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3.1. Técnicas, equipos y validaciónDecio Mion Jr, Angela Maria, Geraldo Pierin, y Mónica Doménech

Técnicas de monitorización ambulatoria de la presión arterialLa monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) es un recurso para evaluar la presión arterial (PA) que

se perfeccionó durante las últimas tres décadas, principalmente en función de la mejora de los equipos utilizados, laampliación de los conocimientos y las indicaciones para la realización del examen. Por lo tanto, la obtención de exá-menes de buena calidad con resultados fiables pasa por diferentes etapas desde que se establece la fecha del examenhasta que el médico realiza el diagnóstico.

Conducta antes de efectuar el examen y orientaciones para el pacienteEs preciso explicar al paciente cuáles son los objetivos e informarle que deberá tomar algunos recaudos a fin de

garantizar el éxito del examen. Se debe escoger una fecha para realizar el examen que sea un día normal de actividadpara el paciente y no un fin de semana o un feriado. Se debe aconsejar al paciente que el día del examen use una ves-timenta sin mangas o de mangas anchas, preferentemente que se abra por delante para posibilitar la colocación delmanguito. La vestimenta ideal es aquella con botones que se pueda abrir fácilmente y permita ajustar y ubicar el equi-po sin dificultades. Además, es útil traer un cinturón para fijar el monitor. Será necesario indicar al paciente que se bañeantes del examen, ya que no podrá hacerlo mientras tenga el aparato colocado.

Procedimiento para colocar el monitorEl examen debe ser hecho por un profesional de la salud capacitado en el uso del método tradicional de medición de la

PA, en particular la técnica de MAPA. Para efectuar el examen, es preciso programar el aparato en los intervalos preestable-cidos en el servicio. En la práctica clínica, las mediciones se hacen, en general, en intervalos de 20 ó 30 minutos y se evitanlos intervalos menores de 15 minutos ya que interfieren mucho en las actividades cotidianas y el sueño del paciente. Tampocoestán indicados los intervalos mayores de 30 minutos debido al número reducido de mediciones. Se deben garantizar almenos 14 mediciones de las presiones sistólica y diastólica durante el período de vigilia y 7 mediciones durante el sueño [1].En general, se indican intervalos de 15 ó 20 minutos durante el período de vigilia y de 30 minutos durante el sueño.

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3 Medición ambulatoria dela presión arterialDecio Mion Jr., Angela Maria Geraldo Pierin, Vera H. Koch, Katia Coelho Ortega, Giovanio Vieira da Silva, Mónica Domenech

� La PA medida por la MAPA guarda mejor relación con la lesión de órganos diana y elpronóstico cardiovascular que la PA medida en forma convencional.

� El uso de la MAPA debería ser más amplio para estratificar el riesgo cardiovasculary permitir confirmar la HA de BB y la HA enmascarada.

� En pacientes tratados, el uso de la MAPA es importante para descartar hipertensiónresistente y evaluar la efecacia del tratamiento durante 24 horas.

� El uso de la MAPA en poblaciones especiales, como niños, embarazadas y ancianos,puede ser de gran ayuda para definir la necesidad y la eficacia de los tratamientosen estas etapas críticas de la vida.

Conceptos claveConceptos clave

067-092 Capitulo 3 Mapa 2013_067-092 Capitulo 3 Mapa.qxp 03/04/13 13:17 Página 67

Para colocar el monitor se debe escoger un manguito del tamaño más adecuado al brazo del paciente. El ancho dela bolsa de goma inflable debe corresponder al 40% de la circunferencia del brazo del paciente, y el largo, a por lo menosel 80% del brazo [2]. Se mide la PA en los dos brazos y, si hay diferencias menores de 10 mm Hg, se coloca el mangui-to en el brazo no dominante, 2 ó 3 cm arriba de la fosa cubital, ajustada para evitar su deslizamiento. Antes de iniciarel monitoreo de la PA durante 24 horas, los valores de PA obtenidos por el monitor deben ser confirmados simultánea-mente por un observador entrenado, conectando con un tubo en “Y” la columna de mercurio con el manguito de PA. Sedeben realizar dos tomas de PA separadas durante dos minutos con el paciente sentado. Si la diferencia es superior a±10 mm Hg para la PAS y ±5 mm Hg para la PAD, debe recolocarse el manguito hasta alcanzar una diferencia entreambas técnicas inferior a lo indicado. Una vez colocado, se lo puede fijar a la cintura del paciente con un cinturón.

Orientación para el paciente mientras dura el examenEl éxito del examen depende de la colocación adecuada del aparato y de la cooperación del paciente durante el

período de monitorización. Es preciso informar al paciente sobre la finalidad del examen, el equipo utilizado y, princi-palmente, los cuidados que debe tener después de colocado el aparato (tabla 1). Se recomienda que las instruccionesorales se le entreguen también por escrito, junto con un número de teléfono al que comunicarse en caso de necesidad,así como un registro diario para sus anotaciones.

Remoción del equipoLa PA se debe medir accionando el aparato en forma manual en un brazo, al tiempo que en el otro se mide en forma

indirecta por auscultación. Si hay grandes diferencias, es necesario verificar que el manguito se encuentre en la posi-ción en la que se lo había colocado. Se debe revisar con el paciente el registro diario a fin de esclarecer las dudas ycompletar las anotaciones. Después de quitar el manguito, se examina el brazo para certificar su integridad. Se infor-ma al paciente que el resultado del examen se enviará al médico.

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DE C I O MI O N JR . E T A L .

Tabla 1. Instrucciones para el paciente durante la monitorización ambulatoria de la presión arterial(MAPA)

Mantener el brazo a la altura del corazón y sin moverlo durante la medición

No retirar el manguito del brazo

Para mayor comodidad durante el sueño, retirar el aparato de la cintura y ponerlo debajo de la almohada o en laparte superior de la cama

Evitar recostarse sobre el brazo que tiene el manguito

Evitar bañarse para no correr el riesgo de dañar el aparato

Anotar en el registro diario las actividades durante todo el período, especialmente la hora de inicio y término delsueño, la hora y las dosis de los medicamentos, los síntomas y las comidas

Tener el máximo cuidado con el aparato. No mojarlo, no exponerlo al sol o al calor excesivo ni al hielo

En caso de surgir algún síntoma, accionar manualmente el aparato y anotarlo en el registro diario

Si el manguito se mantiene inflado durante un tiempo prolongado, desinflarlo manualmente

No realizar ninguna actividad física significativa ya que sería imposible registrar la presión arterial

En caso de surgir algún problema relacionado con el examen, comunicarse con el servicio

Volver al servicio en la fecha y hora convenidas para quitar el aparato

El éxito del

examen depende

de la colocación

adecuada del

aparato y de la

cooperación del

paciente durante

el período de

monitorización.


Equipos de MAPA para la práctica clínica

Los aparatos de MAPA con método indirecto de medición por auscultación o el método oscilométrico son los más

utilizados. Los dispositivos que emplean la técnica de auscultación están equipados con uno o dos micrófonos que se

ubican sobre la arteria braquial. De esa manera se captan los sonidos de Korotkoff que determinan las presiones arte-

riales sistólica (PAS) y diastólica (PAD). Así, la técnica de auscultación para medir la PA depende de la buena percep-

ción del pulso de la arteria braquial. En las personas obesas, obtener un pulso perceptible es más trabajoso, lo que difi-

culta el uso de estos aparatos, y además es más probable que el micrófono se desplace.

Los equipos que utilizan el método oscilométrico son los más empleados en la actualidad. El registro de las PAS y

PAD se hace de forma indirecta, ya que se calculan a partir de la PA media (PAM). Las oscilaciones de la presión se

registran mientras se desinfla el manguito y el punto de mayor oscilación corresponde a la PAM. Las oscilaciones se

inician cerca de la PAS y continúan por debajo de la PAD. Los valores de las PAS y PAD se calculan por medio de algo-

ritmos. En comparación con los aparatos que utilizan la técnica de auscultación, tienen la ventaja de no necesitar micró-

fonos. Por otra parte, son más sensibles a los movimientos del brazo y pueden generar mediciones incorrectas.

Recomendaciones para la adquisición del equipoEl primer criterio que se debe tener en cuenta al escoger el equipo es asegurarse de su precisión. Ello implica que

dichos aparatos deben medir de manera precisa la media de PA, que corresponde al punto de máxima oscilación del

aire del manguito durante la deflación del mismo, estimando así los valores de PAS y PAD. La limitación es que cada

manufacturador de aparatos de medida ambulatoria tiene sus propios algoritmos para el cálculo de la PAS y PAD. Es

por ello, que posteriormente se lo debe someter a una evaluación según los criterios establecidos por entidades como

la Sociedad Británica de Hipertensión (British Hypertension Society, BHS), la Asociación para el Progreso del

Instrumental Médico (Association for the Advancement of Medical Instrumentation, AAMI) o la Sociedad Europea de

Hipertensión (European Society of Hypertension, ESH) [3]. Otros factores de peso en la elección son el costo del equi-

po, el software, los insumos y el mantenimiento. Hay que tener en cuenta también el servicio técnico disponible, la

garantía y las instrucciones en el manual [4].

Validación de los equipos de MAPALas normas de evaluación de los aparatos automáticos o semiautomáticos de medición de la PA fueron estableci-

das inicialmente por la BHS y la AAMI [4,5]. El proceso de evaluación de los dos protocolos abarca desde la descrip-

ción del procedimiento hasta los criterios de evaluación del aparato. La BHS presentó su primera versión en 1990 y tres

años después la modificó [6]. Por otra parte, la AAMI publicó su primera recomendación [7] en 1987, las modificó en

1992, y la última actualización se publicó en 2003 (8).

El punto más destacado entre las recomendaciones se refiere a los criterios de aceptabilidad, ya que la BHS consi-

dera muy amplia la sugerencia de la AAMI: una diferencia del promedio entre el aparato evaluado y el método están-

dar de hasta 5 mm Hg para las PAS y PAD con desviación estándar de hasta 8 mm Hg. En cambio, la BHS presenta una

propuesta de análisis de las diferencias que establece límites y clasifica el aparato en diferentes niveles. El protocolo

de validación de la BHS está dividido en dos fases: la primera incluye el uso previo del aparato, una prueba de calibra-

ción, una validación estadística y un informe final de evaluación. La segunda fase incluye la validación en grupos espe-

ciales, como niños, embarazadas, personas mayores, durante el ejercicio y al cambiar de postura. Esta fase se aplica

sólo si el aparato obtuvo clasificación A o B en la fase 1 de validación.

La tabla 2 presenta la clasificación de la BHS de acuerdo con las diferencias en mm Hg entre el aparato evaluado y

las mediciones obtenidas por el método indirecto de auscultación por un observador capacitado. La recomendación

para aceptar un aparato incluye los siguientes criterios: cumplir con la norma del promedio y la desviación estándar de

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3 ME D I C I Ó N A M B U L AT O R I A D E L A P R E S I Ó N A RT E R I A L

El primer criterio

que se debe tener

en cuenta al

escoger el equipo

es asegurarse de

su precisión.


la AAMI para las PAS y PAD, y la clasificación A o B de acuerdo con la BHS. Los aparatos que no satisfacen el criteriode la AAMI o presentan una clasificación C o D para las PAS o PAD se consideran no recomendables [9].

La ESH establece que los protocolos de validación de la BHS y de la AAMI son complejos y extensos, y resultan cos-tosos. Destaca también que, después de casi una década, existe evidencia de que algunas etapas del proceso de vali-dación podrían ser simplificadas. La ESH señala que la primera modificación está relacionada con la selección y la capa-citación de los observadores, que se pueden facilitar si se usan recursos tecnológicos audiovisuales para evaluar la pre-cisión de la auscultación del observador [10]. Para tal efecto, menciona el uso del sistema Sphygmocorder [11] (cuyaprecisión fue probada y validada). La segunda modificación radica en limitar los rangos de valores de la PA, ya que esdifícil medir presiones muy altas o muy bajas y la variabilidad de la PA es mayor en los extremos de los rangos, lo quehace menos fiables las comparaciones secuenciales. La tabla 3 presenta los rangos de presión que se deben tener encuenta. La tercera modificación propuesta consiste en reducir el número de personas necesario para validar los equi-pos. Los protocolos de la BHS y de la AAMI exigen incluir a 85 personas y realizar tres mediciones por persona. La ESHestablece que este proceso sea realizado en dos fases. En la primera, se efectúan tres pares de mediciones en 15 per-sonas en los rangos de presión recomendados, y los aparatos que no son aprobados en esta fase no pasan a la siguien-te. Los aparatos aprobados en la fase 1 de acuerdo con los parámetros indicados (tabla 4) se usarán para una nuevaserie de mediciones en otras 18 personas, en total 33 personas (99 pares de mediciones), y se clasificarán de acuerdo

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Tabla 2. Clasificación del aparato de acuerdo con los estándares de la Sociedad Británica deHipertensión, según los porcentajes de las diferencias

Diferencias entre el aparato probado y el método estándar

Clasificación ≤5 mm Hg ≤10 mm Hg ≤15 mm Hg

A 80 90 95

B 65 85 95

C 45 75 90

D <45 <75 <90

Tabla 3. Rangos de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) (mm Hg) para la validación, segúnlas recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión

Fase 1: 5 personas en cada grupoFase 2: 11 personas en cada grupo

Baja Media Alta

PAS <130 130-160 >160

PAD <60 80-100 >100

Tabla 4. Criterios de la fase 1 para la validación, según las recomendaciones de la Sociedad Europea deHipertensión

Las comparaciones deben cumplir por lo menos 1 de los criterios

≤5 mm Hg ≤10 mm Hg ≤15 mm Hg

Lecturas simultáneas (%) 25 35 40

Lecturas secuenciales (%) 20 30 35


con los criterios establecidos (tabla 5). Muy recientemente se ha publicado una revisión sobre la precisión y validaciónde los aparatos disponibles en el mercado, en el que los autores concluyen que todavía estamos lejos de protocolos devalidación que a la par de sencillos sean rigurosos a la hora de medir la PA ambulatoria [12].

Equipos disponibles en el mercadoPara obtener información sobre los aparatos de MAPA disponibles en el mercado en cuanto a la clase de método, el

resultado de la validación según las recomendaciones de la AAMI y de la BHS, y las condiciones en que fue realizada laevaluación y la recomendación, puede consultarlo en la siguiente dirección: www.dableducational.org. Esta web, permiteacceder a otras como la Sociedad Europea de Hipertensión (European Society of Hypertension, www.eshonline.org) o laSociedad Británica de Hipertensión (British Society of Hypertension, www.bhsoc.org) .

Referencias bibliográficas1. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home

blood pressure measurement. J Hypertens 2003;21:821-848.2. Perloff D, Grim C, Flack J, et al. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation 1993;88:2460-2470.3. O’Brien E, Atkins N, Stergiou G, Karpettas N, Parati G, Asmar R,et al; Working Group on Blood Pressure Monitoring of the

European Society of Hypertension. European Society of Hypertension International Protocol revision 2010 for the validation ofblood pressure measuring devices in adults. Blood Press Monit 2010; 15: 23 – 38.

4. O’Brien E, Petrie J, Littler W, et al. The British Hypertension Society protocol for the evaluation of automated and semi-automated blood pressure measuring devices with special reference to ambulatory systems. J Hypertens 1993; 11 (Suppl2):S43-S62.

5. White WB, Berson AS, Robbins C, et al. National Standard for measurement of resting and ambulatory blood pressures withAutomated Sphygmomanometers. Hypertension 1993;21:504-549.

6. O’Brien E, Petrie J, Littler W, et al. Short report: an outline of revised British Hypertension Society protocol for the evaluation ofblood pressure measuring devices. J Hypertens 1993;11:677-679.

7. AAMI American National Standard for Electronic or Automated Sphygmomanometers. Arlington, VA, Association for theadvancement of Medical Instrumentation, 1987.

8. American National Standard. Manual, electronic or automated sphygmomanometers ANSI/AAMI SP10-2002/A1. Arlington:Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 2003.

9. O’Brien E. State of the market for devices for blood pressure measurement. Blood Press Monit 2001;6:281-286. 10. O’Brien E. Proposal for simplifying the validation protocols of British Hypertension Society and Association for the

Advancement of Medical Instrumentation. Blood Press Monit 2000;5:53-45. 11. Atkins N, O’Brien E, Wesseling KH, Guefen I. Increasing observer objectivity with audio-visual technology the Sphygmocorder.

Blood Press Monit 1997;2:260-272. 12. Hodgkinson JA, Sheppard JP, Heneghan C, et al.Accuracy of ambulatory blood pressure monitors: a systematic review of

validation studies. J Hypertens 2013 Feb;31(2):239-50

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Tabla 5. Criterios de la fase 2 para la validación, según las recomendaciones de la Sociedad Europea deHipertensión

99 comparaciones deben cumplir con al menos 2 de los criterios




99 comparaciones deben cumplir con todos los criterios





3.2. Criterios de normalidadDecio Mion Jr, Giovario Vieira da Silva y Mónica Doménech

Criterios para la definición

Desde el punto de vista clínico, es crucial que los límites de la normalidad de las medias de PA diurna, nocturna ode 24 horas obtenidas con la MAPA estén bien establecidos, ya que van a servir de parámetros principales para la tomade decisiones diagnósticas y terapéuticas [1]. Sin embargo, igual que lo que sucede con la presión registrada en la con-sulta (PAC), no hay un consenso universal sobre cuáles serían estos límites de referencia [2].

Idealmente, estos valores se deberían determinar a partir de estudios epidemiológicos que no sólo establecieranla relación entre las medias de PA y la morbimortalidad cardiovascular, sino que también fueran capaces de demos-trar cómo puede modificarse el pronóstico cardiovascular cuando los valores de la PA se reducen con el tratamiento[3]. Lamentablemente, a diferencia de lo que sucede con la PAC [4,5], los estudios que tienen estas características,emplean la MAPA y analizan el comportamiento de la PA en 24 horas son muy escasos y tienen grandes limitacionesmetodológicas. Frente a estas limitaciones, los límites de normalidad para las medias de PA de la MAPA generalmen-te se establecen de tres maneras: (1) a través de las conclusiones que surgen a partir de estudios transversales; (2)por comparación de los valores obtenidos con la MAPA y los valores de la PAC; y (3) por la relación entre el riesgocardiovascular y las medias de PA ambulatoria (PAA), determinada a través de estudios prospectivos [6].

Límites de normalidad propuestos por las diferentes metodologías

Conclusiones de estudios transversalesAunque exista un gran número de estudios transversales que involucran a miles de pacientes y a partir de los cua-

les se haya realizado un metaanálisis que propone límites de normalidad para las medias de PA de la MAPA, ciertaslimitaciones significativas impiden que se pueda usar esta información como la más fiable para la práctica clínica [7].

En primer lugar, la propia selección de la población para el estudio origina discusiones. No se cuestiona demasiadoque la muestra deba ser lo más representativa posible de la población en general e incluir ambos sexos, los diferentesgrupos etarios y las diversas razas existentes. Sin embargo, simplemente seleccionar a los participantes según la PAC,dando preferencia a los que se considera normotensos según este parámetro (PA <140/90 mm Hg), un criterio utiliza-do en numerosos artículos que intentaron establecer los límites de normalidad de esta manera, puede generar un sesgode selección muy importante, ya que quienes son normotensos en la consulta pueden tener medias de PA elevadas enla MAPA (hipertensión enmascarada) y los identificados como hipertensos en la consulta tal vez tengan medias de PAAbastante bajas (hipertensión de bata blanca, HBB) [8].

Aunque hay una serie de estudios posteriores que no seleccionaron a los pacientes según la PAC y que, por ende,incluyen de manera aleatoria tanto a normotensos como a hipertensos, los límites superiores de normalidad basadosen esta metodología son estadísticos y aceptan como “normales” los valores más frecuentes o comunes [9-12].

Así, la gran limitación consiste en una discordancia paradójica entre la matemática y los conocimientos epidemiológi-cos. Como para determinar los límites superiores de normalidad de las medias de PA diurna, nocturna y de 24 horas enestas poblaciones se utilizó el percentilo 95 de la distribución de presiones o el criterio de dos desviaciones estándar porencima de la media, al clasificar a los pacientes en función de estos límites únicamente, sólo el 4% o 5% resultó ser hiper-tenso, lo que se contradice con la información obtenida de las PAC que, a través de un gran número de investigacionesepidemiológicas prospectivas y varios artículos sobre el tratamiento de la PA, indica que el riesgo cardiovascular de almenos el 15-20% de la población aumenta por la presencia de niveles de PAC considerados altos (>140/90 mm Hg) [4,5].

Por lo tanto, como la PA es una variable biológica que, cuando se analiza según los valores registrados en la con-sulta, presenta una relación continua con el riesgo cardiovascular, este enfoque por sí solo resulta falible [4]. Solamentea título comparativo, si los valores de normalidad preconizados para la PAC hubieran sido determinados de esta mane-

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ra, los límites superiores estarían cerca de los 160/100 mm Hg. Por lo tanto, adoptar un enfoque puramente estadísti-co para solucionar el problema puede traducirse en un desastre desde el punto vista clínico [3].

Sin embargo, no todas son falencias al analizar estos estudios, ya que fueron los primeros en demostrar nítidamen-te que los valores de PA obtenidos con las medias de la MAPA son, en general, inferiores a los de la PAC y así ofrecenclaves importantes para llegar a los verdaderos límites de normalidad, como se verá más adelante. La tabla 1 compa-ra algunos de los límites de normalidad propuestos por los principales estudios que usaron esta metodología.

Comparación entre la PAC y en la monitorización ambulatoriaOtro método para definir los límites de normalidad en la MAPA se sirvió nuevamente de elementos matemáticos, para

así superar las limitaciones de la metodología expuestas anteriormente. Como los límites de 140/90 mm Hg para la PACtienen una base científica y apuntan sin ninguna duda a individuos con mayor riesgo cardiovascular, se intentó encon-trar valores equivalentes para las medias de PA obtenidas con la MAPA. A tal efecto, considerando algunos estudios enlos cuales la PAC y las medias de PAA se correlacionaban bien, y en los que los valores de PA presentaban una distribu-ción de frecuencias normal, se calcularon los límites probables de normalidad para las medias de la MAPA por medio delíneas de regresión, relacionando los valores de 140/90 mm Hg de la PAC con los correspondientes valores de las mediasde PA en la MAPA (diurna, nocturna y de 24 horas) [3,13,14]. De esta manera, por ejemplo, los datos del estudioPressione Arteriose Monitoraje E Loro Associazioni (PAMELA) indicaron como parámetros de normalidad valores de125/79 mm Hg para 24 horas, 131/85 mm Hg para la vigilia y 116/70 mm Hg durante el sueño [3], y más recientemen-te los datos del estudio IDACO [15] corroboran estos datos, al calcular los autores que cifras de PA clínica de 140/90 mmHg correspondían a valores de 131,0/79,4 mm Hg para el período de 24-h, 138,2/86,4 mm Hg para el período diurno y119,5/70,8 mm Hg para el período nocturno, en términos de riesgo de enfermedad cardiovascular o cerebral.

Una vez más, existen ciertas limitaciones. Los datos de la gran mayoría de los estudios no muestran una correla-ción aceptable entre la PAC y las medias de PA de la MAPA, y los valores de la PA tampoco tienen una distribuciónnormal en la mayoría. De esta forma, el uso de esta metodología es posible en dos o tres estudios con un númerorelativamente reducido de individuos. Además, la aplicación de estos parámetros al pie de la letra llevaría a sobresti-mar la prevalencia real de la hipertensión en la población en un 40%, al contrario de lo que sucede al tomar los datosde estudios transversales [16].

Estudios prospectivos y riesgo cardiovascularComo la hipertensión arterial (HA) es un cuadro clínico asintomático, el objetivo principal de reducir la PA median-

te el tratamiento consiste en minimizar el riesgo cardiovascular. Por lo tanto, lo más lógico sería establecer límites de

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Los datos del

estudio PAMELA

indicaron como

parámetros de

normalidad

valores de

125/79 mm Hg

para 24 horas,

131/85 mm Hg

para la vigilia y

116/70 mm Hg

durante el sueño.

Tabla 1. Límites superiores de normalidad (media + 2 desviaciones estándar) de la PA (mm Hg) registrada en la consulta y en la MAPA según ciertos estudios

Estudios internacionales

PAMELA [9] Ohasama [10] Belga [11] Internacional [12]#

PAC 162/102 164/98 ND 140/87

Media de 24 horas 140/89 144/85 139/85 134/82

Media durante la vigilia 145/95 152/90 147/91 141/88

Media durante el sueño 140/79 136/77 131/78 128/77

ND: No disponible; # Límite calculado por el percentilo 95.

Los datos del

estudio IDACO

que incluyeron

datos de estrudios

prospectivos con

PAA, calcularon

como parámetros

de elevación de la

PA, valores de

131/79 mm Hg

para 24 horas,

138/86 mm Hg

para la vigilia y

119/70 mm Hg

durante el sueño


normalidad para la MAPA según los valores que representen nítidamente un riesgo mayor de episodios mortales y nomortales, es decir, los valores de referencia se basarían en criterios pronósticos. Así fue que la clasificación de la PACevolucionó hasta las recomendaciones más recientes [17].

Es relativamente grande el número de estudios prospectivos con MAPA que analizaron tanto la incidencia de lesio-nes de órganos diana [18-20] como la mortalidad cardiovascular a través del tiempo [21-25] y demostraron que lasmedias de PA en la MAPA predicen tales complicaciones mucho mejor que la PAC. Sin embargo, poco se ha hecho enesos mismos estudios por determinar los valores de referencia para la MAPA.

Los principales estudios prospectivos que utilizaron este enfoque, como los estudios Progetto IpertensioneUmbria Monitoraggio Ambulatoriale (PIUMA) [22] y de Ohasama [26], además de otras observaciones [27], mostra-ron que, igual que lo que sucede con la PAC, existe una relación lineal positiva entre las medias de PA en la MAPAy la mortalidad cardiovascular. Esto no sólo genera diferentes límites de normalidad sino que también permite estra-tificar aún más el riesgo cardiovascular a través de la MAPA, ya que el riesgo aumenta en la medida en que aumen-ta la media de la PA.

Así, a pesar de la escasez de datos, sin duda alguna este enfoque parece el más adecuado para definir los criteriosde normalidad de las medias de PA en la MAPA y es el preferido para la definición de las medias de PA durante losconsensos de especialistas.

Valores de normalidad en las recomendaciones clínicas para el uso de la MAPA Frente a tanta información y ya que cualquier definición de normalidad para una variable como la PA, que está en rela-

ción directa con el riesgo cardiovascular, es arbitraria, nada más natural que los consensos de especialistas establezcanlos parámetros que se deben utilizar como criterios de normalidad en la práctica clínica y en la investigación médica.

Como se ha comentado anteriormente, y a pesar de los diferentes enfoques metodólogicos para intentar esclarecercuál debiera ser el objetivo de PA por MAPA , los resultados son poco consistentes [21-27]; únicamente existe un con-senso en que los valores actuales obtenidos por esfingomanómentro no pueden extrapolarse a las medidas obtenidaspor aparatos automáticos.

Así pues, los limites de normalidad para los valores de PA por MAPA se encuentran en la Tabla 2 [17] y derivan de múl-tiples consideraciones estadísticas sobre grandes cohortes poblacionales que incluyeron un total de 5422 individuosnormotensos e hipertensos sin tratamiento farmacológico. Estos limites de la PAA se han marcado para los períodos de24 horas, período diurno y período nocturno.

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Tabla 2. Clasificación de la presión arterial (PA) según la media de PA en la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) [17]

Objetivos de PA PA (mm Hg)

Objetivos compatibles con PAA normal

-24h <125/80

- Período diurno <130/85

- Período nocturno <120/70

Objetivos compatibles con elevación de PAA

-24h ≥125-130/80Período diurno ≥135/85Período nocturno ≥120/70


Referencias bibliográficas1. Pickering TG. What is normal 24h, awake, and asleep blood pressure? Blood Press Monit 1999;4(Suppl 2):S3-S7. 2. Freitag MH, Vasan R. What is normal blood pressure? Current Opin Nephrol Hypertens 2003;2:285-292. 3. Mancia G, Sega R, Grassi, et al. Defining ambulatory and home blood pressure normality: further considerations based on data

from the PAMELA Study. J Hypertens 2001;19:995-999. 4. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of

individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.5. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists and other blood-pressure-lowering drugs:

results of prospectively designed overviews of randomized trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.Lancet 2000;356:1955-1964.

6. Brandão A, Oigman W. Critérios de Normalidade para a MAPA. En: Mion Jr D, Oigman W, Nobre F, eds. MAPA: MonitorizaçãoAmbulatorial da Pressão Arterial. San Pablo: Editora Atheneu 2004; 3ª ed: 273-281.

7. Staessen JA, Fagard RH, Lijnen PJ, et al. Mean and range of ambulatory blood pressure in normotensive subjects from a meta-analysis of 23 studies. Am J Cardiol 1991;67:723-727.

8. Mancia G, O’Brien E, Imai Y, Redon J. Task force 2: ambulatory blood pressure monitoring in populations studies. Blood PressMonit 1999;4:295-301.

9. Mancia G, Sega R, Bravi C, et al. Ambulatory blood pressure normality: results from the PAMELA study. J Hypertens1995;13:1377-1390.

10. Imai Y, Nagai K, Sakuma M, et al. Ambulatory blood pressure of adults in Ohasama, Japan. Hypertension 1993;22:900-912. 11. Staessen JA, Bieniaszewski L, O’Brien ET, et al. An epidemiological approach to ambulatory blood pressure monitoring: the

Belgian Population Study. Blood Press Monit 1996;1:13-26. 12. Staessen JA, O’Brien ET, Amery AK, et al. Ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from

an international database. J Hypertens 1994;12 (Suppl):S1-S12. 13. Baumgart P, Walger P, Jurgens U, et al. Reference data for ambulatory blood pressure monitoring: what results are equivalent

to the established limits of office blood pressure? Klin Wochenschr 1990;68:723-727. 14. Perloff D, Sokolow M, Cowan RM, et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure measurements: further analyses. J

Hypertens; 1989;7 (Supple 3):S3-S10. 15. Kikuya M, Hansen TW, Thijs L, Bjorklund-Bodegard K, Kuznetsova T, Ohkubo T, et al; International Database on Ambulatory

blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes Investigators. Diagnostic thresholds for ambulatory bloodpressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk. Circulation 2007; 115:2145 – 2152.

16. O’Brien E, Owens P, Staessen JA, et al. What are the normal levels for ambulatory blood pressure measurement? Blood PressMonit 1998;3:131-132.

17. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of ArterialHypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) andof the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105 – 1187.

18. Redon J, Liao Y, Lozano JV, et al. Ambulatory blood pressure and microalbuminuria in essential hypertension: Role of circadianvariability. J Hypertens 1994;12:947-953.

19. Porcellati C, Schillaci G, Verdecchia P, et al. Diurnal blood pressure changes and left ventricular mass: Influence of daytimeblood pressure. High Blood Press Cardiovasc Prev 1993;2:249–258.

20. Hoegholm A, Kristensen KS, Bang LE, et al. Left ventricular mass and geometry in patients with established hypertension andwhite coat hypertension. Am J Hypertens 1993;6:282-286.

20. Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressure. JAMA 1983;249:2792-2798. 20. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, et al. Ambulatory blood pressure: An independent predictor of prognosis in essential

hypertension. Hypertension 1994;24:793-801. 20. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, et al, for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Predicting

cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA1999;282:539-546.

20. Kikuya M, Ohkubo T, Asayama K, et al. Ambulatory blood pressure and 10-year risk of cardiovascular and noncardiovascularmortality: the Ohasama study. Hypertension 2005;45(2):240-245.

20. Khattar RS, Senior R, Lahiri A. Cardiovascular outcome in white-coat versus sustained mild hypertension: A 10-year follow-upstudy. Circulation 1998:1982-1987.

20. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, et al. Reference values for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring based on a prognosticcriterion: the Ohasama Study. Hypertension 1998;32:255-259.

20. Bur A, Herkner H, Vlcek M, et al. Classification of blood pressure levels by ambulatory blood pressure in hypertension.Hypertension 2002;40:817-822.

75



3.3. PAA y lesión de órganos dianaDecio Mion Jr y Kátia Coelho Ortegal

Valor pronóstico de la PAA

La evidencia actual avalada por estudios prospectivos que posicionan la PA ambulatoria como mejor predictor deeventos cardiovasculares que la presión arterial clínica es abrumadora y concluyente [1-7].

Perloff et al. [8] fueron los primeros en demostrar que los resultados de la MAPA permitirían identificar a lospacientes con riesgo bajo y alto de episodios cardiovasculares. Posteriormente, en el estudio PIUMA [9], se evaluaron1187 hipertensos esenciales y 205 normotensos durante una media de 3,2 años. Los autores verificaron que la mor-bilidad cardiovascular expresada como la cantidad de episodios cardiovasculares fatales y no fatales combinados, porcada 100 pacientes-años, fue de 0,47 en el grupo de los normotensos, de 0,49 en el grupo de los HBB, de 1,79 en loshipertensos con descenso nocturno de la presión (dippers) y de 4,99 en los hipertensos sin descenso o con descensoatenuado de la presión durante el sueño (non-dippers). Por eso, los autores sugirieron que sería posible estratificar elriesgo cardiovascular de los hipertensos esenciales a través de la MAPA, independientemente de la PAC y de otrosindicadores de riesgo tradicionales, como la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). También en la muestra de la pobla-ción general de Ohasama [10], una comunidad rural del Japón, se verificó que los pacientes que pertenecían a los quin-tiles más elevados de PAS y PAD ambulatorias presentaban un riesgo significativamente mayor de mortalidad cardiovas-cular, y que ésta no se asoció con la PA inicial. Además, en un subestudio del Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur)[11] se demostró que, en los pacientes ambulatorios mayores con hipertensión sistólica aislada, la PAS de la MAPArealizada durante el período de placebo fue un factor pronóstico significativo de riesgo cardiovascular durante elseguimiento medio de 4,4 años, en comparación con las mediciones de la PA convencionales.

Asimismo, la lesión orgánica asociada a la elevación de la PA, como por ejemplo la hipertrofia ventricular izquier-da (HVI), se correlaciona de manera más significativa con los valores ambulatorios de PA que con los valores de PAclínica [12-15]. También se ha demostrado mejor correlación con daño renal y lesión vascular en forma de microalbu-minuria y alteración del grosor intima media carotídeo [16]. Por todo ello, la MAPA debiera ser, dentro de lo posible,una herramienta indispensable para la correcta evaluación del paciente hipertenso, al asociarse de forma más robus-ta con la lesión orgánica subclínica y aparición de evento vascular.

Estratificación del riesgo cardiovascular en función de la PAA

Dada la limitación de clasificar la hipertensión en estadios según la MAPA, que correspondieran a la clasificaciónempleada en la práctica clínica, se realizó un estudio [17] para definir estadios, en función de la MAPA, que concor-daran con los de la clasificación recomendada según la PAC. Además se evaluó si estos estadios tienen una reper-cusión semejante a la de los establecidos, según la PAC, sobre el pronóstico de episodios fatales y no fatales. En esteestudio, la clasificación de la PA en función de la MAPA presentó para los diferentes estadios de hipertensión valo-res menores que los establecidos según la PAC: 140/90 mm Hg según la PAC vs. 132/81 mm Hg según la MAPA;160/100 mm Hg según la PAC vs. 140/88 mm Hg según la MAPA; y 180/110 mm Hg según la PAC vs. 148/94 mm Hgsegún la MAPA (P <0,001). Durante el período medio de observación de 52 meses, el 11,1% de los pacientes pre-sentó un episodio cardiovascular clínico no fatal y el 1,2%, un episodio cardiovascular fatal. La distribución de losepisodios cardiovasculares estuvo significativamente asociada con el aumento de la PA en la MAPA (P <0,006).

De acuerdo con Verdecchia [18], el empleo de la MAPA para estratificar el riesgo cardiovascular equivale a una reco-mendación B, con nivel 2b de pruebas, y se lo debe recomendar para las personas con HA esencial no tratada, así comopara aquellos con HA resistente a pesar del uso de 3 o más agentes antihipertensivos. Desde el punto de vista prácti-co, los individuos con medias de PA dentro de los límites de la normalidad en la MAPA tienen un riesgo cardiovascu-lar bajo (hipertensos de bata blanca). Los pacientes con medias de PA elevadas (hipertensos ambulatorios) sin descen-

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so de la presión durante el sueño o con un descenso atenuado, definido como la disminución de <10% de la PAS dela vigilia al sueño, así como los que tienen una presión del pulso >53 mm Hg, se clasifican como de alto riesgo. Losdemás individuos se clasifican como de riesgo intermedio.

Descenso de la PA durante el sueño y lesión de órganos diana

La evaluación de la PA por medio de la MAPA mostró que la mayoría de los individuos normotensos e hiperten-sos presenta un descenso fisiológico de la presión durante el sueño si bien el grado de descenso de la PA durante elsueño presenta una gran variabilidad intraindividual. Uno de los pioneros en alcanzar el grado de descenso de la PAfue el grupo de Staessen et al. [19]. Utilizaron la MAPA de 24 horas para caracterizar este descenso en un númerogrande de hipertensos (n = 2555) y normotensos (n = 4765) de varias partes de mundo; restaron al valor de la PAdurante el sueño el valor de la PA durante la vigilia, de manera que cuanto más negativa fuera la diferencia, mayorsería la caída de la presión durante el sueño, y también multiplicando la relación de la PA sueño/vigilia por 100 y con-figurando la PA durante el sueño como un porcentaje del nivel durante la vigilia. Un porcentaje de 100% o más sig-nificaba que no había descenso de la PA durante el sueño. Tanto para la PAS como para la PAD, las distribuciones deldescenso de la presión durante el sueño y de la relación de la PA sueño/vigilia presentaron una superposición consi-derable entre los normotensos y los pacientes con hipertensión definida. Los autores verificaron un descenso menorde la PA durante el sueño en las personas mayores, los asiáticos y los pacientes estudiados con equipos de MAPAambulatorios.

Se considera que presentan un descenso de la PA durante el sueño (dippers) los hipertensos o normotensos conuna diferencia superior al 10% entre la PA durante la vigilia y la PA durante el sueño. Los individuos con un descen -so leve (non-dippers) presentan una diferencia inferior al 10% entre la vigilia y el sueño, mientras que aquellos conun aumento de la PA durante el sueño se clasifican como pacientes con patrón dipper invertido o “raiser” [19].También se identifican los pacientes dipper extremos, es decir, aquellos que presentan una diferencia de PA entre lavigilia y el sueño superior al 20%. Los hipertensos dipper extremos de edad avanzada presentaron un predominio dela HA sistólica, una mayor variabilidad de la PA y lesiones vasculocerebrales más avanzadas que los dippers [20].Algunos estudios no han demostrado corre lación alguna entre la ausencia de un descenso o el descenso leve de laPA durante el sueño en los hipertensos y una mayor prevalencia de lesiones en órganos diana [21]. Sin embargo, lamayoría sí demostró que la ausencia de un des censo o el descenso leve durante el sueño en los hipertensos esencia-les se asocian a lesiones de órganos diana, por ejemplo: (a) mayor prevalencia de HVI [22] con mayor morbimortali-dad cardiovascular [6]; (b) mayor frecuencia de arritmias cardíacas supraventriculares y ventriculares [23]; (c) mayorprevalencia de microalbuminuria elevada [24] lo que sugiere una progresión más rápida a insuficiencia renal [25]; (d)riesgo más elevado de accidente vasculocere bral (AVC) [26], y mayor frecuencia de lesiones vasculocerebrales asin-tomáticas, por ejemplo, infartos lacunares [27]; (e) retinopatía hipertensiva de mayor gravedad [28]; (f) mayor espe-sor del complejo íntima-media y mayor prevalencia de placas ateroscleróticas en la carótida, lo que sugiere una pro-gresión más rápida de la enfermedad vascular [29].

Existen pocos estudios sobre normotensos. Sin embargo, se ha demostrado que los pacientes normotensos sindescenso o con un descenso leve de la PA durante el sueño presentaban: (a) un mayor índice de masa ventricularizquierda (IMVI) [30]; (b) una correlación positiva entre el IMVI y la PAS durante el sueño [31]; (c) una nefropatíapor IgA que evolucionó con niveles significativamente mayores de creatinina sérica después de una media de 36meses [32].

Sin embargo, a pesar de la correlación con lesiones de órganos diana, en diversos estudios con pacientes hiperten -sos tratados o no y con pacientes normotensos, tanto a largo como a corto plazo, el descenso de la PA durante elsueño mostró ser poco reproducible, de manera que se recomendó el uso de dos MAPA para caracterizar al individuoen fun ción de este descenso de la PA durante el sueño [33].

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De acuerdo con

Verdecchia, el

empleo de la

MAPA para

estratificar el

riesgo

cardiovascular

equivale a una

recomendación B,

con nivel 2b de

pruebas, y se lo

debe recomendar

para las personas

con HA esencial

no tratada, así

como para

aquellos con HA

resistente a pesar

del uso de 3 o

más agentes

antihipertensivos.


Los mecanismos que determinan el descenso de PA durante el sueño no han sido completamente esclarecidos. Respecto de las repercusiones terapéuticas, los medicamentos que interfieren en el sistema renina-angiotensina-

aldosterona pueden interferir en el descenso de la PA durante el sueño [34], como también el momento en que seadmi nistran (a la mañana o antes de acostarse) [35].

Relevancia de la variación de la PA para los episodios cardiovasculares

Las complicaciones cardiovasculares que ocurren entre las 6 de la mañana y las 12 del mediodía son: muerte súbi-ta, infarto agudo del miocardio, angina, isquemia asintomática y AVC [36]. Un estudio prospectivo [37] con pacienteshipertensos japoneses de edad avanzada demostró que el pico de PA que se registraba por la mañana se asociaba conriesgo de AVC, independientemente de la PAA, el descenso de la PA durante el sueño y los infartos asintomáticos. Enlos últimos años, se ha ido consolidando el valor pronóstico precisamente de los valores de PA entre las 06:00h y10:00h de la mañana, la cual puede dividirse principalmente al efecto elevación matutina o “morning surge” o bien auna elevación mantenida de las cifras de PA nocturna. El efecto “morning surge” se caracteriza por una elevaciónabrupta de la PA a primeras horas de la mañana y se asocia a la edad, presencia de HTA, alcohol, alteraciones delsueño, stress mental que condicionan una activación del sistema renina angiotensina. Sin embargo, con la alteracióndel perfil circadiano en forma de patrón no dipper/patrón dipper invertido o “raiser”, la elevación de la PA nocturna esmantenida en el tiempo y se asocia a un incremento del volumen sanguíneo circulante secundario a insuficiencia car-díaca, enfermedad renal crónica, incremento de la sensibilidad a la sal, o incremento en la ingesta de sal, así como alte-raciones del sueño en forma de apneas obstructivas del sueño [38]. La reducción del pico matutino puede ser un obje-tivo terapéutico para prevenir lesiones de órganos diana y los consiguientes episodios cardiovasculares. En este senti-do, sería esperable que fármacos que inhibieran el sistema renina-angiotensina, sistema activado durante la noche y aprimeras horas de la mañana, fueran una eficaz alternativa para reducir las cifras de PA en esta franja horaria [39].

Importancia de la variabilidad de la PA en las lesiones de órganos diana

Existen grandes diferencias individuales en la fluctuación de la PA provocada por los diversos comportamientoshabituales, como andar, correr, comer, hablar y defecar. Por lo tanto, existen diferencias individuales en la variabilidadde la PA. A través de la medición intraarterial de la presión durante 24 horas en pacientes hipertensos hospitalizados,Parati et al. [40] demostraron por primera vez que las medias y las desviaciones estándar de las medias, es decir, lavariabilidad de las PAS, PAD y PAM se asocian a lesiones más graves en órganos diana. A partir de entonces, otros estu-dios también demostraron que la variabilidad de la PA aumenta con la edad, ya que los pacientes hipertensos y nor-motensos de edad avanzada tienen una presión más variable que los individuos más jóvenes [41]. Recientemente, seha intensificado la búsqueda de la relación entre la lesión de órganos diana y la variabilidad de la PA determinadamediante la DE obtenida por MAPA, en la que algunos estudios transversales han descrito una relación significativaentre la variabilidad de la PA ambulatoria y la lesión orgánica [42].

Referencias bibliográficas1. Mesquita-Bastos J, Bertoquini S, Polonia J. Cardiovascular prognosticvalue of ambulatory blood pressure monitoring in a

Portuguese hypertensive population followed up for 8.2 years. Blood Press Monit 2010; 15:240–246.2. Fagard RH, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA. Prognostic significance of ambulatory blood

pressure in hypertensive patients with history of cardiovascular disease. Blood Press Monit 2008; 13:325–332.3. Hansen TW, Jeppesen J, Rasmussen S, Ibsen H, Torp-Pedersen C.Ambulatory blood pressure and mortality: a population-based

study. Hypertension 2005; 45:499–504.4. Dawes MG, Coats AJ, Juszczak E. Daytime ambulatory systolic blood pressure is more effective at predicting mortality than

clinic blood pressure. Blood Press Monit 2006; 11:111–118.5. Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw PW, Duprez DA, Fagard RH, et al. Prognostic value of ambulatory

blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. N Engl J Med 2003; 348:2407–2415.

78



6. Fan HQ, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Boggia J, Kikuya M, et al. Prognostic value of isolated nocturnal hypertension on ambulatorymeasurement in 8711 individuals from 10 populations. J Hypertens 2010; 28:2036–2045.

7. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, et al. Prognostic value of ambulatory and home bloodpressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni ArterioseMonitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005; 111:1777–1783.

8. Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressures. JAMA 1983;249:2792-2798. 9. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, et al. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential

hypertension. Hypertension 1994;24:793-801.10. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, et al. Prediction of mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood

pressure measurements: a pilot study in Ohasama. J Hypertens 1997;15:357-364.11. Staessen JA, Thijs L. Fagard R, for the Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. Predicting cardiovascular risk using

conventional versus ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA 1999;282:539-546.12. Perloff D, Sokolow M, Cowan RM, Juster RP. Prognostic value of ambulatory blood pressure measurements: further analyses. J

Hypertens Suppl 1989; 7:S3–S10. 13. Mancia G, Zanchetti A, AgebitiRosei E, Benemio G, DeCesaris R, Fogari R, et al. Ambulatory blood pressure is superior to clinic

blood pressure in predicting treatment-induced regression of left ventricular hypertrophy. Circulation 1997; 95:1464–1470. 14. Verdecchia P, Clement D, Fagard R, Palatini P, Parati G. Blood pressure monitoring. Task force III: target-organ damage,

morbidity and mortality. Blood Press Monit 1999; 4:303–317. 15. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure: current evidence and clinical implications. Hypertension 2000;

35:844–851.16. Elliott HL. 24-h blood pressure control: its relevance to cardiovascular outcomes and the importance of long-acting

antihypertensive drugs. J Hum Hypertens 2004; 18:539–543.17. Bur A, Herkner H, Vlcek M, et al. Classification of blood pressure levels by ambulatory blood pressure in hypertension.

Hypertension 2002;40:817-822. 18. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure. Current evidence and clinical implications. Hypertension

2000;35:844-851. 19. Staessen JA, Bieniaszewski L, O’Brien E, et. al., por “Ad hoc” Working Group. Nocturnal fall pressure on ambulatory monitoring

in a large international database. Hypertension 1997;29:30-39. 20. Verdecchia P, Schillaci G, Porcellati C. Dippers versus Non-Dippers. J Hypertens 1991;9(Suppl 8):S42-S44. 21. Kario K, Matsuo T, Kobayashi H, Imiya, M, Matsuo, M, Shimada K. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular

damage in elderly hypertensive patients advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers. Hypertension1996;27:130-135.

22. Roman MJ, Pickering TG, Schwartz JE, Cavallini MC, Pini R, Devereux RB. Is the absence of a normal nocturnal fall in bloodpressure (nondipping) associated with cardiovascular target organ damage? J Hypertens 1997;15:969-978.

23. Verdecchia P, Schillaci G, Guerrieri M, et al., Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essentialhypertension. Circulation 1990;81:528-536.

24. Ijiri H, Kohno I, Yin D, et al., Cardiac arrhythmias and left ventricular hypertrophy in dipper and nondipper patients withessential hypertension. Jpn Circ J 2000;64:499-504.

25. Bianchi S, Bigazzi R, Baldari G, et al. Diurnal variations of blood pressure and microalbuminuria in essential hypertension. Am JHypertens 1994;7:23-29.

26. Timio M, Venanzi S, Lolli S, et al. “Non-Dipper” hypertensive patients and progressive renal insufficiency: a 3-year longitudinalstudy. Clinical Nephrology 1995;43:382-387.

27. Philips RA, Sheinart KF, Godbold JH, et al. The association of blunted nocturnal blood pressure dip and stroke in a multiethnicpopulation. Am J Hypertens 2000;13.1250-1255.

28. Shimada K, Kawamoto A, Matsubayashi K, et al. Diurnal blood pressure variations and silent cerebrovascular damage inelderly patients with hypertension. J Hypertens 1992;10:875-878.

29. Nakano Y, Oshima T, Higashi Y, et. al. Non-dipper phenomenon in essential hypertension is related to blunted nocturnal rise andfall of sympatho-vagal nervous activity and progress in retinopathy. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 2001;88:181-186.

30. Pierdomenico SD, Lapenna D, Guglielmi MD, et al. disease in dipper and nondipper hypertensive patients. Am J Hypertens1997;10:511-518.

31. Hoshide S, Kario K, Hoshide Y, et al. Associations between nondipping of nocturnal blood pressure decrease and cardiovasculartarget organ damage in strictly selected community-dwelling normotensives. Am J Hypertens 2003;16:434-438.

32. Morfis L, Butler SP, Shnier RC, Howes LG. Nocturnal blood pressure predicts left ventricular mass index in normotensive elderly.Blood Press 2002;11:18-21.

33. Csiky B, Kovács T, Wágner L, et al. Ambulatory blood pressure monitoring and progression in patients with IgA nephropathy.Nephrol Dial Transplant 1999;14:86-90.

79



34. Cuspidi C, Michev I, Meani S, et. al. Reduced nocturnal fall in blood pressure, assessed by two ambulatory blood pressuremonitorings and cardiac alterations in early phases of untreated essential hypertension. J Hum Hypertens 2003;17:245-251.

35. Hermida RC, Calvo C, Ayala DE, et. Al. Administration time-dependent effects of valsartan on ambulatory blood pressure inhypertensive subjects. Hypertension 2003;42:283-290.

36. Chasen C, Muller JE. Cardiovascular triggers and morning events. Blood Press Monit 1998;3:35-42. 37. Kario K, Pickering TG, Umeda Y, et. al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular

disease in elderly hypertensives. A prospective study. Circulation 2003;107:1401-1406. 38. Kario K. Preceding linkage between a morning surge in blood pressure and small artery remodeling: An indicator of

prehypertension? J Hypertens 2007; 25: 1573 – 1575.39. Kario K, Hoshide S, Shimizu M, Yano Y, Eguchi K, Ishikawa J, et al. Effect of dosing time of angiotensin II receptor blockade

titrated by self-measured blood pressure recordings on cardiorenal protection in hypertensives: The Japan Morning Surge-Target Organ Protection (J-TOP) study. J Hypertens 2010; 28: 1574 – 1583.

40. Parati G, Pomidossi G, Albini F, Malaspina D, Mancia G. Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability to severityof target-organ damage in hypertension. J Hypertens 1987;5:93-98.

41. Mancia G, Parati G. The role of blood pressure variability in end-organ damage. J Hypertens 2003;21(Suppl 6):S17-S23.42. Tatasciore A, Renda G, Zimarino M, Soccio M, Bilo G, Parati G, etal. Awake systolic blood pressure variability correlates with

targetorgan damage in hypertensive subjects. Hypertension 2007; 50: 325 – 332.

3.4. Utilidad clínica de la MAPADecio Mion Jr, Giovario Vieira da Silva y Mónica Doménech

La MAPA en el diagnóstico de la HA y en la evaluación del riesgo cardiovascular

Tradicionalmente, el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes hipertensos se basaba en la PAC. Sin embargo,

desde la introducción de la MAPA en la práctica clínica y con todos los datos aportados por un gran número de estudios

prospectivos que utilizaron esta metodología desde entonces, ese parámetro ha sido cada vez más cuestionado [1].

Dadas las conocidas limitaciones de la PAC, resultantes de distintos factores, ya sea intrínsecos (como la variabilidad

natural de la PA en el tiempo) o extrínsecos (como la reacción de alerta de las personas en presencia del médico), el eter-

no cuestionamiento es: ¿sería la PAC la mejor manera de determinar el riesgo cardiovascular de un individuo hipertenso?

A la luz de la evidencia disponible en la actualidad, ya existen datos suficientes para responder a esta pregunta. En

primer lugar, cualquiera sea la lesión de órganos diana resultante de la HA investigada (HVI, proteinuria o estrechamien-

to de las arterias de la retina), ésta se asocia mucho mejor con las medias de PA en la MAPA que con la PAC [2-4].

El segundo factor, y quizás el más importante, es que al menos un parámetro obtenido mediante la MAPA en hiper-

tensos tanto tratados como no tratados es significativamente mejor para pronosticar morbimortalidad cardiovascular

que la PAC cuando se analizan los diferentes estudios prospectivos realizados por diversos grupos en distintas partes del

mundo [5]. Es cierto que la evidencia a favor de la capacidad de la MAPA para predecir complicaciones cardiovascula-

res es mucho más abundante en pacientes hipertensos no tratados que en pacientes que ya reciben alguna forma de

tratamiento. En los últimos años, importantes estudios han demostrado que las medias de PA en la MAPA permiten

estratificar el riesgo de los pacientes hipertensos siendo uno de los más relevantes los datos del estudio Ohasama [6].

El objetivo de dicho estudio fue evaluar el valor pronóstico de los valores de PA obtenidas mediante MAPA sobre el ries-

go de presentar un evento cardiovascular mortal o no mortal a los 10 años. Se incluyeron 1.332 sujetos >40 años y tras

10,8 años de seguimiento los autores corroboraron que los valores de PAS obtenidos por MAPA eran mejores predicto-

res de riesgo de mortalidad cardiovascular que los valores obtenidos por la PAC. Asimismo, cuando analizaron los perio-

dos diurnos y nocturnos de PA observaron que los valores nocturnos eran incluso un mejor predictor de enfermedad car-

diovascular que los valores obtenidos durante el periodo diurno. Estos resultados avalan el uso de la MAPA en aras a

mejorar el manejo y correcta estratificación del riesgo CV de nuestros pacientes hipertensos. [7]

80


Sobre la base de

los datos

pronósticos que

proporciona la

MAPA, no se

puede negar la

urgencia de

indicarla

clínicamente a

todos los

pacientes, estén

o no en

tratamiento, con

valores elevados

de PAC, no sólo

como una forma

de llegar a un

diagnóstico, sino

también como

otra opción para

estimar aun con

más precisión el

riesgo

cardiovascular.


Si se considera todo lo expuesto, más que un procedimiento complementario, la MAPA tiende a convertirse en uninstrumento obligatorio para el diagnóstico de la HA y así lo sugieren y se posiciona la guía NICE sobre el uso de laMAPA en el diagnóstico del paciente con HTA [8]. Si no, evaluemos con mayor atención las situaciones propuestas enla figura 1. Sin ninguna duda, la situación más conocida y unánimemente considerada como la principal indicación dela MAPA es la HBB, en la cual se verifica una PAC persistentemente alta, pero se refieren mediciones normales en otrassituaciones y medias de PA en la MAPA dentro de los límites normales (región 2). Lejos de ser sólo un fenómeno hemo-dinámico curioso, esta condición repercute en el diagnóstico del paciente, ya que el pronóstico cardiovascular cambiacompletamente cuando el paciente es hipertenso tanto en la consulta como en la MAPA (región 4).

Aunque la gran mayoría de los estudios indique un riesgo cardiovascular bajo para los pacientes con HBB, similaral riesgo de los normotensos (región 1), algunos estudios transversales que analizaron hallazgos subclínicos como elIMVI, han demostrado que la masa ventricular de los individuos con HBB era menor que en los hipertensos pero mayorque en los normotensos, y que la HBB podría pasar a considerarse una situación clínica de pronóstico intermedio entreestos dos extremos [9].

Si se continúa con el análisis de la figura 1, es posible notar otra situación más inusitada aún e identificada hace pocotiempo: la HA enmascarada. En ésta, los valores de la PAC son normales, pero la media de PA en la MAPA es elevada(región 3) [10]. Es necesario realizar más estudios sobre la importancia real de esta condición para el pronóstico. Sinembargo, se sabe que la media de PA de la MAPA es un mejor índice de riesgo que la PAC y, por lo tanto, es más pruden-te encarar y tratar a los pacientes con este diagnóstico como a cualquier otro paciente hipertenso. Sin duda alguna, lagran dificultad radica en cómo identificar a estas personas ya que, como se vio con anterioridad, la MAPA se indica for-malmente a los pacientes con un aumento de la PAC y no a los que tienen una PAC normal, como en este caso.

El capítulo 5 de este libro se ocupa tanto de la HBB como de la HA enmascarada, pero el mensaje que es precisotransmitir aquí es que la MAPA tiene la gran capacidad de identificar mejor a las personas que más probablementepresenten un episodio cardiovascular en el futuro, debido al valor de la PA de 24 horas, su comportamiento o ambos

81


Figura 1. Diagnósticos posibles mediante el análisis conjunto de la presión medida en la consulta y la media de la presión de la vigilia en la MAPA.

135/85 mm Hg

Presión en la consulta

Presión ambulatoria

140/90 mm Hg

Hipertensión de bata blancaRegión 2

NormotensiónRegión 1

HipertensiónRegión 4

Hipertensión enmascaradaRegión 3


factores, a diferencia de las mediciones aleatorias y falsamente controladas, como la PAC. La figura 2, adaptada de unasugerencia de Verdecchia [11], indica con mayor sencillez la utilidad de la MAPA para estratificar a los pacientes queresultaron hipertensos según su PAC, sometidos o no a un tratamiento antihipertensivo. Cabe señalar que, con estasugerencia, la medición de la PA en la consulta serviría sólo para clasificar a los pacientes por prioridades (triage), y eldiagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas se basarían en los resultados de la MAPA.

La MAPA en la evaluación de la resistencia de la HA al tratamiento medicamentoso

La HA resistente, un síndrome clínico definido como el aumento persistente de la PAC (PA >140/90 mm Hg) a pesardel uso de tres o más clases de antihipertensivos, es la otra gran indicación de la MAPA, además de su uso para con-firmar el diagnóstico cuando se sospecha HA, como se vio anteriormente [12].

La MAPA se volvió tan importante en estos casos que, con la experiencia clínica derivada del uso más frecuente, fueposible verificar que un número significativo de pacientes hasta entonces considerados resistentes al tratamiento medi-

82


La medición de la

PA en la consulta

serviría sólo para

clasificar a los

pacientes por

prioridades

(triage), y el

diagnóstico y la

toma de

decisiones

terapéuticas se

basarían en los

resultados de la

MAPA.

Figura 2. Estratificación del riesgo cardiovascular según el promedio de presión de MAPA en pacientes tratados y no tratados.

Hipertensión en la consultaPresión arterial >140/90 mm Hg

MAPA

Promedio de presiónambulatoria anormal

Hipertensión de batablanca

(promedio de vigilia <135/85 mm Hg)

Bajo riesgo Condescenso

Sindescenso

Condescenso

Sindescenso

Riesgoelevado

Riesgo muyelevado

Riesgointermedio

Riesgointermedio/elevado

Promedio de presiónambulatoria normal

Con tratamientoSin tratamiento


camentoso en realidad presentaban valores de PA dentro de los límites normales durante la MAPA y su PA aumenta-ba significativamente al ser medida en presencia del médico, una reacción de alerta conocida como efecto de batablanca (EBB) (véase el capítulo 5) [13].

Por lo tanto, como el mejor indicador del riesgo cardiovascular de una persona lo constituyen las medias de PA dela MAPA y como la prevalencia del EBB entre los pacientes con HA resistente es del 28% al 74% (la variación de losvalores responde al uso de distintos criterios de normalidad para la MAPA en estos estudios), la MAPA se volvió prác-ticamente obligatoria como parte inicial de la evaluación de estos pacientes [14].

El algoritmo propuesto en la figura 3 tiene por objetivo racionalizar el uso de la MAPA en esta situación, ya quedescarta inicialmente los errores más comunes cometidos al medir la presión en la consulta y/o la mala adherencia delpaciente al tratamiento propuesto, o ambos, aunque esto último sea muy difícil de evaluar por medios exclusivamen-te clínicos. Lo que se busca es reservar las investigaciones más invasivas y caras sobre las causas de la HA secundariao el uso de otros esquemas antihipertensivos para los casos que en verdad sean resistentes.

83


Como el mejor

indicador del

riesgo

cardiovascular de

una persona lo

constituyen las

medias de PA de

la MAPA y como

la prevalencia del

EBB entre los

pacientes con HA

resistente es del

28% al 74% (la

variación de los

valores responde

al uso de distintos

criterios de

normalidad para

la MAPA en estos

estudios), la

MAPA se volvió

prácticamente

obligatoria como

parte inicial de la

evaluación de

estos pacientes.

Figura 3. Algoritmo propuesto para la investigación sobre hipertensión arterial resistente según MAPA.

Paciente que toma tres medicamentos con presiónarterial ≥ 140/90 mm Hg en la consulta

Excluir posibles causas de error de medición (falta de reposo adecuado, hablar durante la medición, manguito de tamaño inadecuado, etc.)

Mantener sospecha clínica e investigar activamente la no adherencia a medidas farmacológicas y no farmacológicas

Investigación de hipertensión secundaria

o adecuación del esquema terapéutico

Mantener control de la presión por MAPA

Realizar MAPA

MAPA vigilia >135/85 mm HgMAPA vigilia <135/85 mm Hg


La MAPA en la evaluación de síntomasLa MAPA se convierte en un instrumento único cuando se desea evaluar si los síntomas informados por el paciente se

relacionan con los valores de la PA. Los síntomas de hipoflujo cerebral, como lipotimia, vértigos, síncopes e hipotensiónpostural, que pueden estar causalmente asociados con episodios de hipotensión resultantes tanto de disfunciones auto-nómicas relativamente comunes en las personas mayores y en los diabéticos como del uso de fármacos hipotensores, enparticular, vasodilatadores, se pueden investigar más adecuadamente, por no decir exclusivamente, mediante la MAPA[15]. Del otro lado del espectro, los síntomas que podrían estar relacionados con picos de HA, como cefalea, disnea, dolortorácico, escotomas y hemorragia nasal, también se pueden dilucidar mediante una MAPA de 24 horas o más.

Resulta lógico que, al asociar la presencia de un síntoma directamente con el valor de la PA se deba tener muchocuidado para no cometer errores. Es necesario tomar las siguientes precauciones:a) Evaluar si el valor de PA analizado corresponde realmente a un episodio de hipotensión o hipertensión, o si se trata

sólo de una distorsión técnica o un error de medición.b) El registro diario de las actividades del paciente debe estar completo e incluir el horario en que toma la medicación,

las comidas principales realizadas y una descripción lo más detallada posible del síntoma percibido.c) Los episodios verdaderos de hipotensión o hipertensión, excepto en individuos con riesgo muy elevado de una com-

plicación cardiovascular mayor, por ejemplo las personas de edad avanzada con vasculopatía grave, tienen unaimportancia clínica limitada [16].

Por lo tanto, la MAPA está muy bien indicada para este objetivo, pero la interpretación de los resultados está suje-ta a errores y las recomendaciones propuestas aquí son sólo reglas generales; cada caso debe ser evaluado individual-mente, con un buen criterio clínico y sin ninguna regla científica rígida.

La MAPA y la evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo

Por todo lo expuesto, los datos obtenidos mediante la MAPA permiten estratificar el riesgo cardiovascular de unindividuo mejor que la PAC, incluso en pacientes que ya reciben alguna forma de tratamiento antihipertensivo. Sinembargo, no hay suficiente evidencia de que el ajuste del tratamiento en función de la MAPA, con el objetivo de redu-cir los valores de la PA por debajo de los aceptados como normales, tanto de las medias de PA como del descenso noc-turno, pueda ser superior al que se aplica cuando el tratamiento se basa sólo en la lectura tradicional de la PAC [17].

La alternativa es atractiva y presenta una base teórica muy interesante desde el punto de vista científico, ya que todosugeriría que un mejor indicador del riesgo como es la MAPA también podría ser un mejor parámetro para evaluar la efi-cacia del tratamiento. Si bien hace unos años, con excepción de los casos de HA resistente resultantes de un EBB exage-rado, no existía suficiente evidencia para indicar la MAPA a todos los pacientes hipertensos con el único objetivo de eva-luar el éxito del tratamiento empleado, la guía de la ESH [18] incluye ya como indicación potencial para realizar una MAPAla evaluación de la eficacia de un tratamiento antihipertensivo guiado por los valores de PAA, especialmente en los pacien-tes con HTA enmascarada , pacientes no-dipper y en pacientes con elevada variabilidad de la PA clínica.

Por supuesto, se están realizando estudios prospectivos con resultados clínicos relevantes que comparan valores dePA obtenidos mediante la MAPA con valores de PAC como parámetro para el tratamiento, que deberían disipar estasdudas. Sin embargo, ya se dispone de algunos datos interesantes:a) Algunos estudios evaluaron sólo el control de la PA por ambos métodos (MAPA y PAC) y demostraron que, aun con

valores de PA comparables, el tratamiento basado en la MAPA empleó menos medicamentos, muy probablementedebido a la anulación del EBB y de los errores de medición de la PAC, y así redujo al mínimo los posibles costos aña-didos de usar una metodología más sofisticada como la MAPA.

b) La MAPA ofrece datos clínicos que no se obtienen a través de la PAC, como la aparición de efectos colaterales rela-

cionados con el tratamiento (e.g., episodios de hipotensión y la duración del efecto hipotensor de una determina-

da medicación en 24 horas), que demuestran fallas en la cobertura terapéutica [17].

84


El tratamiento

basado en la

MAPA empleó

menos

medicamentos,

muy

probablemente

debido a la

anulación del EBB

y de los errores

de medición de la

PAC, y así redujo

al mínimo los

posibles costos

añadidos de usar

una metodología

más sofisticada

como la MAPA.


Por lo tanto, parece más una cuestión de tiempo hasta que la MAPA también tenga una participación destacada y

se convierta en una indicación absoluta para evaluar la eficacia del tratamiento antihipertensivo.

Referencias bibliográficas1. Graves JW, Sheps SG. Does evidence-based medicine suggest that physicians should not be measuring blood pressure in the

hypertensive patient? Am J Hypertens 2004;17:354-360.2. Redon J, Liao Y, Lozano JV, et al. Ambulatory blood pressure and microalbuminuria in essential hypertension: Role of circadian

variability. J Hypertens 1994;12:947-953. 3. Porcellati C, Schillaci G, Verdecchia P, et al. Diurnal blood pressure changes and left ventricular mass: Influence of daytimeblood

pressure. High Blood Press Cardiovasc Prev 1993;2:249-258.4. Hoegholm A, Kristensen KS, Bang LE, et al. Left ventricular mass and geometry in patients with established hypertension and

white coat hypertension. Am J Hypertens 1993; 6:282-286. 5. Verdecchia P, Reboldi G, Porcellati C, et al. Risk of cardiovascular disease in relation to achieved office and ambulatory blood

pressure control in treated hypertensive subjects. J Am Coll Cardiol 2002;39:878-885. 6. Kikuya M. Okkubo T,Asayama K, et al.Ambulatory Blood Pressure and 10-Year Risk of Cardiovascular and Noncardiovascular

MortalityThe Ohasama Study. Hypertension 2005 Feb;45(2):240-5.7. Floras JS, Hassan MO, Vann Jones J, et al. Factors influencing blood pressure and heart rate variability in hypertensive humans.

Hypertension 1988;11:273-281. 8. NICE clinical guideline 127. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults Clinical management of

primary hypertension in adults.9. Utility of blood pressure monitoring outside of the clinic setting. Evidence report/technology assessment number 03-E004.

Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2002. 10. Pickering TG, Davidson K, Gerin W, et al. Masked hypertension. Hypertension 2002;40:795-796. 11. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure. Current evidence and clinical implications. Hypertension

2000;35:844-851. 12. McAlister FA, Lewanczuk RZ, Teo KK. Resistant hypertension: an overview. Can J Cardiol 1996;12:822-828. 13. Segre CA, Ueno RK, Warde KRJ, et al. White-coat hypertension and normotension in the League of Hypertension of the Hospital

das Clinicas, FMUSP: Prevalence, clinical and demographic characteristics. Arq Bras Cardiol 2003;80:117-121. 14. Muxfeldt ES, Bloch KV, Nogueira AR, Salles GF. Twenty-four hour ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hyper -

tension. Blood Press Monit 2003;8:181-185. 15. Whitworth JA; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization

(WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-1992. 16. Owens P, O’Brien ET. Hypotension in patients with coronary disease – can profound hypotensive events cause myocardial ischa -

emic events? Heart 1999;82:477-481. 17. Staessen JA, Asmar R, De Buyzere M, et al; Participants of the 2001 Consensus Conference on Ambulatory Blood Pressure

Monitoring. Task Force II: blood pressure measurement and cardiovascular outcome. Blood Press Monit 2001;6:355-370. 18. Parati G, Ravogli A, Mutti E, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in the evaluation of antihypertensive drugs. J Hypertens

1994;12(Suppl 8):S9-S15. 19. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G et al. 2007 Guidelines for the Management of

Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87.

3.5. Uso de la monitorización ambulatoria de la presión arterial en poblaciones especialesDecio Mion Jr, Vera H. Koch, Angela Maria Geraldo Pierin, Giovario Vieira da Silva y Mónica Doménech

Uso de la MAPA en niños y adolescentes

La MAPA es una técnica que cada vez resulta más indispensable para el diagnóstico y control del tratamiento de la

HA en este grupo de población, al desenmascarar casos de HA que no se detectaban en la consulta. Entre estos casos

se incluyen aquellos en los que presentan una ausencia de descenso de la PA nocturna (patrón non-dipper), así cómo

HBB o HT enmascarada. Su uso en la práctica clínica dependerá fundamentalmente de la disponibilidad de aparatos

de medida adecuada a esta población. El porcentaje de éxito en la obtención de las medidas pediátricas es de aproxi-

85



madamente 70-80%, con valores más altos en los niños mayores [1]. El método es prometedor, con registros de preci-sión y reproducibilidad aceptables. Koch et al [2], realizaron un estudio en el que al comparar valores de PA casuales,medidas en dos ocasiones diferentes (una habitual, ambulatoria, y otra extraña al paciente en una unidad ambulato-ria para la colocación del equipo de MAPA), con valores de PA en la MAPA de adolescentes normotensos e hiperten-sos, observaron que la PAS y PAD en ambos grupos reflejaban una reacción de alarma durante la exposición al obser-vador y a ambientes desconocidos, mientras que, a diferencia de los adultos, la PAS y la PAD casuales medidas en laconsulta eran inferiores a la media de la vigilia. Las medias de las PAS y de las PAD en la vigilia y en el sueño fueronsignificativamente mayores en el grupo de hipertensos que en el de normotensos. En los niños, la vigilia y el sueño sedeben definir según datos reales, mediante una actigrafía o un registro diario detallado de las actividades del pacien-te. La validez de la MAPA en niños se ve reforzada por la mayor correlación del IMVI con la PAS de 24 horas que conla PAS casual [3], y por la confirmación de parámetros compatibles con hipertensión y normotensión de bata blanca.[4]Los equipos para la MAPA pueden ser oscilométricos, auscultatorios o ambos. Pocos de estos equipos fueron evalua-dos y aprobados para niños, y los más utilizados (Spacelabs 90207/90217 y TM 2421) no presentaron resultados satis-factorios de acuerdo con los protocolos de aprobación. No se recomienda utilizar equipos auscultatorios con los niños,porque los movimientos constantes, típicos del paciente pediátrico, interfieren con las mediciones.

Recientemente se ha publicado la Guía Europea de HA en niños y adolescentes, que constituyen sin duda un primerpunto de partida para el uso clínico de la MAPA en esta subpoblación, aunque su uso dependerá de que se dispongande valores normales de referencia [5]. En algunas poblaciones europeas, ya se han determinado rangos de referencia,si bien el tamaño muestral es relativamente pequeño y por ello su uso puede todavía verse limitado.

Las recomendaciones desde la ESH para uso de la MAPA en adolescentes se limita a la siguiente Tabla (Tabla 1).

86


En la actualidad,

las indicaciones

de la MAPA más

importantes en

pediatría son:

identificación de

la HBB, HA

limítrofe,

identificación de

la HA nocturna,

evaluación de la

HA resistente, HA

durante el

embarazo y

evaluación de la

hipotensión. Tabla 1. Recomendaciones de MAPA en Niños y Adolescentes por ESH

Durante el proceso diagnostico Antes de iniciar tratamiento farmacologico antihipertensivo

Diabetes Mellitus Tipo 1

Nefropatia crónica

Trasplante de higado, riñon o corazon

Durante el tratamiento antihipertensivo Evaluacion de HTA refractaria

Control de la PA en niños con daño orgánico

Sintomas de hipotension

Ensayos clinicos Otras enfermedades clinicas

Disfunción autonómica Tumores secretores de catecolaminas

Uso de la MAPA en embarazadasEl aumento de la PA es una situación que complica aproximadamente el 10% de los embarazos y varía desde enfer-

medad materna preexistente hasta preeclampsia, una enfermedad específica del período de gestación [6]. Por lo tanto,no es de extrañar que se haya estudiado ampliamente el uso de la MAPA durante el embarazo con el fin de transferiralgunas de las ventajas ya conocidas en el tratamiento de pacientes hipertensos a la población de embarazadas.


87


La PA se

comporta según

el tiempo de

embarazo: las

medias de PA

sufren una

reducción lineal

hasta la 24º

semana de

gestación,

cuando empiezan

a aumentar

progresivamente

hasta el día del

parto.

A través del uso de la MAPA se obtuvieron importantes conocimientos clínicos en por lo menos dos aspectos:a) Valores y comportamiento de la PA durante la gestación

Fisiológicamente, el embarazo se caracteriza por una reducción intensa de la resistencia vascular sistémica que, a pesardel aumento del débito cardíaco, lleva a una reducción de la PA en referencia a los valores anteriores al embarazo. Ademásde esta observación, es necesario añadir otro factor entre los responsables de las variaciones fisiológicas de la PA: el tiem-po de embarazo. La tabla 1 da una idea de las variaciones de la PA observadas con mayor frecuencia en los embarazossin complicaciones, lo que claramente demuestra que incluso las medias de presión más elevadas en embarazadas salu-dables son inferiores, por ejemplo, a 130/80 mm Hg, un valor considerado óptimo para la vigilia en la población general.Además, se ve claramente que la PA se comporta según el tiempo de embarazo: las medias de PA sufren una reducciónlineal hasta la 24º semana de gestación, cuando empiezan a aumentar progresivamente hasta el día del parto [7].b) Diagnóstico de HBB

El EBB no es exclusivo de un subgrupo en especial y afecta a jóvenes, personas de edad avanzada, normotensos,hipertensos y, por supuesto, a mujeres embarazadas. Sin embargo, parece que las embarazadas constituyen un grupoparticularmente susceptible a esta condición, ya que pueden verse afectadas hasta el 30% de ellas [8]. Dado que laMAPA es la única forma disponible de hacer este diagnóstico con precisión, su utilidad resulta evidente, ya que la iden-tificación correcta de las embarazadas con HBB evita las hospitalizaciones o el uso innecesario de antihipertensivos,con todos los efectos que esto podría tener en la madre y en el feto.

No obstante, hasta ahora no se ha considerado en forma satisfactoria una de las grandes expectativas que generó lallegada de la MAPA: la utilidad de este método para identificar a las embarazadas con mayor riesgo de preeclampsia.Aunque, en general, las medias de PA en los comienzos del embarazo son claramente menores en los embarazos sincomplicaciones que en aquellos que presentarán HA gestacional, la superposición de valores es significativa y, comoresultado, el método presenta una baja capacidad discriminatoria cuando se utiliza de esta manera, con un valor pro-nóstico positivo menor al 50% en diferentes estudios [9]. Sin embargo, Hermida et al. [10], mediante un análisis alter-nativo de los datos de la MAPA, especialmente el cálculo del índice hiperbárico (IHB), demostraron que la MAPA ya enlos comienzos de la gestación permite identificar —con un pequeño margen de error y valores pronósticos positivos muycercanos al 100%— a las mujeres que presentarán un aumento de la PA durante el embarazo. En este sentido, un estu-dio reciente realizado por Booker et al [11] en 73 mujeres embarazas sugiere que el incremento de la FC detectado porMAPA es un marcador que predispone a la HTA gestacional, al indicar hiperactividad del sistema nervioso simpático y/odisminución de la sensibilidad de los baroreceptores. Como es lógico, es necesario que estos importantes resultados seanconfirmados y convalidados para que haya un uso más generalizado.

Uso de la MAPA en trasplantados

Trasplante renalLa enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en trasplantados renales, con una frecuencia 15

o 20 veces mayor que en la población general. La HA es uno de los principales factores de riesgo de esta población:afecta al 60% de los trasplantados renales al finalizar el primer año [12]. Además de este hallazgo, la HA también cum-ple una función etiopatogénica importante en el cuadro clínico conocido como nefropatía crónica del trasplante, quees la causa principal de pérdida del injerto renal a largo plazo [13]. Un estudio de gran tamaño que incluyó aproxima-damente a 30.000 trasplantados renales durante un período de seguimiento de casi 7 años demostró una clara corre-lación directa negativa entre la supervivencia del injerto renal y las PAS y PAD medidas en la consulta [14]. Por lo tanto,el tratamiento de la HA es el punto clave para un seguimiento adecuado de los trasplantados renales. La MAPA, al igualque en otras situaciones relacionadas con el cuidado de pacientes hipertensos, ha demostrado su utilidad para algu-nas particularidades de estos pacientes:


a) Un número significativamente alto de trasplantados renales, que llega hasta el 90% de los casos en algunos

estudios, no presenta un descenso fisiológico de la PA durante el sueño. Además de ser un dato pronóstico

importante y repercutir incluso en la elección del agente antihipertensivo y el horario de administración (quizás

el horario más prudente sea por la noche), este comportamiento circadiano anormal de la PA aporta nuevos

datos sobre los mecanismos hipertensivos de algunos inmunosupresores, particularmente la ciclosporina, y es

un firme indicador de enfermedad renal subyacente, de la misma manera que en otras formas de enfermedad

renal crónica [15].

b) Al igual que en otras situaciones clínicas, la HBB está presente en un porcentaje que varía entre el 12% y el 32%

de los trasplantados [16].

c) Existen estudios que demuestran que la MAPA es más eficaz para predecir lesiones de órganos diana, como HVI y

progresión de la enfermedad renal, en los trasplantados renales [17,18], pero son escasos e incluyen un número

pequeño de pacientes.

A pesar de estas observaciones alentadoras, la verdadera utilidad de la MAPA en el trasplante renal se podrá esta-

blecer en forma definitiva cuando se realicen estudios prospectivos con un número importante de pacientes y con un

período adecuado de seguimiento, idealmente con la supervivencia del injerto y la morbimortalidad cardiovascular

como resultados finales.

Otros trasplantesLa cantidad de trasplantes de otros órganos sólidos, como corazón, pulmón, hígado y páncreas, es menor que

el número de trasplantes renales. Quizás este hecho, asociado a que la HA no es un factor de riesgo importante

para la disfunción de estos injertos (excepto el trasplante cardíaco), explique el número reducido de estudios que

utilizan la MAPA en estos pacientes, lo que limita cualquier conclusión referente a la indicación de la MAPA para

estas poblaciones.

Las únicas conclusiones posibles son que estos trasplantados presentan el EBB y su PA no sufre un descenso fisio-

lógico más pronunciado durante el sueño, similar a lo observado en el trasplante renal; es decir, ambas características

aparentemente son comunes a todos los trasplantados [19,20].

Uso de la MAPA en personas de edad avanzada

La MAPA para personas de edad avanzada adquiere una importancia clínica especial cuando se toma conocimien-

to de las siguientes observaciones:

a) El EBB, incluidos los casos de HA y EBB, es más frecuente en personas de edad avanzada que en el resto de la pobla-

ción y puede afectar a un promedio de alrededor del 40% de estos pacientes, además de presentar valores más

altos, especialmente de PAS [21]. El único resultado es el uso excesivo e innecesario de medicamentos hipotensores

en una población que ya sufre los inconvenientes de la “polifarmacia”.

b) Dada la información del párrafo anterior y sabiendo que los pacientes de más edad son más susceptibles a los efec-

tos colaterales de los medicamentos antihipertensivos, como episodios de hipotensión, y que la prevalencia de los

trastornos del sistema nervioso autónomo es más acentuada en los pacientes de edad más avanzada, la MAPA no

sólo permite evitar estos síntomas sino también identificar esta situación de manera más apropiada [22].

c) Los datos del subestudio del Syst.-Eur en el que la MAPA se usó antes de la distribución aleatoria para el tratamien-

to con medicamentos fueron categóricos al indicar que también en las personas de edad avanzada la MAPA es un

mejor indicador de riesgo cardiovascular que la PAC, especialmente la media de PA nocturna [23].

d) Se identificó por primera vez el fenómeno del descenso acentuado de la PA durante el sueño en personas de edad

avanzada, que se definió como una disminución superior al 20% de las medias de PA durante el sueño con relación

88



a la vigilia. Al menos en un estudio, este comportamiento curioso de la PA no mostró ninguna característica benig-

na. En cambio, se registró una mayor incidencia de AVC isquémicos en hipertensos de edad avanzada con un des-

censo acentuado de la PA [24].

e) Datos recientes también asocian los valores ambulatorios de la PA con la presencia de calcificación de la válvula

aórtica [25], típica de la edad avanzada. Un estudio realizado sobre 737 ancianos observó cómo los valores de PAD

obtenidos mediante MAPA se asociaban de forma significativa e independiente con la presencia de calcificación de

la válvula.

f) También existen evidencias sobre los valores de PA ambulatoria y la disminución del volumen de sustancia gris cere-

bral, que se asocia significativamente con un deterioro de las funciones cognitivas. Este estudio realizado en indivi-

duos > 65 años corrobora la evidencia previa que asociaba los niveles elevados de PA con una reducción del volu-

men cerebral y, consecuentemente, con deterioro cognitivo [26].

Debido a que la prevalencia de la HA aumenta con la edad, la MAPA, según la información presentada con anterio-

ridad, es un instrumento extremadamente útil para el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de pacientes hiper-

tensos de edad avanzada.

Uso de la MAPA en la HA secundaria

La HA secundaria afecta al 5-10% de la población de hipertensos en general. La identificación de estos pacienteses de suma importancia, ya que en estos casos la HA puede ser una señal de una enfermedad subyacente más grave,como las nefropatías primarias. Además, quizá se necesite un tratamiento completamente diferente del de la hiperten-sión esencial que muchas veces exige procedimientos invasivos, como la angioplastia de arteria renal en los casos dehipertensión vásculo-renal. Finalmente, y quizá sea lo más importante, en algunos casos el tratamiento propuestopuede ser curativo, como en los casos de la ablación quirúrgica de un feocromocitoma benigno.

Una característica del comportamiento de la PA en 24 horas en todas las formas de HA secundaria, incluso las cita-das anteriormente además del hiperaldosteronismo primario y los casos inducidos por drogas/fármacos, es la observa-ción más frecuente de la inexistencia de un descenso nocturno. Es muy probable que esto se deba a la acción perma-nente del mecanismo que genera el aumento de la PA durante todo el día, independientemente de cuál sea el princi-pal factor determinante [27].

Numerosos autores han sugerido que la MAPA es útil para clasificar a los pacientes con presunta hipertensiónsecundaria, basándose en el comportamiento similar de la PA durante el sueño en todos los casos. Sin embargo, ya queel 20-30% de los pacientes con HA esencial tampoco presentan un descenso de la PA durante el sueño, los resultadosde la mayoría de los estudios son contradictorios, por lo que en nuestra opinión ésta no sería una de las indicacionesmás precisas de la MAPA [28].

No obstante, algunos conocimientos obtenidos a través de la MAPA han ayudado a entender mejor la fisiopatolo-gía de algunos de estos casos. El uso de la MAPA en la insuficiencia renal crónica y los trasplantes, incluso con comen-tarios referentes a la eficacia de la ciclosporina, ya fue expuesto antes. Por lo tanto, cabe realizar aquí algunos comen-tarios sobre ciertas situaciones en particular:a) En el feocromocitoma (neoplasia que produce catecolaminas), la MAPA permite establecer cómo funciona el tumor:

éste puede presentarse con varios picos hipertensivos y síntomas de una descarga adrenérgica, como sudoración, pal-pitaciones y cefalea, lo que demuestra que las células neoplásicas segregan aminas vasoactivas en la circulación enforma periódica o bien como una HA persistente con medias de PA elevadas durante las 24 horas, con picos hiper-tensivos o sin ellos, lo que indica una secreción más constante pero elevada de catecolaminas. Además de este inte-resante aspecto descriptivo, la MAPA puede ser útil desde el punto de vista clínico para controlar la recurrencia de laenfermedad, ya que los picos de HA verificados pueden ser los primeros síntomas de una reactivación [29].

89


El EBB, incluidos

los casos de HA y

EBB, es más

frecuente en

personas de edad

avanzada que en

el resto de la

población y

puede afectar a

un promedio de

alrededor del

40% de estos

pacientes,

además de

presentar valores

más altos,

especialmente

de PAS .


b) La MAPA permitió identificar que las medias de PA de mujeres que habían recibido anticonceptivos orales durante6 meses habían aumentado con relación al período anterior al uso de la medicación. Estas alteraciones no se pue-den detectar únicamente a través del análisis de la PAC. Sin embargo, aún no existen conclusiones definitivas sobrela importancia de esta observación para el pronóstico de estas pacientes [30].

c) Respecto de la reposición hormonal después de la menopausia, a pesar de que algunos estudios en los que se usóla MAPA muestran una disminución de la PA con la reposición de estrógenos, debido a la falta de uniformidad meto-dológica en los estudios, no es posible llegar a una conclusión respecto de la repercusión de la terapia hormonal dereemplazo en el comportamiento de la PA de 24 horas en pacientes menopáusicas [31,32].

Uso de la MAPA en la insuficiencia cardíacaLa utilización de la MAPA en pacientes con insuficiencia cardíaca, ya sea para evaluar el comportamiento de la PA

de 24 horas, los efectos del tratamiento en la PA o sus posibles repercusiones sobre el pronóstico, es un área poco estu-diada, y de hecho en la reciente Guía de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el diagnóstico y manejo de la insu-ficiencia cardíaca crónica, no se menciona ningún dato relevante sobre la MAPA en estos pacientes [33].

No obstante, se han realizado pocas pero interesantes observaciones:a) Tal como sucede en las personas de edad avanzada, la MAPA es un instrumento importante para determinar el ori-

gen de determinados síntomas, ya que algunos, como la astenia y el vértigo, pueden resultar tanto de la insuficien-cia cardíaca descompensada como de episodios de hipotensión, provocados o no por medicamentos [34].

b) Un estudio prospectivo ya publicado sugiere el uso de la MAPA como un nuevo indicador pronóstico en la insufi-ciencia cardíaca. En este estudio se demostró que los pacientes con mediciones de PAS de 24 horas inferiores a 105mm Hg presentaban una mayor mortalidad cardiovascular, lo que probablemente refleje una mayor gravedad de laenfermedad cardíaca [35].

c) El comportamiento circadiano se ve claramente alterado en la insuficiencia cardíaca; un gran número de pacientesno presenta un descenso fisiológico de la PA durante el sueño [36]. Es probable que esto se deba a una activacióncontinua de los mecanismos neurohumorales desencadenados por situaciones de débito cardíaco bajo. No obstan-te, resulta sumamente curioso que el comportamiento de la PA durante el sueño se normalice al iniciar el tratamien-to clínico correcto. Lamentablemente, aún no se ha establecido el valor pronóstico de esta observación.

Uso de la MAPA en la insuficiencia renal crónica

La HA es el principal factor de riesgo para la progresión de la enfermedad renal crónica hacia la fase final, situaciónen la que se hace necesario implementar alguna forma de sustitución renal: diálisis o trasplante [37]. Además, como laenfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en pacientes sometidos a diálisis, el estudio de la HA enestos pacientes adquiere una importancia aún mayor [38].

Sin duda alguna, la MAPA ha contribuido en forma extraordinaria a entender mejor el efecto nocivo de la HA en eldeterioro de los pacientes con enfermedad renal crónica:a) La ausencia de un descenso de la PA durante el sueño en estos pacientes, así como en otros casos de hipertensión

secundaria, también es una constante, con todos los riesgos conocidos que se le atribuyen [39].b) Tanto las medias de PA en la MAPA como las variaciones circadianas de la PA se correlacionan mejor que la PAC

con cualquier síntoma renal intermedio investigado, como aparición de microalbuminuria o proteinuria, la velocidadde progresión de la enfermedad renal o ambos [40].

c) En este grupo de pacientes, las lesiones en otros órganos diana, en particular el corazón, también se correlacionanmejor con las mediciones de la PA en la MAPA que con las mediciones casuales [41].

d) El uso de la MAPA en pacientes sometidos a hemodiálisis también demostró una inequívoca capacidad de preverla mortalidad cardiovascular de manera más precisa que la PAC [42].

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Referencias bibliográficas1. Lurbe E, Cremades B, Rodriguez C, et al. Factors related to quality of ambulatory blood pressure monitoring in a pediatric

population. Am J Hypertens (1999);12:929-933.2. Koch VH, Colli A, Saito MI, et al. Comparison between casual blood pressure and ambulatory blood pressure monitoring

parameters in healthy and hypertensive adolescents. Blood Press Monit 2000;5:281-289.3. Belsha CW, Wells TG, McNiece KL, et al. Influence of diurnal blood pressure variations on target organ abnormalities in

adolescents with mild essential hypertension. Am J Hypertens 1998;11:410-417.4. Koch VH, Furusawa EA, Ignes E, et al. Ambulatory blood pressure monitoring of chronically dialyzed pediatric patients. Blood

Press Monit 1999;4:213-216.5. E. Lurbe, R.Cifkova J.K.Cruickshank et al. Guidelines of Management of hypertension in children and adolescents:

Recommendations of European Society of Hypertension. Journal of Hypertension 2009;27(9):1719–426. Wuhl E, Witte K, Soergel M, Mehls O, Schaefer F for the German Working Group on Pediatric Hypertension: Distribution of

24-h ambulatory blood pressure in children: normalized reference values and role of body dimensions. J Hypertens2002;20:1995-2007.

7. Wagner LK. Diagnosis and management of preeclampsia. Am Fam Physician 2004;70:2317-2324.8. Halligan A, O’Brien E, O’Malley K, et al. Twenty-four hour ABPM in a primigravid population. J Hypertens 1993;11:869-873.9. Bellomo G, Narducci PL, Rondoni F, et al. Prognostic value of 24-hour blood pressure in pregnancy.

JAMA 1999;282:1447-1452.10. Hermida RC, Ayala DE. Diagnosing gestational hypertension and preeclampsia with the 24-hour mean of blood pressure.

Hypertension 1997;30:1531-1537.11. Booker CJ, Dodson WC, Kunselman AR, et al.Twenty-four-hour ambulatory blood pressure monitor heart rate: a potential marker

for gestational hypertension in at-risk women. Am J perinatal 2012 May;29(5):339-4612. Weir MR. Blood pressure management in the kidney transplant recipient. Adv Chronic Kidney Dis 2004;11:172-183.13. Aull MJ. Chronic allograft nephropathy: pathogenesis and management of an important posttransplant complication. Prog

Transplant 2004;14:82-88.14. Opelz G, Wujciak T, Ritz E. Association of chronic kidney graft failure with recipient blood pressure: Collaborative Transplant

Study. Kidney Int 1998;53:217-222.15. Covic A, Segall L, Goldsmith DJ. Ambulatory blood pressure monitoring in renal transplantation: should ABPM be routinely

performed in renal transplant patients? Transplantation 2003;76:1640-1642.16. Schwenger V, Zeier M, Ritz E. Hypertension after renal transplantation. Curr Hypertens Rep 2001;3:434-439.17. Toprak A, Koc M, Tezcan H, Ozener IC, Oktay A, Akoglu E. Night-time blood pressure load is associated with higher left

ventricular mass index in renal transplant recipients. J Hum Hypertens 2003;17:239-244.18. Fernandez-Vega F, Tejada F, Baltar J, et al. Ambulatory blood pressure after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant

2001;16 (Suppl 1):110-113.19. Khot UN, Binkley PF, Haas GJ, et al. Prospective study of the circadian pattern of blood pressure after heart transplantation. J

Heart Lung Transplant 1996;15:350-359.20. Bracht C, Hoerauf K, Vassalli G, et al. Circadian variations of blood pressure and heart rate early and late after heart

transplantation. Transplantation 1996;62(8):1187-1190.21. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients

with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-764.22. Owens P, O’Brien ET. Hypotension: a forgotten illness? Blood Press Monit 1996;2:3-14.23. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, et al, for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Predicting

cardiovascular risk using conventional versus ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA1999;282:539-546.

24. Kario K, Shimada K, Pickering TG. Abnormal nocturnal blood pressure falls in elderly hypertension: clinical significance anddeterminants. J Cardiovasc Pharmacol 2003;41(Suppl 1):S61-S66.

25. Iwata S, Russo C, Jin ZHigher ambulatory blood pressure is associated with aortic valve calcification in the elderly: a population-based study. Hypertension 2013: Jan;61(1):55-60.

26. Celle. S, Annweiler; Pichot V, et al.Association between ambulatory 24-hour blood pressure levels and brain volume reduction: across-sectional elderly population-based study. Hypertension 12; Nov 60(5):1324-31

27. Manger WM, Eisenhofer G. Pheochromocytoma: diagnosis and management update. Curr Hypertens Rep 2004;6:477-484.28. Narkiewicz K, Graniero GR, D’Este D, Mattarei M, Zonzin P, Palatini P. Ambulatory blood pressure in mild hypertensive women

taking oral contraceptives. A case-control study. Am J Hypertens 1995;8:249-253.29. Butkevich A, Abraham C, Phillips RA. Hormone replacement therapy and 24-hour blood pressure profile of postmenopausal

women. Am J Hypertens 2000;13:1039-1041.

91



30. Cacciatore B, Paakkari I, Hasselblatt R, et al. Randomized comparison between orally and transdermally administered hormonereplacement therapy regimens of long-term effects on 24-hour ambulatory blood pressure in postmenopausal women. Am JObstet Gynecol 2001;184:904-909.

31. Canesin MF, Giorgi D, Oliveira MT Jr, et al. Ambulatory blood pressure monitoring of patients with heart failure. A new prognosismarker. Arq Bras Cardiol 2002;78:83-89.

32. Van de Borne P, Abramowicz M, Degre S, et al. Effects of chronic congestive heart failure on 24-hour blood pressure and heartrate patterns: a hemodynamic approach. Am Heart J 1992;123:998-1004.

33. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA)of the ESCESC Guidelines for the diagnosis and treatment ofacute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012: 33, 1787–1847

34. Smith JP, Lewis JB. Hypertension management: special considerations in chronic kidney disease patients. Curr Hypertens Rep2004;6:462-468.

35. Lynn KL. Hypertension and survival in hemodialysis patients. Semin Dial 2004;17:270-274.36. Santos SF, Mendes RB, Santos CA, et al. Profile of interdialytic blood pressure in hemodialysis patients. Am J Nephrol

2003;23:96-105.37. Covic A, Goldsmith D. An essential tool for blood pressure assessment in uraemic patients. Nephrol Dial Transplant

2002;17:1737–1741.38. Covic A, Goldsmith DJ, Covic M. Reduced blood pressure diurnal variability as a risk factor for progressive left ventricular

dilatation in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000;35:617-623.39. Amar J, Vernier I, Rossignol E, et al. Nocturnal blood pressure and 24-hour pulse pressure are potent indicators of mortality in

hemodialysis patients. Kidney Int 2000;57:2485-2491.

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Conceptos clave - ACINDES · De esa manera se captan los sonidos de Korotkoff que determinan las...

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