CONTROVERSIAS EN ALIMENTACIÓN INFANTIL

Congreso de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP)

Granada, 17 de Mayo 2018.

Producción, diseño y edición:Medical Media, scpC/ Salut, 20. 08960 Sant Just Desvern (Barcelona)

Toda forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares y autores, salvo la excepción prevista por la ley.

CONTROVERSIAS EN ALIMENTACIÓN INFANTIL

3

Dra. María Luisa Mearin

Unidad de Gastroenterología Pediátrica del Leiden University Medical Center, Amsterdam (Holanda)

Moderadora:

Dra. Rosaura Leis

Coordinadora de la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

Ponentes:

Dra. Gemma Castillejo

Gastroenteróloga pediátrica. Hospital Universitari Sant Joan de Reus (Tarragona)

Prof. Gregorio Varela

Catedrático de Nutrición USP-CEU. Presidente Fundación Española de la Nutrición.

4

INTRODUCCIÓN

El análisis de la evidencia disponible en tor-no a las principales controversias en alimen-tación infantil fue el eje central del simposio celebrado el pasado 17 de mayo durante el XXV Congreso Nacional de la Sociedad Es-pañola de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP) que tuvo lu-gar en Granada.

El encuentro, patrocinado por RB-Mead Johnson, estuvo moderado por la Dra. Ro-saura Leis, coordinadora de la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

¿Dieta sin gluten para todos?

La Dra. María Luisa Mearin, jefa de Gastroen-terología Pediátrica en el Leiden University Medical Center (LUMC) y profesora asocia-da de Pediatría en la Free University Medical Center (VUMC) de Amsterdam, fue la encar-gada de poner sobre la mesa el primero de los temas clave: los problemas relacionados con el gluten. El trigo es el cultivo más abun-dante y consumido del mundo. Sus patrones

de consumo mundial están alterándose y ahora son China, África y Oriente Medio los países donde más crece su uso.

El pan está tan profundamente asumido en nuestra cultura alimentaria que es raro pen-sar que para algunas personas pueda aca-rrear problemas como la alergia al gluten y la enfermedad celiaca. La celiaquía es una patología autoinmune que puede concurrir con problemas asociados como la dermatitis herpetiforme o la ataxia por gluten. Además, aludió a “una nueva epidemia” para definir la Sensibilidad al Gluten no celiaca. Aun así, la experta quiso evidenciar que pese a la per-cepción creciente de que “el gluten, per se, sienta mal y nos hace gordos e insanos”, la evi-dencia científica dice que no.

“Si comemos trigo en cantidades adecuadas no solo no estamos más gordos, sino que el control del peso es mejor1 y se reduce la fre-cuencia de diabetes tipo 2 y enfermedades co-ronarias2”, indicó Mearin.

Según los datos aportados en su interven-ción, existe actualmente un incremento de la enfermedad celiaca y un infra diagnóstico elevado. Las cifras en Europa oscilan entre un 1% y un 3%, lo que podría suponer cerca de 5 millones de afectados. En algunas zonas del mundo las cifras son más alta. La población saharaui alcanza el 8% y países tan dispares como Turquía, Israel, México o China están viendo crecer su incidencia y se prevé una eclosión3.

El cálculo de mortalidad infantil atribuible a la celiaquía, con datos de menores de 5 años en el mundo, está cifrado en 42.0004 al año. “Esto es mucho más relevante en países afri-

Dra. María Luisa Mearin©Farmacosalud

CONTROVERSIAS EN ALIMENTACIÓN INFANTIL

5

canos donde la enfermedad está oculta por la malnutrición”. Globalmente, en 2010 unos 2,2 millones de menores de 5 años tenían celia-quía.

Sobre la idoneidad de una dieta sin gluten para todos, la experta descarta esta opción ya que es una dieta complicada para niños, familias y nutricionistas. Además, plantea nu-merosos retos como la falta de información sobre productos e ingredientes, el riesgo de ingesta no intencionada, la contaminación, su elevado precio y puede asociarse a algu-nos riesgos nutricionales. Respecto a esos riesgos, subrayó que “los granos con gluten son una fuente importante de hierro, calcio, ácido fólico y vitamina B12, pero los sustitu-yentes habituales no contienen estos elemen-tos en la misma medida”. Pese a ello, los niños celiacos, si están bien dirigidos, no deben te-ner menos variedad en su dieta.

“En un estudio que realizamos con 132 adoles-centes y adultos jóvenes con celiaquía5 com-probamos que tenían un estado nutricional excelente”, apuntó. El 74% cumplía estricta-mente la dieta y un 24% se la saltaba oca-sionalmente. Además, expuso los resultados de otro estudio de 2015 en el que analizaron las alteraciones nutricionales en un grupo de niños celiacos bajo una dieta sin gluten al diagnosticarse la enfermedad, con segui-miento posterior y reevaluación anual du-rante 5 años6. “Comprobamos que las defi-ciencias de vitamina D, vitamina B12 o ácido fólico desaparecían. La dieta sin gluten no solo no agravaba las deficiencias, sino que corregía las existentes”, explicó.

“Se puede vivir bien sin gluten y con calidad de vida”. Así lo afirmó la experta, que ha tra-

bajado en el desarrollo de un sistema para evaluar la calidad de vida conocido como Celiac Disease DUX (CDDUX). “Desde 2014 esta metodología se ha exportado a otros países como España, Argentina, Irán, Israel, Portugal, India o Canadá. Parece que cuando los niños celiacos siguen la dieta sin gluten tienen una calidad de vida inferior a la pobla-ción general. Excepto en España, que los da-tos obtenidos muestran una calidad de vida comparable7”, explicó. Por último, la Dra. María Luisa Mearin plan-teó dudas sobre la idoneidad del cribado para mejorar el diagnóstico. “No sabemos si los niños asintomáticos van a ganar en salud y de momento se apuesta por hacer el despis-taje de celiaquía en niños con síntomas leves”. En este sentido, hizo referencia a un a revi-sión publicada recientemente en Lancet en el que listaba los requisitos para este despis-taje8. “Aunque una dieta libre de gluten es un tratamiento efectivo en la mayoría de las per-sonas, una minoría sustancial desarrolla sínto-mas persistentes o recurrentes”, afirmó.

Asimismo, explicó que se está estudiando producir para toda la población variedades de trigo que tengan menos gluten o menos antígenos; e hizo referencia a los trabajos realizados desde Málaga por el Dr. Francisco Barro, del CSIC, sobre variedades de trigo no transgénico con bajo contenido de gluten diseñado con tecnología CRISP/Cas 9.

6

Dieta FODMAPs en Pediatría

La Dra. Gemma Castillejo, gastroenteróloga pediátrica de la Unidad de Celiaquía del Hos-pital Universitari Sant Joan de Reus, expuso el abordaje de los FODMAP. Son carbohidra-tos de cadena corta y alcoholes relacionados que son mal absorbidos en el intestino del-gado. “Los trastornos funcionales están en au-mento sobre todo en población infantil, supo-niendo un problema habitual en la consulta de Pediatría por dolor abdominal recurrente. Pue-de añadir nauseas, diarreas y flatulencias que producen situaciones molestas y reducción de la calidad de vida de niños, padres y cuidado-res”, explicó.

Además de la dificultad diagnóstica, no exis-te un tratamiento eficaz. Según Castillejo, hay poca evidencia y pocos ensayos. Es complejo hallar un tratamiento porque se desconocen las causas, pero hay factores que pueden contribuir. La predisposición genética no es modificable, “pero es posible incidir en deter-minados aspectos psicosociales, especialmen-te en la frecuencia y recurrencia de estos sínto-mas”. La terapia cognitivo conductual ofrece evidencia, pero no es una herramienta que esté disponible de forma generalizada.

“Muchas veces nos queda intentar controlar algunos factores médicos sensibilizantes como la distensión y la motilidad, que pueden jugar un gran papel”, afirmó.

Históricamente, los FODMAPs surgen del propósito de describir los alimentos que pro-ducían sintomatologías concretas. Así, como responsables de sintomatologías de tipo funcional, arrancan algunos estudios sobre nutrientes determinados, como la lactosa (1965), la fructosa (1978), los polioles (1966), los fructanos (1987) y los fructooligosacári-dos (1969). El término atañe a alimentos fermentables, oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles. “Por lo general, la sintomatología no supone dolor, pero en pacientes con trastornos funcionales, la sen-sibilidad se traduce en dolor y los estímulos aparecerán con más frecuencia presentando problemas. Con estímulos mínimos aparecen dolores patológicos en un proceso en el que están implicados las neuronas aferentes y el córtex”, expuso la Dra. Castillejo. En su opi-nión, es más acusado en perfiles con factores psicosociales complejos. “En una situación normal podemos sufrir dolor con intensida-des altas, pero en estos pacientes, con estímu-los mínimos sufren sensaciones de dolor pa-tológicas que van a ir aumentando”, indicó.

Para entender los mecanismos que están tras estas reacciones, la experta aludió a es-tudios de inmunofluorescencia en ratones utilizando agua con fructosa9 y glucosa. “Con fructosa la distensión se dispara y, en el caso de los fructanos, se produce por la fermentación en el colon”. Así, el efecto osmótico produce un aumento de agua en el intestino delgado y la fermentación produciría aumento de gas en el colon.

Dra. Gemma Castillejo©Farmacosalud

CONTROVERSIAS EN ALIMENTACIÓN INFANTIL

7

Respecto a las alternativas para abordar el problema, los estudios en adultos indican que las dietas FODMAPs pueden mejorar los síntomas hasta en un 70% de los pacientes10.

Sin embargo, en Pediatría faltan estudios que evalúen la dieta FODMAP en su con-junto ya que solo se ha hecho en subgrupos como lactosa, fructosa y sorbitol. Un ensayo publicado hace dos años demostró que has-ta un 24% de los niños tenían menos dolor sobre la situación basal abdominal. Además, se observaban diferencias en la microbiota de los pacientes respondedores11. La Cochra-ne Library no lo ha considerado evidencia suficiente al existir solo un estudio.

Otro trabajo de 2018 sobre los fructanos es-pecifica que muchas de las personas que ob-tienen mejoría en dietas sin gluten respon-den por el hecho de quitar los fructanos que contienen los cereales. Los fructanos produ-cían más dolor, borborigmos y flatulencia12. “En nuestro entorno, un estudio realizado en Zaragoza con 20 pacientes demostró mejorías, con menos dolor, menos síntomas gastroin-testinales y menos interferencia del dolor en la actividad diaria13”, explicó la especialista.

Antes de plantear una dieta restrictiva, es fundamental asegurar que la dieta es equi-librada. La dieta FODMAP elimina o reduce alimentos ricos en hidratos de carbono de cadena corta (HCCC fermentables con resis-tencia a la digestión y poca absorción intes-tinal). Existen dos estrategias: La Top Down consiste en retirar todos los grupos a la vez durante 4 o 6 semanas, y posteriormente realizar la reintroducción progresiva de to-dos los alimentos. Y la estrategia Bottom Up

que consiste en ir retirando grupos poco a poco y continuar según respuesta. Esta es-trategia viene definida por el hecho de que muchos niños llegan a la consulta, habiendo ya dejado algún alimento como la lactosa o la fructosa.

Por tanto, “la dieta FODMAP no consiste en entregar una lista sin más explicaciones. Ha de ser supervisada por un dietista/nutricio-nista con experiencia”, subrayó Castillejo. Además, considera importante controlar cuándo se van a ir reintroduciendo alimen-tos. “Vamos introduciendo un alimento por día con una porción pequeña. Si tolera, cada dos o tres días reintroducir uno nuevo o aumentar dosis del ya probado. Es importante no com-binar muchas cosas el mismo día y primar los alimentos naturales frente a los industriales”, apuntó la ponente.

En su opinión, se trata de encontrar un equi-librio entre el control de los síntomas y la expansión progresiva de la dieta. “No debe-mos dar una lista de alimentos y no supervisar. Corremos el riesgo de prolongar la dieta más de lo necesario y sin supervisión, de precipitar trastornos de la alimentación y favorecer la ortorexia. También se corre el riesgo de déficit nutricional, retraso en el crecimiento y efectos en la microbiota”, concluyó.

8

Azúcares y edulcorantes en la edad pediátrica: ¿Un consenso necesario?

El análisis del rol de los azúcares y edulcoran-tes en la edad pediátrica, corrió a cargo del Prof. Gregorio Varela, catedrático de Nutri-ción de la Universidad San Pablo-CEU y pre-sidente de la Fundación Española de Nutri-ción (FEN). Desde 2015, la OMS recomienda firmemente una ingesta reducida de azúca-res libres a lo largo de toda la vida. Asimismo, aconseja tanto en adultos como en niños, reducir la ingesta de azúcares libres a menos del 10% de la ingesta calórica total. “Es im-portante saber que muchas de estas recomen-daciones se han realizado bajo la premisa de prevenir la caries dental. Existe también la re-comendación de menos de un 5% de azúcares añadidos sobre el total azúcares del Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) en Reino Unido, pero solo se aplica a niños y a be-bidas azucaradas”, matizó.

El experto realizó un repaso a las guías ali-mentarias españolas sobre azúcar y produc-tos azucarados. La Guía Alimentaria para la población española (SENC 2016) plantea no superar el 10% de la energía a partir de

azúcares añadidos14. “Moderar el consumo de azúcar y de producción de azucarados para no sobrepasar un aporte del 10% de la ingesta energética diaria”, aclaró.

En el estudio ANIBES por primera vez en se utiliza la toma de datos antropométricos, el cálculo de la ingesta de energía y nutrien-tes, la determinación del nivel de actividad física a través de cuestionarios y aceleróme-tros, y la recogida de datos socieconómicos y otros determinantes de estilos de vida. Ade-más, utiliza nuevas tecnologías para tener la máxima aproximación en tiempo real y con muestras representativas de la población es-pañola. Según sus datos, la ingesta media de energía medida en kilocalorías por persona y día ronda las 1.960 en niños de 9 a 12 años y las 2.018 en adolescentes de 13 a 17 años.

Respecto al perfil calórico de la dieta espa-ñola, los hidratos de carbono suponen un 41,1% de las calorías ingeridas, de las que un 17% proviene de los azúcares. De ellos, los azúcares añadidos serían un 7,3% y los in-trínsecos o presentes de forma natural supo-nen un 9,6%15. Estos datos corresponden al conjunto de la población. “En niños y adoles-centes, del 40% que corresponde a hidratos de carbono los azúcares son el 10%. Estarían en el límite máximo recomendado por la OMS”, ex-puso el Prof. Varela.

Los datos de ANIBES sobre los momentos del consumo indican que en el desayuno es donde se dispara más el consumo de azúcares añadidos, ya que “faltan fuentes de azúcares intrínsecos o frutas”. A la hora de analizar la procedencia de los azúcares tota-les, surgen diferencias por grupos de edad.

Prof. Gregorio Varela©Farmacosalud

CONTROVERSIAS EN ALIMENTACIÓN INFANTIL

9

“Más procedente de frutas en mayores y menos en niños de 9 a 12 años. En el grupo de adoles-centes de 13 a 17 años existe una importante presencia de azúcares procedente de refrescos. Respecto a los azúcares intrínsecos, la fruta es una fuente clave en adultos y mayores; y los zumos o néctares entre niños y adolescentes”, afirmó.

Según los estudios ENALIA16 y ENALIA 217, la ingesta habitual de azúcares totales en población infantil y adolescente es de 95,1 gramos al día. La de azúcares añadidos es de 48 gramos al día y representa un 10,4% de la energía de la dieta. Según los datos des-granados por el experto, los niños de 3 a 9 años son los que toman más energía a partir de azúcares añadidos (12,3%) seguidos de las niñas de 3 a 9 años con un 11,2% de la energía.

Además, “el 53,9% de los niños y adolescen-tes superan el límite del 10% de energía total diaria establecido por la OMS”. En su opinión, “nuestro mercado alimentario va a sufrir una reducción de azúcares importante de aquí a dos años tras la política de reformulaciones”. Además, el estudio ANIBES ha realizado una comparativa de azúcares añadidos y edulco-rantes en bebidas en España que refleja una disminución de la huella calórica en el grupo de bebidas. “En los próximos años la tenden-cia revertirá y priorizará el uso de edulcoran-tes”, pronosticó este experto.

Por otro lado, el Prof. Varela subrayó algunos mensajes de consenso que indican que el consumo de edulcorantes no calóricos (ENC) no representa un riesgo para la salud en la infancia.

Sin embargo, su restricción trata de desalen-tar la preferencia por sabores dulces desde edades tan tempranas.

El Consenso México 2017 indica que los edulcorantes no calóricos representan una buena alternativa para sustituir los sabores dulces, pero por sí solos no son herramien-tas para el control de peso18. “No existe un edulcorante perfecto y falta mucho por inves-tigar, pero podemos afirmar que los ENC no parecen afectar a la ingesta ni producir sobre-compensación energética; que pueden ser co-adyuvantes en los programas de reducción de peso y estilos de vida saludable, y no parecen afectar a trastornos de la conducta, déficit cog-nitivo y crisis convulsivas”, resumió el experto.

Asimismo, subrayó que los ENC parecen no causar caries, con un grado de calidad de evidencia A, ni provocar alergias en niños o adolescentes, con un grado de calidad de evidencia B. Para terminar, el experto aboga por plantear que estos aditivos se incorpo-ren a las tablas de composición de alimen-tos de manera complementaria. “Aunque co-nocemos la ausencia de riesgos en población infantil, en menores de seis años debemos ser precavidos y monitorizar con más cuidado que en otros grupos de edad”, concluyó.

10

CONCLUSIONES

• Existe un incremento en la incidencia de la celiaquía y de la sensibilidad al gluten no celiaco. Pese al infradiagnóstico existente el cribado generalizado no parece una opción asumible y se apuesta por el despistaje de celiaquía en niños con síntomas leves. Es po-sible tener una buena calidad de vida bajo una dieta sin gluten y existen herramientas para medirlo.

• Las dietas FODMAPs pueden mejorar los síntomas hasta en un 70% de los pacientes, aunque en población infantil son necesarios estudios a fondo. El objetivo es hallar el equilibrio entre el control de los síntomas y la expansión progresiva de la dieta.

• Respecto al consumo de azúcar, la recomendación es no sobrepasar un aporte del 10% de la ingesta energética diaria. Los Edulcorantes No Calóricos no parecen producir so-brecompensación energética y pueden ser útiles en los programas de reducción de peso y de promoción de estilos de vida saludable.

CONTROVERSIAS EN ALIMENTACIÓN INFANTIL

11

1.Mulder CJ et al. Gluten-free diet in gluten-related disorders. Dig Dis. 2013;31(1):57-62.

2.Brouns FJPH et al. Does wheat make us fat and sick? Journal of Cereal Science. 2013; 58 (2): 209-215

3.Catassi C, Gatti S, Fasano A. The new epidemiology of celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Jul;59 Suppl 1:S7-9.

4.Byass P, Kahn K, Ivarsson A. The global burden of childhood coeliac disease: a neglected component of diarrhoeal mortali-ty? PLoS One. 2011;6(7):e22774.

5.Hopman EG, le Cessie S, von Blomberg BM, Mearin ML. Nu-tritional management of the gluten-free diet in young people with celiac disease in Netherlands. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 Jul;43(1):102-8.

6.Wessels MM et al. Complementary Serologic Investigations in Children with Celiac Disease Is Unnecessary during Follow-Up. J Pediatr. 2016 Feb;169:55-60.

7.Barrio J et al. Health-Related Quality of Life in Spanish Chil-dren With Coeliac Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Apr;62(4):603-8.

8.Lebwohl B, Sanders DS, Green PHR. Coeliac disease. Lancet. 2018 Jan 6;391(10115):70-81.

9.Murray K et al. Differential effects of FODMAPs (fermentable oligo-, di-, mono-saccharides and polyols) on small and large intestinal contents in healthy subjects shown by MRI. Am J Gas-troenterol. 2014 Jan;109(1):110-9.

10.Marsh A, Eslick EM, Eslick GD. Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointesti-nal disorders? A comprehensive systematic review and me-

ta-analysis. Eur J Nutr. 2016 Apr;55(3):897-906.

11.Chumpitazi BP et al. Randomised clinical trial: gut microbio-me biomarkers are associated with clinical response to a low FODMAP diet in children with the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Aug;42(4):418-27.

12.Chumpitazi BP et al. Fructans Exacerbate Symptoms in a Subset of Children With Irritable Bowel Syndrome. Clin Gas-troenterol Hepatol. 2018 Feb;16(2):219-225.e1.

13.Baranguán Castro ML et al. Implementationof a low FOD-MAP dietforfunctional abdominal pain. An Pediatr (Barc). 2018 Apr 20.

14.GRUPO COLABORATIVO DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE NUTRICION COMUNITARIA. Guías alimentarias para la pobla-ción española (SENC, diciembre 2016): la nueva pirámide de la alimentación saludable. Nutr Hosp. 2016, vol.33, suppl. 8, pp.1-48.

15.Ruiz E et al. Energy Intake, Profile, and Dietary Sources in the Spanish Population: Findings of the ANIBES Study. Nutrients. 2015 Jun 12;7(6):4739-62.

16.López A, Aparicio A, González L, et al. Adequacy of Usual Vi-tamin and Mineral Intake in Spanish Children and Adolescents: ENALIA Study. Nutrients. 2017; 9(2): 131.

17.Suarez M. et al. Spanish National dietary survey in adults, elderly and pregnant women. Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición. External Scientific Report. EFSA Supporting publication, 2016.

18.Aldrete-Velasco J et al. Análisis de la evidencia disponible para el consumo de edulcorantes no calóricos. Documento de expertos. Med Int Méx. 2017 enero;33(1):61-83

REFERENCIAS