Conceptualización Keegan

Conceptualización

Dr. Eduardo KeeganPresidente de la Asoc. Arg de Terapia Cognitiva AATC

Director de la Carrera de Postgrado de Psicologia Cognitiva de la Facultad de Psicología de la UBA

Docente de la Carrera de Psicologia de la UBA

Conceptualización de Caso(Persons, 2001)

• Una serie de hipótesis que relaciona los distintos problemas que afligen a un determinado paciente, y que postula los mecanismos psicológicos que pueden haber participado en la disposición, gatillado y mantenimiento de estos problemas.

• Una conceptualizaicón de caso es un teoría idiográfica sobre un paciente que está basada sobre un teoría general (nomotética).


• Basada en la teoría cognitiva, la formulación debe dar una respuesta a la siguiente pregunta:¿Qué creencias fueron activadas por quégatillos, dando lugar a qué pensamientos, emociones y conductas disfuncionales?


• Los tratamientos basados en una conceptualización de caso no se oponen sino que complementan a los tratamientos basados en la evidencia empírica.

• La conceptualización de caso nos guía en la conducción de tratamientos basados en la evidencia, dado que nos proveen de un marco para comprender cómo el trastorno se manifiesta en esa persona en particular.


La conceptualización de caso es particularmente útil cuando:

• tratamos trastornos comórbidos• tratamos trastornos para los que no hay

un tratamiendo validado estandarizado• la respuesta al tratamiento estandarizado

ha sido parcial o nula


Conceptualizar entraña, no obstante, el riesgo de introducir los juicios erróneos o sesgados de los terapeutas en el plan de tratamiento, deteriorando la intervención.

Se puede reducir este riesgo:• construyendo formulaciones que sean

congruentes con los postulados generales de la teoría, que están basados en la evidencia.

• buscando el consentimiento informado (pidiendo devolución al paciente y socializando el modelo).

• monitoreando en forma constante los resultados de la intervención.


• La conceptualización de caso apunta a planificar intervenciones efectivas, identificando y revirtiendo los impasses y fracasos.

• Las conceptualizaciones no deben ser evaluadas en términos de su veracidad (histórica), sino en términos de su utilidad clínica.

Elementos de la Conceptualización (Persons, 2001)

• Lista de problemas presentes• Diagnóstico• Hipótesis de trabajo• Fortalezas y ventajas• Plan de tratamiento


Lista de Problemas Presentes1. Debe incluir los problemas de distinta índole

que haya y describirlos en términos cognitivos, emocionales y conductuales.

2. Para generar una lista es útil indagar en todas las áres de la vida del paciente: salud física y mental, cuestiones interpersonales, trabajo y estudio, finanzas, vivienda, cuestiones culturales y religiosas, ocio.


Lista de Problemas Presentes3. Es prudente preguntar sobre cuestiones que el

paciente puede evitar: abuso de sustancias, ideación o intento suicida, rituales, conducta impulsiva.

4. Se asigna un puntaje a cada problema, de acuerdo con su intensidad, frecuencia o grado de interferencia.


Lista de Problemas Presentes • Los terapeutas suelen observar cuestiones

problemáticas que no son percibidas así por los pacientes. Esto debería ser considerado en primer lugar y eventualmente tratado cuando se obtenga consentimiento informado.

• Puede ocurrir también que los padres de chicos y adolescentes perciban como problemas cosas que no son percibidas así por el chico o el adolescente.


Diagnóstico• Nos guía en la selección del tratamiento,

especialmente en lo referido a las intervenciones basadas en la evidencia. Pero el diagnóstico per se no nos da información suficiente para el diseño y compleción de un tratamiento (especialmente si se limita a un diagnóstico del eje I).


Diagnóstico• La conceptualización de caso frecuentemente

provee datos o un marco de referencia hipotético sobre el cual basar un selección de tratamiento más precisa.

• Un diagnóstico multiaxial demanda recolectar mucha información. Esto es esencial para un conceptualización precisa.


Hipótesis de Trabajo• Es el núcleo de la conceptualización.• Comprende:

las creenciaslos eventos o situaciones precipitantesel origen

• En suma, debe generar las hipótesis que relacionan los problemas de la lista con las creencias, factores precipitantes y los orígenes.


Fortalezas y VentajasTomarlas en cuenta nos permite:

Confirmar o refutar ciertas hipótesisPensar en intervenciones que las potencien y saquen partido de ellas


Plan de Tratamiento• Objetivos• Modalidad• Frecuencia• Intervenciones• Terapias asociadas• Obstáculos

Fracaso Terapéutico

• La conceptualización de caso debería permitirle al terapeuta identificar impasses o instancias críticas en el tratamiento, así como generar alternativas para superar esos obstáculos.

• Esto puede demandar remover obstáculos o revisar el diagnóstico y la conceptualización.

• Si ninguna de estas estrategias funciona, entonces el terapeuta debe aceptarlo y derivar adecuadamente al paciente.

Diagrama de Conceptualización Cognitiva (J.S. Beck, 1993)

• Datos relevantes de la infancia• Creencias Nucleares• Creencias/Reglas/Supuestos Condicionales• Estrategias compensatorias• Tres situaciones típicas, anotando los

pensamientos automáticos, las emociones y las conductas

The Cognitive Conceptualization Diagram (J.S. Beck, 1993)

Conceptualización Cognitiva(J.S. Beck, 1993)

• El sentido de los pensamientos automáticos debe estar lógicamente conectado con las creencias nucleares.

• Se las puede identificar preguntando:¿cómo se originó esta creencia nuclear y cómo se mantuvo?¿qué eventos vitales (especialmente infantiles) vivió el paciente que podrían estar relacionados con el desarrollo y mantenimiento de la creencia?


Datos relevantes de la infanciapercepción de que se prefería a otro hermano (sea o no cierto); continua autocrítica por no estar a la altura del hermano en alguna cuestión importante; sentirse diferente o desvalorizado por los padres; percepción de no cumplir con las expectativas de los padres, maestros u otros.


Datos relevantes de la infanciaPeleas continuas o periódicas entre los padres u otros miembros de la familia; divorcio de los padres; interacciones negativas con padres, hermanos, maestros, pares u otros en las que el niño se sintió culpado, criticado o denigrado de algún modo; enfermedad; muerte de otros significativos; abuso sexual o maltrato físico; otras condiciones adversas de vida (crecer en la pobreza, expuesto a discriminación de algún tipo

en forma crónica);


Creencias intermediasSe las puede identificar preguntando:

¿Cómo lidió el paciente con esta dolorosa creencia nuclear?¿Qué creencias intermedias desarrolló?

Modos de identificar creencias intermediasReconocer cuando una creencia es expresada como un pensamiento automáticoProveer la primera parte de una supuesto (“Si...”)


Creencias intermediasModos de identificar creencias intermedias

Elicitando en forma directa una regla o actitud

Usando la técnica de la flecha descendenteExaminando los temas recurrentes en los Pensamientos Automáticos Disfuncionales del pacienteViendo un cuestionario de creencias administrado al paciente (como la Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman & Beck, 1978))


Creencias nucleares• Para identificarlas el terapeuta usa las mismas técnicas

que usó para identificar las creencias intermedias.• Las creencias nucleares tienen temas de indefensión o

de no ser querible.• El terapeuta recoge tempranamente datos para hacer

hipótesis sobre las creencias nucleares, para poder conceptualizar el caso y planear el tratamiento.

• El terapeuta planteará la conceptualización al paciente una vez que crea que el paciente está lo suficientemente receptivo.


Estrategias compensatorias• ¿Qué estrategias conductuales desarrolló el

paciente para lidiar con la dolorosa creencia nuclear?

• Los pacientes tienden a pensar:Si (implemento mi estrategia compensatoria) entonces (mi creencia nuclear no se harárealidad).

• Si no (implemento mi estrategia compensatoria) entonces (mi creencia nuclear se volverárealidad).

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