Conceptesclau en Seguretat Clínica hospitalària · amb el pacient o amb el sistema (lapsus,...

Conceptes clau en Seguretat Clínica hospitalària

Genís Carrasco

Editor de Revista de Calidad Asistencial

Magnitud actual del problema (1)

• Ingressar en un hospital és un acte tan perillós com practicar l’escalada o l’alpinisme

�Veritable

�Fals

2

Lucian Leape, 2/2001

1

10

100

1.000

10.000

100.000

1 10 100 1.000 10.000 100.0001.000.00010.000.000Nombre de contactes per cada fatalitat

Vid

es p

erdu

des/

any

REGULATPERILLÓS(>1/1000)

ULTRA-SEGUR

(<1/100K)Atenciósanitària

Alpinisme

Tràfic

Indústria Química

Manufacturing

Vols Charter

Vols convencionals

Ferrocarrils europeus

EnergiaNuclear

Magnitud actual del problema√ Veritable


• El esdeveniments adversos causen el doble de morts que els accidents de trànsit o el càncer i el triple que la Sida

�Veritable

�Fals

4

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

Mo

rts/

an

y

Esdeveniment

advers

Tràfic Càncer de

mama

Sida

√ Veritable


Epidemiologia

• El esdeveniments adversos que tenen lloc als hospitals

a)Afecten al 1% dels pacients i son evitables en un 50%

b)Afecten al 10% del pacients i son evitables en un 25%

c)Afecte al 10% dels pacients i son evitables en un 50%

d)Res de l’anterior es cert

6

Epidemiologia i conseqüències dels esdeveniments adversos

• 10% del total de pacients que ingressen a l’hospital pateixen un EA (rang 4-17; freqüència similar en tots els estudis)• Fins 50% prevenibles• Mortalitat i incapacitat temporal i permanent

Resposta C

Hospitalitzacions

El 58% dels esdeveniments adversos són evitables:

El 2,6% del total d’esdeveniments adversos acaben en mort:

Nre. ESDEVENIMENTS ADVERSOS:

58% per error)

Altes:

3,3%-12% Esdeveniments adversos:

1.2. L’abast del problema

Resposta C

Epidemiologia

• Entre les causes més freqüents d’esdeveniments adversos no es troba

a) Complicacions perioperatòries

b) Infecció nosocomial

c) Errors de medicació

d) Reaccions adverses a fàrmacs

9

√ Resposta d

Epidemiologia (ENEAS)

Epidemiologia dels errors en hemoteràpia

• El esdeveniments adversos associats a la transfussió són quantitativament poc importants

�Veritable

�Fals

11

√ Veritable

Gràcies a l’esforç en hemovigilància. Però qualitativament molt rellevants

� Serious Hazards of Transfusion (SHOT), UK 1 cada 18000 unitats de CGR transfoses al pacient equivocat (BMJ 319:16/19, 1999)

� SANGUIS Group, Bélgica.1 cada 500 unitats de CGR transfoses al pacient equivocat (Vox Sang 66:117-121, 1994)

� Transfusion Errors in New York State: an analysis of 10 years of experience (Transfusion 2000;40:1207/1213) 1:19000 unitats de CGR transfoses al pacient equivocat. 1:1800000 U CGR mort per incompatibilitatABO

12

Taxonomia

• L’error és sinònim de esdeveniment advers real o potencial

�Veritable

�Fals

13

Taxonomia√ Fals

• L’error no és sinònim de esdeveniment advers real o potencial

• Error: acció fallida que no es realitza tal com s’ha previst per a la consecució d’un objectiu:– error d’execució o error de planificació

• Esdeveniment advers: dany no intencionat o complicació que resulta en discapacitat, mort o prolongació de l’estada, i que és causat per l’atenciósanitària més que no pas pel procés de la malaltia (Wilson, 1995).– Una successió d’errors pot provocar un

esdeveniment advers– Esdeveniment advers prevenible: esdeveniment

advers atribuïble a un error

14

Taxonomia (ENEAS)√ Fals

15

Primers conceptes clau

El concepte més important en seguretat clínica és:

a) La idea que els errors sanitaris són causats en més de la meitat dels casos per sistemes inadequats

b) La idea de que l’error humà es inevitable i que cal esforçar-se en crear sistemes segurs

c) El concepte de que l’error humà no ha de ser punible

d) Tot l’anterior és cert

16

Resposta d

a) La idea que els errors sanitaris són causats en més de la meitat dels casos per sistemes inadequats

b) La idea de que l’error humà es inevitable i que cal esforçar-se en crear sistemes segurs

c) El concepte de que l’error humà no ha de ser punible


17

MODEL CENTRAT EN LA PERSONA

• Es basa en aspectes com:�escassa atenció� falta de motivació�oblits i descuits� falta de cura �negligència� imprudència

• Té com a resposta la reducció de la variabilitat no desitjada entre éssers humans a través de:�por�mesures disciplinàries�amenaça de denúncia� culpabilització�avergonyiment

Primers conceptes clauResposta d


MODEL CENTRAT EN EL SISTEMA

• Premissa bàsica: els humans som fal·libles i els errors són esperables, fins i tot en les millors organitzacions

• Els errors es veuen com a conseqüències i no com a causes, tenint els seus orígens no en la perversitat de la naturalesa humana, sinó en factors sistèmics

• Com a resposta: no es tracta de canviar la condicióhumana, sinó de canviar les condicions en què treballen les persones.

• Una idea central és la de les defenses (escuts) del sistema

• Quan es produeix un esdeveniment advers, el que importa no és qui s’ha equivocat, sinó com i per quèhan fallat les defenses


MODEL CENTRAT EN EL SISTEMA

• Els professionals són fal·libles i els sistemes han d’estar preparats per evitar l’aparició de problemes de seguretat

• Per impulsar la seguretat, el sistema de salut ha de desenvolupar i mantenir una cultura de la seguretat

Segons conceptes clau

Cal esforçar-se en reduir les condicions latents (absència de protocols, pressió de temps, personal insuficient, equip inadequat, fatiga, inexperiència, etc.) tant o més que els errors actius (actes insegurs comesos per persones en contacte directe amb el pacient o amb el sistema (lapsus, equivocacions, relliscades, barroeries, incompliment de procediments)

�Veritable

�Fals

21

Causes d’esdeveniments adversos en hemoteràpia

(Kupperman 2007)

32%

68%

Condiciones

Latentes

Fallas activas

Més conceptes clau

La nova disciplina de la seguretat clínica disposa d’eines molt efectives per reduir els erros i els EA entre les que no s’inclou:

a) L’Anàlisi Modal de Fallades i Errors (AMFE)

b) Els expedients disciplinaris

c) L’anàlisi Causa-Arrel


23

Més conceptes clau

Resposta b

Els expedients disciplinaris no són una eina per millorar la seguretat

24

Anàlisi Pre-AMFE

FactorsFisiològics

FactorsFarmocològics

Errors Administració

Errors deprescripció

Transcripció

Cal·ligrafia

Renal

Dilució

TempsVia

Dosi

ADE

InfermeriaMetges

Farmacèutics

MetgeFarmàciaInf/Adm

FarmàciaPacient

MetgeDietista

Metge

Fàrmac erroni

Velocitat Pauta

Dosificació

Via

ReaccióAl·lèrgica passadaAbsorció

PesEdat

Gènere

Electròlit

Hepàtic

Raça

Nom comercial vs. Genèric

Fàrmac/ Fàrmac

Fàrmac/Aliment

Fàrmac/Lab

Neural

Psíquic

Compliment

Pacient

PèrduaOrdre

DESCRIPCIÓ PONDERACIÓ (*)

CAUSA(a partir del

diagrama causa-efecte)

ACCIÓ DE MILLORA

PROPOSTA

EFECTIVITAT

COSTFACTIBILITA

TACCEPTACIÓ

TOTAL(**)

* Escala d’1 a 5: 1 cap; 2 alguna; 3 moderada; 4 alta; 5 molt alta** Efectivitat x Cost x Factibilitat x Acceptació

Anàlisi d’estratègies de millora de la seguretat AM FE

La seva utilització estàespecialment justificada quan les conseqüències de l'esdeveniment han estat greus o han tingut el potencial de ser greus:

Tots els incidents que valorats com *SAC 1 o centinelles

Els incidents valorats com *SAC 2 que el Nucli de Seguretat consideri que tenen rellevància especial per a l'organització. .

Anàlisi Causa Arrel (ACA)

Darrer concepte clau

Disposem de prous eines i recursos per no inventar res si no treballar en les línees actuals en Seguretat Clínica de la UnióEuropea i del governs centrals i autonòmics

� Veritable

� Fals

28

1.1.- Principals antecedents. Situacióen el món: iniciatives a Catalunya

• Programa de prevenció d’errors de medicació de Catalunya

• Sistema d’Hemovigilància de Catalunya

• Experiències en l’àmbit de la infecció:– Projecte EPINE: Estudi de prevalença d’Infeccions Nosocomials a Espanya (1990)– Projecte VINCat– Projecte ENVIN-UCI: Estudi de vigilància d’iinfecció nosocomial en serveis de cures

intensives (1994)– Projecte VINICS: Vigilància d’infecció nosocomial de l’Institut Català de la Salut

• Indicadors relacionats amb la seguretat en serveis dels tres àmbits

• ALIANÇA PER A LA SEGURETAT DELS PACIENTS

ALIANÇA PER A LA SEGURETAT DELS

PACIENTS

1.2.- L’Aliança per a la seguretat dels pacients

QUI SOM?

L’Aliança per a la Seguretat dels Pacients a Catalunya és una iniciativa impulsada des del Departament de Salut de la Generalitat, amb la coordinació del Institut Universitàri Avedis Donabedian, per establir una xarxa de grups d’interès que s’impliquin en la promoció de la seguretat i en la integració d’idees que potenciïn la conscienciació i l’abordatge de la temàtica a Catalunya.

1.2.- L’Aliança per a la seguretat dels pacients

Introducció

• La creació de l’Aliança per a la Seguretat dels Pacients es va formalitzar a través d’un conveni entre els següents organismes:– Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya– L' Institut Català de la Salut– El Consorci Hospitalari de Catalunya– La Fundació Unió Catalana d’Hospitals– L’Agrupació Catalana d’Establiments Sanitaris– L’Institut Universitàri Avedis Donabedian

1.2.- L’aliança per a la seguretat dels pacients

Nom del Projecte No de centres participants No de Professionals

directament implicats

1. Projectes estrella del’Aliança per a laSeguretat dels Pacients (I):Identificacióinequívoca de pacients hospitalitzats

70 Hospitals 74 professionals

2. Projectes estrella inicials de l'Aliança a Catalunya per a la Seguretat dels pacients (II): Promoció del rentat de mans: Campanya de la “LA SOLUCIÓ ÉS A LES TEVES MANS”


3. Promoció de la higiene de mans i avaluació de l’impacte d’una campanya en centres hospitalaris de Catalunya (projecte centres pilot complementaris campanya higiene de mans de l’Organització Mundial de la Salut)


4. La utilització de senyals d’alerta per detectar i evitar esdeveniments adversos produïts per medicaments (EAM)


5. Millora de la seguretat del pacient mitjançant el desenvolupament d’un Programa de Conciliació de la Medicació


6. Projecte de millora de la cultura de la seguretat en serveis d’urgència en hospitals de Catalunya


7. Implantació d’un programa de col�laboració en seguretat clínica, per a la introducció de pràctiques segures en pacients politraumatitzats atesos a urgències en hospitals de Catalunya


8. Projecte de millora de la seguretat en serveis de medicina intensiva a hospitals de Catalunya


9. Projecte de millora de la seguretat en serveis de ginecologia i obstetrícia d’hospitals de Catalunya


10. Impacte de mesures de prevenció en la freqüència de la infecció de l'espai quirúrgic en cirurgia electiva de càncer de còlon i recte


11. Identificació d’esdeveniments cardiovasculars en el període perioperatori a Catalunya: estudi multicèntric prospectiu observacional. (ANESCARDIOCAT)


12. Prevenció d’incidents anestèsics relacionats amb el maneig de la via aèria (QUAVA) 22 Hospitals 36 professionals

Projectes estrella, de mesura i pilot/col�laboratius: més de 700 professionals

directament implicats en els projectes i aprox. 100 centres participants

1.3.- Línies estratègiques

13. Prescripció farmacològica segura a l’atenció primària (PREFASEG) 5 EAP 7 professionals

14. Efectivitat d’una intervenció per introduir la cultura de la seguretat entre els professionals dels equips d’atenció primària (PROTECS)

19 EAP 54 professionals

15. Gestió de riscos en pacients diabètics. Avaluació d’un programa educatiu dirigit als professionals per millorar la seguretat dels pacients diabètics (SEGUDIAB)

10 EAP 6 professionals

16. Seguretat i risc en el malalt crític: identificació d'esdeveniments adversos 10 Hospitals 21 professionals

17. Prevenció de la pneumònia associada a ventilació mecànica 12 Hospitals 7 professionals

18. Estudi Multicèntric Prospectiu Observacional de les Nàusees i Vòmits Postoperatoris (PONV) a Catalunya (PONVICAT)


19. Iniciativa per a la millora del procés assistencial en la cirurgia urgent de les hèrnies de la paret abdominal


20. Implantació d’un protocol de reanimació precoç guiada per objectius pel tractament de la sèpsia greu, en el serveis d’urgències. Codi sèpsia


21. Estudi de la incidència dels errors de medicació en els processos del sistema d’ús de medicaments: prescripció, validació, preparació, dispensació i administració en l’àmbit hospitalari


22. Implantació d’un programa de col�laboració en seguretat clínica, per a la introducció de pràctiques segures en la prevenció de caigudes


23. Avaluació del grau d'acompliment de les mesures de prevenció, amb evidència científica d'alt nivell, per evitar les infeccions relacionades amb l'ús dels catèters vasculars


24. Vigilància epidemiològica de la infecció nosocomial en nadons de molt baix pes inferior a 1500 gr: influència d’un programa de millora de la qualitat assistencial.


25. Estratègia de comunicació d’errors als pacients 7 Centres 9 professionals

Nom del Projecte No de centres participants

No de Professionals directament implicats

Projectes estrella, de mesura i pilot/col�laboratius : més de 700 professionals

directament implicats en els projectes i aprox. 100 centres participants


Prioritats per l’any 2009A. Gestió de la seguretat:

1. Estratègia de disseny, implantació i avaluació d’un model de gestió de la seguretat clínica en els hospitals de Catalunya, basat en EFQM, per a les àrees quirúrgiques, d’urgències, UCI i hospitalització la responsabilitat dels líders de les organitzacions sanitàries.

B. Metes organismes internacionals i MSC:

2. Estratègia d’higiene de mans

3. Estratègia d’identificació inequívoca de pacients

C. Projectes col�laboratius:

4. Prevenció d’incidents a cirurgia: procediment correcte del lloc correcte

5. Prevenció de la infecció quirúrgica

6. Pràctiques segures en l’avaluació anestèsica preoperatòria

7. Reducció de les bacterièmies relacionades amb catèter a UCI

8. Pràctiques segures en la prevenció de caigudes de pacients

1. Estratègia de disseny, implantació i avaluació d'un model de gestió de la seguretat clínica basat en EFQM

2. Estratègia d'higiene de mans

3. Estratègia d'identificació inequívoca de pacients

4. Prevenció d'incidents a cirurgia: procediment correcte del lloc correcte

5. Prevenció de la infecció quirúrgica

6. Pràctiques segures en l'avaluació anestèsica preoperatòria

7. Reducció de les bacterièmies relacionades amb catèter a UCI

8. Pràctiques segures en la prevenció de caigudes de pacients


1.8.- RECURSOS ON-LINE

http://www.seguretatpacient.org

http://www.seguridaddelpaciente.es/



Programa de prevenció d’errors de medicacióSocietat Catalana de Farmàcia Clínica i GENCAThttp://www.errorsmedicacio.org/

PÀGINES WEB- ISMPhttp://www3.usal.es/~ismp/marco.html


National Patient Safety Foundation


AUSTRALIAN PATIENT SAFETY FOUNDATION

http://www.apsf.net.au/


PATIENT SAFETY INTERNATIONALhttp://www.patientsafetyint.com/


Una fórmula per dosminuïr els errors: bona gent + sistemes dolents

• Reacció immediata quan ocorre un error és trobar a algúresponsable i culpabilitzar-loFins i tot els més simples esdeveniments o errors ocorren per la convergència de múltiples factors contribuents Culpabilitzant la persona no canviaran els factors i el mateix error es pot reproduir

Les persones que treballen en el sector sanitari estan entre elstreballadors més formats i dedicats del món laboral

El problema no és la gent “dolenta”,

el problema és que els sistemes no

són suficientment segurs

46

No Quí va causar l’accident

sinoQué va causar l’accident!

Conceptesclau en Seguretat Clínica hospitalària · amb el pacient o amb el sistema (lapsus,...

Documents

Transcript of Conceptesclau en Seguretat Clínica hospitalària · amb el pacient o amb el sistema (lapsus,...