Congreso internacional 2010 sopq ecv
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Componentes Metabólicos Componentes Metabólicos cardiovasculares y otras cardiovasculares y otras
clínicasclínicas
Alberto Teruya GibuAlberto Teruya GibuHNERMHNERM
CONGRESO INTERNACIONAL DE ENDOCRINOLOGIACONGRESO INTERNACIONAL DE ENDOCRINOLOGIA5 DE JUNIO 20105 DE JUNIO 2010
Sindrome de Stein LeventhalSindrome de Stein Leventhal1935: 1935: Primera descripción clínicaPrimera descripción clínica
AmenorreaAmenorreaOvarios pálidos, hipertrofiados, micropoliquisticos con cápsula gruesa sin cuerpo luteo. Ovarios pálidos, hipertrofiados, micropoliquisticos con cápsula gruesa sin cuerpo luteo. Obesidad e hirsutismo
1959: Primeros reportes de Framingham heart study
1959: Dosaje de insulina por RIA
1961: Reporte de DM en PCOS
1977: Acantosis y PCOS
1979: Mujer no obesa con Insulinoresistencia sin Ac Insulina en PCOS DM y acantosis
1988: Reaven: Sindrome X
1992: Estudios observacionales riesgo de IMA en PCOS
1993: Hiperandrogenismo y función beta
1995: Estudios fosforilacion de serina en el receptor de insulina
PCOSPCOS
6-10% mujeres en edad reproductiva6-10% mujeres en edad reproductiva
Riesgo de enfermedad cardiovascular y Riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetesdiabetes
PatogenesisPatogenesisAlteración hipotalámico hipofisariaAlteración hipotalámico hipofisaria
Defecto enzimático Defecto enzimático primario en ovario y/o primario en ovario y/o adrenalesadrenales
insulinoresistencia que insulinoresistencia que ejerce efectos adversos ejerce efectos adversos sobre hipotálamo, hipófisis, sobre hipotálamo, hipófisis, ovario y adrenalesovario y adrenales
Anormalidades metabólicasAnormalidades metabólicasHiperinsulinemia e insulinoresistenciaHiperinsulinemia e insulinoresistencia
Adiposidad visceralAdiposidad visceral
HipertensiónHipertensión
DislipidemiaDislipidemia
Estado pro-trombóticoEstado pro-trombótico
Riesgo de DM2Riesgo de DM2
Apnea del sueñoApnea del sueño
Aterosclerosis: angiografía, US carotideo, disfunción endotelialAterosclerosis: angiografía, US carotideo, disfunción endotelial
Human Reproduction Vol.23, No.10 pp. 2352–2358, 2008
EL SINDROME METABOLICO ES PREVALENTE EN SPQOINDEPENDIENTEMENTE DEL CRITERIO UTILIZADO PARA SM
Human Reproduction Vol.23, No.10 pp. 2352–2358, 2008
EL SINDROME METABOLICO ES PREVALENTE EN SPQOINDEPENDIENTEMENTE DEL IMC
Human Reproduction Vol.23, No.6 pp. 1431–1438, 2008
EL SINDROME METABOLICO ES PREVALENTE EN SPQOINDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD
Adipocitoquinas y SPQOAdipocitoquinas y SPQOAumentado:Aumentado:
Factor de necrosis tumoral alpha,Factor de necrosis tumoral alpha,
Interleukina 6Interleukina 6
Inhibidor del activador del Inhibidor del activador del plasminógeno 1plasminógeno 1
LeptinaLeptina
ResistinaResistina
AngiotensinógenoAngiotensinógeno
DisminudoDisminudo
AdiponectinaAdiponectina
PCOS y Resistencia a la insulinaPCOS y Resistencia a la insulina
FENOTIPO SUGERENTE DE FENOTIPO SUGERENTE DE RESISTENCIA A LA INSULINARESISTENCIA A LA INSULINA
HDL< 50 mg/dlHDL< 50 mg/dl
Triglicéridos>150 mg/dlTriglicéridos>150 mg/dl
PA> 130/85PA> 130/85
Insulino resistencia y tendencia a Insulino resistencia y tendencia a DM2DM2
Glucosa entre 110-125 mg/dlGlucosa entre 110-125 mg/dl
Glucosa post 75 gramos entre Glucosa post 75 gramos entre 140 a 199 mg/dl140 a 199 mg/dl
Glucosa/insulina < 4.5Glucosa/insulina < 4.5
Endocr Pract. 2003;9(Suppl 2)
Endocrine Reviews 18(6): 774–800
Presencia de Resistencia a la Insulina Presencia de Resistencia a la Insulina independientemente del pesoindependientemente del peso
Fosforilación Fosforilación de serinade serina
Disminución del Disminución del transporte de glucosatransporte de glucosa
Aumento Aumento de la actividadde la actividad1717αα 17,20 liasa 17,20 liasa
HIperinsulinemiaHIperinsulinemia Aumento Aumento de la DHEA adrenalde la DHEA adrenal
Aumento deAumento de androstenediona yandrostenediona y
testosterona ováricatestosterona ovárica
HIPOTESIS MOLECULAR DE LA RELACION ENTRE HIPERANDROGENISMO Y RESISTENCIA A LA INSULINA
PCOS y Diabetes MellitusPCOS y Diabetes Mellitus
Aumento de Aumento de prevalencia de DM prevalencia de DM (12.6 vs 1.4) y ITG (12.6 vs 1.4) y ITG
30-40% DM y ITG30-40% DM y ITG
Oligomenorrea: Oligomenorrea: predice 2-2.5 riesgo predice 2-2.5 riesgo de DMde DM
Screening para DM en Screening para DM en toda mujer con PCOS toda mujer con PCOS a partir de los 30 añosa partir de los 30 años
PCOS y dislipidemiaPCOS y dislipidemiaDislipidemia aterogénica refleja Dislipidemia aterogénica refleja insulinoresistencia: factores genéticos, insulinoresistencia: factores genéticos, étnicos, obesidad y estilo de vidaétnicos, obesidad y estilo de vida
HDL bajo y triglicéridos elevados en HDL bajo y triglicéridos elevados en pacientes con IR y PCOS obesos y no pacientes con IR y PCOS obesos y no obesosobesos
Indice Triglicéridos/HDL>3 predice IR Indice Triglicéridos/HDL>3 predice IR en PCOSen PCOS
Obesidad exacerba IR en PCOSObesidad exacerba IR en PCOS
LDL pequeña densa en PCOSLDL pequeña densa en PCOS
Combinación HDL bajo y LDL alto es Combinación HDL bajo y LDL alto es prevalente en PCOS independiente de prevalente en PCOS independiente de grado de obesidadgrado de obesidad
VOL. 2 NO. 4 2009 REVIEWS IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY
Disfunción endotelialDisfunción endotelial
Función endotelial alteradaFunción endotelial alterada
Regulación alterada de la síntesis de NO mediada por Regulación alterada de la síntesis de NO mediada por insulina, correlaciona con riesgo CVinsulina, correlaciona con riesgo CV
IR en tejido vascularIR en tejido vascular
Aumento de endotelina-1 en 5 veces comparado con Aumento de endotelina-1 en 5 veces comparado con controlescontroles
Metformina reduce niveles de endotelina-1 y Metformina reduce niveles de endotelina-1 y testosteronatestosterona
HTA y PCOSHTA y PCOS
Mayor incidencia de HTA con la edadMayor incidencia de HTA con la edad
Mayor presión sistólica durante el día Mayor presión sistólica durante el día comparado con controles comparado con controles independientemente de IMC, sensibilidad independientemente de IMC, sensibilidad y distribución de grasay distribución de grasa
Marcadores aterogénicos y Marcadores aterogénicos y proinflamatoriosproinflamatorios
Actividad fibrinolítica Actividad fibrinolítica disminuidadisminuida
Niveles altos de PAI-1Niveles altos de PAI-1
Aumento de PCRAumento de PCR
Manejo: Cese tabaquismo, Manejo: Cese tabaquismo, dieta, aspirina, estatinas, dieta, aspirina, estatinas, metformina, glitazonas en metformina, glitazonas en PCOS con PCR elevadoPCOS con PCR elevado
VOL. 2 NO. 4 2009 REVIEWS IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY
PCOS y Riesgo CV subclínicoPCOS y Riesgo CV subclínico
Riesgo Cardiovascular Riesgo Cardiovascular subclínicosubclínico
Calcificación coronaria (3 Calcificación coronaria (3 veces más que en controles)veces más que en controles)
Engrosamiento de la carótida Engrosamiento de la carótida íntima mediaíntima media
Vascular Health and Risk Management 2008:4(2)
Endocr Pract. 2003;9(Suppl 2)
PCOS vs ECVPCOS vs ECV
Modelo de regresiónModelo de regresión
4-7 veces riesgo de IMA4-7 veces riesgo de IMA 7 veces riesgo de DM7 veces riesgo de DM 3 veces HTA tratada3 veces HTA tratada Indice cintura cadera elevadoIndice cintura cadera elevado Aumento de insulina y disminución de SHBGAumento de insulina y disminución de SHBG
ResumenResumen
Prevalencia de DM: equivalente coronarioPrevalencia de DM: equivalente coronario
Prevalencia de IGT: riesgo aumentado de ECVPrevalencia de IGT: riesgo aumentado de ECV
Screening de DM a los 30 añosScreening de DM a los 30 años
Presencia de multiples factores de riesgo asociados: Presencia de multiples factores de riesgo asociados: ATP III, AACE SIRATP III, AACE SIR
Alteración anatómica y funcional elevada en PCOSAlteración anatómica y funcional elevada en PCOS
Limitante: No estudios prospectivosLimitante: No estudios prospectivos
Factores de riesgo CV en SOPQFactores de riesgo CV en SOPQ
1.1. En riesgo:En riesgo:1.1. Obesidad (especialmente con incremento de adiposidad Obesidad (especialmente con incremento de adiposidad
abdominal)abdominal)2.2. TabaquismoTabaquismo3.3. HipertensiónHipertensión4.4. Dislipidemia (LDL-C y/o no-HDL-C)Dislipidemia (LDL-C y/o no-HDL-C)5.5. Enfermedad vascular subclinicaEnfermedad vascular subclinica6.6. Intolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa7.7. Historia famliar en ECV prematura(<55 años en hombres y < 65 Historia famliar en ECV prematura(<55 años en hombres y < 65
años en mujeresaños en mujeres
2.2. Alto riesgo:Alto riesgo:1.1. Sindrome metabólicoSindrome metabólico2.2. DM2DM23.3. Enfermedad vascular o renalEnfermedad vascular o renal
Qué Evaluar en SOPQQué Evaluar en SOPQ
Circunferencia cintura e IMC en cada Circunferencia cintura e IMC en cada visitavisita
Circunferencia cintura: encima de cresta Circunferencia cintura: encima de cresta iliaca en espiracióniliaca en espiración < 88 cm blancos y afro-americano< 88 cm blancos y afro-americano <80 cm Hispanos, Nativo Americano, Asiático<80 cm Hispanos, Nativo Americano, Asiático
Qué Evaluar en SOPQ : Perfil Qué Evaluar en SOPQ : Perfil LipídicoLipídico
RiesgoRiesgo ColesterolColesterol
LDLLDL
ColesterolColesterol
No-HDLNo-HDL
SOPQSOPQ No riesgoNo riesgo ≤ ≤ 130130 ≤ ≤ 160160
SOPQ con obesidad, SOPQ con obesidad, HTA, dislipidemia, HTA, dislipidemia, tabaquismo, ITG, tabaquismo, ITG, aterosclerosis subclínicaaterosclerosis subclínica
RiesgoRiesgo ≤ ≤ 130130 ≤ ≤ 160160
SPQO con Sd MetabólicoSPQO con Sd Metabólico Alto riesgoAlto riesgo ≤ ≤ 100100 ≤ ≤ 130130
SPQO con Sd Met y otro SPQO con Sd Met y otro factor o diabetes o factor o diabetes o enfermedad CV o renalenfermedad CV o renal
Alto riesgoAlto riesgo ≤ ≤ 7070 ≤ ≤ 100100
Qué Evaluar en SOPQ: GlucosaQué Evaluar en SOPQ: Glucosa
Glucosa 2 horas post 75 gramos Glucosa 2 horas post 75 gramos IMC>30IMC>30 >40 años>40 años Historia personal de diabetes gestacionalHistoria personal de diabetes gestacional Historia familiar de DM2Historia familiar de DM2
Resultado normal: control cada 2 añosResultado normal: control cada 2 años
Con Intolerancia a la glucosa: anual. Con Intolerancia a la glucosa: anual.
El tratamiento es eficaz en ITG pero no en Glucosa anormal en El tratamiento es eficaz en ITG pero no en Glucosa anormal en ayunasayunas
Considerar HemoglobinA1c con criterio diagnóstico y de riesgo para Considerar HemoglobinA1c con criterio diagnóstico y de riesgo para DM2DM2
Qué Evaluar en SOPQ: Presión Qué Evaluar en SOPQ: Presión arterialarterial
Evaluar presión arterial en cada visitaEvaluar presión arterial en cada visita
El control de la PA tiene el mayor El control de la PA tiene el mayor beneficio para reducir ECVbeneficio para reducir ECV
Qué Evaluar en SOPQ: Calidad de Qué Evaluar en SOPQ: Calidad de VidaVida
Evaluación de depresión, ansiedad y Evaluación de depresión, ansiedad y calidad de vida.calidad de vida.
TratamientoTratamiento
Dieta ejercicioDieta ejercicio
MetforminaMetformina
GlitazonasGlitazonas
OrlistatOrlistat
SibutraminaSibutramina
ExenatideExenatide
Prevención Primaria de ECV en Prevención Primaria de ECV en SOPQSOPQ
Modificación de estilo de vidaModificación de estilo de vida
MetforminaMetformina
Reduce la producción de niveles de andrógenosReduce la producción de niveles de andrógenos
Proteje el endometrio contra el efecto estrogénicoProteje el endometrio contra el efecto estrogénico
Soporta los cambios de estilo de vida para alcanzar un peso normalSoporta los cambios de estilo de vida para alcanzar un peso normal
Disminuye el riesgo de ECVDisminuye el riesgo de ECV
Evita el efecto de la hiperinsulinemia sobre el riesgo de ECV y DMEvita el efecto de la hiperinsulinemia sobre el riesgo de ECV y DM
Induce ovulación para alcanzar embarazoInduce ovulación para alcanzar embarazo
European Journal of Endocrinology (2010) 162 193–212
Farmacos hipolipemiantesFarmacos hipolipemiantesAdult Treatment Panel III Adult Treatment Panel III
Solamente estatinas han sido adecuadamente estudiados en SPQO Solamente estatinas han sido adecuadamente estudiados en SPQO demostrando eficacia en reducir niveles de LDLdemostrando eficacia en reducir niveles de LDL
Estatinas disminuye IR, inflamación, disminuye niveles de testosterona total y Estatinas disminuye IR, inflamación, disminuye niveles de testosterona total y libre y mejora la disfunción endoteliallibre y mejora la disfunción endotelial
Estatinas combinados con fibrato puede ser necesario en hipertrigliceridemia Estatinas combinados con fibrato puede ser necesario en hipertrigliceridemia asociado a HDL bajo: Fenofibrato es la preferida por su menor interacción asociado a HDL bajo: Fenofibrato es la preferida por su menor interacción medicamentosa y menor riesgo de miopatíamedicamentosa y menor riesgo de miopatía
Acido Nicotínico produce un efecto favorable en el perfil lipídico pero requiere Acido Nicotínico produce un efecto favorable en el perfil lipídico pero requiere monitoreo de glicemiasmonitoreo de glicemias
Omega-3 (4 g diarios) aprobado por Food and Drug Administration (FDA) para Omega-3 (4 g diarios) aprobado por Food and Drug Administration (FDA) para niveles de triglicéridos mayores a 500 mg/dlniveles de triglicéridos mayores a 500 mg/dl
AntihipertensivosAntihipertensivos
Indicado cuando la PA>140/90Indicado cuando la PA>140/90
Reducción a 120/80 mm Hg es optimo Reducción a 120/80 mm Hg es optimo para prevención de ECVpara prevención de ECV
Preferencia al uso de IECA y ARA II sobre Preferencia al uso de IECA y ARA II sobre diuréticos y betabloqueadoresdiuréticos y betabloqueadores
Fármacos antiobesidadFármacos antiobesidad
Fenteramina, sibutramina y orlistat Fenteramina, sibutramina y orlistat
El consenso no recomienda el uso de El consenso no recomienda el uso de agente antiobesidad en SPQOagente antiobesidad en SPQO
Cirugía BariátricaCirugía Bariátrica
En mujeres con SPQO la cirugía bariátrica ha En mujeres con SPQO la cirugía bariátrica ha demostrado ser efectiva en mejorar el demostrado ser efectiva en mejorar el hiperandrogenismo, la insulinoresistencia, dislipidemia, hiperandrogenismo, la insulinoresistencia, dislipidemia, hipertensión y revertir el diagnóstico de SPQOhipertensión y revertir el diagnóstico de SPQOLa cirugía bariátrica es una opción en obesos severos La cirugía bariátrica es una opción en obesos severos con SPQOcon SPQO
El beneficio debe ser balanceado con los riesgo (0.1-El beneficio debe ser balanceado con los riesgo (0.1-1.1%) en mortalidad, obstrucción intestinal, infecciones, 1.1%) en mortalidad, obstrucción intestinal, infecciones, esofagitis, desnutrición y debe ser realizado después de esofagitis, desnutrición y debe ser realizado después de que las estrategias de reducción de peso fallan en que las estrategias de reducción de peso fallan en mujeres con IMC>40 kg/m2 o IMC>35 con morbilidad mujeres con IMC>40 kg/m2 o IMC>35 con morbilidad relacionada a la obesidad de alto riesgorelacionada a la obesidad de alto riesgo
Caso ClínicoCaso Clínico
Mujer 18 años, consanguinidad (primos Mujer 18 años, consanguinidad (primos hermanos)hermanos)
Oligomenorrea desde la menarquia (12 Oligomenorrea desde la menarquia (12 años)años)
Med: AO+cabergolinaMed: AO+cabergolina
Menstruación:Menstruación: Hace 3 meses con AOHace 3 meses con AO Hace un mes con MedroxiprogesteronaHace un mes con Medroxiprogesterona
Caso ClínicoCaso Clínico
Peso: 48 kg, Talla: 1.48, IMC: 20Peso: 48 kg, Talla: 1.48, IMC: 20PA: 110/60PA: 110/60Hipertricosis: línea alba, sacro, areolaHipertricosis: línea alba, sacro, areolaExamenes auxiliares:Examenes auxiliares: DHEAS:411.6 (65-368)DHEAS:411.6 (65-368) TSH:2.77TSH:2.77 PRL: 13.10PRL: 13.10 Ins: 9.65, Glucosa: 90Ins: 9.65, Glucosa: 90 FSH: 4.85, LH: 3.83, E2:<20. FSH: 4.85, LH: 3.83, E2:<20.
Med: MetforminaMed: Metformina
Caso ClínicoCaso Clínico
Control 5 meses última citaControl 5 meses última citaMenstruación espontánea 27/1/2009Menstruación espontánea 27/1/2009P: 45 kgP: 45 kgEcografía. Poliquistosis ováricaEcografía. Poliquistosis ováricaMed:Med:Inducción menstruación con Inducción menstruación con MedroxiprogesteronaMedroxiprogesteronaPioglitazona 15 mg / metformina 500 mgPioglitazona 15 mg / metformina 500 mg
Caso ClinicoCaso Clinico Composición corporal Composición corporal
Peso: 45
Talla: 1.47
IMC: 20
Cintura: 69
Cadera: 85
% grasa: 29.4 (25-31)
Caso ClínicoCaso Clínico
Control 5 meses última citaControl 5 meses última citaPeso: 46.3 kgPeso: 46.3 kgMenstruaciones:Menstruaciones: 4 espontáneas con PGZ/MTF4 espontáneas con PGZ/MTF
ExamenesExamenes 17OHP: 1.07 17OHP: 1.07 CLU: normal CLU: normal A4:299.3, Testosterona: 2.89A4:299.3, Testosterona: 2.89 DHEAS: 393.6DHEAS: 393.6
Caso ClínicoCaso Clínico
Control 6 meses última citaControl 6 meses última cita
P: 49 kg (aumento de peso)P: 49 kg (aumento de peso)
Menstruaciones:Menstruaciones: 2 espontáneas con PGZ/MTF2 espontáneas con PGZ/MTF
Examenes:Examenes: DHEAS: 421.7DHEAS: 421.7
Rol del endocrinólogoRol del endocrinólogo
Detección tempranaDetección tempranaModificación del estilo de vidaModificación del estilo de vidaMedición de glucosa e insulinaMedición de glucosa e insulinaTest de sobrecarga de glucosa en especial en obesos y con H. Fam Test de sobrecarga de glucosa en especial en obesos y con H. Fam DMDMDetección y tratamiento de dislipidemiaDetección y tratamiento de dislipidemiaDetección y tratamiento de HTADetección y tratamiento de HTAMedición de marcadores aterogénicos: PCR, fibrinógeno. Medición de marcadores aterogénicos: PCR, fibrinógeno. HomocisteinaHomocisteinaConsiderar metformina especialmente en PCOS con sobrepeso u Considerar metformina especialmente en PCOS con sobrepeso u obesidad: mejora anormalidades metabólicas, mejora ciclicidad de obesidad: mejora anormalidades metabólicas, mejora ciclicidad de menstruaciones y el potencial de embarazo.menstruaciones y el potencial de embarazo.Uso de anticonceptivo no androgénico y antiandrógenos como la Uso de anticonceptivo no androgénico y antiandrógenos como la espironolactona, electrolisis, laserespironolactona, electrolisis, laserUso de glitazonas en DM o IGTUso de glitazonas en DM o IGT