CONDUCTAS IMPLEMENTADAS EN EL MANEJO DEL...
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CONDUCTAS IMPLEMENTADAS EN EL MANEJO DEL TRAUMA HEPATICO EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO LAPSO DIC.95-DIC.99 Por: EDGAR HERNÁNDEZ ANDARA Trabajo de grado para optar al título de: ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz” Barquisimeto, 1.999
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CONDUCTAS IMPLEMENTADAS EN EL MANEJO DEL TRAUMA HEPATICO EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr.
ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO LAPSO
DIC.95-DIC.99
Por:
EDGAR HERNÁNDEZ ANDARA
Trabajo de grado para optar al título de:
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”
Barquisimeto, 1.999
EDGAR HERNÁNDEZ ANDARA
CONDUCTAS IMPLEMENTADAS EN EL MANEJO DEL TRAUMA HEPATICO EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr.
ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO LAPSO
DIC.95-DIC.99
BARQUISIMETO, 1.999
CONDUCTAS IMPLEMENTADAS EN EL MANEJO DEL TRAUMA HEPATICO EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr.
ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO LAPSO
DIC.95-DIC.99
Por
EDGAR HERNÁNDEZ ANDARA
Trabajo de grado aprobado por:
_______________________ ______________________ Dra. Nieves Lira Jurado
Tutor
______________________ Jurado
Barquisimeto, 1.999
DEDICATORIA
A mi Esposa e Hijos por su Constancia y Paciencia. Gracias.
AGRADECIMIENTO
A la Tutora, Dra. Nieves Lira por su cooperación y
conocimientos.
Al Dr. Humberto Colmenárez por su valiosa y
desinteresada colaboración.
A la Lic. Rosalba Rojas por su ayuda para la realización
de este proyecto.
CURRICULUM VITAE
Dr. Edgar Hernández Andara.
Médico Cirujano Egresado de la Universidad de Los Andes 1986.
Candidato a obtener el título de: Especialista en Cirugía General.
Tesis: Conductas Implementadas En El Manejo Del Trauma Hepático En El
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto
Lapso Dic.95-Dic.99.
Barquisimeto, Edo. Lara.
Postgrado: Cirugía General.
CONDUCTAS IMPLEMENTADAS EN EL MANEJO DEL TRAUMA HEPATICO EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr.
ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO LAPSO
DIC.95-DIC.99
Autor: Edgar Hernández Andara. Tutor: Dra. Nieves Lira.
Palabras claves: Implementación, trauma, hepático, conducta.
RESUMEN
En el presente estudio se utilizó un diseño descriptivo prospectivo, dirigido
a determinar las conductas implementadas en el manejo del trauma hepático en
el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto
Lapso Dic.95-Dic.99. Para lo que fueron seleccionados 72 pacientes con
traumatismo hepático, a ellos se aplicó un instrumento tipo cuestionario, el cual
arrojó que un 91,66% de los sujetos sometidos a estudio evidenciaron
traumatismo abdominal contuso y por heridas penetrantes; así mismo un 83,54%
de los lesionados reflejaron aliento etílico; el 95,08% presentó un grado de lesión
del I al III, que en la mayoría de los casos no ameritan tratamiento quirúrgico.
INDICE
INTRODUCCION Pág. 1
CAPITULO I
EL PROBLEMA 2
OBJETIVOS 11
JUSTIFICACION E IMPORTANCIA 11
ALCANCES 12
CAPITULO II
METODOLOGIA 14
Tipo de Investigación 14
Universo y Muestra 14
Procedimiento 15
Métodos e Instrumentos de Recolección de Datos 16
CAPITULO III
RESULTADOS 17
CAPITULO IV DISCUSION 27
CONCLUSIONES 28
RECOMENDACIONES 29
BIBLIOGRAFIA 30
ANEXOS 32
INTRODUCCION
Los pacientes que ingresan a la emergencia del Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda”, presentan diversas afecciones entre las
cuales prevalecen los traumas hepáticos, debido a agresiones o accidentes de los
cuales han formado parte.
Debido a lo antes expuesto, esta investigación se basará en las acciones
que implemente en cirujano en los causas de trauma hepático, incluyendo
exámenes paraclínicos (Ecosonograma y/o T.A.C.).
Así también, motiva esta investigación la situación económica que
confronta la sociedad venezolana, consecuencia de la crisis presupuestaria del
país que se refleja en el sector salud, ya que el propósito del estudio se orienta a
seguir alternativas que conduzcan a la resolución de problemas específicos que se
presentan en el área de Cirugía del HCU AMP, en cuanto a trauma hepático y
conducta a asumir. Siendo el hígado uno de los órganos lesionados con mayor
frecuencia en el traumatismo abdominal cerrado, surge la necesidad de revisar la
conducta tomada por el cirujano de acuerdo a las lesiones que este presenta.
Igualmente, se destaca la frecuencia con que ingresan pacientes afectados
por lesiones intraabdominales específicamente el hígado. De esta manera se citan
los métodos modernos que deben ser aplicados para detectar la magnitud del caso
y así evitar complicaciones.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Es poco sorprendente que la cirugía de una cantidad de regiones del cuerpo
humano hayan tenido su origen en el tratamiento de las heridas, ya que en muchos
aspectos el medio ambiental en que vive el ser humano es hostil, su cuerpo está
amenazado por múltiples injurias y no está adaptado para resistir esas fuerzas, por
tal razón el tratamiento de las heridas en todos los tiempos ha sido motivo de
preocupación (1).
El desarrollo de la cirugía comenzó en el siglo XIX, por ello, casi todos los
tratados acerca del manejo de las heridas por arma de fuego en el abdomen,
aconsejaban hasta la década de 1880 tratamiento conservador, durante la guerra
civil estadounidense, las heridas abdominales fueron invariablemente fatales, de
esta manera Simms (1882), comenzó a hacer hincapié en la necesidad de
laparotomía en el caso de las heridas abdominales, pero aún en 1887 la tasa de
mortalidad por heridas abdominales fue 77% al final de la guerra mundial la tasa
de mortalidad fue del 50% para algunas heridas abdominales penetrantes y en la
segunda guerra mundial, la tasa de mortalidad por heridas abdominales llegó a un
nivel aproximado del 25% (2).
La incidencia de los traumatismos abdominales aumenta cada año, siendo
el contuso el que se asocia con tasas de mortalidad más elevadas que las heridas
penetrantes y presentan problemas mayores en el diagnóstico. La evaluación del
paciente con traumatismo abdominal contuso comienza con una detenida historia
clínica y examen físico, cuando el diagnóstico es dudoso, a menudo se depende
solamente de la repetición del examen físico efectuado a intervalos frecuentes por
el mismo examinador, para decidir la indicación de laparotomía. La mayor
dificultad en el manejo del traumatismo abdominal contuso radica en el
diagnóstico (2).
La incidencia de traumatismos abdominales es creciente. Según Shires en
Estados Unidos cada 3,5 millones de personas sufren lesiones en accidentes
automovilísticos y muchos de éstos abarcan el contenido abdominal. La
mortalidad por lo general es más alta en pacientes con traumatismos no
penetrantes que quienes padecen heridas penetrantes (1).
Igualmente, Venezuela no escapa a esta realidad, conjuntamente con el
inadecuado tratamiento que se ha implementado en el sector salud, reflejado en la
atención y mantenimiento de los centros asistenciales, donde es evidente la poca
atención de la que son objeto las diferentes áreas en las que ingresan cantidad de
pacientes con diferentes cuadros clínicos, siendo notoria la afluencia hacia el área
quirúrgica, la cual requiere de equipos y medicamentos costosos; por ello en esta
área se ha presentado un repunte en la morbilidad y mortalidad en los lesionados
a través de armas de fuego, impacto de vehículo y armas blancas (3,4).
De esta forma uno de los órganos intraabdominales que se lesionan con
mayor frecuencia es el hígado, pudiéndose señalar la mortalidad general por
lesiones penetrantes en un 10 por ciento y por mecanismos contusos en un 25 por
ciento, lo que refleja la naturaleza más grave de las lesiones hepáticas contusas
(5).
Así mismo, la mayor parte de las lesiones hepáticas entre un 80 y 90 por
ciento, no son graves, clasificadas como grados I y II y éstos requieren un
tratamiento mínimo o ninguno. En este sentido, la T.A.C abdominal se ha
destacado como método para evaluar la severidad de las lesiones hepáticas,
permitiendo el manejo no quirúrgico de las mismas. Las lesiones complejas
grados III, IV, V y VI, pueden ser extremadamente variables en gravedad y
localización y constituyen un desafío para su tratamiento (3,4,5).
Partiendo de lo antes expuesto, a continuación se presenta la clasificación
de las lesiones hepáticas (6).
Grado:
I Hematoma:
II Hematoma:
III Laceración
Hematoma:
IV Laceración
Hematoma:
Subcapsular, no expansivo 10% del área de laceración superficie.
Desgarro capsular no hemorrágico, 1 cm. de rotur-Parenquimatosa
profunda.
Subcapsular, no expansivo, hematoma - 10% intraparenquimatoso,
no expansivo – 2 cm. de diámetro.
3 cm. de profundidad parenquimatoso – 10 cm. de longitud
subcapsular. – 50% cm. de área de superficie o expansivo;
hematoma subcapsular roto con hemorragia activa, hematoma
intraparenquimatoso 2 cm.
3 cm. de profundidad parenquimatosa – 75% del lóbulo hepático.
V Vascular:
VI Vascular:
Lesiones venosas yustahepáticas (cavaretrohepática, venas
hepáticas principales).
Avulsión Hepática.
En este sentido hoy se dispone de nuevas técnicas diagnósticas como la
T.A.C., si bien los traumatismos abdominales no penetrantes todavía generan
dificultades al clínico. El bazo, riñones, intestinos e hígado son los órganos
abdominales lesionados con mayor frecuencia de las diversas lesiones (3,7).
El siguiente cuadro demuestra los estudios de traumatismos abdominales
no penetrantes donde se determinó la frecuencia de las diversas lesiones.
Víscera Lesionada Frecuencia (%)
Bazo Riñones Intestinos Hígado Pared abdominal Hematoma retroperitoneal Mesenterio Páncreas Diafragma
26,2 24,2 16,2 15,6 3,6 2,7 2,5 1,4 1,1
Datos: Según “Principios de Cirugía” de Schartz (8).
El autor antes citado, reseña que para diagnosticar a un paciente con
trauma hepático, se debe tener en consideración:
- Manifestaciones Clínicas:
La valoración del paciente con traumatismo abdominal no penetrante
parte de la anamnesis y el examen físico minucioso. Los conocimientos sobre el
mecanismo de la lesión son indispensables para discernir las probabilidades
abdominales. Diversos factores como la desaceleración rápida, fuerzas del
impacto y empleo de cinturones de seguridad hacen que las vísceras abdominales
sean propensas a las lesiones. Además, la sensibilidad a la palpación y dolor
abdominal son signos muy confiables, es importante tener en cuenta la presencia
de sangre extravasada en la cavidad peritoneal que puede causar o no irritación,
con lo que el hemoperitoneo se acompaña o no de signos físicos de importancia.
Los estudios diagnósticos de advenimiento reciente y la mejoría en las
técnicas radiográficas, como la T.A.C., han aumentado la capacidad de los
clínicos para identificar con rapidez las lesiones abdominales, estos estudios han
sido de utilidad significativa para reducir el número de laparotomías con
resultados negativos (8).
En pacientes con traumatismos abdominales no penetrantes es frecuente
que sean provechosas las mediciones de los cambios de presión sanguínea.
- Procedimientos Diagnósticos:
Aunque la anamnesis y el examen físico aún son las técnicas diagnósticas
de presunción basadas en signos clínicos, la pérdida sanguínea aguda a veces no
se refleja de la manera adecuada en los hemogramas iniciales. Las mediciones de
glicemia y creatiminemia suelen resultar útiles en ancianos en que se supone
diábetes o insuficiencia renal. Los electrolitos séricos pocas veces tienen valores
anormales, si bien la glicemia es de suma importancia cuando se planee operar.
La hipocaliemia no identificada puede tener consecuencias desastrosas. La
hiperamilasemia es un índice relativamente confiable de lesiones
intraabdominales, aunque no siempre indica operar.
Las radiografías obtenidas con fines diagnósticos suelen causar demoras
riesgosas en la intervención quirúrgica en enfermos con lesiones abdominales
graves o con signos clínicos que apunten con claridad a tales lesiones. Dichos
estudios en ocasiones resultan útiles cuando hay estabilidad de los signos vitales y
duda razonable acerca del diagnóstico de lesión intraabdominal. Si se supone esta
última, hay que obtener radiografías torácicas con el paciente de pie, además de
las abdominales en decúbito dorsal; a veces se deriva información de las placas
tomadas en los decúbitos laterales.
Paracentesis: La paracentesis abdominal con aguja es un estudio
diagnóstico útil sólo en casos de traumatismo abdominal en que persiste la
sospecha de hemorragia intraabdominal después del examen físico. Los
resultados negativos de la punción son poco confiables y deben ser seguidos de
otro estudio diagnóstico como el lavado peritoneal. Para aplicar esta técnica se
prepara el abdomen con un compuesto yodado u otra solución de empleo habitual.
Se acopla una aguja raquídea de bisel corto, calibre 18 a una jeringa y se
introduce a través de la pared abdominal después de la infiltración de un
anestésico local. Se aspira con la jeringa conforme se introduce poco a poco la
aguja en el abdomen, la punción es positiva cuando se aspira al menos 0,1 rnl. de
sangre no coagulada. En ocasiones se penetra un vaso sanguíneo intraabdominal,
aunque la sangre obtenida del mismo se coagula, lo que la diferencia de extraída
de la cavidad peritoneal. Las punciones bilaterales de los flancos son tan
confiables como las de los cuatro cuadrantes, y más que éstas cuando la sangre
extravasada es mínima. La paracentesis es un estudio sencillo, rápido y seguro,
con complicaciones relativamente escasas. Los resultados positivos de la punción
de aguja son muy precisos, aunque la desventaja principal es el alto porcentaje de
resultados negativos falsos (5).
Lavado Peritoneal: La poca confiabilidad de la paracentesis cuando no se
aspira sangre que no se coagule, ha hecho que se creen otros estudios para
diagnosticar lesiones intraabdominales. En numerosas investigaciones se ha
demostrado que el lavado peritoneal es un procedimiento seguro y confiable en la
valoración de pacientes con traumatismos abdominales no penetrantes.
En este mismo orden de ideas, para el diagnóstico de un paciente con
traumatismo hepático, se utiliza la ultrasonografía, examen no invasivo, con
contraindicaciones escasas (inestabilidad hemodinámica), que puede repetirse y
realizarse en la unidad de trauma; confirmando así el Dx Clínico para resolver la
ambigüedad de otros estudios morfológicos. Además la ultrasonografía sirve para
el seguimiento, Dx En paciente comatoso o con tracciones esqueléticas, es
sensible y específico, no necesita preparación y es un procedimiento rápido (15’ –
20’)(9).
El propósito del ultrasonido es destacar la existencia del hemoperitoneo,
identificar el órgano lesionado, buscar la acumulación de líquido anormal,
detectar sangramiento supradiafragmático, ver derrame pleurales e
intrapericardicos, Dx Diferencial entre un hematoma y coágulos recién formados
y reduce el porcentaje de laparotomías innecesarias.
Dentro de las limitaciones del ultrasonido, se tiene la inestabilidad
hemodinámica, los pacientes muy obesos, enfisema subcutáneo, dilataciones de
asas, lapatomías anteriores.
El protocolo del manejo del ultrasonido:
1. En presencia de inestabilidad henodinámica y trauma craneoencefálico. La
laparotomía se impone previo a todo examen imagenlógico.
2. Si el US no demuestra lesión detectable a la admisión del enfermo, podrá
repetirse 30’ después. Si el US vuelve a ser negativo, Se deberá tomar en
cuenta la clínica del enfermo para tomar la conducta.
3. En presencia de lesiones dudosas, se debe completar el estudio con el lavado
peritoneal el T.A.C., Laparoscopia o la Laparotomía exploradora(9).
Dentro de los mecanismo para el diagnóstico de pacientes con trauma
hepático se tiene la tomografía Axial Computarizada: (T.A.C.) En la medida en
que aumente la experiencia en su uso, la T.A.C. y quizás la resonancia magnética
proporcionará imágenes cada vez mejores de las vísceras intraabdominales. La
resolución es muy satisfactoria con órganos sólidos, como el bazo y el hígado. Su
uso se limita a pacientes hemodinámicamente estables (10).
Arteriografía: Es otro estudio que se emplea en ocasiones para el
diagnóstico incierto y condición estable (10).
Gammagrafías: Se usa en pacientes con traumatismos abdominales no
penetrantes, esta técnica se limita sobre todo a enfermos con diagnóstico incierto
y condición estable(10).
Una vez señaladas las técnicas utilizadas en la moderna medicina se
reflexiona en la situación que se tiene que enfrentar en los centros hospitalarios
venezolanos, donde estas técnicas no son utilizadas por diferentes razones,
especialmente de índole financiero, puesto que los equipos son costosos.
Desde esta expectativa se plantea que el Hospital "Dr. Antonio María
Pineda de Barquisimeto no está exento a esta problemática y en tal sentido, los
pacientes que ingresan, independientemente del trauma hepático que presenten,
no son tratados con métodos efectivos que puedan dar un diagnóstico acertivo del
estado de salud del ingresado, de esta forma la técnica más aplicada es la de
intervenir al paciente o realizar laparotomía exploradora.
Como es de suponer, esta técnica puede ocasionar graves consecuencias y
complicaciones, tales como contaminación de los órganos cercanos al hígado, de
esta forma de un cuadro clínico leve puede evolucionar a formas más severas
debido a las complicaciones inherentes al trans y post-operatorio.
Por ésta razón este trabajo de investigación tiene como objetivo determinar
las conductas implementadas en el manejo del trauma hepático en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto Lapso Dic.95-
Dic.99, señalándose entre ellas algunas técnicas nuevas, como son los
ecosonogramas, la laparoscopia diagnóstica y la T.A.C. como métodos auxiliares
de diagnóstico.
OBJETIVOS
Objetivo General
Determinar las conductas implementadas en el manejo del trauma
hepático en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Barquisimeto Lapso Dic.95-Dic.99.
Objetivos Específicos
1. Clasificar el grado de lesión hepática que presentan los pacientes que ingresan
con heridas intrabdominales.
2. Estudiar el mecanismo que ocasiona el trauma hepático.
3. Conocer la técnica quirúrgica empleada en los pacientes que ingresaron con
lesiones hepáticas al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” Barquisimeto.
JUSTIFICACION E IMPORTANCIA
El manejo de pacientes con trauma hepático ha sido generalmente
insatisfactorio, las estadísticas indican la incidencia de intervenciones quirúrgicas
innecesarias, puesto que los casos podían haber sido manipulados de una forma
conservadora, remitiéndose a la observación de los mismos en los centros
asistenciales donde fueron ingresados (11).
Lo antes mencionado, trae como consecuencia la inadecuada utilización de
los recursos humanos, técnicos y financieros; que conlleva una intervención
quirúrgica. Así mismo, no se perciben lineamientos uniformes sobre las técnicas
y procedimientos a aplicar a los pacientes con trauma hepático por parte de los
cirujanos y residentes del postgrado de cirugía.
Partiendo de lo antes expuesto, esta investigación se justifica, puesto que
servirá como medio informativo a quienes se interesen por el estudio de las
conductas implementadas en el manejo del trauma hepático en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto Lapso Dic.95-
Dic.99. Igualmente, este proyecto será utilizado como basamento teórico para
otros con características similares y de enfoque piloto a otros Centros
Asistenciales.
No obstante, los resultados que arroje el estudio ilustran la necesidad de
mayor equipamiento del hospital.
ALCANCES
El estudio se circunscribe a determinar las conductas implementadas en el
manejo del trauma hepático en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” Barquisimeto Lapso Dic.95-Dic.99.
Debido a ello, los resultados que arroje podrán ser traspolados a otras
poblaciones con características similares a la estudiada.
Así mismo, el estudio motiva a la reflexión de los residentes y adjuntos al
servicio de cirugía para que se generen pautas quirúrgicas en el manejo del
trauma hepático.
CAPITULO II
METODOLOGIA
Tipo de Investigación
El proyecto se enmarca como un estudio descriptivo prospectivo, ya que se
dirige a determinar las conductas implementadas en el manejo del trauma
hepático en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Barquisimeto Lapso Dic.95-Dic.99.
Población
La población objeto de estudio estuvo conformada por doscientos cuarenta
(240) pacientes (hombres y mujeres) con edades comprendidas entre 14 y 69 años
que ingresaron por trauma abdominal en el Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda” Barquisimeto Lapso Dic.95-Dic.99.
Muestra
La muestra estuvo constituida por setenta y dos (72) pacientes que
ingresaron por trauma abdominal en el Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda” Barquisimeto Lapso Dic.95-Dic.99. Para la selección
fueron utilizados los criterios de Pineda y Otros, quienes consideran que una
muestra es confiable si se utiliza un 30% de la misma (12).
El criterio para la escogencia de los sujetos estuvo dispuesto al azar con
ayuda de la tabla de números aleatorios simples expuesta por Hurtado(13).
Procedimiento
Los procedimientos para la realización del estudio fueron los siguientes:
1. Revisión de literatura médica y diversas fuentes de información relativa a la
situación problema objeto de estudio.
2. Seleccionar la muestra objeto de estudio de acuerdo al trauma hepático
presentado (heridas penetrantes y lesión contusa).
3. Recolectar información sobre cada paciente que ingrese al Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, presentando traumatismos
hepáticos, verificar cual es el origen de ese trauma (lesión contusa o herida
penetrante). Así mismo, determinar el tipo de intervención y tratamiento a
que será sometido y ubicarlo en el cuadro de clasificación de lesiones
hepáticas, según Welkin (7).
4. Procesamiento de datos obtenidos de los pacientes atendidos por lesiones
hepáticas durante el lapso Dic.95-Dic.99.
5. Análisis e interpretación de los datos.
6. Realizar conclusiones y recomendaciones.
Métodos e Instrumentos de Recolección de Datos
El método que se utilizó para la recolección de los datos del paciente fue la
historia médica, la cual permitió el acceso a la información sobre el diagnóstico
emitido por el médico tratante y el tipo de tratamiento a que fue sometido. Así
mismo, se utilizó una ficha diagnóstica, elaborada por el investigador para hacer
el seguimiento, control y evaluación médica al paciente. (Ver anexo A).
Para la tabulación de los datos obtenidos en esta investigación prospectiva;
luego de la aplicación del instrumento a la muestra seleccionada se presentarán
los resultados, que serán tabulados manualmente, por medio de una hoja de
cuadrícula en la que se plasmará la información relacionada con el diagnóstico y
tratamiento a que fueron sometidos los sujetos del estudio. Estos datos se
transformaron en frecuencia (Fr), para determinar así los valores porcentuales
(%).
De igual forma, las frecuencias y porcentajes de las respuestas de cada
ítem del cuestionario, fueron vaciados en las fichas elaboradas por el autor,
posteriormente en gráficos, y a partir de ellos se procedió a la interpretación de la
información que sirvió para fundamentar las conclusiones y recomendaciones de
la investigación.
CAPITULO III
RESULTADOS
Entre el lapso Diciembre de 1.995 y Diciembre de 1.999, ingresaron al
estudio setenta y dos (72) pacientes, quienes fueron ingresados al Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, presentando traumatismos
hepáticos.
La tabla Nº1, refleja que el 90,27% de los pacientes que presentaron
trauma hepático eran del sexo masculino y el 9,72% del femenino; por lo que se
detecta una mayor incidencia de este tipo de lesiones en hombres. (Gráfico Nº1).
Tabla Nº1
Sexo Traumatismo Hepático %
Femenino
Masculino
7
65
9,72
90,27
Datos obtenidos por el autor, lapso 1996-1999
Gráfico Nº 1
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
En la tabla Nº2, se puede percibir que el 45,83% de los pacientes
seleccionados para el estudio están en edades comprendidas entre 30 y 39 años.
(Gráfico Nº2).
Tabla Nº2
Edad (años) Traumatismo Hepático %
14 – 29
30 – 39
40 – 49
50 – 59
60 – 69
19
33
12
05
03
26,38
45,83
16,66
6,94
4,19
Datos obtenidos por el autor, lapso 1996-1999
Gráfico Nº 2
0,00%5,00%
10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%50,00%
14-29 30-39 40-49 50-59 60-69
TRAUMATISMOHEPATICO POREDAD (AÑOS)
Del total de pacientes estudiados, el 65,27% tuvieron como mecanismo de
lesión arma blanca, 25,00% por arma de fuego y 9,73 presentaron traumatismo
cerrado. Por lo que se encontró una alta incidencia de lesionados por arma
blanca. (Gráfico Nº 3).
Tabla Nº3
Mecanismo de Lesión Traumatismo Hepático %
Arma Blanca
Arma de Fuego
Traumatismo Cerrado
47
18
7
65,27
25,00
9,73
Datos obtenidos por el autor, lapso 1996-1999
Gráfico Nº3
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
MECANISMODE LESION
ARMA BLANCA
ARMA DE FUEGO
TRAUMATISMOCERRADO
En la tabla Nº 4, se encontró que el 80,56% de los pacientes seleccionados
para el estudio presentaban aliento etílico durante el diagnóstico, el 38,89%
herida abdominal sin inestabilidad hemodinámica ni reacción peritoneal, un
34,89% irritación peritoneal, el 11,11% herida abdominal penetrante con
evisceración y el 2,78% inestabilidad respiratoria; por lo que se detecta una
mayor incidencia en el valor arrojado por el aliento etílico. (Gráfico Nº 4).
Tabla Nº4
Método Diagnóstico Número de
Pacientes
%
Shock Hipovolémico Irritación Peritoneal Herida Abdominal s/ inestabilidad Hemodinámica – ni reacción peritoneal Herida abdominal penetrante con evisceración Inestabilidad Respiratoria Aliento Etílico
18 25 28 8 2
58
25,00 34,72 38,89
11,11
2,78 80,56
Datos obtenidos por el autor, lapso 1996-1999. Gráfico Nº 4
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
METODODIAGNOSTICO
Shock Hipovolémico
Irritación Peritoneal
Herida Abdominals/inestabilidadHemodinámica niReacción PeritonealHeridad AbdominalPenetrante conEvisceración
Aliento Etílico
La tabla Nº 5 reflejó que el método diagnóstico utilizado con mayor
frecuencia en los pacientes que presentaron trauma hepático (20,33%) fue la
parasintesis, en segunda instancia el lavado peritoneal diagnóstico L.P.D.
(12,50%) y por último la ecosonografía (1,39%).
Tabla Nº5
Método Diagnóstico Número de Pacientes %
Paracintesis
L.P.D.
Ecosonografía – TAC
15
9
1
20,33
12,50
1,39
Datos obtenidos por el autor, lapso 1996-1999
Gráfico Nº 5
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
METODODIAGNOSTICO
Paracintesis
L.P.D.
Ecosonografía
En la tabla Nº6, se puede vislumbrar que el mayor índice de los pacientes
seleccionados para el estudio estuvo ubicado en el grado de lesión I con un
porcentaje de 48,61, en el II 34,72%, III 11,11%, IV 2,78%, V 2,78% y VI no se
observó. Por lo que se infiere que la mayoría de los pacientes ingresados por
traumatismo hepático podían haber sido tratados de forma conservadora y no por
intervención quirúrgica como se enfrenta frecuentemente esta lesión en el
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. (Gráfico Nº6).
Tabla Nº6
Grado de Lesión Nº de Pacientes % I II III IV V VI
35 25 8 2 2 -
48,61 34,72 11,11 2,78 2,78
- Datos obtenidos por el autor, lapso Dic. 1996-1999.
Gráfico Nº 6
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
I II III IV V VI
GRADO DELESION
En la tabla Nº 7, sobre las lesiones asociadas a los pacientes que ingresaron
con traumatismo hepático en el lapso Dic. 1996-1999; se observó prevalencia de
lesiones asociadas con el Yeyuno (16,66%), Duodeno (11,11%), Neumotórax
(11,14%). (Gráfico Nº7).
Tabla Nº 7
Lesiones Asociadas Nº de Pacientes % Estómago Duodeno Yeyuno Colon Bazo
Páncreas Riñón Derecho Vesícula Biliar
Diafragma Hemotórax Neumotórax
Raquimedular Cráneoencefálico Vejiga Urinaria
Mesenterio
5 8
12 4 3 7 1 1 7 5 8 3 2 2 1
6,94 11,11 16,66 5,55 4,16 9,72 1,38 1,38 9,72 6,94
11,14 4,16 1,38 2,77 1,38
Datos obtenidos por el autor, lapso Dic. 1996-1999. Gráfico Nº 7
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
18,00%
LESIONESASOCIADAS
ESTOMAGO
DUODENO
YEYUNO
COLON
PANCREAS
RIÑON DERECHO
VESICULA BILIAR
DIAFRAGMA
HEMOTORAX
NEUMOTORA
RAQUIMEDULAR
CRANEOENCEFALICO
VEJIGA URINARIA
MESENTERIO
En la tabla Nº 8, se encontró que al 48,61% de los pacientes ubicados en
nivel I y II de lesiones no se les aplicó ningún proceder; el 44,44% de los
niveles I, II, III, y IV se les colocó rafia simple, y el 1,38% de nivel III se trató
con compresión y ligadura, 1,38% del Nivel V con maniobra de Pringle, 1,38%
del nivel III con taponamiento de Epiplon, 1,38% del nivel III con
hepatectomia, 1,38% del nivel V.
Tabla Nº8
Manejo Quirúrgico I II III IV V VI Nº %
Ningún proceder
Rafia Simple
Compresión y ligadura
Maniobra de Pringle
Taponam. con Epiplon
Hepatectomia
Packing
34
1
-
-
-
-
-
1
24
-
-
-
-
-
-
5
1
-
1
1
-
-
2
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
35
32
1
1
1
1
1
48,61
44,44
1,38
1,38
1,38
1,38
1,38 Datos obtenidos por el autor, lapso 1996-1999.
Gráfico Nº 8
0,00%5,00%
10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%50,00%
Nin
gún
Pro
cede
r
Raf
ia S
impl
e
Com
pres
ión
yLi
gadu
ra
Man
iobr
a de
Prin
gle
Tap
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ient
oco
n E
pipl
on
Hep
atec
tom
ia
Pac
king
I
II
III
IV
V
VI
CAPITULO IV
DISCUSION
Los resultados obtenidos en esta investigación coinciden con la
bibliografía revisada, al obtener mayor frecuencia en pacientes del sexo
masculino y menores de 40 años que presentaron traumatismos hepáticos en el
lapso Diciembre de 1.995 y Diciembre de 1.999, al Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (1,7).
De acuerdo con el mecanismo de lesión, se encontró concordancia con
lo expuesto por los autores consultados, los cuales señalaron un mayor número
de casos para las heridas ocasionadas por armas blancas (1,5).
Así mismo, cabe señalar que en la literatura revisada no describen la alta
frecuencia de signos de etilismo agudo presente en los paciente con este tipo de
lesión; sin embargo esta investigación arrojó que el 80,56% de los pacientes
seleccionados para este estudio presentaban aliento etílico.
La presencia de lesiones asociadas pueden cambiar el manejo del
trauma hepático. En este sentido Knudson, reporta una incidencia en las
lesiones de tórax en un 72% y en la región craneal en un 15% (14).
Degannis en lesiones hepáticas por arma de fuego reporta 65% de lesión
de hemidiafragma derecho, 35% de asas delgadas, y la lesión mas frecuente
extraabdominal se describió en tórax (15).
El manejo quirúrgico de las lesiones hepáticas va encaminado al empleo
de métodos hemostáticos específicos según el tipo de lesión. Las lesiones
menores requieren mínimo o ningún método en la mayoría de las series
publicadas (2,3,4).
CONCLUSIONES
En la investigación dirigida al estudio de las conductas implementadas
en el manejo del trauma hepático en el Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda” Barquisimeto Lapso Dic.95-Dic.99; se tiene que el
48,61 de los sujetos seleccionados presenta heridas hepáticas nivel I.
Así mismo, se tiene que el manejo de las lesiones hepáticas complejas,
en lo referente al control de la hemorragia, sigue siendo controversial, puesto
que en oposición con estudios realizados a nivel mundial, se sigue aplicando la
intervención quirúrgica a todos los casos con trauma que ingresan al H.C.U.
“Dr. Antonio María Pineda”.
En este mismo orden de ideas, se pudo detectar que se utilizan con poca
frecuencia métodos diagnósticos complementarios; por tanto se observa
carencias en el manejo del paciente con este tipo de lesión; debido a que los
ingresados con trauma hepático deberían ser tratados de una manera más
conservadora, sin ser sometidos a operaciones que podrían afectarlo.
RECOMENDACIONES
- Unificar pautas respecto al manejo del trauma hepático en los Centros
Asistenciales donde es tratado este tipo de lesión.
- Mejorar las herramientas diagnósticas de los pacientes con trauma hepático.
- Integrar dentro del postgrado de cirugía, un plan académico que permita el
manejo e investigación de los equipos imagenológicos necesarios para el
diagnóstico del traumatismo hepático.
BIBLIOGRAFIA
1. SHIRES. Complicaciones del manejo no operatorio del trauma
hepático cerrado. J. of Trauma. Vol. 36 n 4. E.E.U.U. 1990.
2. SIMMS. The Necesity of mandatory exploration of penetrating.
E.E.U.U.1882
3. DEL MEDICO P et al. Traumatismo penetrante. Experiencia en el
Hospital Vargas. Archivos del Hospital Vargas. Vol. 32 (3-9). 207-
14. Caracas. Venezuela. 1.990.
4. COMISION DE SALUD DEL CONGRESO DE VENEZUELA.
Caracas. Venezuela. 1.995.
5. OSCHNNER, G. Traumatismos Hepáticos Graves. Clin Quir. Nort.
70. 1990.
6. COLMENÁREZ , P. Estudio Retrospectivo sobre pacientes
ingresados con Diagnóstico de Traumatismos Hepáticos en el
Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”. 1990-1995.
7. WELKINS. Citado por Oschnner. Traumatismos Hepáticos Graves.
Clin Quir. Nort. 70. 1990.
8. SCHARTZ. Principios de la Cirugía. Tomo I. 1990.
9. SHIRES, T. Traumatismo Abdominal. 1990
10. SHUCK JM et al. Selective management of penetrating neck
wounds. Ann-Emerg-Med; 12(30); 159-61. 1983.
11. TAGUANCO, J. Ultrasonografía en el Diagnóstico del trauma
Abdominal Hospital Domingo Luciani. p. 165-167. Caracas.
1990.
12. PINEDA y Otros. Investigación en Salud. Editorial Limusa. Caracas.
1994.
13. HURTADO, J. Estadísticos para la Investigación. Material
Mimeografiado por la Universidad Pedagógica Experimental
Libertador. Caracas. 1996.
14. KNUDSON, M. Manejo no Quirúrgico de las Lesiones Hepáticas
Cerradas en el Adulto. Vol. 30. 1990.
15. DEGIANNIS, E. Heridas Hepáticas por Armas de Fuego:
Experiencia en Barag Wanath. Surg. Vol 117. 1995.
ANEXOS
Anexo A
INSTRUMENTO
FICHA DIAGNOSTICA
DATOS DEL PACIENTE
Nombres y Apellidos:____________________________________________
Edad: ___________, Dirección:____________________________________
_____________________________________________________________
Fecha de Ingreso: _______________________
Fecha de Egreso: _______________________
Fecha de Intervención: ___________________
Hallazgos:_____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Tratamiento:___________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Satisfactoria
1ra Evolución: Días
- Complicaciones _________________
- Abscesos hepáticos _________________
- Fístulas biliares _________________
- Colecciones / intra _________________
Segunda Evolución:_____________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Tabla Nº1
Sexo Traumatismo Hepático %
Femenino
Masculino
Datos obtenidos por el autor, lapso 1996-1999
Tabla Nº2
Edad (años) Traumatismo Hepático %
14 – 29
30 – 39
40 – 49
50 – 59
60 – 69
Datos obtenidos por el autor, lapso 1996-1999
Tabla Nº3
Mecanismo de Lesión Traumatismo Hepático %
Arma Blanca
Arma de Fuego
Traumatismo Cerrado
Datos obtenidos por el autor, lapso 1996-1999
Tabla Nº4
Método Diagnóstico Número de
Pacientes
%
Shock Hipovolémico Irritación Peritoneal Herida Abdominal s/ inestabilidad Hemodinámica – ni reacción peritoneal Herida abdominal penetrante con evisceración Inestabilidad Respiratoria Aliento Etílico
Datos obtenidos por el autor, lapso 1996-1999.
Tabla Nº5
Método Diagnóstico Número de Pacientes %
Paracintesis
L.P.D.
Ecosonografía – TAC
Datos obtenidos por el autor, lapso 1996-1999
Tabla Nº6
Grado de Lesión Nº de Pacientes % I II III IV V VI
Datos obtenidos por el autor, lapso Dic. 1996-1999.
Tabla Nº 7
Lesiones Asociadas Nº de Pacientes % Estómago Duodeno Yeyuno Colon Bazo
Páncreas Riñón Derecho Vesícula Biliar
Diafragma Hemotórax Neumotórax
Raquimedular Cráneoencefálico Vejiga Urinaria
Mesenterio
Datos obtenidos por el autor, lapso Dic. 1996-1999.
Tabla Nº8
Manejo Quirúrgico I II III IV V VI Nº %
Ningún proceder
Rafia Simple
Compresión y ligadura
Maniobra de Pringle
Taponam. con Epiplon
Hepatectomia
Packing
Datos obtenidos por el autor, lapso 1996-1999.
