Confirmación Anatómica de Lesiones Estereotáxicasen Ganglios Basales Usada en el Tratamientode los Sindromes Estrio-palidales'

Después de varlos años de investi-gaciones par diferentes autores quebuscaban un proced irniento quírúrgí-ca destinada al tratamiento. de los de-sórd'enes estria.-palidales de tipa' par-kinsoniano, Spíegel y Wycis O) enFiladelfia 095l)canstruyeran un apa-rata esterotaxico madificanda las ideasoriginales de Horsley y Clark, y pro-dujeron lesiones electrolíticas del An-sa Lenticular. En el misma año. Na-rabayashí (6) en el Japón inyecta es-tereataxitamente pr'ocaína en aceiteen el Glabus Pálida para el tratamien-to. del Parkinson. Mysyuk (5) del Ins-tituto. de Medicina de Arcángel (URSSJen 1958 reclama la íníciacíón de' tra-bajos de este tipa en 1950. Cooper (2)en 1953 después de Inícrar sus traba-jas de ligadura de la arterta coroideaant erfor, popularizó el método. de in-yección estereotaxíca de alcohol en elGlabus Palidocanacida coma Quema-Ipalidectamía. Este últimoautar (3)en 1958 publicó el controldurante cin-ca años de 700 casas de operaciones so-bre ganglios basales, can una supre-sión de la rigidez en un 60(/, can le-sienes en el Glabus JPalida y del tem-

(*) Jefe de Residentes, Departa-to de Neurología, Sto Vícent'sHospital New York Un iver'sityNueva Yark.

(**) . Instructor de Técnica Quirúrgi-ca y Cirugía Experimental deU. N.

(***) Profesor de Técnica Quirúrgi-ca y Cirugía Experimental de la

Por

JAIME GOMEz-GONZALEZ (*)I::DGARD TRIANA-AGUILAR (**)SANTIAGO TRIANA-CORTES (***)

Universidad Nacional de Colorn-bía, Bogotá.

blor en un 90(/, can Iesioncs talámi-.cas en el núcleo ventral postero-Iate-ral (Quema talamotomia) can un por-centaj e de compficaciones baetantebaja, de una mortalidad del 2.4% yde una incidencia de hemiplejia del3(/, .

Las 'ganglios basales san farmacia-nes gr;'5'2s situadas profundamentedentro. de las hemísterios cerebrales.Hacen psrte de estas formaciones, elnúcleo. Candado, el Lenticular, y elThlamo. .

EL NUCLEO CAUDADO forma lapared ant aro-ínrcrtor y el .techo delcuerna temporal del ventrículo. late-ral.

EL LENTrCULAítedÁ.aivj.ci'ida porla lámina Medular EX~E"rna. en PU-TAMEN .Y GLOBUSP.A.LIDU. Estea su vez se -encuentra" dividida por lalámina medular .ínterna en una partelateral y mía parte medial.

El núcleo caudado y el Putamen deorigen embrrogéníco similar y cons-titución histológica semejante constí-tuyenel CUERPO ESTRIADO Y seunen en su pante anterior.

Conexiones: El cuerpo Estriada re-cibe fibras del 'lóbulo. frontal, talamoe hípotalarno: envía eferentes al Gló-bus Palida; de este a su vez parte elAnsa Lenticular 'a hacer conexionescan núcleos 'cerebrales y del trancacerebral. (1).

88 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

EL TALAMO forma la pared late-ral del tercer ventrículo: se encuen-tra dividido por la lámina medularinterna, la cual se bifurca en su par-te anterior, en porción anterior, me-dial y lateral. Su porción posterior esel pulvinar. El Tálamo rtie!ne impor-tantes conexíones con la corteza eigualmente une el cerebelo y los gan-glios basales a la corteza facilitandoo suprimiendo la actividad corticalmotora. También actua 'como un me-diador de las funciones del hipotála-mo.LA CAPSULA INTERNA. Separa el

núcleo Lenticular del Candado en suparte anterior y del Tálamo óptico ensu parte posterior. A través de ellapasan importantes estructuras a saber:en su porción anterior o Lentículo-Caudada, fibras tálamo- frontales yfronto-aalamícas; fibras fronto-pontí-nas y fibras transversaleseaudato-pu··taminales.La rodilla contiene fibras cortico-

bulbares para los núcleos motores delos pares craneanos.

Su brazo posterior o lentículo-talá-mico contiene fibras del haz cortíco-espinal, en el cual las fibras para elmiembro superior son más anteriores.La porción retrolentícular contiene fi-bras talamo-:parietales y la sub-len-ticular, talamo-occipítales.La producción de lesiones sobre los

ganglios basales se soporta en lo, quese ha llamada "Teoría Palidál Clási-ca" (6) basada en las hipótesis soste-nidas por Foerster, Jacob Vogt yotros de que había una reLación an-tagonista entre el Cuerpo Estriado yel Glóbus Palido, de tal manera queun proceso degenerativo del CuerpoEstriado, Iíberar'ía val Glóbus Palido aun estado de hiperfunción que se tra-duciría clínicamente por el SíndromeEstrio-Palidal.,Entre las afecciones a cuyo trata-

miento 'esta encaminada esta técnicase pueden reconocer das tipos princi-pales: Uha ';caracterizada especialmen-te por TEMBLOR Y RIGIDEZ Y otrapor 'MOVIMIENTOS ANORMALES.Entre las primeras están la Enferme-dad deParkinson y los SíndromesParklnsoníanos de diverso origen. En-tre los segundos las Atetosís, Corea.de Huntington o Corea Crónica Fa-miliar, la DistoniaMuscular Defor-manteo etc.No son susceptibles a tratamiento

quirúrgico la Corea de Sydenham oCorea flieumátiC'a ni lasareccíones dediferentes !'ipos de síndromes extra-piramidales producidos por los atara-xicos, ya queesta:s desíones general-mente son transitorias y reversibles,

pero que deben tenerse en cuenta alconsiderar el diagnóstico diferencialy al tratar de hacer una extricta se-lección de los candidatos al trata-miento quirúrgico.Enfermedad de Parkinsan: Descrita

por James Parkínson 'en 1817, sus sín-tomas se pueden dividir para nuestropropósito en casos en los cuales pre-domina el temblor, y casos en los queloa rigidez es predominante. El TEM-BLOli que caracter ísticamente es untemblor de reposo ha sido descritoclásicamente como el temblor de con-tar monedas o de liar tabaco, La RI-GIDEZ descrita en los textos comola rigidez en rueda dentada es la res-ponsable de muchos de los otros sig-nos descritos como típicos de esta en-fermedad, tales como la pobreza demovimientos, la marcha festinante, laf¡¡!ta de movimientos asociados, larareza del parpadeo, la falta de ex-presión de la cara, etc. También seencuentran síntomas y signos de al-teracíón del Sistema Nervioso Vege-tativo tales como la Cara en pomada,la seborrea, la sialorrea y las cris.;ocudogiras.La Atetosís y la Atetosís doble o. Es-

tado Marrnoreo, es producida gene-ralmente por lesiones congénitas y semanifiesta especialmente por moví-mientes anormales involuntarios cu-ya principal característica 'es la len-titud con La que son ejecutados y quehan sido descritos como serpentean-tes, ondulatorios, '¡;::n propósito defi-nido más notorios en las partes dista-les de las extremidades.La Corea de Hungtíngton es una

enfermedad familia.r de aparición tar-día, de naturaleza, crónica. Los mo-vimientos coreícos son bruscos, rápi-dos, invotuntarros, desordenados, degran amplitud y sin finalidad.La DI':;TONIA MUSCULAR DE-

FORMAl\¡TE o ESPASMO DE TOR-SION, más frecuente en la juventud;como su nombre lo indica, se caracte-riza por movimientos de torsión in-vohmtarlos: acompañados de una va-riación ri¡,pidamente alternante de au,mento y disminución del tono mus-cular.Basados en los modernos estudios de

producción de lesiones por métodosestereo-táxicos en los ganglios basa-les, usados en el tratamiento de enfer-medades del Sistema Extrapiramidal,se procedió a ejecutar operaciones deeste tipo en once cadáveres. Se usócomo aparato estereotáxico la "Guíade Cooper para Ganglios Basales", contres puntos de fijación osea, aparatoque permite movimientos en cualquierdirección. Debe anotarse aquí que seencontró muy útil, pero que debe mo-

ESTUDIOS INMUNO-HEMATOLOGICOS ENTRE INDIOS LLORQES 89

dificarse, adaptando al tornillo quehace los movimientos coronales unaescala de tipo transportador para ha-cer las variaciones en este plano conmayor comodidad.

En la localización y producción dela lesión se usó la "Cánula de Coo-per", fabricada en polietileno con unaluz doble, una de las cuales permitela insuflación de un pequeño balónde latex en su parte distal y el cualva a formar un nicho en el tejido ce-rebral en el cual, donde posterior-mente y a través de la otra luz seinyectará la substancia destinada aproducir la- necrosis Iocal del áreadeterminada. Esta cánula tiene mar-cas a los 4.5, 5,5 Y 6.5 cm. de la punta,que facilitan la colocación y la críen-·tación en profundidad de la misma.La cánula posee igualmente un man-dril metálico conductor y un mandrilde nylon con marcas radio-opacasespaciadas a intervalos de un centí-metro, que permiten localizar exacta-mente~on la ayuda del control ra-diográfico, la profundidad deseada.Para ej ecutar estas op-eraciones, seprocedió a practicar orificios de tre-pa.nación bilateralmente en la regiónfrontal a 12 cm. del nasión y a cua-tro cm. de la línea media. La medidade 14 'Cm. desde 'el nasión recomen-dada por Cooper, no se encontró ade-cuada ya que en la mayoría de nues-tros casos los catorce centímetroscoinciden con la región motora pre-rolandica (F. NQ 1).

F'ig. N9 l-Convejidad deL cerebro. Seaprecia La Lesión por deLante de la zo-

na Motora.

Se practicaron ig ualrnerrte orificiosde trepanación bilateral en las regio-nes parietales posteriores con el obje-to de introducir una cánula en losventrículos laterales y hacer su IIe-namiento con aire.Conocida la dificultad para realizar

el estudio ventriculográfico en el ca-dáver, se conectó a la cánula ventri-cular una bomba de Thompson la cualconsiste en una bomba insufladora yde un balón de retención con la cualal hacer presión positiva se obtuvoel llenamiento satisfactorio del siste-ma ventricular en diez de los oncecasos,El material de este estudio consis-

tió en once cadáveres inyectados conformol y con fijación del cerebro "insitu" a través de los vasos del cuello.El caso N° 10 no pudo ser usado pa-ra. realizar el procedimiento, pues ade-mas de una gran hipertensión endo-craneana, se encontró evidencia ven-triculográfica de una lesión expansi-va del hemisferio cerebral izquierdo.Los casos Nos. 7 y 8, aún cuando pre-sentaron cambios patológicos (hemato-ma subdural izquierdo; y meningiomatemporo-parietal del hemisferio iz-quierdo) sí permitieron la realizacióndel procedimiento al no existir mar-cados cambios de los ventrículos.

Después de hechas las trepanacio-nes correspondien tes y el ventriculo-grama se colocó el aparato esterotáxicoy Ee avanzó la cánula 3 cm. Se hicie-ron controles radiográficos tridimen-sionales que permitieron hacer losmovimien~os necesarros para corregirla dirección de la canula al sicio pre-determmado, haciendo las correccio-nes calculando en grados los angulasde incidencia. Con base en los traba-jos de Cooper (3') especialmente y te-niendo en cuenta las imágenes ven-triculo- gráficas se hicieron lesionesen el Glóbus Pa.lido, para lo cual setomó como blanco el punto situadounos 2 mm., hacia adentro del angulaformado por la perpendicular bajadadel ángulo supero-externo del ventri-culo lateral y una horiz.ontal a tra-vés de la parte media del Tercer Ven-trículo, vistas estas estructuras en laplaca antera-posterior. (Fig. NQ 2). Enla placa lateral. se tratá de colocar lalesión a medio centímetro por detrásdel agujero de Monro (Eig. NQ 3). Co-rrelacionando estos puntos de orien-tación ventriculográfica con las estruc-turas óseas del cráneo se obtuvo queen la placa antera-posterior la lesióndebe hacerse en una línea que Hega-ra a la intersección de la apófisis cris-tagalli con el plano -etmoidal, y en lavista lateral, en una línea dirigidahacia el conducto auditivo. De estamanera fue hecho el caso NQ 6 en don-

90 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Fig. N9 2-Placa A. P. Localización de la lesión en el glóbuspálido.

Fig. N9 3-Placa Latera,z, localización de la lesiónmedio cm. por detrás del ógujero de Monro.

CONFInMACION ANATOMICA DE LESIONES ESTEREOTAXICAS 91

de no se obtuvo llenamiento ventri-cular y en el cual se obtuvieron re-sultados satisfactorios.La lesión talámica fué dirigida ha-

cia la región lateral y especialmente

(Fig. N9 4) En el plano lateral, se to-mó como blanco el punto situado enla unión del tercio anterior y los dostercios posteriores de la línea delAgujero de Monro a la Pineal y que

Fig. N° 4-Placa A. P. Punto de la lesión talámica.

al núcleo ventra.l pastero-lateral paralo cual la lesión se situó en el planoantero-posterior 2 mm., por dentrodel ángulo formado por la perpendi-cular bajada del ángulo del ventrículolateral y una horizontal a través delángulo inferior del mismo ventrículo.

corresponde aproximadamente a 1.5cm., por detras del agujero de Monro,(Fig. N9 5).Después de colocada la cánula en

el sitio elegido, se inyectaron 0.5 cm.de una solución de tinta china en al-cóhol de 70° a partes iguales. Como

Fig. N° S-Placa Lateral. Le.sión ta/ámica 1.5 cm.por detrás del agujero de Monro o en la unión deltercio anterior con los dos tercios posteriores dela línea trazada del agujero de Monro a la pineal.

92 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

ha sido observado por o~ros autores(Houssepian y Guzrnán-López) , Enocasiones se observó la difusibilidadde esta substancia en el trayecto dela cánula, en el espacio subaracnoideoy en -las cisternas basales.

En cada caso se practicó la extrac-ción del cerebro, haciendo cortés ho-rizontales en los primeros siete casosy coronales en los tres últimos. Estoscortes' fueron hechos a una distanciade un centímetro uno de otro y enlas zonas correspondientes al' lugarde la lesión a intervalos de 5 mili-metros de espesor.

Caso N9 1. Hay buen llenamientodel sistema ventricular; la lesión enel lado derecho fue hecha a 16.5 cm.En el lado izquierdo no se hizo con-

trol radiográfico de Ia lesión. Los cor-tes horizontales del cerebro muestranlesión en el glóbus pálido derecho,sobre la lámina medular interna; enel lado izquierdo se aprecian dos le-siones: una en la parte medial delglóbus palido y otra en el putamen.

Caso N° 2. Los ventrículos lateralesmuestran buen llenamiento. En estecaso tampoco se hizo control radio-gráfico de la lesión izquierda. Al ha-cer cortes horizontales del cerebro sevió que en el lado derecho la lesión

estaba locadizada en la parte medialdel glóbus palido. Esta inyección fuéhecha a una profundidad de 6.5 cm.En el lado izquierdo la lesión se en-contró en la línea media.

Caso N° 3. Hay llenamiento insa-tisfactorio del sistema ventricular convisualización muy pobre de los ven-trículos no siendo reconocible elagujero de Monro en la placa lateral.Gran cantidad de aire .llenó el espa-cio subdural. Las lesiones fueron he-chas a 7 cm. de profundidad. Corteshorizontales del cerebro demostraronlesiones simetricas en la porción cau-do-lenticular de la cápsula interna,en su parte más anterior.

Caso N9 4. Excelente llenamientode los vencriculos laterales y del ter-cer ventrículo. La lesión fué hecha a7 centímetros de profundidad. Alpracticar los cortes horizontales delcerebro se encontró la lesión al ladoderecho en el Glóbus palido y en elhemisferio izquierdo en el tálamo.

Caso N° 5. Los ventriculos fueronvisualizados satisfactoriamente y laslesiones fueron hechas a 8 cm., deprofundidad. Al hacer la comproba-ción anatómica por medio de corteshorizontales se encontraron lesionessimétr-icas en la parte lateral del Gló-bus pálido (F'ig. N9 6).

ri«. N° 6-Caso No 5 Placa antero-posterior. Lesión en la partelateral del globus pálido.

CONFIRMACION ANATOMICA DE LESIONES ESTEREOYAXICAS 93-------------------

Fig. N9 7-Difusión de la substancia usada para producir la le-sión en el espacio subaracnoideo sobre la conveJwad de! hemis

ferio derecho, en el caso N° 6.

Caso N° 6. No hubo Ilenamiento delsistema ventricular. Gran cantidad deaire delimitó los hemisferios cerebra-les. Aprovechando loa experiencia decasos anteriores, y basándonos en lospuntos de reparo oseos ya descritosobtuvimos lesiones simétricas bilate-rales en el Glóbus nalido. Ln dere-cha en su parte medial y la izquierdaen la lámina medular interna. S2 ob-SNVÓ difusión de la substancia inyec-tada (alcohol de 700 y tinta china) enél espacio subaracno ideo de la corte-za y en las cisternas basales. (F'ig rs.Nos. 7 y 8).

Caso N° 7. Hay buen Henamientode los verrer ículos laterales y del ter-cer ventrículo. El septum pelucido seencontró en la línea media (F'igrs.Nos. 9, 10, 11 Y 12).Las lesiones fueron hechas a 7 cm.,

de profundidad. Al hacer la extraccióndel 'cerebro para comprobar las le-siones. se encontró un hematoma sub-dural encapsulado. Al realizar loscortes horizontales se encontraron le-siones simétr ioas bilaterales en la par-te medial del globus pálido (Figrs.Nos. 12 y 14),

Caso N° 8. El Herramiento de losventrículos laterales fue satisfactorio.Existe una ligera inclina-ción del sep-tum pelucidum en su parte inferiorhacia el lado izquierdo; en la placaradiográfica antero-posterior se ob-.servó asimetría craneana con un

abultamiento en la .regron parietalizquierda. Las lesiones fueron hechasa 7 centímetros de profundidad. Al

Fig. N° S-Vista de la base delcerebro de.spués de amputar el ce-rebelo y el tronco cerebral, mos-trarido la difusión de la solución enlas cisternas basales, Caso N9 6.

94 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Fig. N9 9-Placa A. P. Lesión en el glóbus pálido izquierdo enel caso N9 7.

Fig. N9 lO-Vista lateral. Lesión en el glóbus pálido izquierrio.Caso N9 7.

CONFIRMACION ANATOMICA DE LESIONES ESTEREOTAXICAS 95

Fig. N9 12-Vista lateral, Lesión en el glóbus pálido derecho.

ri«. N9 ll-Placa A. P. Lesiónen glóbus pálido derecho. Caso

N9 7.

96 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Fig. N9 13-Corte horizontal mos-trando lesiones bilatera!es simétri-cas en !a parte media! de! g!óbU':

pálido. Caso N° 7.

rea liz ar la comprobación anatómica,al separar las meninges, se encontróun meningioma que hacía nicho en laregión temporal posterior. Los cortescoronales mostraron en el lado dere-cho un a lesión 'en el núcleo ventralposterc-Iateral del tálamo. En el ladoizquierdo se observó la lesión en elnúcleo lateral ventral del tálamo óp-¿ico.

Caso N° 9. El sistema ventricularmostró un buen llenam.ento con aire.Las lesiones fueron hechas a una pr o-fur.didadde 8 cm., y la comprobaciónanatómica con cortes coronales demos-tró lesiones bilaterales simétricas enel núcleo ventral posteralateral deltálamo óptico. (Figs. Nos. 15, 16, 17Y 18.Caso No 10. Al hacer los orrñcíos

de trepanación se observó la hernia-ción del cerebro. Se inyectaron losventrículos laterales en forma satis-factor-ía, y se comprobó una deforma-ción y desplazamiento del s:lstemaventricular hada la derecha, por locual no se pudo efectuar la opera-ción.

Caso No 11. Hay buen Uenamientode los ventrículos. La lesión fué he-cha a una profundidad de 8 cen-tímetros. Los cortes coronales mos-

Fig. N9 14-Corte horizontal, mayoraumento, igual a! anterior.

traron en el lado derecho dos lesio-nes; una en el glóbus pal ido y otraen el núcleo ventral poste ro-lateraldel tálamo. En el lado izquierdo lalesión se visualizó 'en el núcleo ven-tral postero-lateral del tálamo ópti-co.

DISCUSION y RESUMEN: Se prac-ticaron lesiones estereo-táxicas bilate-rales en los ganglios basales en 10 ca-dáveres utilizando como aparato este-reo-táxico la "Guía 'para GangliosBasales" diseñada por Cooper y la"Cánula de Cooper". Se encontró quela guía debe modificarse haciendo laadaptación al tornillo que hace losmovimientos coronales de una escalamedidora de ángulos, lográndose deesta manera la medición matemáticade los movimientos en todos los pla-nos. Se usó como punto de ref-erenciapara la localización de las lesiones elestudio ventriculo-gráfico.

Los verrx iculogr amas en el cadá-ver fueron posibles mediante el usode la bomba de Thompson. Diez delas lesiones fueron localizadas en elglóbus palido. Seis en el tál.amo óp-tico. Dos en la cápsula interna (ca-so N° 3). Sin visualización del Aguje-ro de Monro. Una de la línea me-dia (crso N° 2, sin control radiológi-

CONFIRM.ACION ANATOM.ICA DE LESIONES ESTEREOTAXICAS 97

ri«. N° 15-Placa AP. Lesión talámica izquierda. Caso No 9.

F'ig. No 16.-Placa Lateral del mismo caso de la Fig. anterior.

98 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Fig. N9 l7-Corte frontaL mostrando lesiones ta/ámicas en el nú-cleo posterior ventral lateraL. Caso N° 9.

Fig. N9 l8-Corte frontal, mayor aumento, igual al anterior.

CONFIRMACION ANATOMICA DE LESIONES ESTEREOTAXICAS 99

co) y una en el putamen (caso, N9 1donde se apreciaron dos Iesiones; unaen el glóbus palído y otra en el pu-tamcn) .

Se ancontró que los or ificios de tre-panación deben realizarse a doce cen-timetros del nasión y a cuatro, cen-tirnotros de la línea media, pués la

medida aconsejada por otros autoresde 14 cm., de distancia del nasión caensobre la corteza motora,

Al no, haber Ilenarníento ventricu-lar en uno, de los casos (caso N9 6)se encontró la utilidad de 10,5 puntosde reparo oseos descr itos anterior-mente. '.

SUMMARY

Bilateral basal ganglia stereo,taxiclesio,ns were perfo,rmed "in situ" in10 fo,rmalin fixed brail1s using theCooper basal Garig lia Guidc and theCooper Canula. We fo,und ttuit triemodificatión o,f the co,ronal mo,tionscew, adding to it a Goniomer, faci-litates the proccure providing accuartemathematical meassurements [or mu·tion in any plain. Air ventriculogramswere used ior reference. These ventri-

cu.!ograms were performed using aThompson pump.The burr should be performed 12

behind the Nasion and 4 cm., laterallyof the midline, this avoids locatingthe burr-holes and pearsing the Ce-rebral Corte x over the motor area. Inor.e case there was no fiLling oi thelateral ventric!es; however the lesiónwas placed accurately by using justthe landmarks.

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