del LEG ha permitido una mejoría significativa en la sobrevida de los pacientes, 80% a

10 años (1-3). Como consecuencia de ello, se ha demostrado que las enfermedades

de origen cardiovascular, asociadas a ateroesclerosis contribuyen de manera

significativa a la morbilidad y mortalidad de estos pacientes (4). De igual manera, las

enfermedades cardiovasculares constituyen la primer causa de muerte en la población

general de los países industrializados. Su expresión clínica, la ateroesclerosis, es una

enfermedad de origen multifactorial en la que participan factores predisponentes tales

como: hipercolesterolemia, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus y

sedentarismo. En 1992 Petri y cols. establecieron que la EAC constituye la primera

causa de mortalidad en pacientes con LEG (5), pues la mujer con LEG de entre 35 y 44

años presenta un riesgo 50 veces mayor de padecer infarto del miocardio que una

mujer de edad similar proveniente de la misma población (RR = 52.43, 95% IC 21.6 -

98.5). En contraste, la mujer con LEG en el grupo de edad entre 45 a 64 años presenta

solamente un riesgo de 2 a 4 veces mayor de presentar un infarto al compararlo con

una mujer sin LEG de la misma edad (6), la tasa de mortalidad atribuible a la EAC ha

variado de 3.5% a 36.4% en las diferentes series (7,8).

La gran mayoría de estos casos son secundarios a ateroesclerosis prematura (9). La

patogénesis de la enfermedad coronaria en el LEG tiene factores de riesgo que son

propios de la enfermedad, así como aquellos factores ya conocidos. La hipertensión

arterial, la hipercolesterolemia y la obesidad sumados a la edad y la duración del uso

de esteroides, son predictores de enfermedad coronaria en pacientes con LEG (10).

2

Se ha sugerido que la morbilidad, debido a la actividad del LEG se complica con la

presencia de la ateroesclerosis coronaria y sus manifestaciones (11,12).

Lipoproteína (a)

Desde 1963 Kare Berg, identifico la presencia de Lp(a) en el plasma humano (13), sin

embargo, hasta 1987 Mc Lean y cols. identificaron la secuencia de la glicoproteína:

Apolipoproteína(a) [apo(a)], demostrando el gran parecido estructural entre uno de los

componentes de la Lp(a), la glicoproteína apo(a) y el plasminógeno, precursor de la

plasmina (14). Este hallazgo despertó el interés de numerosos grupos de investigación

que encontraron un punto común entre la ateroesclerosis y la trombosis (15-17). Bajo

esta perspectiva, se han realizado varios estudios epidemiológicos, que describen una

asociación positiva entre la elevada concentración plasmática de Lp(a) y un incremento

en las enfermedades cerebrovasculares (18), cardiovasculares (19), la reestenosis de

puentes coronarios y el desarrollo prematuro de ateroesclerosis (20).

La composición de la Lp(a) es similar a la lipoproteína de baja densidad (LDL), ambas

contienen colesterol, triglicéridos y fosfolípidos, que pueden disolverse y transportarse

en el plasma gracias a la presencia de una proteína denominada apoB-100 que rodea

al grupo de lípidos y colesterol. La diferencia radica en que la Lp(a) tiene además, otra

glicoproteína, la apo(a) que se une a través de un puente disulfuro con la apoB-100

(21). La apoB-100 tiene la misma estructura y conformación en la molécula de Lp(a) y

en la LDL (22). La Lp(a) puede tener diferentes tamaños, con pesos moleculares que

fluctúan entre 800 y 1300 kDa y por lo tanto diferente densidad; estas diferencias son

reflejo, en menor medida, de la composición del núcleo de lípidos y, dependen

principalmente del polimorfismo de apo(a) (23). La apo(a) y el plasminógeno tiene una

región proteasa con una similitud del 94%, pero que en el caso de apo(a) carece de

capacidad de activarse y de tener una función enzimática a causa de la presencia de

Arginina (Arg) en lugar de Serina (Ser) en el sitio de activación. Se consideran

normales a aquellos niveles plasmáticos de Lp(a) inferiores a 20 mg/dL. Figura 1.

3

Figura 1. Estructura química de la Lipoproteína (a) y el plasminógeno

Apolipoproteína (a)

El plasminógeno y la apo(a) tienen diferente numero de módulos llamados kringles,

compartiendo ambas el kringle V y un número variable de kringles IV (24). No todos los

kringles IV de apo(a) son iguales entre si; se clasifican en 10 subtipos diferentes (25).

En la molécula de apo(a) cada uno está presente una sola vez y únicamente el kringle

IV-2 se presenta un número diferente de veces, lo que da origen a una heterogeneidad

estructural y a las distintas isoformas de la apo(a), que son de diferente tamaño en

base al numero de repeticiones del kringle IV-2, cuyos pesos moleculares fluctúan entre

280 y 800 kDa.

De todos ellos, el kringle IV-10 es el más parecido al kringle IV del plasminógeno, de

esta forma, impide que el plasminógeno tenga acceso a las redes de fibrina y se active

4

por el activador del plasminógeno tisular para convertirse en plasmina y de esta manera

iniciar al proceso de fibrinólisis (26-28).

El tamaño de las isoformas de la apo(a) está en relación inversa con la concentración

plasmática de la Lp(a) (29), existen variaciones en la concentración media de Lp(a) y

en la distribución de las distintas isoformas en diferentes poblaciones (30-33). Las

isoformas de apo(a) pequeñas se asocian con un mayor riesgo cardiovascular (34) y

presentan in vivo el mayor efecto anti-fibrinolítico (35).

Hasta un 25% de los pacientes asintomáticos con LEG presenta concentraciones

elevadas de Lp(a) (36); esta asociación entre niveles elevados de Lp(a) en pacientes

con LEG favorece la mayor frecuencia tanto de infarto cerebral como del miocardio

(37), lo cual pudiera explicar cuando menos en parte, el desarrollo de complicaciones

trombóticas en el LEG. Esto mismo ocurre cuando se asocia al síndrome de

anticuerpos antifosfolípidos (SAF) primario o secundario (38,39), lo que sugiere que el

desarrollo de trombosis en el curso del SAF no sólo es debido a la lesión endotelial

producida por los anticuerpos antifosfolípidos (40,41), sino también por un efecto

antifibrinolítico directo secundario al incremento en las concentraciones de la Lp(a)

(42,43). De hecho, la homología estructural entre la apo(a) y el plasminógeno explicaría

el comportamiento de la Lp(a) como un inhibidor competitivo de la unión del

plasminógeno a la superficie de la fibrina y a las membranas celulares. Se produce de

esta forma una disminución en la producción de plasmina, la cual favorece los

depósitos de fibrina. La Lp(a) contribuye así a la formación de la placa de ateroma (20).

La elevada concentración plasmática de Lp(a) no siempre interfiere con la fibrinólisis

normal. Las isoformas de apo(a) muestran diferente actividad antifibrinolítica (44,45),

por lo que se debe subrayar la importancia de considerar la actividad antifibrinolítica de

las diferentes isoformas en la predicción de la EAC (46). Es por lo tanto posible que el

riesgo cardiovascular asociado con la elevación de la Lp(a) se encuentre subordinado

a la concentración relativa de una isoforma de apo(a) aterogénica. Figura 2.

5

Figura 2. Efectos de la Lp(a) sobre la fibrinolisis y la β2-GPI, interacciones de la Apo(a) con la plasmina.

La Apo(a), glicoproteína característica de la Lp(a), comparte homología estructural mayor del 95% a nivel

del sitio catalítico con el plasminógeno con el cual compite por la unión a células y a la fibrina,

impidiendo de esta forma que el t-PA transforme el plasminógeno en plasmina, por lo tanto inhibe la

fibrinolisis y la proteolisis pericelular. La β2-GPI puede estar localizada sobre estas superficies mediante

interacciones con la Apo(a) y puede ser lisada por la plasmina.

6

¿Con que frecuencia se presentan concentraciones elevadas de Lp (a) y cual es la

distribución de las distintas isoformas de apolipoproteina (a) en pacientes

mestizo mexicanos con LEG, al compararlo con un grupo de controles sanos?

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo General

- Comparar la frecuencia de concentraciones elevadas de Lp(a) y la

distribución de las isoformas de apo(a) entre pacientes con LEG y un

grupo de controles sanos.

Objetivos Particulares

• Determinar la prevalencia de concentraciones elevadas de Lp(a) en pacientes

con LEG y controles sanos.

• Establecer si existe diferencia entre las concentraciones de Lp(a) en pacientes

con LEG y controles sanos.

• Identificar la distribución de las isoformas de apo(a) en pacientes con LEG y

controles sanos.

• Analizar la relación entre niveles plasmáticos elevados de Lp(a) y los índices de

actividad de la enfermedad en LEG.

• Establecer la relación entre concentraciones elevadas de Lp(a) y la presencia de

anticuerpos anticardiolipina y anti-beta2 glicoproteína I.

• Determinar la influencia de las dosis actual de esteroides sobre la concentración

plasmática de la Lp(a).

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

7

Diseño del estudio

Se realizó un estudio transversal analítico.

Universo de trabajo

Se incluyeron 75 pacientes con diagnóstico de LEG, provenientes de la consulta

externa de Reumatología del Hospital General de Occidente de la Secretaría de Salud

en Guadalajara, Jalisco, que reunieran los criterios establecidos para la clasificación de

LEG según el Colegio Americano de Reumatología (ACR) (47) y que aceptaran de

manera voluntaria participar en el proyecto. Como grupo control se incluyeron 40 sujetos

sanos pareados por edad y sexo, quienes acudieron a donación sanguínea voluntaria al

Centro Estatal de Transfusión Sanguínea de la Secretaría de Salud del Estado de

Jalisco, durante el período de julio a diciembre de 2000.

Criterios de inclusión

Se establece el diagnóstico de LEG cuando un individuo reúne al momento de acudir a

consulta o durante el seguimiento, al menos 4 de los 11 criterios de clasificación para la

enfermedad propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (CAR 1982).

Anexo I.

Criterios de no inclusión

Se consideraron como criterios de no inclusión a aquellos pacientes con diagnóstico de

LEG que presentaron datos de insuficiencia renal (definido como un nivel de creatinina

sérica mayor a 2 mg/dL), hepática o tiroidea, pues es conocido que en estas

circunstancias existe alteración de los niveles de Lp(a).

PACIENTES Y MÉTODOS

8

VARIABLE INDEPENDIENTE

Niveles de Lp(a):

Definición Conceptual: Lipoproteína plasmática involucrada en el proceso de

aterogénesis, mediante la inhibición competitiva del plasminógeno, a través del

mecanismo de mimetismo molecular.

Definición Operacional: Aquellas concentraciones de Lp(a) menores a 30 mg/dL se

consideran normales, mientras que cuando la concentración era > 30 mg/dL se

consideró como niveles elevados. Variable continua y con un nivel de medición de

razón.

VARIABLE DEPENDIENTE

Isoformas de Apo(a):

Definición Conceptual: Apolipoproteina plasmática de diversos pesos moleculares,

determinados por la cantidad de repeticiones del kringle IV tipo 2 y evidenciadas según

su patrón de migración electroforética, al comparar el patrón de la muestra contra un

estandart recombinante.

Definición Operacional: Las isoformas de apo(a) se consideraron de bajo peso

molecular si por lo menos una de las dos isoformas estaba compuesta de menos de 23

repeticiones de krigle IV-2; se consideró como isoformas de alto peso molecular

cuando ambas isoformas estaban compuestas de más de 23 repeticiones del kringle

IV-2, al compararlas con un estandart recombinante de 10, 14, 18, 26 y 34 repeticiones

de kringle IV-2. Variable cualitativa y con un nivel de medición ordinal.

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

9

Cuestionario

A todos los pacientes y controles se les aplicó un cuestionario con el fin de obtener

información sobre edad, sexo, historia de diabetes mellitus, enfermedad renal, hepática

o tiroidea, hipertensión arterial, y antecedentes de infarto de miocardio y enfermedad

vascular cerebral.

Revisión de expedientes clínicos

Se evaluaron los expedientes clínicos en busca de variables clínicas y demográficas las

cuales fueron registradas en un formato estructurado, entre las cuales se encuentra:

tiempo de evolución de la enfermedad, dosis actual de esteroides, presencia de

síndrome nefrótico, así como el perfil de auto-anticuerpos, incluyendo los anticuerpos

antinucleares (HEp-2 como sustrato antigénico) con inmunoespecificidad (técnica de

Ouchterlony). La actividad de la enfermedad se estudió de acuerdo con la versión

validada del índice mexicano de actividad del lupus eritematoso generalizado (MEX-

SLEDAI) (48), que va desde cero e incluye un puntaje máximo de 32, a mayor cantidad

de puntos sumados de cada criterio, mayor actividad del LEG. Anexo II.

Antropometría

La antropometría consistió en determinar la talla y peso corporal con la finalidad de

calcular el índice de masa corporal. El índice de masa corporal (IMC) (kg/m2) se

considera como un indicador de la obesidad general. Normal cuando el IMC es entre

20-24, sobrepeso 25-26, obesidad grado I 27-30, obesidad grado II entre 31-40,

obesidad grado III entre 41-50 y obesidad mórbida cuando el índice alcanzado es

mayor de 50, de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (49).

PROCEDIMIENTO

10

Determinaciones de laboratorio

Con ayuno previo de 10 a 12 horas, se obtuvo una muestra de sangre venosa (7 ml

aproximadamente) para separar plasma y suero, mismos que se almacenaron en

alícuotas y se mantuvieron a -70° C, hasta la medición de la Lp(a) y las isoformas de

apo(a), considerando publicaciones recientes que refieren que bajo estas condiciones

la muestra es capaz de dar lecturas confiables hasta por 2 años (50).

Colesterol y triglicéridos

El colesterol y los triglicéridos se cuantificaron mediante métodos enzimáticos en un

equipo automatizado (Synchron CX7 Clinical System, Beckman Instruments, Brea, Ca,

USA) (51,52). Los coeficientes de variación intra-análisis fueron de 1.1% y 0.6%, e

inter-análisis de 3.1 y 2.6% para colesterol y triglicéridos respectivamente.

Lipoproteína (a)

La lipoproteína (a) se midió por nefelometría en un equipo automatizado (Beckman

Array 360 System, Beckman Instruments, Brea, Ca, USA) El principio general de esta

técnica analítica consiste en la aplicación de una dilución de la solución con el antígeno

(suero diluido) la cual se combina con una dilución optimizada de un antisuero

específico, empleando sustancias amortiguadoras, posteriormente se procede a

permitir que se efectúe la reacción antígeno-anticuerpo, a la que se aplicará un rayo de

luz, la luz que se dispersa se incrementará progresivamente hasta que se alcanze un

máximo. El grado de luz dispersado es comparado con el que se obtiene de un

calibrador o suero control, así la concentración del analito en la muestra de interés es

determinada. La naturaleza de las reacciones de inmunoprecipitación permite el

análisis tanto de la cinética como de punto final, la técnica de punto final determina el

grado máximo de difracción de luz obtenido después de un tiempo suficiente de

11

reacción (53). Los coeficientes de variación intra-análisis e inter-análisis fueron de

0.18% y 5% respectivamente.

Isoformas de Apo (a)

Los fenotipos de la apo(a) fueron identificados mediante electroinmunotransferencia en

gel de poliacrilamida, usando como referencia estándares recombinantes de apo(a)

basados en el número de repeticiones del kringle IV tipo 2. Generalmente un individuo

hereda de una manera autosómica codominante dos isoformas de apo(a) que pueden

identificarse en el laboratorio por la técnica de SDS–PAGE y posteriormente por

inmunotransferencia, empleando anticuerpos monoclonales contra apo(a). Por este

método se identifican cerca de 37 isoformas que según la clasificación de Uterman se

denominan F (faster), B (apoB-100), S1 (slow), S2, S3, S4, dependiendo de su

velocidad de migración en comparación con apoB-100, sin embargo este método no

permite distinguir diferencias entre las isoformas de pesos moleculares cercanos,

recientemente se describió la posibilidad de identificar isoformas en un rango muy

amplio de pesos moleculares con la ayuda de una referencia que contiene

recombinantes de apo(a) de diferentes pesos moleculares y que correlaciona con una r

= 0.97 con la técnica de electroforesis de campo pulsado. A continuación se describe la

técnica empleada, se aplicó un volumen de 10 microlitros de plasma y 15 microlitros de

r-apo (a) en un gel de SDS-PAGE y se sometieron a electroforesis a 4° C con 35V por

30 minutos, a 65V y después a 75V por 90 minutos, las proteínas fueron posteriormente

transferidas por 40 minutos a 2 mAmp/cm2 a hojas de nitrocelulosa. Las bandas

proteicas de apo(a) fueron localizadas con un anticuerpo de oveja contra apo(a)

humano, seguida de la aplicación de un anticuerpo de conejo unido a la peroxidasa

contra la IgG de oveja y revelada con 4 cloro 1 naftol. Este referente recombinante

propuesto, ofrece la posibilidad de identificar isoformas de apo(a) dentro de un gran

rango de peso molecular, de 9 a 33 copias del kringle IV, empleando una técnica de

electroforesis simple y una nomenclatura basada en su estructura (el número de

repeticiones del kringle IV-2: 10, 14, 18, 26, 34) (54).

12

Anticuerpos anti-cardiolipina y anti- ß2 GPI

Los anticuerpos anticardiolipina de isotipo IgG e IgM y anti-ß2 GPI IgG, fueron

determinados en el suero de pacientes y controles mediante la técnica de ELISA,

utilizando equipos disponibles de manera comercial (Corgenix, Inc. Westminster, Co,

USA), considerando como positivos para cardiolipina IgG aquellos sueros cuya

concentración fuera mayor 23 U/GPL, mientras que para cardiolipina IgM de 11 U/MPL.

Los anticuerpos IgG anti-ß2 GPI fueron positivos cuando se concentración supera las

20 U/G.

Consideraciones éticas

Este trabajo contó con el aval del comité de ética de las instituciones participantes, se

informó a los pacientes sobre la finalidad del estudio y en virtud de que las pruebas a

las que se sometieron son consideradas según la norma oficial mexicana para el

desarrollo de proyectos de investigación, como de un riesgo mínimo, solo se solicitó

consentimiento informado de forma verbal.

ANÁLISIS ESTADISTICO

El análisis de los resultados fue realizado mediante el programa SSPS 8.0 para

Windows (SSPS Inc, Chicago, IL, USA). Se calcularon las medidas de tendencia central

y de dispersión para las variables continuas en cada uno de los grupos. Los resultados

se presentan como medias ± desviación estandart (DE). Las diferencias entre grupos

se determinaron mediante la prueba de t de Student no pareada .

13

La comparación entre la diferencia de las concentraciones medianas de Lp(a) entre los

grupos, al igual que entre las dosis de prednisona, se realizó mediante la U de Mann-

Whitney. Un valor de p < 0.05 fue considerado como significativo para las diferencias

observadas entre los grupos.

14

Comparación entre el grupo LEG y control

Se incluyeron un total de 75 muestras de pacientes con diagnóstico de LEG, 71

mujeres (95%) y 4 hombres (5%), cuya edad promedio al momento del estudio fue de

32 años (intervalo 15-73 años), la duración promedio de la enfermedad fue de 4.85

años (intervalo 1-18 años), el análisis de la masa corporal demostró que el

comportamiento grupal en LEG se consideró como en sobrepeso debido a un IMC

promedio de 25.20 (intervalo 15.33-39.11). La actividad de la enfermedad para el

grupo LEG se consideró moderadamente activa, con un MEX-SLEDAI promedio de

4.91 (intervalo 0-22). En acuerdo con la actividad de la enfermedad, encontramos que

64/75 (85.3%) se encontraban bajo tratamiento con prednisona, con una dosis diaria

promedio de 16.25 mg/día (intervalo 0-60), en el grupo lupus 11/75 (15%) se

encontraban cursando la menopausia. El grupo control incluyó a 40 sujetos sanos, 38

mujeres (95%) y 2 hombres (5%) con una edad promedio de 29 años (intervalo 18-71

años). En este grupo, 5/40 (12.5%) fueron posmenopáusicas. Las características

demográficas y antropométricas se sumarizan en la Cuadro I. Al comparar ambos

grupos no encontramos diferencias estadísticamente significativas en lo que respecta a

edad, peso, talla e índice de masa corporal.

En lo concerniente al perfil de lípidos, 25 pacientes (33%) y 7 controles (17%) tuvieron

dislipoproteinemia, no encontramos diferencia significativa con respecto a las

concentraciones medias de colesterol entre los dos grupos, pero al comparar la

mediana de las concentraciones de triglicéridos, llama la atención que en los pacientes

con LEG estas fueron significativamente mayores 24/75 (33%), mediana 198.23 mg/dL

vs 7/40 (17%) 103.90 mg/dL (p<0.002), OR 2.22 (IC 95% 1.79 – 6.42). Observamos

una tendencia hacia valores bajos en las concentraciones de Lp(a), pues

aproximadamente en el 60% de la muestra para ambos grupos, se presentaron

RESULTADOS

Cuad

ro I.

Com

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15

16

concentraciones < 10 mg/dL. Las concentraciones medianas de Lp(a) fueron similares

en ambos géneros (7.5 mg/dL en hombres y 6.6 mg/dL en mujeres). Concentraciones

elevadas de Lp(a) (>30 mg/dL) fueron detectadas en 25/75 (31%) de los pacientes,

comparado con 6/40 (13%) en los controles, (p<0.03), OR 2.83 (IC 95% 1.03 – 9.18)

de igual forma observamos que la mediana de las concentraciones de Lp(a) fueron

significativamente mayores en LEG, 17.40 mg/dL (intervalo 2.4 – 73.4 mg/dL) al

compararlo con los controles 6.83 mg/dL (intervalo 2.4–57.3 mg/dL) (p<0.001). No

observamos asociación estadística entre el perfil de lípidos, la edad, tiempo de

evolución de la enfermedad e índice MEX-SLEDAI. Cuadro II.

De acuerdo a lo esperado, los anticuerpos anticardiolipina IgG, fueron positivos en

16/75 pacientes (21%), mientras que en los controles estos se observaron en 1/40

(2.5%), (p< 0.006), OR 10.58 (IC 95% 1.37-22.39), los anticuerpos anticardiolipina

isotipo IgM y anti-β2 GPI IgG positivos, en el grupo LEG se presentaron en 10/75 (13%)

y 10/75 (13%), respectivamente, mientras que no hubo positividad a estos anticuerpos

en el grupo control, cabe mencionar que la concordancia entre anticuerpos

anticardiolipina IgG y anti-β2 GPI, se presentó solo en 4/16 (25%). La presencia de

anticuerpos anticardiolipina IgG se asoció a concentraciones elevadas de Lp(a). Las

concentraciones séricas de Lp(a) en los pacientes con LEG que consumían esteroides

fue similar a aquellas observadas en los pacientes sin empleo de los mismos.

Comparación entre concentraciones de Lp(a) en LEG

Posteriormente los pacientes con LEG fueron dicotomizados en dos categorías,

aquellos con concentraciones de Lp(a) < 30 mg/dL (concentraciones bajas) y aquel

grupo con concentraciones > 30 mg/dL (concentraciones altas), no observamos

diferencias estadísticamente significativas entre grupos con respecto a edad, peso,

talla, IMC, dosis actual de prednisona e índice de MEX-SLEDAI, llamó la atención una

tendencia hacia mayor duración de la enfermedad en el grupo con

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17

18

concentraciones bajas de Lp(a), sin embargo no se encontró que esta diferencia fuera

estadísticamente significativa. Cuadro III.

Dentro del análisis del perfil de lípidos no observamos diferencias en cuanto a las

concentraciones medianas de triglicéridos, mientras que las concentraciones elevadas

de colesterol predominaron de manera significativa en el grupo de Lp(a) con

concentraciones altas en 12/23 (52.17%) vs 10/52 (19.23%) (p<0.005), OR 4.58 (IC

95% 1.39 – 15.47). La mediana de Lp(a) para el grupo con concentraciones bajas fue

de 6.40 mg/dL, mientras que para el grupo de concentraciones altas esta fue de 41.79

mg/dL (p<0.000). Dentro del estudio de los auto-anticuerpos destaca la asociación

encontrada entre los anticuerpos anti-cardiolipina isotipo IgG y concentraciones

elevadas de Lp(a) (p=0.047), mientras que el resto de los anticuerpos no mostraron

asociación. Cuadro IV.

La revisión de los expedientes clínicos evidenció la presencia de anticuerpos anti-

nucleares positivos en 74/75 (98%) de los pacientes, mientras que se consideró que

solo un paciente (2%), presentó un lupus sero-negativo. En el Cuadro V, se muestra la

frecuencia de los distintos auto-antígenos estudiados mediante la técnica de

Ouchterlony. (RNPn, Sm, La, RNPr) y ELISA para detectar anticuerpos anti-Ro. La

presencia de anticuerpos anti-ADN nativo se evaluó mediante la técnica de

inmunofluorescencia indirecta, empleando como sustrato Crithidia luciliae.

ISOFORMAS DE APO(a)

Para el análisis de las isoformas plasmáticas de Apo(a), estas se dividieron en 2

grupos, de acuerdo al número de repeticiones del kringle IV tipo 2, se consideraron

isoformas de bajo peso molecular si por lo menos una de las dos isoformas estaba

compuesta de menos de 23 repeticiones de k IV-2; mientras que se consideraron

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21

22

como isoformas de alto peso molecular cuando ambas isoformas estaban compuestas

de más de 23 repeticiones del k IV-2, al ser comparadas con un estandart

recombinante de 10, 14, 18, 26 y 34 repeticiones de kringle IV-2. El análisis del

inmunoblot demostró que las frecuencias de distribución de las isoformas fueron

similares en ambos grupos, tanto en LEG como en los controles. Los tamaños más

frecuentes fueron las isoformas de 23 a 26 kringles. Las isoformas de bajo peso

molecular se presentaron en el 42% de los controles, mientras que en LEG dicha

isoforma predominó en el 54% de los casos, sin embargo la diferencia no alcanzó a ser

estadísticamente significativa. Figura 3.

Figura 3. Técnica de inmunoblot (SDS-PAGE) donde se observan las isoformas obtenidas en los

pacientes con LEG. La flecha del carril 4 muestra un paciente con dos isoformas de 26 y 22 repeticiones

del kringle IV-2, la flecha del carril 6 muestra un paciente con una isoforma de 26 repeticiones.

23

Al considerar en el análisis las isoformas que se expresaron en más del 90%, la

frecuencia de distribución se modificó en ambos grupos. En los pacientes con LEG

predominaron los fenotipos de 14 kringles.

La correlación no paramétrica entre las isoformas de Apo(a) y la concentración de

Lp(a) en ambos grupos de pacientes fue negativa con r = -0.15 en el grupo LEG y r =

0.19 en el grupo control, en ambos casos, la correlación no fue significativa.

24

DISCUSIÓN

La enfermedad coronaria es común entre los pacientes con LEG y actualmente se

considera que es la primera causa de muerte en aquellos con enfermedad de más de 5

años de evolución. De igual manera, esta bien demostrado que el riesgo de infarto del

miocardio entre las mujeres con LEG entre 35 y 44 años es hasta 50 veces mayor que

en la población general de la misma edad y sexo; mientras la prevalencia de

enfermedad coronaria clínicamente manifiesta es solo del 7% (6). Debido a que la

fisiopatología del involucro coronario en el LEG es multifactorial y basados en evidencia

reciente que indica que los factores de riesgo tradicionales para enfermedad coronaria

no son más frecuentes en el LEG que en la población general (55), nos pareció

importante investigar si otros factores, como la presencia de Lp(a), pueden contribuir a

explicar el desarrollo de ateroesclerosis temprana en esta población.

En acuerdo a lo publicado con anterioridad por otros autores (56,57), nuestros datos

indican que las concentraciones plasmáticas de Lp(a) se encuentran elevadas de forma

significativa en los pacientes con LEG (31%) al compararlos con controles sanos,

pareados por edad y sexo (13%), aunque en una menor proporción a lo informado en

población caucásica, donde las concentraciones elevadas se encontraron en un 56%.

Sin embargo, otros autores no han encontraron diferencias entre pacientes con LEG y

controles sanos (58); varios motivos contribuyen a explicar esta discrepancia, entre

ellos destacan la falta de un estandard universal de referencia, el método analítico de

estudio, las condiciones en el manejo de la muestra antes del análisis y sobre todo, las

características estructurales distintivas de la Lp(a), en particular debido a la alta

variabilidad de la Apo(a).

Se conoce que la Lp(a) se puede comportar como un reactante de fase aguda y

elevarse después de procesos tales como IAM o intervenciones quirúrgicas (59). Una

característica de la historia natural del LEG es la inflamación que acompaña al depósito

25

de complejos inmunes en las superficies endoteliales y podría el grado de actividad de

la enfermedad, influenciar de forma indirecta las concentraciones de Lp(a), elevándolas

en aquellos con un lupus más activo. Para eliminar esta posibilidad, comparamos los

índices de MEX-SLEDAI, que reflejan el grado de actividad en el momento de la

consulta, entre el grupo de Lp(a) elevada y el grupo de Lp(a) normal, no encontrando

diferencias; por lo se podría especular que son otros los factores operantes,

probablemente asociados con la enfermedad o bien de origen genético, los que

producen dicho incremento.

Por otra parte, los resultados de nuestro estudio demuestran que la dislipidemia es una

alteración frecuente en el LEG, 33% vs 17% en los controles, observación señalada por

otros autores como Formiga en España (60), esta dislipidemia ocurrió a expensas de

triglicéridos y al igual que lo informado en otras publicaciones, puede ser atribuida a la

terapia esteroidea (61) y a la actividad de la enfermedad por sí misma (62). Sin

embargo, aunque la terapia corticoide influye sobre las concentraciones de triglicéridos,

no modificó las concentraciones de Lp(a), hallazgos similares han sido descritos con

anterioridad (63).

Nuestros resultados indican que en los pacientes con LEG de ambos géneros y

concentraciones elevadas de Lp(a), existe una mayor frecuencia de

hipercolesterolemia, a diferencia de los triglicéridos, para los cuales no se encontró

diferencia significativa, estos resultados son similares a lo informado por Slunga y cols.

en población sana (64).

A pesar de que la función fisiológica de la Lp(a) es desconocida y su mecanismo

patogénico es solo parcialmente entendido, esta bien fundamentado el hecho de que la

Lp(a) se acumula en las placas ateromatosas. Basada en su peculiar estructura, la

Lp(a) tiene propiedades aterogénicas como trombogénicas, pues comparada con la

LDL, contiene menor cantidad de anti-oxidantes y exhibe una mayor afinidad hacia la

matriz extracelular, fibrinógeno y fibrina (65), lo cual prolonga su tiempo de residencia

26

en la sub-íntima. Ambas propiedades facilitan su modificación oxidativa y aumentan su

capacidad para causar daño endotelial. Sus efectos como partícula trombogénica

derivan de la homología con el plasminógeno con el cual compite, pero a diferencia de

éste, carece de actividad de tipo plasmina y más aún, estimula la producción de

inhibidor del activador del plasminógeno tisular (66) y a diferencia de las demás

lipoproteínas, las concentraciones plasmáticas de Lp(a) no son afectadas con la dieta,

la actividad física y los fármacos hipolipemiantes.

Desde su descubrimiento la Lp(a) ha sido reconocida en la mayoría de los estudios,

como un factor de riesgo para EAC, sin embargo, la gran heterogeneidad en el tamaño

de las isoformas de Apo(a) no ha sido completamente estudiado. Los estudios

epidemiológicos han demostrado que los sujetos de raza negra tienen una

concentración mediana 4 veces mayor de Lp(a) en relación a los caucásicos y que a

pesar de ello tienen una menor incidencia de EAC (67), esto probablemente debido a

que tienen una menor frecuencia de isoformas de Apo(a) de bajo peso molecular. Esto

sugiere que la concentración de Lp(a), no es el único factor que contribuye en la

patogénesis de la EAC, sino que debe considerarse la asociación de polimorfismos de

Apo(a) de bajo peso molecular con concentraciones elevadas de Lp(a), como

predictores de riesgo incrementado para EAC. Pocos estudios prospectivos han

evaluado el tamaño de las isoformas de Apo(a) y su asociación con EAC; en el estudio

prospectivo de casos y controles en cinco ciudades de Stanford, las concentraciones

de Lp(a) fueron un factor de riesgo independiente para el desarrollo de EAC en

hombres, y se observó una mayor frecuencia de isoformas de apo(a) de bajo peso

molecular en aquellos sujetos que desarrollaron IAM (68). De igual manera, el estudio

prospectivo de Klausen demostró que las isoformas de bajo peso molecular se

asociaron a IAM en hombres menores de 60 años de edad (69), se desconoce si estos

hallazgos observados en población caucásica ocurren por igual en diferentes grupos

raciales, como el nuestro.

27

El presente estudio nos permite reconocer dos aspectos nuevos: 1) por primera vez se

demuestra que el paciente mestizo-mexicano con LEG presenta concentraciones

elevadas de Lp(a) con mayor frecuencia en comparación a la población general y 2) en

nuestro medio las isoformas de Apo(a) de bajo peso molecular se encontraron con la

misma frecuencia en sanos y enfermos, esto último podría ser explicado por el hecho

de que ambos grupos provienen de genes ancestrales comunes. Debido al diseño del

estudio no encontramos relación entre las concentraciones de Lp(a) y los fenotipos de

apo(a) de bajo peso molecular con el desarrollo de eventos cardiovasculares en

ninguno de los grupos.

Otro hallazgo interesante es que los pacientes con LEG y anticuerpos anticardiolipina

IgG positivos presentaron con mayor frecuencia Lp(a) elevada, pues además de ser

considerados como un factor adicional para el desarrollo de trombosis tanto en el SAF

como en el LEG, datos recientes indican que el cofactor de la cardiolipina, la β2-GPI,

puede interactuar con distintos dominios del kringle IV de la Apo(a) de una manera

específica (70). La interacción de la Apo(a) con la β2-GPI requiere una secuencia

contenida en uno de los dominios denominados “Sushi” de la β2GPI. A pesar de estos

informes, no encontramos una mayor frecuencia de anticuerpos anti-β2GPI en el grupo

con Lp(a) elevada, quizás debido a la unión a diferentes epítopes sobre la molécula de

β2GPI.

Finalmente, en base a nuestros resultados, consideramos que se requieren estudios

prospectivos para evaluar el riesgo asociado entre Lp(a) elevada y los fenotipos de

Apo(a) de bajo peso molecular con el desarrollo de eventos cardiovasculares

clínicamente manifiestos o mejor aún, durante la etapa subclínica, en la cual es posible

prevenir complicaciones irreversibles. De confirmarse este hecho, podríamos contar

con una herramienta no invasiva para detectar sujetos con alto riesgo de desarrollar

complicaciones de una aterogénesis acelerada. Mientras tanto, debemos continuar

tratando de una manera vigorosa aquellos factores de riesgo ya establecidos;

hiperlipidemia, hiperglicemia, hipertensión y tabaquismo.

28

CONCLUSIONES

1. La hiperlipidemia es un fenómeno que ocurre comúnmente en pacientes con

LEG (33%) a comparación de la población general (17%).

2. Concentraciones elevadas de Lp(a) (>30 mg/dL), ocurrieron con mayor

frecuencia (31%) en el grupo con LEG en comparación a los controles (13%) (p

= 0.03).

3. La concentración mediana de Lp(a) fue significativamente mayor en el grupo con

LEG 17.40 mg/dL a diferencia de los controles 6.83 mg/dL (p = 0.001).

4. Los anticuerpos anticardiolipina del isotipo IgG ocurrieron en el 21% de los

pacientes con LEG, mientras que en los controles se presentaron en el 2.5% de

la muestra (p = 0.006).

5. En los pacientes con LEG, aquellos con Lp(a) elevada tuvieron una mayor

frecuencia de hipercolesterolemia (52%) a diferencia de aquellos con

concentraciones normales de Lp(a) (19%) (p = 0.005).

6. En el grupo con LEG y Lp(a) elevada, observamos concentraciones más altas de

anticuerpos anticardiolipina del isotipo IgG.

7. Las isoformas de Apo(a) de bajo peso molecular ocurrieron en el 42% del grupo

control, mientras que en el grupo con LEG se presentaron en un 54%, sin lograr

diferencia estadística.

8. La correlación de Pearson, entre concentraciones elevadas de Lp(a) e

isoformas de Apo(a) de bajo peso molecular, en ambos grupos fue negativa.

29

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ANEXO ICRITERIOS REVISADOS PARA LA CLASIFICACION DEL LUPUS

ERITEMATOSO GENERALIZADO___________________________________________________________________CRITERIO DEFINICION

1.- Eritema malar Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminenciasmalares con tendencia a respetar los pliegues naso-genianos.

36

2.- Lupus discoide Placas eritematosas elevadas con descamación queratósicaadherente y taponamiento folicular; en las lesiones más antiguaspuede ocurrir cicatrización atrófica.

3.- Fotosensibilidad Erupción cutánea a consecuencia de una reacción poco comúna la luz solar, por historia clínica o examen físico.

4.- Ulceras orales Ulceración oral o nasofaríngea, habitualmente indolora,observadas en el examen físico.

5.- Artritis Artritis no erosiva en dos o más articulaciones periféricascaracterizadas por dolor a la presión, hinchazón o derramearticular.

6.- Serositis Pleuritis: historia convincente de dolor pleurítico o frote pleuralauscultado por el médico o evidencia de derrame pleural.Pericarditis: documentada con ECG, frote pericárdico oevidencia de derrame pericárdico.

7.- Trastornos renales Proteinuria persistente mayor de 0.5 g/día o mayor de 3(+) si nose cuantifica.

Cilindros celulares de eritrocitos, hemoglobina,granulares, tubulares o mixtos.

8.- Afección neurológica Convulsiones: en ausencia de medicamentos lesivos oalteraciones metabólicas conocidas.Psicosis: en ausencia de medicamentos lesivos o alteracionesmetabólicas conocidas.

9.- Daño hematológico Anemia hemolítica: con reticulocitosis.Leucopenia: menos de 4000 leucocitos/mm (total), en

dos o más ocasiones.Linfopenia: menos de 1500 linfocitos/mm en dos o más

ocasiones.Trombocitopenia: menos de 100,000/mm en ausencia de

medicamentos lesivos.10.- Alt. Inmunológica Células de LE positivas.

Anti-ADN: anticuerpos anti-AND nativo a título anormal.Anti-Sm: presencia de anticuerpos contra el antígeno

nuclear Sm.Pruebas serológicas para sífilis falsas positivas y confirmadasmediante prueba de inmovilización de treponema.

11.- Ac’s antinucleares Título anormal de anticuerpos antinucleares porinmunofluorescencia o una prueba equivalente.

ANEXO II

INDICE DE ACTIVIDAD DEL LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO

VERSIÓN MEXICANA

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PUNTAJE DE MEX-SLEDAI DESCRIPCION

8 Trastornos Neurológicos Psicosis. Incapacidad para realizaruna actividad normal por alteraciones graves de la percepciónde la realidad. Incluye: alucinaciones, incoherencia,asociaciones marcadamente dispersas, deficiencia delcontenido del pensamiento, pensamiento muy ilógico, conductagrotesca, desorganizada o catatónica. Excluir uremia o causasfarmacológicas. Accidente cerebrovascular. Aparición reciente.Excluir aterosclerosis. Convulsiones. Inicio reciente. Excluircausas metabólicas, infecciosas o farmacológicas. Síndromeorgánico cerebral. Afección de la función mental con alteraciónde la orientación, memoria u otras funciones intelectuales, deinicio rápido y datos clínicos fluctuantes.

6 Renal Cilindros hemáticos granulosos o eritrocíticos.Hematuria >5 eritrocitos por campo. Excluir otras causas.Proteinuria. Inicio reciente> 0.5g/L en cualquier muestra.Incremento de creatinina (>5mg/100mL)

4 Vasculitis

3 Hemólisis o trombocitopenia

3 Miositis

2 Artritis

2 Afección mucocutánea

2 Serositis

1 Fiebre o fatiga

1 Leuco-linfopenia

32 Total