RESUMENSe presenta el caso de un paciente masculino de la tercera dcada de la vida, con historia clnica de tumoracin en parrilla costal izquierda de dos aos de evolucin, de consistencia ptrea, de crecimiento progresivo y sin antecedentes mdicos ni familiares contributorios hasta el momento de la consulta. Se presentan los estudios de imgenes, los resultados de estudios histopatolgicos y de inmunohistoqumica, haciendo una correlacin que estableci el diagnstico definitivo de condrosarcoma originado en un osteocondroma.

1. INTRODUCCIN

El condrosarcoma es un tumor maligno de diferenciacin cartilaginosa y constituye un grupo heterogneo de lesiones con diversas caractersticas morfolgicas y comportamiento clnico. Puede ser primario o secundario segn se origine de lesiones preexistentes.

El condrosarcoma secundario es aquel que se origina en un precursor benigno, ya sea osteocondroma o encondroma. El riesgo de condrosarcoma en un osteocondroma solitario es del 2% y para la osteocondromatosis es del 5 al 25%. Cualquier porcin del esqueleto puede estar involucrada pero es ms frecuente en la pelvis y cintura escapular. Los cambios en los sntomas clnicos como la presencia de dolor y el aumento acelerado del tamao en una lesin precursora sugieren el desarrollo de malignidad.

La evaluacin radiolgica y macroscpica tambin es de ayuda para establecer malignidad como es la mineralizacin irregular, el engrosamiento de la capa de cartlago y la infiltracin y destruccin del tejido blando adyacente. Desde el punto de vista histopatolgico la mayora de condrosarcomas secundarios son lesiones de bajo grado, en los cuales se observa incremento en la celularidad, en la relacin ncleo citoplasma, irregularidades en la mebrana nuclear y binucleacin. La actividad mittica es rara excepto en los tumores de alto grado.2. 3. En el presente artculo se reporta el caso de un paciente masculino en la tercera dcada de la vida, con antecedentes familiares de exostosis mltiple hereditaria y se hace correlacin clnica, radiolgica e histpatolgica.

2. REPORTE DE CASOPaciente masculino de 22 aos quien se presenta con historia de 2 aos de notar protrusin en parrilla costal izquierda, no dolorosa. Hace 8 meses inicia prdida de peso de aprox. 30 lbs., acompaado de leve dolor en regin descrita, negando fiebre o adinamia. Al momento de la consulta, no hay ningn antecedente familiar de exostosis hereditaria mltiple (EHM). Al examen fsico se evidenci una tumoracin en parrilla costal izquierda dura, fija a planos, sin cambios de coloracin en la piel, ni salida de secrecin u otras anormalidades (Fig. 1). A la evaluacin del resto del cuerpo no se encontr la presencia de otras masas.Figura 1. Se demuestra la presencia de una tumoracin en parrilla costal izquierda a nivel de 9 y 10 costilla.Los hallazgos en el hemograma completo fueron normales. Se le realiza una tomografa computarizada de costillas, la cual revela al realizarse los cortes suplementarios de TAC, un osteocondroma emergiendo del arco lateral de la 10 costilla izquierda de 61 x 60 x 59 mm. que desplaza

los msculos sin invadirlos, sin evidencia de fractura costal, neumotrax, ni derrame pleural (Fig. 2). Al realizrsele la serie sea, se evidenciaron adems de la lesin primaria (Fig. 3A), mltiples osteocondromas de tipos ssiles y pedunculados en hmero, cubito, radio, fmur, tibia y peron distal, y tibia y peron proximal (Fig. 3B-F). Se realiz reseccin en bloque de la lesin y de las costillas 9 y 10 (Fig. 4), diagnosticndose la lesin como un condrosarcoma de bajo grado (grado I).Figura 2. Cortes suplementarios de TAC que demuestran la presencia de un osteocondroma a nivel de 10 costilla.Macroscpicamente en la 10 costilla, se encuentra un tumor nodular de 7.0 x 6.5 x 6.0 CM de superficie externa blanquecina y aspecto cerebriforme, que hace contacto con la 9 costilla (Fig. 4A-B). A los cortes de color marrn, con reas violceas hasta de 2.0 Cm. Y consistencia ptrea (Fig. 5A). Los hallazgos histolgicos (Fig. 5B-C), demuestran que la lesin descrita corresponde a una neoplasia mesenquimatosa maligna invasiva productora de cartlago, bien diferenciada

A.B.D.E.F.

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FIGURA 3. Serie sea. (A, B) Radiografa de costillas en la cual se evidencia a nivel de la 9 y 10 costilla izquierda un osteocondroma del tipo similar a coliflor (*), con bordes lobulados y reas de mineralizacin irregular. (C, D, E y F) a nivel de extremidades se observan mltiples osteocondromas ssiles y pediculados (flechas)(grado I), con reas hipercelulares, leve pleomorfismo, atipias y binucleacin nuclear, con focos de osificacin endocondral con formacin de hueso trabecular sin hallazgos de mitosis, necrosis, ni angioinvasin. Figura 4. (A) Reseccin en bloque de 9 y 10 costilla, con presencia de hilos de reparo indicando la lesin. (B) Superficie externa blanquecina y aspecto cerebriforme del tumor descrito.

Posteriormente al diagnstico del paciente se realiz un estudio en 2 miembros de la familia demostrndose la presencia de EHM.

C.B.A.

FIGURA 6. Condrosarcoma de bajo grado (grado 1). (A) Fotografa de una seccin coronal del espcimen que demuestra la presencia de cartlago hialino la cual constituye la cpsula de la lesin (flechas amarillas), la cual est recubierta por tejido fibroso que penetra de forma intermitente hacia la parte interna de la lesin (flechas moradas), lo cual le da el aspecto lobulado o cerebriforme descrito, adems se evidencia la porcin interna de aspecto hemorrgico (estrella). (B) A nivel microscpico (tincin de hematoxilina y eosina) a un 4X se observa el tejido fibroso penetrando la lesin (flechas moradas) el cual recubre el cartlago hialino que se tie de azul(flechas amarillas), en proceso de osificacin endocondral en sus distintas fases, hasta la formacin de hueso trabecular y escaso tejido hematopoytico (estrella). (C) Corresponde a un campo al 40X de las reas que histolgicamente son hipercelulares, con distorsin del patrn tubular de la osificacin endocondral y presencia de condrocitos con binucleacin (flechas verdes), lo cual son criterios de malignidad.

3. REVISIN

El Osteocondroma es una proyeccin de hueso cubierta por cartlago que se origina de la superficie externa del hueso, que contiene una cavidad con medula que se continua con la del hueso subyacente, puede ser el tumor seo ms comn, la Incidencia reportada es del el 35% de los tumores benignos y el 8% de todos los tumores seos (OMS pag 234-236). La mayora de casos se presentan clnicamente en las primeros 2 dcadas de la vida. Es aproximadamente 1,5 veces ms comn en hombres que en mujeres (OPAT 400-405), Los osteocondromas puede presentarse asintomticos, como masas de crecimiento lento como un hallazgo incidental por radiografa. Pueden ser masas de larga duracin que presentan dolor causado por la compresin de las estructuras cercanas o, con menor frecuencia, dolor por la fractura del tallo. El crecimiento reciente y rpido de un osteocondroma preexistente, especialmente en una zona proximal del esqueleto, pueden levantar sospechas de transformacin maligna (BSTP 330-333). Aproximadamente el 15% de pacientes (de todos los osteocondromas) tienen mltiples lesiones (OMS pag 234-236), el diagnstico es hecho tpicamente alrededor de los 12 aos, con una prevalencia estimada de 1:50,000(4). La EHM tiene un patrn de herencia autosmico dominante con una penetrancia variable (5), es causado por la prdida de funcin por mutaciones, ya sea en los genes de la exostosina-1 (EXT1) (8q23-P24) o en la exostosina-2 (EXT2) (11p11-p12)(6). Las exostosinas son glicosiltransferasas transmembrana encontradas en el retculo endoplasmtico y en el aparato de Golgi, estas protenas estn implicadas en la biosntesis de proteoglicanos heparn sulfato (7). Las mutaciones en EXT1 o EXT2 ocurren en aproximadamente el 90% de casos(6) aunque ambos tipo 1 y tipo 2 involucran mltiples exostosis, la severidad de los sntomas asociados con la exostosis parece

ser mayor en el tipo 1 (OPAT 400-405), tpicamente, los osteocondromas se originan en la regin juxtaepifisiaria del hueso que se desarrollan por la formacin de hueso endocondral, las localizaciones ms comunes son los sitios donde las placas de crecimiento son ms activas(6), originndose predominantemente en las metfisis de huesos largos tubulares, particularmente alrededor de las rodillas tobillos, codos, muecas y hombros, la afectacin es usualmente simtrica(8). Alrededor del 3% de los osteocondromas se ha estimado que ocurren en vertebras y costillas (9), suelen ser asintomticos, los sntomas se presentan en funcin del tamao y naturaleza de la lesin. El dolor, problemas funcionales, deformidades y trastornos de la circulacin debido a la compresin de los vasos sanguneos de la sangre pueden ocurrir. Adems, las complicaciones pueden ser el resultado de lesin mecnica a las estructuras anatmicas adyacentes tales como la pleura, el diafragma, el corazn, los pulmones y las vrtebras. Las complicaciones de los osteocondromas costales son poco comunes, pero la compresin de la mdula espinal, parlisis del plexo braquial, hemotrax, neumotrax, hemopericardio, y la ruptura diafragmtica han sido ocasionalmente reportadas (10). Durante el crecimiento esqueltico los osteocondromas son benignos, pero en la vida adulta la transformacin maligna en condrosarcomas puede ocurrir (4). Numerosos estudios han informado de proporciones de menos del 1% a 25% para la degeneracin maligna de una exostosis benigna a condrosarcoma en pacientes que

tienen mltiples exostosis hereditarias(11), la conversin tpicamente resulta en condrosarcomas de bajo grado aunque tumores de alto grado tambin pueden ser posibles(12). En general, la transformacin maligna es rara y la verdadera incidencia no ha sido bien establecida (11). Basndose en la relacin de dimetro entre la punta y la base del tumor, se clasifican los tumores en dos tipos: tumores similares a coliflor y tumores que no son similares a coliflor que a su vez se clasifican en dos subtipos de acuerdo con la relacin de la altura del tumor y el dimetro de la base del tumor: Tipo ssiles y pediculados.(13). Radiogrficamente los Osteocondromas solitarios pueden ser lesiones pediculados o ssiles. El rasgo caracterstico es una proyeccin de la corteza en continuidad con el hueso subyacente. La Calcificacin irregular es a menudo vista (OMS pag 234-236) las caractersticas consistentes con la degeneracin maligna incluyen bordes superficiales indistintos, la presencia de una masa de tejido blando parcialmente mineralizado, y la destruccin frecuente del osteocondroma(14). La imagen individual de los osteocondromas en EMH es idntica a las lesiones solitarias e involucran los tipos pedunculados y ssiles. En el examen macroscpico de los osteocondromas, el cartlago tiene una superficie brillante, reluciente y de color gris azulado, varan dramticamente en tamao, pero miden por lo general entre 1 y 10 cm (15), aunque han habido casos reportados hasta de 39 cm (10). El espesor de la tapa de cartlago es tpicamente de 1-3 cm en pacientes jvenes, mientras que en adultos a menudo es slo unos pocos milmetros de espesor o est totalmente ausente, la capa de cartlago hialino

tambin suele ser ondulante y lobulada, con reas que se invaginan en el componente medular subyacente de las lesiones(15), Bernard et al. han demostrado que un grosor de la capa de cartlago mayor de 2cm, puede necesitar intervencin quirrgica debido al potencial de transformacin maligno en un condrosarcoma(5). La etiologa no se conoce, pero basados en la semejanza de la tapa de cartlago en la placa de crecimiento, se tienen varias hiptesis, en las que se incluyen la posibilidad de rotura, la rotacin y el crecimiento aberrante de la placa epifisiaria o hernia de la placa en la metfisis. Histolgicamente la lesin posee 3 capas, pericondrio, cartlago y hueso (OMS pag 234-236). La tapa de cartlago se asemeja a la placa de crecimiento normal, pero tiene una estructura un tanto desorganizada (OPAT 400-405), dentro del cartlago los condrocitos superficiales se agrupan, mientras que los allegados a la transicin al hueso se asemejan a una placa de crecimiento, organizndose en cordones y sometindose a osificacin endocondral similar a la zona de mineralizacin provisional. La prdida de la arquitectura del cartlago, amplias bandas fibrosas, cambios mixoides, el aumento de la celularidad de los condrocitos, actividad mittica, atipia significativa y la necrosis son todas las caractersticas que pueden indicar transformacin maligna secundaria. Las fracturas dentro de un pednculo puede provocar una respuesta fibroblstica focal (OMS pag 234-236). La escisin quirrgica debe ser un tratamiento curativo para los osteocondromas. Mrgenes quirrgicos amplios estn indicados cuando el tumor ha experimentado una transformacin maligna en condrosarcoma(BSTP 330-333). Mltiples recurrencias o una recurrencia

en una lesin bien extirpada debe elevar la sospecha de malignidad (OMS pag 234-236).

4. CONCLUSINLos pacientes con exostosis mltiple hereditaria tienen riesgo incrementado para el aparecimiento de condrosarcomas secundarios. Para realizar un diagnstico certero de la malignizacin de un osteocondroma, que son las neoplasias benignas ms frecuentemente encontradas en estos pacientes, es necesario contar con datos clnicos, radiolgicos e histopatolgicos, ya que la mayora de los condrosarcomas originados en precursores benignos son de bajo grado se hace indispensable la integracin de los elementos antes mencionados para establecer el diagnstico de malignidad.

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