DR: LUIS ARTEAGA RAMÌREZMEDICO GINECÓLOGO

MIEMBRO TITULAR DE SOC. PERUANA DE CLIMATERIOJEFE DE LA UNIDAD DE CLIMATERIO HOSPITAL LOAYZA

PROFESOR: UNMSM

aluisarteaga@hotmail.com

CLIMATERIO: Periodo Biológico Universal. Transito – Periodo de Tiempo – Alrededor

MENOSPAUSIA: Ultima regla después de 1 Año

(OMS)

FISIOLOGIA DEL CLIMATERIO

• Disminución Grave del Capital Folicular.• Disminución del Estrógeno Ovárico.• Efectos Tempranos: (A Corto Plazo).

Síndrome Climatérico

• Efectos Tardíos (A Largo Plazo).Enfermedades Crónicas, Degenerativas y

neoplasicas

ESTROGENOS• CADENA METOBILICA NATURAL DE

ESTROGENOS OVARICOS:- E1: ESTRONA.- E2: ESTRADIOL.

- E3: ESTRIOL.

• ESTRADIOL: ESTROGENO POTENTE ACTIVO E IDEAL.

• ESTRADIOL: EMOCIONAL Y AUTOESTIMA ESCULTOR DE LA FIGURA FEMENINA. PARTICIPACION ACTIVA EN LA GESTACION

ESTROGENOS

• ESTRADIOL: PIEL, HUESO, ACV. APARATO UROGENITAL

• ESTRADIOL: SU DISMINUCION MARCA EL INICIO DEL CLIMATERIO, ES DECIR DE LA INVOLUCION ORGANICA PSICOLOGICA Y COGNITIVA DE LA MUJER.

• ESTRADIOL: ACTUALMENTE ES AISLADA EN EL LABORATORIO Y SINTETIZADA POR LA INDUSTRIA FARMACEUTICA.

PRE MENOPAUSIA POST MENOPAUSIAM5040 65

35 - 45 años 45 – 55

años

P.TEM 5ª P.INT 10ª P.TARD

-Alteración Vasomotora. -Alteración Emocional.-Alteración Menstrual.-sequedad vaginal.

Riesgos de Enfermedades crón Degenerativas y neoplasias.

- Enfermedades C V . - Osteoporosis. - Atrofia U - G.

Es un estado Clínico.

Periodo de Tiempo sintomático, alrededor de la Menopausia.

Síndrome Climatérico.

ESCUELA URUGUAYA F.COPPOLA

FRANCISCO COPPOLA 2002

TIPOS DE CLIMATERIOTIPOS DE CLIMATERIO

CLIMATERIO FISIOLÓGICOCLIMATERIO FISIOLÓGICO:70-75%:70-75%

CLIMATERIO PATOLOGICO: 25-30%CLIMATERIO PATOLOGICO: 25-30%

CLIMATERIO CLIMATERIO FISIOLÓGICOFISIOLÓGICO:70-75%:70-75%

• PERIODO BIOLOGICO, FISIOLOGICO, SISTEMICO Y UNIVERSAL.

• AFORTUNADAMENTE ES LO MAS FRECUENTE.• MEJOR CONOCIMIENTO DE LA

ENDOCRINOLOGIA DE LA MENOPAUSIA.• SE CONTROLAN Y SE COMPENSAN SOLAS• ETICA – MEDICA

LAR 2007

CLIMATERIO CLIMATERIO PATOLOGICO: 25-30%PATOLOGICO: 25-30%

• SE INVOLUCRAN DE MANERA LENTA Y PROGRESIVA, DIFERENTES ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS.

• DOMINIOS AFECTADOS:FISICOS.PSICOLOGICOSSEXUAL.

• SU ATENCION ES ESPECILIZADA Y MULTIDISCIPLINARIALAR 2010.

FRANCISCO COPPOLA 2002

TIPOS DE CLIMATERIOTIPOS DE CLIMATERIO

CLIMATERIO PATOLOGICO:25-30%CLIMATERIO PATOLOGICO:25-30%

Entre Sintomáticos Moderados y severos.Manejo :

• Multidisciplinario. • T R H. • Medicina Alternativa y/o complementaria• Siempre con un Enfoque Holístico.

“Para las abuelas o bisabuelas, la llegada de la menopausia significaba que se acercaba el fin de la vida….

….Hoy, en cambio, la pérdida de la capacidad reproductiva es un período de transición hacia los 20, 30 o más años que restan por vivir ….”

“Para las abuelas o bisabuelas, la llegada de la menopausia significaba que se acercaba el fin de la vida….

….Hoy, en cambio, la pérdida de la capacidad reproductiva es un período de transición hacia los 20, 30 o más años que restan por vivir ….”

“La prescripción de productos que contienen estrógenos continúan siendo el estándar en el tratamiento de los síntomas vasomotores relacionados con la menopausia.”

(NAMS Position Statement 2004).

““El comité ejecutivo de IMS recomienda El comité ejecutivo de IMS recomienda continuar la práctica globalmente continuar la práctica globalmente aceptada que incluye el uso de aceptada que incluye el uso de combinaciones estrógenos + combinaciones estrógenos + progestinas o de estrógenos solos (en progestinas o de estrógenos solos (en el caso de mujeres histerectomizadas) el caso de mujeres histerectomizadas) para el alivio de la sintomatología para el alivio de la sintomatología asociada con la menopausia, y la atrofia asociada con la menopausia, y la atrofia urogenital, así como la prevención de urogenital, así como la prevención de osteoporosis y fracturas y atrofia del osteoporosis y fracturas y atrofia del tejido conectivo y epitelial……”tejido conectivo y epitelial……”(IMS. Statement from The International Menopause Society. (IMS. Statement from The International Menopause Society. Oct. 2004).Oct. 2004).

TERAPIATERAPIA HORMONALHORMONAL2 GRANDES ETAPAS2 GRANDES ETAPAS

ANTES del WHIANTES del WHI

Climaterio = Enfermedad Solución Estándar TRH.

EEC 0.625mg + AMP 2.5 mg CC

POST. DEL WHI

Climaterio = Periodo Biológico, Fisiológico y Universal

TH sss eval. R/BBaja dosisTiempo cortoIndividualizadoSeguimiento

• Todas las mujeres independiente de que tuvieran o no síntomas recibían TRH.

• Todas las pacientes independiente de que tuvieran o no factores de riesgo recibían TRH.

• Todas las pacientes independiente de la edad, recibían TRH.

• Las que se debían beneficiar se beneficiaron.• Las que tenían riesgos tuvieron problemas.

¿ Que Trajo Como Consecuencia, Esto?

¿Es necesario el uso de hormonas en el período post-

reproductivo ?

• 75% de las mujeres experimentan síntomas vasomotores.

• Muchas experimentan los síntomas por muchos años.

• Las preparaciones hormonales son la opción más efectiva y fisiológicas para el tratamiento de los síntomas menopausicos

• Otras alternativas no son tan efectivas• Los estrógenos son la opción más fisiológica

y eficaz para prevenir la osteoporosis• No hay a la fecha estudios que cuestionen la

seguridad del tratamiento en las indicaciones aprobadas.

2 Grandes Alternativas en TH 2008

1.- Terapia Hormonal oral en bajas dosis (TH - bd)Y

2.- Terapia Hormonal Transdérmica (TH – td )

Congreso Mundial – MADRID 2008

¡AHORA !… TH en bd.

” La dosis estándar de TH ha sido cuestionada, sin embargo persiste la necesidad de un efectivo manejo de los síntomas menopáusicos y de los factores de riesgo. Se esta acumulando evidencia sobre el uso de BAJA DOSIS DE ESTRÓGENOS como una forma de reducir la exposición ”

Lorenzfist Patrick NAMS 2005

ESTROGENOSORALESECEEstrógenos esterificadoEstradiol micronizado

TRANSDÉRMICO17β Estradiol

PERCUTANEO17β Estradiol

NASAL17β Estradiol

DOSIS0.3 – 0.45 mg./día0.3 mg./día0.25 – 0.50 – 1 mg./día

25ug/día (en parches 2/sem.)

0.5 – 0.75 mg/día

150ug./día

TH - bd

Diferencia en Nomenclaturas

DOSIS mg E2 USA NO - USA

2.0 mg. ALTA ESTANDAR

1.0 mg ESTANDAR BAJA

0.5 mg BAJA ULTRABAJA

0.25 mg ULTRABAJA MICRO?

ETTINGER CONGRESO BBAA 2005

Clasificación de AgentesProgestacionales

17 OH progesterona 19 Nor 17 17

EspirolactonaEspirolactona

Pregnanos Estranos

Gonanos

Nuevos Dienogest Trimegestone

DRSP (Drospirenona)

GestodenoDesogestrelNorgestimato

ROL DE LAS PROGESTINAS (NAMS 2007)

• Las Progestinas deben ser agregada a la terapia estrogénica a todas las mujeres con útero

• El Objetivo es proveer protección endometrial manteniendo los beneficios de lo estrógenos y minimizando los efectos negativos inducidos por los progestágenos.

NAMS 2007

EFECTOS DESFAVORABLES DE LOS PROGESTAGENOS

• WHIWHI : Las Progestinas antagonizan los efectos benéficos del estrógenos en el ACV.

Altera el metabolismo de los lípidos y de los CH.

• EL WHI pretende atribuirle a todos los progestágenos los mismos efectos negativos del AMP.

TH– bd : Asociaciones Fijas17β Estradiol 1mg/día (continuo) + Norgestimato

90ug/día, en pulsos 3d/sí, 3d/no– 17β Estradiol 1mg/día (continuo) + NETA 0.5mg/día

(continuo)– ECE 0.45mg/día (continuo) + AMP 1.5mg/día

(continuo)– E2 1mg/día (continuo) + TMG 125ug/d (continuo)– E2 1mg/día (continuo) + DRSP 2mg/día (continuo)– Tibolona 1.25 mg/día (continuo)

• Via Transdérmica– 17β Estradiol 25ug/día + Norestisterona 125ug/día (en parches

2/semana)

TERAPIA HORMONAL TERAPIA HORMONAL TRANSDERMICA A BAJAS DOSISTRANSDERMICA A BAJAS DOSIS

• Excelente en pacientes con riesgo de insuficiencia venosa periférica.

• Indicado en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular.

• En pacientes con hipertrigliceridemia.• Es la nueva tendencia vs. A la vía oral a

bajas dosis. Congreso mundial 2008 Madrid

TH- bd• No hay prueba contundente de cualquier TE con dosis

mínima cause CA. Mama.• La combinación de estrógenos y progestinas tienen un

aumento discreto de CA. Mama.• Debemos aceptar que el CA. Mama esta aumentando

con la edad de las mujeres aunque no sea usuaria del TE

• La administración de ECE de 0,3 mg o de E2 1mg en mujeres sanas durante una década no aumenta el R de CA Mama.

Dr. Samoel Soihet 2005

TH Y CA DE MAMA• El uso de TH combinada por un tiempo mayor a 5

años puede asociarse con un pequeño incremento en el riesgo de Ca de mama.

• Este efecto no se encuentra con el Tto. de TE.

• Evidenicia insuficiente para soportar la reducción de Ca de mama con TE.

• Observaciones limitadas sugieren que la TE por > 15 años incrementa el riesgo.

NAMS POSITION STATEMENT. MENOPAUSE 2007.

TH Y OSTEOPOROSIS • Evidencia sólida soporta la eficacia de la TH en reducir el

riesgo de fracturas en osteoporosis postmenopáusica.

• Todos los esquemas de TE/TEP estan aprobados para prevenir la osteoporosis postmenopáusica.

• TE/TEP es una opción para reducir el riesgo de osteoporosis (incluso en mujeres con elevado riesgo de fractura en los siguientes 5-10 años), siempre evaluando riesgo/beneficio o bien otras alternativas específicas de tratamiento.

NAMS POSITION STATEMENT. MENOPAUSE 2007.

TH Y FUNCIÓN COGNITIVA• Iniciar TEP despues de los 65 años no se

recomienda para la prevención primaria de demencia ni para el declinar cognitivo.

• Insuficiente evidencia soporta el uso de TH en la prevención primaria de demencia cuando la terapia se inicia en la perimenopausia o en la menopausia temprana.

• La TE no tiene un beneficio directo en el tto. de la enfermedad de Alzheimer.

NAMS POSITION STATEMENT. MENOPAUSE 2007.

TH Y MENOPAUSIA PRECOZ• La menopausia precoz esta asociada a un bajo

riesgo de ca de mama y un mayor riesgo de osteoporosis y ECV.

• No es claro si la TH puede incidir en la morbi-mortalidad de estas condiciones.

• La relación riesgo/beneficio de iniciar TH en mujeres jovenes puede ser mas favorable respecto a mujeres mayores, sin embargo no está comprobado.

NAMS POSITION STATEMENT. MENOPAUSE 2007.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN • Las vías no orales de TE/TEP pueden ofrecer

ventajas respecto a las vías orales, sin embargo la relación riesgo/beneficio a largo plazo aun no ha sido demostrada.

• Posiblemente existe un menor riesgo de TVP con las vías no orales.

• Similar incremento en el riesgo de Ca de mama se ha visto con las rutas orales y no orales en estudios observacionales.

NAMS POSITION STATEMENT. MENOPAUSE 2007.

PRECAUCIÓN AL EXTRAPOLAR DATOS

• Los riesgos de la TH sobre el Ca de mama, ECV, trombosis, ACV y fracturas osteoporoticas en mujeres perimenopáusicas con sintomas moderados-severos aún no han sido establecidos.

• Por lo tanto, resultados de estudios hechos en diferentes poblaciones deben ser extrapolados con cautela.

NAMS POSITION STATEMENT. MENOPAUSE 2007.