Concepto y Alcances de La Cirugía Invasiva Mínima

7/26/2019 Concepto y Alcances de La Ciruga Invasiva Mnima

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Doctor Derlin Marcio Juarez M





Concepto y alcances de

la ciruga invasiva mnimaDr. Mariano E. Gimnez

Docente Autorizado, Universidad de Buenos Aires.Mdico de Plan ta de la Divisin Ciru ga Gastroen terolgica,Hospital de Cln icas Jos de San Martn .

Lic. Claudia LzaroDiseo didct ico

Introduccin

En la Medicina de maana, qu va a ser de la ciruga? Dos utopasse alzan ante la mirada del mdico:

Un progreso en la medicina preventiva y la farmacoterapiacapaz de impedir que las enfermedades surjan o que en sucurso entren en la etapa quirrgica.

Un afinamiento en la tcnica operatoria que no slo lahaga apta para curar la enfermedad o crear un orden fun-cional ms favorable que el morboso, sino tambin paramejorar las posibilidades de la salud.

La desaparicin o la transfiguracin de la ciruga?Entre una y otra utopa, entre la desaparicin y la transfiguracin,

est el camino ms probable: la transformacin profunda que supon-dr el paso de una ciruga, bsicamente exertica y mutilante, a otrarestauradora del orden fisiolgico, creadora de un orden funcionalnuevo, ms sano y ms bello; en definitiva, ms humano.

Objetivos

Delimitar el concepto y alcance de la ciruga invasiva

mnima. Identificar el impacto de esta estrategia quirrgica.

Conceptualizar la ciruga percutnea.

Reflexionar sobre su utilizacin.

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Red conceptual

Evolucin

Definicin

Impacto

En los centros mdicos

En los cirujanos

En los pacientes

Ciruga percutnea

Definicin

Alcances

Evaluacin del impacto

Surgimiento de la ciruga invasiva mnima

Actividad 1

Partamos de sus conocimientos actuales:a. A qu se denomina ciruga invasiva mnima?

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b. En qu casos se utiliza?

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12 PROACI / Actualizacin de la informacin cientfica

Ciruga invasiva mnima


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c. Cules son sus ventajas?

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d. Cules sus desventajas?

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De estos interrogantes surge el concepto de ciruga invasiva mni-ma, que involucra a diferentes especialidades mdicas. La clave deesta innovacin fue el tratamiento endoscpico, al que se agregarona fines de la dcada de los sesenta:

los procedimientos endovasculares como alternativa a laciruga abierta,

el advenimiento de la ecografa y la tomografa computari-

zada que posibilit el drenaje de colecciones con agujas ycatteres sin necesidad de ciruga.

La ciruga laparoscpica, cuyos inicios se encuentran en la gineco-loga, ha tenido una gran aceptacin en el tratamiento de la patolo-ga biliar. De esta manera, desde su comienzo en Francia en 1987,ha cambiado la va de acceso no slo a la patologa de la va biliar,sino a muchas otras afecciones en el abdomen y en el trax.

Queda constituida as la ciruga invasiva mnima que involucra:

Ciruga endoscpica. Ciruga laparoscpica.

Ciruga percutnea.

La introduccin de nuevas alternativas teraputicas para el trata-miento de las afecciones quirrgicas ha sido una constante en los l-timos aos compitiendo con la ciruga convencional, que ha reduci-do sus indicaciones en un buen nmero de enfermedades.

Dichas alternativas han surgido, fundamentalmente, debido al de-

sarrollo de los mtodos de diagnstico por imgenes y el avance dela endoscopia y de la videolaparoscopia. As, se practican tratamien-tos impensados pocos aos atrs, como el del cncer temprano delestmago mediante mucosectomas endoscpicas.

13Conceptos y alcances de la ciruga invasiva mnima


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En trminos generales, el resultado de este cambio puede conside-rarse positivo, ya que si se comparan los estudios de morbimortali-dad en algunas enfermedades, se observa que sta ha disminuido y

ese es, por cierto, el objetivo de la prctica mdica.El desarrollo de la ciruga invasiva mnimaprodujo importantesimpactos, tanto en los centros hospitalarios como en los cirujanosy en los pacientes.

Analizaremos brevemente cada uno de ellos.

Actividad 2

Podra sealar, de acuerdo con su experiencia, cul ha sido el im-pacto de la utilizacin de la ciruga invasiva mnima?

En los hospitales:

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En los cirujanos:

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En los pacientes:

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Impacto en los hospitales

Debido a las posibles complicacionesy al perodo de convalecen-

cia posoperatorio, la ciruga fue asociada con la hospitalizacin du-rante ms de cien aos. El 50%de las internaciones en Occidenteestaban ligadas a ella.



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El arribo de las tcnicas miniinvasivas, con tratamientos ambula-torios o de corta internacin, y el seguimiento domiciliario porequipos de enfermera entrenados, disminuyeron drsticamente es-

tas cifras. Se produce, como efecto, una disminucin, por un lado,de los costos por internacin, y por otro, de las infecciones intra-hospitalarias.

La reduccin de la internacin y el aumento del seguimiento am-bulatorio de los pacientes requieren, sin duda, un importante cam-bio en la organizacin de los servicios de ciruga, siendo necesarioadems modificar la estructura de los quirfanos para un rpido re-cambio de los pacientes.

Impacto en los cirujanos

La llegada de la ciruga invasiva mnima impone a los cirujanos laadquisicin de nuevas destrezas. Estas tcnicas van:

desde la ejecucin de las maniobras sencillas, como lapuncin diagnstica o el drenaje de colecciones,

hasta grandes operaciones por va laparoscpica.

En algunas oportunidades, su realizacin implica, adems de laformacin bsica en ciruga, el entrenamiento en:

ecografa, radiologa intervencionista, endoscopia.

La incorporacin de estos conocimientos en la formacin del ciru-jano es cada vez ms importante (ecografa intraoperatoria, asocia-

cin de mtodos percutneos y laparoscpicos, etc.).Algunos procedimientos de ejecucin ms sencilla deben formarparte de los conocimientos de un cirujano prctico; otros, segura-mente, sern patrimonio de los centros especializados. Pero es indis-pensable que el mdico conozca cada uno de ellos, los instrumente ono, ya que ser l quien deber decidir el camino por seguir.



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Impacto en los pacientes

La ciruga invasiva mnimapermite:

una rpida insercin laboral,

menos complicaciones parietales,

menos dolor posoperatorio,

la posibilidad de evitar en muchas oportunidades laanestesia general.

En algunos casos, faltan an estudios aleatorios que permitan eva-

luar la ventaja real de estas tcnicas.

Ciruga percutnea

Dentro de las tres ramas que constituyen la ciruga invasiva m-nima, la ciruga percutnea es la menos conocida por los cirujanos,por lo que consideramos interesante definirla y delimitar sus al-cances.

El intervencionismo guiado por imgenes puede llamarse tambinradiologa intervencionista o ciruga percutnea y se define:

Procedimientos diagnsticos y teraputicos, a travs de incisio-nes mnimas, realizados con catteres, guas, balones y stents,controlados y guiados por radioscopia, ecografa, tomografacomputarizada o resonancia magntica.

Ya en 1967, Margulis agregaba: la interpretacin de la radiografa

es slo secundaria, siendo el principal factor la intervencin, y des-tacaba la importancia del trabajo conjunto de radilogos, cirujanos ygastroenterlogos.

Realizando una ajustada sntesis de la historia del intervencionis-mo, podemos observar que desde la primera inyeccin intravenosaaplicada en un ser humano por Mayor, en 1667, el trabajo de mu-chos pioneros posibilit desarrollar la ciruga percutnea. Tal es elcaso de Nlaton, quien a fines del siglo pasado invent un drenaje degoma vulcanizada resistente a la corrosin de la orina.

Sin embargo, hubo que esperar muchos aos para que Seldingerdescribiera el principio de la radiologa intervencionista mediante lautilizacin de la aguja, el alambre gua y el catter.



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En 1964, dos pioneros del intervencionismo, Dotter y J udkins, in-formaron la dilatacin de una arteria femoral superficial estenticacon dilatadores coaxiales de tefln.

La angioplastia transluminal percutnea no tuvo aceptacin am-plia hasta 1974, cuando Gruntzig desarroll y demostr la eficaciadel uso de balones de alta presin para dilatar las estenosis arte-riales.

En 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chiba, idearonuna aguja metlica de gran flexibilidad y pequeo calibre que tuvogran difusin luego de los trabajos y publicaciones de Okuda en1974, y que permite la opacificacin de la va biliar con mnimoriesgo.

Un dato interesante es el origen del trmino stent. Las prtesis son

llamadas stent por Charles Stent, dentista britnico del siglo pasa-do que dise moldes para dientes postizos. Desde entonces, su ape-llido se generaliz y se utiliza para denominar estructuras de sostn,como, precisamente, las prtesis.

Merecen destacarse las figuras de Cesare Gianturco, mdico italia-no que desarroll sus actividades en la Mayo Clinic y el AndersonHospital, que entre otros aportes, a los 80 aos de edad describi laprtesis que lleva su nombre, y de Sidney Wallace quien, adems deotros procedimientos, introdujo el drenaje transheptico de la va bi-liar, la embolizacin de la arteria heptica para el tratamiento de lostumores y el drenaje de los abscesos hepticos.

En nuestro pas, Mirizzi y Royer fueron verdaderos precursores eneste campo con la introduccin de la colangiografa operatoria y dela colecistocolangiografa laparoscpica. Ms tarde, desde Buenos Ai-res, Mazzariello, con la tcnica iniciada por Mondet, difunde el inter-vencionismo biliar a nivel mundial, y ltimamente, Palmaz y Parodiaportan nuevos modelos de prtesis de gran aplicabilidad y an endesarrollo.

En este contexto, el cirujano general ha visto disminuir su accio-

nar a expensas de otros especialistas, como los gastroenterlogos oradilogos que ahora participan en el tratamiento de muchas afec-ciones quirrgicas. Como ya se seal, el resultado de este cambioes positivo, ya que los estudios comparativos indican una disminu-cin de la morbimortalidad.

Un ejemplo de esta situacin es lo acontecido con el drenaje delos abscesos hepticos o la realizacin de gastrostomas percut-neas. Sin embargo, en otras circunstancias los resultados no hansido superiores a los de la ciruga convencional (como en el drena-

je de la necrosis pancretica infectada), o, al menos, no son con-cluyentes.



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El desarrollo de nuevas tcnicas requiere el anlisis cientfico paravalorar el impacto real de su uso. Esta condicin no ha sido unaconstante y existen algunas dificultades que pueden sintetizarse as:

1. Pocos estudios aleatorios.2. Implementacin de nuevas tcnicas en enfermedades cu-

ya historia natural hace difcil evaluar los resultados(p.ej., puncin percutnea en los seudoquistes del pn-creas en etapas tempranas, cuya reabsorcin espontneaocurre en cerca del 80%de los casos).

3. Tratamiento de afecciones por especialistas que sectori-zan el nuevo porcedimiento y lo aslan del resto de las al-ternativas ya existentes (drenajes de colecciones abdomi-

nales sin valorar si la afeccin que le dio origen es de re-solucin quirrgica).

4. Insuficiencia de un anlisis costo-beneficio cuando los re-sultados obtenidos son similares a otros menos costosos(drenaje biliar paliativo endoscpico o percutneo versusanastomosis biliodigestiva quirrgica).

Sin duda, la tarea multidisciplinaria constituye el camino ideal pa-ra la solucin de gran parte de estas dificultades, y debe incluir undilogo fluido que permita el intercambio de experiencias. La moda-lidad de trabajo en los distintos sectores de la atencin mdica hahecho que en la eleccin de un procedimiento intervengan algunosfactores que distorsionan el verdadero papel que cada uno de ellostiene en su implementacin. As, pacientes con las mismas afeccio-nes pueden ser tratados de distinta manera segn sus mdicos seanendoscopistas, intervencionistas o cirujanos.

Esta situacin se ve facilitada porque en muchos casos no est andefinido claramente cul es el mejor mtodo.

En esta seleccin, el cirujano sigue teniendo un papel preponde-

rante, por cuanto en su formacin adquiri los conocimientos de lasdistintas afecciones quirrgicas, de su fisiopatologa y la respuesta alos cambios originados al instrumentar algunos procedimientos, paracompararlos con el tratamiento estndar hasta ese momento.

En definitiva, la eleccin de un mtodo debe exceder los conoci-mientos parcializados, ya que lo ms importante es el conocimientointegral de la enfermedad. En ese sentido, consideramos que el ciru-

jano moderno no puede desconocer los alcances de cada procedi-miento, los instrumente o no, ya que es l quien deber decidir elcamino por seguir.

Este concepto trasciende al mero hecho de quin debe efectuar elprocedimiento, porque lo ms importante es determinar el mejor pro-cedimiento y que los resultados sean comparables con los nivelesexistentes para cada uno de ellos.



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Actividad 3

Cul es su reflexin sobre la utilizacin de la ciruga percutnea?

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En su mbito de trabajo se utiliza esta tcnica? Cul es su eva-luacin sobre su aplicacin?

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Lecturas sugeridas

Haidewen DJ. Percutaneous injury analysis: consistent categorization, effec-tive reduction methods, and future strategies. Infect Control HospEpidemiol 1955 Oct.


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