. CONCEPTO DE XITO Y FRACASO EN ENDODONCIA

La teraputica endodntica es la suma de tcnicas secuenciales, cuya ejecucin adecuada de la conservacin del diente, normalizando los tejidos de soporte y restableciendo la funcin perdida.

En los ltimos 25 aos, se ha incrementado de forma espectacular el nmero de dientes que han recibido tratamiento endodncico. A pesar de que el porcentaje de casos de evolucin favorable es de alrededor del 90%, sigue existiendo un 10% de fracasos por causas anatmicas, bacteriolgicas, diagnsticas o de tcnicas clnicas, tanto endodnticas como de restauracin dental. El inters de los pacientes por conservar sus dientes tambin ha aumentado de modo notable, por lo que un fracaso endodncico no significa una extraccin del diente, sino, con frecuencia, un deseo de conservarlo.

El xito o fracaso del tratamiento endodntico se evala por los signos y sntomas clnicos, as como por los hallazgos radiogrficos del diente tratado. El estudio histolgico es tambin una herramienta de investigacin importante. Los criterios de xito son (Bender (2) 1966, Lin 1991, Swartz (15) 1983, Zabalegui (20) 1990, Walton (18) 1991) a. Clnicos:

1. Ausencia de dolor.

2. Desaparicin de la inflamacin.

3. Desaparicin de la fstula si esta exista antes del tratamiento.

4. Permanencia del diente funcional y firme en su alveolo.

5. Inexistencia de destruccin de tejidos, con periodonto normal a la exploracin clnica.

b. RadiogrficosReparacin de la lesin sea periapical existente, la lmina dura aparece normal durante un perodo de 6 meses a 2 aos.

c. HistolgicosCompleta reparacin de las estructuras periapicales y ausencia de clulas inflamatorias.

Consideramos que el retratamiento de conductos ha sido un xito cuando el diente est funcionando correctamente en boca, en comparacin a los otros dientes con pulpas sanas, sin signos o sntomas clnicos ni signos radiogrficos y ser un fracaso cuando no se consigue restaurar la funcin normal del diente, al presentar signos y sntomas, como dolor, inflamacin, fstula persistente, etc., aunque radiogrficamente existan o no signos de rarefaccin (Informe Sociedad Europea de Endodoncia 1994), (Pacheco (12))

Gutman (5) tiene en Cuenta la valoracin clnica y radiolgica como criterios de fracaso teraputico, ya que un diente asintomtico puede mostrar signos clnicos y radiolgicos que hagan sospechar la presencia de cambios, a nivel periapical, que evidencien un fracaso del tratamiento, indicando como criterios clnicos de fracaso: la sensibilidad a la palpacin, movilidad dentaria, enfermedad periodontal localizada, presencia de fstula, sensibilidad a la percusin, funcin del diente, signos de infeccin, tumefaccin, sntomas subjetivos.

Y como criterios de fracaso radiolgico: ligamento periodontal ensanchado (> 2mm), aumento de tamao de la rarefaccin sea, ausencia de reparacin sea, aparicin de rarefacciones seas, deficiencias en la condensacin y extensin, sobre extensin excesiva y reabsorcin radicular asociada a otra semiologa.

En consecuencia, hoy se considera que ni la presencia ni la ausencia de sintomatologa puede, por s sola, determinar el fracaso de un tratamiento sin la integracin de otros factores. Sin lugar a dudas, la nica forma de controlar el xito o fracaso del tratamiento de conductos realizados es planificar un seguimiento del caso mediante una exploracin clnica y radiolgica. Segn Seltzer (1988) los fracasos de dientes endodonciados se evidencian con ms frecuencia en los primeros 24 meses; pero se pueden manifestar hasta los 10 aos o ms. Los perodos de seguimiento ms recomendables son a los 6, 12, 18 y 24 meses. II. PRINCIPALES CAUSAS DE FRACASO

El porcentaje de xito de la teraputica, segn diversos autores (14,15), oscila entre el 77 y 95%, dependiendo de que se trate de un conducto con o sin patologa periapical respectivamente. En el tratamiento de las pulpitis es del 90 - 95% y en las periodontitis del 80-90%; mientras que en los retratamientos desciende significativamente hasta el 60% Kerekes y Trontand (9) observaron un 93% de xito en las pulpitis y un 96% en las necrosis pulpares sin afectacin periapical. Este resultado tan paradjico obedece a que en los conductos infectados se limpia ms y con soluciones irrigadoras de mayor accin antibacteriana que en las pulpitis. En este amplio rango de porcentajes intervienen distintos factores: sistmicos, patolgicos y diagnsticos, y relacionados con la apertura cameral, localizacin de conductos, instrumentacin, obturacin y con la reconstruccin del diente desvitalizado.

Donald E.Vire (17) (1991) estudi las posibles causas de exodoncia de dientes con tratamiento endodntico y las clasific en tres grupos:

Por fracasos periodnticos 32 %Por fracasos protticos o restauradores 59,4 %Por fracasos endodnticos 8,6 %

FRACASOS PERIODNTICOS (32%). En este grupo se incluyen aquellos dientes en que existe una extensa prdida de hueso y gran movilidad dentaria, o los que por motivos periodontales no pueden soportar un tratamiento protsico y deben ser extrados.

FRACASOS PROTSICO RESTAURADORES (59,4%) Aunque el tratamiento endodntico sea un xito, si el tratamiento restaurador del diente no es correcto, no se cumple el objetivo final de llevar el diente a su funcionalidad normal, por lo que, en definitiva, el resultado final conduce al fracaso. Aqu englobamos los dientes endodonciados y restaurados con una mala obturacin o aquellos donde existe una imposibilidad de volver a restaurar el diente. Algunas de las causas de fracaso prottico-restaurador son las fracturas coronales, las fracturas radiculares y aquellas restauraciones que estn provocando una patologa importante (Luebke 1984)

FRACASOS ENDODNTICOS (8,6%) Son los menos frecuentes y sus manifestaciones aparecen normalmente en un perodo menor a los dos aos, por lo tanto, sus consecuencias se presentan antes de que el resto de los fracasos por otras causas. Segn Kleier (1984) y Pacheco (12) (1993), la principal causa del fracaso endodntico es la filtracin de material infectado o necrtico de una porcin mal obturada del conducto, por una obturacin incompleta. Pasaremos a continuacin a revisar las posibles causas de fracaso de origen endodntico. III. PRINCIPALES CAUSAS ENDODNTICAS DE FRACASO

a. FRACASOS RELACIONADOS CON ERRORES DIAGNSTICOS

Uno de los fracasos ms desalentadores en endodoncia es el de hacer un tratamiento de conductos del diente que no est causando la sintomatologa. Esto es debido a no hacer todas las pruebas diagnsticas dirigidas a obtener un diagnstico de certeza como la vitalometria trmica y elctrica, fistulografa con una punta de gutapercha para seguir el trayecto fistuloso, diferentes proyecciones radiolgicas, sondaje periodontal, palpacin, percusin, inspeccin de mucosas, etc. Ms importante que realizar estas pruebas es procesar sus resultados y contrastarlos con los conocimientos que tengamos acerca de la semiolgica que se pueda derivar de las diversas entidades clnicas de la patologa pulpoperiapical. Tambin es necesario saber realizar el diagnstico diferencial con otras patologas (lesiones inflamatorias benignas, quistes y tumores benignos o malignos) (12) radiolgicamente similares a las lesiones periapicales de origen pulpar, tendr que realizarse la biopsia de la lesin.

Dentro de los errores diagnsticos tenemos que contemplar los fallos en la seleccin del caso endodntico, porque hay situaciones en las que el diente no tendra que incluirse en la estrategia rehabilitadota del sistema estomatogntico.

No pronosticar la dificultad en el tratamiento de un conducto calcificado puede llevarnos a asumir un fracaso, cuando era atribuible a una limitacin de la indicacin del caso; al igual que ocurrira al tratar un diente figurado en el que no se haya detectado una grieta coronorradicular plenamente establecida.

b. FRACASOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGA

El estado periapical previo es decisivo en el resultado del tratamiento endodntico. Los dientes con rarefaccin sea periapical tienen menor tasa de xito (8) Sjogreng y Cols. (14) slo observaron el 86% de xito en conductos infectados con afeccin periapical. Esta prevalencia disminua hasta el 62% en retratamientos. Yosuf hall detritus dentinarios, cemento sellador y material de relleno en el interior del tejido de granulacin asociado a fracasos endodnticos de larga evolucin.

La virulencia y riqueza del nicho ecolgico microbiano de los conductos influye de forma significativa en el pronstico final, y ms cuanto mayor sea el tiempo de colonizacin. En los dientes refractarios al retratamiento se han identificado Enterococus faecalis, actnomyces israel y aracnia propinica como especies bacterianas ms prevalentes, hallndose colonizacin intensa en las oquedades del cemento periapical (14)

Un error frecuente consiste en diagnosticar una patologa pulpar cuando obedece a una patologa periodontal. Esta dificultad se agrava en un diente ya endodonciado. Tambin se puede cometer el error opuesto de no diagnosticar una lesin periodontal secundaria a una necrosis pulpar. Pacheco (12) opina que existen determinados grupos dentarios que sufren con ms frecuencia problemas periodontales asociados; los incisivos maxilares muchas veces estn ms expuestos a causas traumticas; incisivos laterales a presentar anomalas del desarrollo y los primeros y segundos molares mandibulares, por tener una incidencia ms alta de fisuras, grietas y fracturas incompletas.

c. CAUSAS ANATMICAS

Es frecuente la persistencia de sintomatologa por la existencia de algn conducto que no fue oportunamente ubicado.Variaciones anatmicas que determinen una morfologa complicada de los conductos radiculares o la existencia de conductos accesorios o laterales.Alteracin de la luz de los conductos por calcificaciones o reabsorciones que dificulten la limpieza y modelado de todo o una parte del sistema de conductos radiculares.

d. FRACASOS RELACIONADOS CON LA EJECUCIN DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO

1. FRACASOS RELACIONADOS CON LA APERTURA CAMERAL.

La apertura cameral es una de las secuencias operatorias ms determinantes del xito endodntico, puesto que permite liberar de interferencias el paso de las limas a travs de las diferentes zonas del conducto. Los errores que conllevan implicaciones ms negativas son las aperturas insuficientes, siendo difcil localizar conductos accesorios; cavidades exageradamente destructivas, facilitando el fracaso de la reconstruccin endodntica por debilitamiento coronario; perforacin del suelo cameral y perforacin de las paredes axiales. El anlisis exhaustivo de la radiografa preoperatorio guiar mejor el procedimiento del acceso cameral.

2. FRACASOS RELACIONADOS CON LA LOCALIZACIN DE CONDUCTOS

Ignorar los estudios epidemiolgicos de la frecuencia de conductos accesorios en los diversos Grupos dentarios limita su bsqueda y conduce a un posible fracaso endodntico. Benjamn y Dowson (1974) localizaron conductos accesorios en incisivos inferiores en un 41,4%. Del 10,5 al 22% de los incisivos inferiores presentan dos conductos. Heling Cols. (1995) trataron un canino mandibular birradicular con tres conductos. Martnez Berna y Ruiz Badanelli (1983), localizaron un conducto accesorio en la raz distovestibular del primer molar superior, al igual que Hulsman (1997), Pineda y Kuttler (1972), hallaron este segundo conducto en el 3,6% de los casos.De todos los dientes, el que presenta mayores variaciones en el nmero de conductos (dos conductos en la raz mesiovestibular) son el primer y segundos molares maxilares. Los segundos molares presentan un rango del 12% al 43% segn Eskoz N. (1995), mientras que en el primer molar se halla hasta un 67% (8) y de una incidencia de hasta el 96% cuando se buscan in vitro.

3. FRACASOS RELACIONADOS CON ERRORES EN LA INSTRUMENTACIN

Los fracasos endodnticos, debido a errores en la preparacin de los conductos, pueden aparecer por yatrogenia profesional (perforaciones, escalones, obstrucciones apicales, deformaron del conducto Fig. 3, subinstrumentacin o sobreinstrumentacin), por accidentes (fracturas de limas) durante la instrumentacin o por dificultades tcnicas.

Perforaciones durante la apertura o instrumentacin que pongan en contacto la cmara o el conducto radicular con el periodonto (Fig. 1)

Las perforaciones tienen distinto pronstico segn el nivel de su localizacin dentro del conducto, as como su tamao y el tiempo de evolucin antes de su sellado. Tienen peor pronstico cuanto ms apicalmente se siten. El empleo de instrumental manual con movimientos lineales sin precurvado es una de las causas ms frecuentes de deformaciones, perforaciones y escalones, que conlleva el desbridamiento insuficiente del conducto. Por otro lado, la perforacin de la cara interna de los conductos curvos puede ocurrir al instrumentar con limas de gran calibre los conductos curvos, largos y estrechos. Las limas mecnicas de rotacin contnua reducen esta yatrogenia, aunque no la anulan; sin embargo, con ellas se incrementa la tendencia a fracturarlas.

Escalones que no permitan acceder a la longitud de trabajo.Eliptizaciones del foramen por el uso inapropiado de los instrumentos endodnticos al rotarlos o no precurvarlos.Obstrucciones de los conductos por tapones de dentina al no irrigar bien el conducto.Instrumentos rotos que dificulten la limpieza y modelado del conducto radicular.Subinstrumentaciones o sobreinstrumentaciones por una determinacin de la longitud errnea o una limpieza insuficiente de las paredes del conducto.

4. ERRORES EN LA OBTURACIN DE CONDUCTOS

Segn Sjogren (14) el lmite apical de la obturacin de los conductos radiculares es ms crtico que la tcnica utilizada o el sellador empleado. Cuando la obturacin lleg de 0 a 2 mm del pice se alcanz un 94% de xito clnico, mientras que cuando superaba los 2 mm el xito fue del 68 y del 76% cuando se sobreobtur el conducto. Adems, el porcentaje de xitos en los retratamientos correctamente obturados fue del 67%, mientras que si la obturacin fue deficiente el porcentaje disminuy al 31 %. Sin embargo, ms importante que el lmite de la obturacin es el grado de condensacin.

La fuerza de condensacin y el tipo de espaciador influye significativamente en la posibilidad de generar fisuras radiculares. Joyce y cols.(1998) hallaron que los espaciadores de acero inoxidable generan ms estrs radicular que los espaciadores de nquel titanio.

Subobturaciones (Fig. 2, 3), sobreextensiones o subextensiones que pueden producir patologa por irritacin periodontal o periapical en el caso de las sobreextensiones del material de obturacin, o infeccin por persistencia de restos o espacios vacos en el caso de un deficiente sellado en las subobturaciones.

5. EMPLEO DE MATERIALES DE OBTURACIN

Que pueden actuar como txicos o irritantes periapicales, como la Endometasona, las pastas iodofrmicas, los productos de corrosin de las puntas de plata, el tratamiento spad, la pasta kri, etc. La Asociacin dental americana avisa de las severas complicaciones de las pastas que contienen paraformaldehdo y esteroides, cuando sobrepasan el pice al tener un efecto txico sobre el tejido nervioso y producir parestesias irreversibles (Cohen 1987, Block 1985, Erisen 1989) Meryon (1990) analiz la toxicidad de diferentes materiales endodnticos y observ que la endometasona, el spad, el forfenan y la pasta kri, siempre producan una severa inflamacin y necrosis de los tejidos, coincidiendo con estudios de otros autores (Lambjerg-Hansen 1987, Spanberg 1981). As mismo, Cohen (3) afirma que el paraformaldehdo del N2 que se extiende ms all del pice produce numerosas parestesias.

Para prestar el estndar de atencin y no caer en negligencia, entre otras normas est la de no usar pastas esteroides o que contengan paraformaldehdo para evitar los posibles riesgos descritos (3).

6. FRACTURAS

El segundo grupo de causas de fracaso endodntico, referente a la reconstruccin coronaria en diente no vital, son las fracturas verticales completas o incompletas, representando un 5% de todas las fracturas dentales (1) Las fracturas coronales incompletas son ms prevalentes en pacientes de edad comprendida entre los 40 y 60 aos (6) y en pacientes que tienen una mal oclusin tipo 11, segn la clasificacin de Angle.

Holcomb y cols. (7) relacionaron la fuerza de fractura y la amplitud de la luz del conducto radicular. Por este motivo es recomendable no instrumentar ms de lo estrictamente necesario, y ms todava al utilizar instrumental rotatorio, con el que se respeta mejor la anatoma de los conductos.

Las fracturas verticales son de muy mal pronstico por lo difcil y tardo de su diagnstico. Tanto en las fracturas verticales completas o los estallidos de la porcin apical pueden producirse durante la preparacin por una instrumentacin inadecuada o durante la obturacin por condensacin lateral al hacer una presin excesiva con el espaciador. Tambin se puede producir cuando la preparacin del conducto no es uniforme y por lo tanto, el espaciador no reparte las fuerzas por todo el conducto hacindolo en un solo punto (Basrani 1988, Goracci 1990, Vencer 1985, Ruiz de Termio (13)

7. OTRAS CAUSAS

Lesiones traumticas previas que afectaron al periodonto o que produjeron fisuras o fracturas que no se vieron en la clnica o en la radiografa (3) Lesiones endo-periodontales donde las bolsas periodontales profundas actuaran como un factor de reinfeccin del tejido periapical, al igual que el trauma oclusal prolongara la inflamacin, existiendo una relacin directa con el fracaso del tratamiento endodntico como muestran los estudios de Matsumoto (11) coincidiendo con Grossman (1981).

IV. FRACASOS RELACIONADOS CON LA RECONS TR UCCIN POSENDODNTICA

La prdida del material de restauracin temporaria, el retraso de la restauracin definitiva o la alteracin del sellado coronario de ambas restauraciones promueven la filtracin coronoapical de bacterias. A pesar de que el tiempo en el que el material de obturacin pueda estar expuesto a la cavidad oral antes de que la integridad del sellado est comprometida no ha sido determinado con exactitud, Magura y cols. (10) sugieren que se repita el tratamiento de conductos que hallan estado en contacto con el medio bucal por lo menos durante tres meses. Garro y cols. (4) observaron filtracin coronal al cabo de una semana de exposicin de la gutapercha a los fluidos orales, por lo que recomiendan repetir el tratamiento de conductos a pesar de que no se acompae de sintomatologa clnica y radiolgica.

Durante la preparacin del espacio radicular para introducir un poste se pueden crear perforaciones en una prevalencia del 3 al 10%. En consecuencia, preferimos evitar la colocacin de un perno si la estructura coronaria remanente es suficiente para garantizar la retencin del material de reconstruccin y la resistencia coronaria funcional, ya que en caso contrario debilitaremos innecesariamente el diente.IV. INDICACIONES DEL RETRA TAMIENTO

La necesidad del retratamiento no slo se nos plantea en los casos de fracasos endodnticos, sino que tambin algunos casos considerados como xitos necesitan ser retratados; es el caso de dientes que vayan a incluirse en un tratamiento prottico y tengan una obturacin radicular deficiente (Bergenholtz 1979, Gorostegui 1989)

El retratamiento debe realizarse en las siguientes situaciones:1. Persistencia de sntomas. A veces saber con exactitud la causa de estos sntomas constantes es difcil o imposible, y se intentar el retratamiento en espera de que los sntomas varen (18)

2. Enfermedad periapical en desarrollo que no se resuelve. Est indicado retratar cuando la obturacin radicular previa no resolvi la lesin periapical o si se desarroll una lesin posteriormente(16,18)

3. Obturacin radicular deficiente. Si el conducto est subobturado y presenta defectos obvios, como espacios vacos en el cuerpo del material de obturacin o a lo largo de la pared del conducto, especialmente cuando se trata del tercio apical, al igual que si el nivel de la obturacin no se encuentra en la longitud de trabajo deseada, apareciendo una sobreextensin o una subextensin en las radiografas, debe considerarse el retratamiento para controlar la infeccin y mejorar la calidad del sellado. La sobreextensin exagerada puede no ser tratable sin ciruga y requerir un mtodo quirrgico (16,18).

4. Desbridamiento incompleto o conducto sin tratar. El conducto mal desbridado es difcil de obturar, por lo que para su diagnstico hay que observar en la radiografa la calidad de la obturacin. En ocasiones un conducto sin tratar da sntomas de sensibilidad trmica en el diente tratado, pero es habitual encontrarse con la sensibilidad referida desde un diente contiguo, y es difcil la confirmacin radiogrfica. A veces, la nica opcin es volver a abrir el diente y explorar, visualmente y al tacto, la cmara pulpar buscando otro conducto no tratado (18) Puede que aparezca un conducto con calcificaciones, y slo si no es posible permeabilizarlo estara indicado un retratamiento quirrgico.

5. Instrumentos rotos. Si no se logra el desbridamiento adecuado en sentido apical al fragmento roto con el tratamiento inicial, con frecuencia ocurre un fracaso a largo plazo y requiere un retratamiento. Cuando no es posible extraerlos, sobrepasarlos lateralmente, u obturar y sellar incluyendo el instrumento en el tercio apical, ser necesario un retratamiento quirrgico.

6. pice extraseo o fenestraciones seas.- Cuando la causa del fracaso se debe a que el pice del diente sobresale por una ventana en el hueso, puede ser necesaria la ciruga para corregirla (Ruiz de Temio 1986)

7. Fracturas radiculares. El pronstico de las fracturas verticales es desfavorable y la mayora terminan con amputacin radicular, hemiseccin o extraccin (18) En la mayora de los casos de fracasos horizontales de raz con un tratamiento correcto de ferulizacin el pronstico es bueno. Se forma un tejido reparador a nivel de la fractura y los dientes se mantienen vitales y asintomticos. En los casos de evolucin desfavorable por un tratamiento tardo o no correcto se produce la necrosis del fragmento coronario, mantenindose vital el fragmento apical, slo ser preciso, por tanto, el tratamiento de conductos de ese fragmento coronario. La ciruga para extraer el fragmento apical slo ser necesario realizarla en las contadas ocasiones en que el fragmento apical diera patologa (13)

8. Protsico-Restauradoras. El tratamiento est indicado en aquellos dientes que presenten una obturacin radicular deficiente y vayan a incluirse en un tratamiento prottico, como la colocacin de una corona, o precisen la colocacin de un perno o poste, evitando complicaciones futuras de infecciones radiculares (16, 18) (Fig. 2) Si un diente restaurado con un poste o un perno mun tiene un tratamiento endodntico que est produciendo patologa, para evitar la remocin de la restauracin puede realizarse un retratamiento quirrgico.

Un factor importante para determinar el tipo de retratamiento en estos casos es ver la posibilidad de acceso coronal a los conductos radiculares. Cuando el acceso coronal no es posible por restauraciones, como coronas o perno mun colado, cuya retirada podra hacer peligrar el diente o ser costosos de rehacer, es necesario un retratamiento quirrgico. Por otro lado, si es factible el acceso coronal a los conductos, habr que decidir entre el retratamiento conservador y el quirrgico, teniendo en cuenta una serie de consideraciones previas sobre la historia del caso, su situacin clnica, la anatoma de los conductos y las caractersticas de su obturacin, los factores que disminuyen la posibilidad de xito, las posibles complicaciones, la cooperacin del paciente y la capacidad del operador ante un retratamiento (Friedman 1986, Gorostegui 1989)

CONCLUSINES

1. Ni la presencia ni la ausencia de sintomatologa puede por s sola determinar el fracaso de un tratamiento de endodoncia sin la integracin de otros factores.

2. La principal causa de fracaso endodntico es la filtracin de material infectado o necrtico de una porcin mal obturada del conducto.

3. El retratamiento no quirrgico de conductos radiculares est indicado en casos de aparente xito con una obturacin radicular deficiente y que vayan a incluirse en un tratamiento protticorestaurador, as como casos de fracaso que estn produciendo o no patologa.

4. Decidir entre el retratamiento conservador y el quirrgico, segn la posibilidad de acceso coronal a los conductos radiculares. Hacer siempre una evaluacin previa al retratamiento de las caractersticas del tratamiento de conductos con radiografas en nuevas proyecciones.

Causas ms frecuentes de fracaso en el tratamiento endodncico.[vi] Causas protticas (59.4%): Si el diente hubiera sido restaurado adecuadamente y a tiempo seguramente el diente se habra retenido. El tratamiento endodncico puede haber sido clasificado exitoso pero por falta de restauracin, el tratamiento integral del diente ha sido un fracaso. Fracturas coronarias (78.2%): Prdida de la corona natural o artificial y que no pudieron ser restauradas por lugar de la fractura o destruccin cariosa del diente remanente. Fracturas radiculares: fracturas a nivel de un poste intrarradicular sin historia reciente de traumatismo. Fractura traumtica: la restauracin ya no es factible por un traumatismo reciente. Restauracin patolgica: pines con perforacin a periodonto lateral o furca, amalgamas sobrextendidas, Causas periodontales (32%): La prdida sea es tan extensa que ya no es factible la terapia periodontal o por el dao periodontal no puede soportar una prtesis. Estos dientes tienen movilidad, son asintomticos y radiogrficamente muestran prdida sea. Causas endodncicas (8.6%): Fracturas verticales Fracasos por instrumentacin foramen rasgado instrumentacin incompleta Resorcin por sobreobturacin y sobrextensin. Seguramente la falta de sensibilidad dolorosa despus de terminado la conductoterapia hace que muchos pacientes retrasen la restauracin definitiva haciendo de sta la causa ms importante del fracaso endodncico. El grupo ms pequeo de fracasos se debe a causas de origen endodncico. Sin embargo, mientras que el promedio para la extraccin de dientes por las causas protticas o periodontales es de cinco aos, el promedio para la extraccin de dientes tratados endodncicamente por causas endodncicas, es de dos aos. El fracaso es menos frecuente pero ocurre ms rpidamente. REFERENCIA DEL PACIENTE AL ESPECIALISTA EN ENDODONCIA [vii],[viii] Aunque no existe un algoritmo de referencia de pacientes totalmente aceptado por la comunidad odontolgica, es necesario tratar de estandarizar las situaciones con las que se enfrenta un Cirujano Dentista de prctica general para dar una gua razonada y con la suficiente consistencia para su utilidad en la clnica diaria. Es lgico pensar que si el Dentista General trata un caso que sera ms apropiadamente tratado por el especialista, el potencial para el fracaso y la subsiguiente prdida del diente, se incrementarn. En encuestas sometidas a dentistas de prctica general como a endodoncistas, se concluy que las indicaciones para la referencia del paciente se puede en principio dividir en dos momentos del tratamiento: 1. Antes de iniciar cualquier intervencin endodncica, debido a que el dentista de prctica general admite que el endodoncista est mejor preparado para atender el caso especfico. 2. Cuando, en el curso del tratamiento endodncico por el dentista de prctica general, se presentan accidentes o complicaciones. Indicaciones para la referencia de pacientes antes de iniciar la terapia. A. Condiciones a nivel del diente. 1. La radiografa muestra que: la raz a tratar tiene ms de un conducto (conductos mesiopalatinos en molares superiores, dos conductos en incisivos inferiores)

2. una bifurcacin o trifurcacin 3. el diente tiene una resorcin interna 4. la raz tiene una resorcin externa 5. un conducto extremadamente curvo 6. un conducto calcificado 7. una raz extremadamente larga o muy corta 8. fracturas radiculares 9. Un conducto se presenta calcificado despus de abierto el diente. 10. Se presenta una afeccin endoperiodontal 11. El diente tiene un pice incompleto, por ejemplo en el caso de un diente inmaduro 12. El diente tiene una malposicin 13. El diente no es restaurable con las medidas convencionales 14. El diente tiene una restauracin que dificulta el tratamiento o es pilar de una prtesis fija 15. El diente requiere retratamiento endodncico convencional (con obturacin ortgrada) 16. El diente tiene una raz que requiere tratamiento quirrgico (apicectoma con obturacin retrgrada) 17. El diente tiene races mltiples que requieren tratamiento quirrgico (apicectoma con obturacin retrgrada) B. Condiciones a nivel del paciente. 18. El paciente tiene una afeccin general importante 19. El paciente presenta alergias a los materiales dentales comunes 20. El paciente est bajo tratamiento mdico con mltiples medicamentos o terapias 21. El paciente es extremadamente aprehensivo del tratamiento endodncico 22. El paciente fue tratado anteriormente con conductoterapia en un diente que se tuvo que extraer 23. El paciente reporta que experiment un gran dolor en un tratamiento endodncico previo 24. El paciente fsica o mentalmente no coopera adecuadamente 25. El dentista general no logra una anestesia adecuada 26. El dentista general no puede diagnosticar con precisin la causa del dolor o de la inflamacin. 27. El paciente no puede abrir totalmente la boca

28. El paciente ha demandado por malprctica a otro dentista Referencia ante complicaciones endodncicas. 1. Escalones 2. Fractura de instrumentos 3. Fracturas 4. Perforaciones en furca, tercio medio radicular, tercio apical

Retratamiento de conductosEl retratamiento de conductos debe ser siempre la primera opcin teraputica para salvar un diente donde hafracasado un tratamiento de conductos previo. El retratamiento consiste en la remocin del relleno presenteen los conductos, la nueva limpieza y conformacin de los conductos, as como la identificacin ycorreccin de la causa del fracaso del tratamiento previo (de ser posible). Los conductos vuelven a serrellenados y sellados.En un nmero muy importante de casos puede corregirse por esta va la causa que provoca el fracaso previo(conductos sin tratar o tratados de forma incompleta, entre otros) y de esta forma se evita la ciruga. Pero,por otra parte, es posible que an rehaciendo el tratamiento de conductos previo la lesin no cure y serequiera de todas formas el abordaje quirrgico. An en esta circunstancia es preferible llegar a una cirugacon el mejor tratamiento de conductos posible, pues se tienen mejores posibilidades de xito en el actoquirrgico.