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HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS
Simposio
Avances y retos pendientes en el manejo de pacientes con hepatitis crónica C
Raúl Jesús Andrade Bellido. Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo, Hospital
Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.
Retos del laboratorio clínico en la era de los nuevos tratamientos frente a
hepatitis C. Genotipo y resistencias
Ana Avellón Calvo. Laboratorio de Referencia e Investigación en Hepatitis Víricas,
Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III, Madrid.
Aplicaciones de la secuenciación masiva en el manejo de la hepatitis C
Josep Quer Sivila. Laboratori de Malalties Hepàtiques Vall d’Hebron. Institut de
Recerca, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.
Presentación e introducción del simposio
Ana Avellón Calvo 10’
30’
30’
30’
Turno de preguntas 15’
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS
Simposio
La infección
en cifras
Evolución de
los
tratamientos
Variabilidad
del virus
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS
Simposio
>170 millones de personas infectadas
La infección
en cifras
Evolución de
los
tratamientos
Variabilidad
del virus
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS
Simposio
La infección
en cifras
Evolución de
los
tratamientos
Variabilidad
del virus
Hepatitis C Incidence in United States, 1982-2014.
David H. Spach 2016
NOSOCOMIAL
UDVP
NOSOCOMIAL
UDVP
MSM
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS
Simposio
La infección
en cifras
Evolución de
los
tratamientos
Variabilidad
del virus
Wandeler G 2015
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS
Simposio
Cuypers L 2016
La infección
en cifras
Evolución de
los
tratamientos
Variabilidad
del virus
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS
Simposio
Myers RP 2014
La infección
en cifras
Evolución de
los
tratamientos
Variabilidad
del virus
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS
Simposio
Alta tasa de replicación (1012 /viriones día) Alta tasa de mutación (1 mutación /ciclo replicativo)
Geller R 2016
La infección
en cifras
Evolución de
los
tratamientos
Variabilidad
del virus
GENOTIPOS/SUBTIPOS
RESISTENCIAS
COMPLEJIDAD TECNICA
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS
Simposio
Laboratorio de Referencia e Investigación en
Hepatitis Víricas, Centro Nacional de
Microbiología. Instituto de Salud Carlos III,
Madrid.
Retos del laboratorio
clínico en la era de los
nuevos tratamientos frente
a hepatitis C. Genotipo y
resistencias
Centro Nacional de Microbiología
Ana Avellón Calvo
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Caracterización molecular del virus
de la hepatitis C
Genotipo/ subtipo Mutaciones de resistencia
Manejo clínico de los pacientes
infectados
Factor pronóstico Elección del tratamiento inicial Elección del tratamiento de rescate, en caso de ser necesario
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>30% entre genotipos
15-30% entre subtipos
Alta tasa de replicación (1012 /viriones día) Alta tasa de mutación (1 mutación /ciclo replicativo) Genotipos, subtipos,
variantes, quasiespecies Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
GENOTIPO DE VHC
Distribución mundial de genotipos y subtipos del VHC
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GENOTIPO DE VHC
Distribución de genotipos del VHC en España. CNM
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006 Jan;24(1):20-5.
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Métodos de identificación de genotipos del VHC Ventajas Desventajas
Amplificación + hibridación (LIPA) (5’NCR, Core)
• Alta sensibilidad • Detecta co-infecciones
• Resultados indeterminados.
• Subtipos no identificados
Real Time PCR (NS5B)
• Alta sensibilidad • Detecta co-infecciones
• Resultados indeterminados.
• Subtipos no identificados
Secuenciación Sanger y análisis filogenético (NS5B, otras regiones)
• Detecta todos los subgenotipos • Detecta co-infecciones (sistemas específicos)
Menor sensibilidad (10000 UI/ml)
Secuenciación masiva (=ultrasecuenciación, NGS)
• Detecta todos los subgenotipos • Detecta y cuantifica con precisión co-
infecciones
Menor sensibilidad (10000 UI/ml)
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GENOTIPO DE VHC
Secuenciación
Sanger
MAYORITARIA NGS
Todos los amplificados.
Profundidad~nº lecturas
En el caso de las mutaciones de resistencia: %
Factor limitante de la sensibilidad:
PCR inicial
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GENOTIPO DE VHC
Virus recombinantes
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GENOTIPO DE VHC
Co-infecciones con varios genotipos
FRECUENCIA :
• Periodo largo de latencia • Mecanismo de transmisión (UDVP)
FACTORES FAVORECEDORES • Infraestimada (los métodos de
genotipificación habituales no detectan poblaciones virales minoritarias)
• Frecuencia co-infección (UDVP): 14-39%
• Frecuencia reinfección tras un tratamiento eficaz: <5 %
Cunningham, E. B. et al. Nat. Rev.
Gastroenterol. Hepatol. 12, 218–230 (2015)
• Posibilidad de virus recombinantes • Efectos en el resultado del
tratamiento
EFECTOS
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GENOTIPO DE VHC
Cunningham, E. B. et al. Nat. Rev.
Gastroenterol. Hepatol. 12, 218–230 (2015)
Efectos de las co-infecciones, superinfecciones y reinfecciones en el resultado del tratamiento
RECIDIVA VS.REINFECCIÓN
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GENOTIPO DE VHC
Cunningham, E. B. et al. Nat. Rev.
Gastroenterol. Hepatol. 12, 218–230 (2015)
CO-INFECCIÓN
Efectos de las co-infecciones, superinfecciones y reinfecciones en el resultado del tratamiento
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GENOTIPO DE VHC
ALGORITMO SUGERIDO
Técnica sensible (LIPA [5’NC+Core], PCR tiempo real)
Sospecha de mezcla Indeterminado
(genotipo/subtipo[1]) Genotipo claro
Secuenciación (convencional o ultra) (10000 UI/ml)
Mezcla confirmada
Identificación subtipo Mezcla
NO confirmada No amplificación
Importa la
sospecha
Repetir, CV
mayor
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RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC
Bases moleculares de la resistencia
Poliproteína
3011 AA
Nature Reviews Microbiology 11,482–496 (2013)
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RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC
Bases moleculares de la resistencia NS3 PROTEASA 181AA
Diana 1 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC
Bases moleculares de la resistencia
Meeprasert A 2016
Q80, R123,
R155
and D168
network
D168V >>>
desestabiliza el
sistema, con lo
que el sitio de
unión del antiviral
cambia y con él su
efecto antiviral
NS3 PROTEASA 181AA
Diana 1 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC
Bases moleculares de la resistencia
ACS Chem. Biol., 2014, 9 (11), pp 2485–2490
Mutaciones vs. Posiciones asociadas Capacidad de unión del
antiviral a la proteína diana
NS3 PROTEASA 181AA
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC
Bases moleculares de la resistencia
NS5B (POLIMERASA)
• ANALOGOS NT
• NO ANALOGOS NT
Diana 2
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Cuypers L 2016
NS5B (POLIMERASA)
Diana 2 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC
Bases moleculares de la resistencia
NS5A
NS5A 213 AA
Diana 3
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Cuypers L 2016
NS5A 213 AA
Diana 3 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC
Resistencia fenotípica in vitro
Estudios in vitro
Sarrazin AASLD 2014 com 1926. Phase 2/3 LDV/SOF ± RBV Study Designs
Mutaciones de alta y baja resistencia
• Mutagénesis dirigida sobre un virus híbrido adaptado al cultivo celular
• Evaluación de la capacidad de inhibición del cultivo con el antiviral
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RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC
Selección de variantes resistentes (RAVs) tras el fracaso del tratamiento (Depende de genotipo y antiviral)
NS3 NS5B NS5A
V36M
T54S
V55A
Y56H
Q80KHR
S122AGR
I132V
R155KGMT
A156VFGNST
D168AEVYHIKNT
V170A
NUCs
L159F
S282T
320F
V321A
Non NUCs (DASABUVIR,
BECLABUVIR)
C316Y
M414IT
Y448H
P495ALS
A553T
G554S
S556G
K24RGN
M28TVAG
Q30EHRLTGK
L31MVI
P32L
S38F
H58D
A92TK
Y93CHNFS
World J Gastroenterol 2014 March 21; 20(11): 2902-2912
Journal of Hepatology Volume 62, Issue 5, May 2015, 1008–1014
Sarrazin AASLD 2014 com 1926. Phase 2/3 LDV/SOF ± RBV Study Designs
Lontok et al. HEPATOLOGY, Month 2015, DOI 10.1002/hep.27934
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
RESISTENCIAS CRUZADAS
Lontok et al. Hepatology 2015
>=10% en FT
<=10% en FT
1a
1b
2
3a
4
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RESISTENCIAS CRUZADAS
Lontok et al. Hepatology 2015
>=10% en FT
<=10% en FT
1a
1b
2
3a
4
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RESISTENCIAS CRUZADAS
Lontok et al. Hepatology 2015
>=10% en FT
<=10% en FT
1a
1b
2
3a
4
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RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC
Persistencia de las mutaciones de resistencia seleccionadas por el tratamiento
NS5B NS5A NS3
PERSISTENCIA
CORTA:
45% persistence in week
(W) 24 after treatment
and 7% in W 48.
155K persists longer
(66% and 25% in W 24
and 48 respectively)
PERSISTENCIA
LARGA:
28T and 30Q
persisted in the 98%
and 96% of patients
after W 24 and 48
respectively
EASL2015 (P. Krishnan, com. O057):
PERSISTENCIA
LARGA:
556G persisted in
89% and 79% of
patients after W 24
and 48 respectively
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Falta de métodos de uso común para la detección de las mutaciones de resistencia
• Las compañías de diagnóstico se resisten a diseñar y poner en el mercado sistemas, a la espera de las recomendaciones clínicas.
• El VHC es técnicamente difícil de trabajar, por su altísima variabilidad.
Dificultad para diseñar métodos genéricos
3 regiones diana Proteínas grandes con
mutaciones separadas.
Determinación de mutaciones de resistencia
RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Sistemas de amplificación diseñados por cada laboratorio (laboratorios de referencia o investigación)
Secuenciación poblacional o directa (Sanger)
Determinación de mutaciones de resistencia
RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC
Sensibilidad
1000-10000 UI/ml
Especificidad>>contaminación
(sistemas anidados)
Secuenciación masiva (NGS)
15%
Nuevos sistemas de secuenciación masiva Captura de secuencias
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
METODOS DE DETERMINACION DE RESISTENCIAS Interpretación de las mutaciones de resistencia
Geno2pheno
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
METODOS DE DETERMINACION DE RESISTENCIAS Interpretación de las mutaciones de resistencia
Interpretación de las clases de resistencia:
Resistente: mutación asociada a resistencia bien caracterizada.
Posiblemente resistente: asociación con resistencia, evidencia
insuficiente para predecir resultados clínicos (resistencia
caracterizada en otros genotipos).
Sustitución en posición asociada: sustitución de amino ácido no
caracterizada en una posición asociada.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Disponibilidad /coste de los métodos de laboratorio para la determinación de resistencia.
NO
SÍ
2014 2015 2016
Evidencia clínica: resultados de los tratamientos en pacientes con mutaciones de resistencia (significación estadística)
Frecuencia estimada de las mutaciones de resistencia.
Evidencias fenotípicas de la resistencia
(in vitro y selección en fracasos del tratamiento)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Disponibilidad /coste de los métodos de laboratorio para la determinación de resistencia.
NO
SÍ
2014 2015 2016
Evidencia clínica: resultados de los tratamientos en pacientes con mutaciones de resistencia (significación estadística)
Frecuencia estimada de las mutaciones de resistencia.
Evidencias fenotípicas de la resistencia
(in vitro y selección en fracasos del tratamiento)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Disponibilidad /coste de los métodos de laboratorio para la determinación de resistencia.
NO
SÍ
2014 2015 2016
Evidencia clínica: resultados de los tratamientos en pacientes con mutaciones de resistencia (significación estadística)
Frecuencia estimada de las mutaciones de resistencia.
Evidencias fenotípicas de la resistencia
(in vitro y selección en fracasos del tratamiento)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Evidencia clínica: factores relacionados con la falta de significación estadística en los estudios de los resultados de los tratamientos en pacientes con mutaciones de resistencia
Mutaciones
de
resistencia
Menor tasa
de RVS ≈
• 7 genotipos, 67 subtipos
• Baja frecuencia de las mutaciones
• Alta eficacia de los tratamientos
• Resultados diferentes en las tres regiones diana
• Análisis conjunto de las posibles mutaciones diferentes (posiciones y AA)
• Falta de definición de algunos parámetros de análisis de NGS
• Tratamientos combinados (con o sin RBV). Muchas posibilidades
• Tratamientos de diferentes duraciones
Resultados
variables
“n” bajo
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Respuesta al tratamiento de pacientes con variantes que presentan mutaciones de resistencia previas al tratamiento. Simeprevir
NS3
Journal of Hepatology Volume
62, Issue 5, May 2015, 1008–
1014 (five Phase IIb/III studies
of simeprevir/PR (PILLAR,
ASPIRE, QUEST-1, QUEST-
2, and PROMISE, n=2007)
Baseline Q80K had minor effect on initial response to simeprevir/PR,
but resulted in lower SVR rates.
Statistical analyses comparing sequence data from simeprevir/PR-
treated patients not achieving SVR against the respective baseline
samples (paired Liddell test) or a reference sequence set (unpaired
Fisher exact test) identified emerging mutations Q80R, S122R,
R155K, D168A, D168E, D168V, and V/I170T as being significantly
associated with simeprevir/PR treatment failure
Evidencia clínica: NS3, SMV, 80K y otras
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
ASUNAPREVIR+DACLATASVIR 24W
Uchida Y AASLD 2015 com 1064.
Con 93H: 40%
respondieron
Con 31M: 100%
respondieron
Sin RAVs: 94%
respondieron
Con RAVs: 51%
respondieron
Evidencia clínica: NS5A, ASV,DCV, 93H
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
3D+RBV 12-24W
Valeria Cento AASLD 2015 com 222.
Al inicio del tratamiento:
• 6/18 pacientes mutación única: (NS5AQ30R/L31M/ A92T; NS5BC316N;
NS3V36L/R155K)
• 3 pacientes (NS5BL159F+C316N (n=2); NS5BC316N+NS5AP58S).
22 pacientes
Seguimiento: 4h-6/8h-24h-48h-72h-96h-1w-2w-3w-4w
A las 8h ya se veía una menor disminución en los pacientes con
NS5AL31M; NS3R155K, con respecto al resto
Las mutaciones pueden no afectar al resultado final, pero sí a
la dinámica del proceso, enlenteciéndolo.
Evidencia clínica:
NS3, NS5A, 3D, varias
DINAMICA LENTA
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
GRZ+ELB 24W
Jurgen K. AASLD
2015 com 210.
De 218 pacientes con genotipos 1, 4 y 6:
Los 5 con fracaso terapéutico (virológico) Presentaban mutaciones
de resistencia a ELB al inicio de tratamiento (L31M, Y93S)
LDV/ SOF+VDV 6W
Lawitz E. AASLD 2015 com 247.
De 46 pacientes con genotipo 1a:
Los 3 con fracaso terapéutico (virológico) Presentaban mutaciones de
resistencia (NS5A) al inicio de tratamiento
GZR/ELB ± RBV es muy eficaz para genotipo 1, aunque la existencia
de mutaciones de resistencia tiene impacto en su eficacia. Poco
frecuentes? (10%)
Zeuzem S. .
AASLD 2015
com 700.
La eficacia fue menor en pacientes con mutaciones de resistencia
(NS5A) al inicio del tratamiento.
Thompson A.
AASLD 2015
com 703.
Evidencia clínica: NS5A, GRZ, ELB, VDV, 31M, 93H y otras
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
DAC+ASN+beclabuvir Sulkowski
AASLD
2015 com
702.
SOF+GS5816, GS9857 6W
Mutaciones en NS5A, NS3, or NS5B al inicio del tratamiento no
explicaron los fallos del tratamiento.
Gane E.
AASLD 2015
com 713.
RAVs did not affect response to short durations of treatment with SOF/
GS-5816+GS-9857
Evidencia clínica: NS5A, DCV, ASN, Beclabuvir,
SOF+GS5816, GS9857
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Respuesta al tratamiento de pacientes con variantes que presentan mutaciones de resistencia previas al tratamiento. Ledipasvir
NS5A
Sarrazin AASLD 2014 com 1926. Phase 2/3 LDV/SOF ± RBV Study Designs
Gastroenterology. 2016 Sep;151(3):501-512
Evidencia clínica: NS5A, LED varias
1% cut/off
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Respuesta al tratamiento de pacientes con variantes que presentan mutaciones de resistencia previas al tratamiento. DCV/ASV
Evidencia clínica: NS5A, LED varias
NGS
>20% cut/off
Sanger
Optimal SVR rates (≥95%) to DCV/ASV treatment were achieved
using DS to exclude patients infected with GT-1b with NS5A RAVs at
L31 or Y93H representing ≥20% of their virus population.
Exclusion by NGS of patients with minor variants in NS5A (<20%)
did not enhance SVR rates. These results suggest that the presence
of minor variants in NS5A does not appear to impact the overall SVR
rate in patients with GT-1b treated with DCV/ASV.
NGS
<20% cut/off
Hernandez D 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
NO
SÍ
…HCV resistance testing prior to first-line therapy is not
required. Indeed, the presence of pre-existing resistance-
associated variants as detected by population sequencing does
not have a major impact on the results of therapy and will not
influence the treatment decision (with the exception of the effect
of the Q80K substitution in patients with subtype 1a infection
treated with the combination of PegIFN-a, ribavirin, and
simeprevir….
…The impact of pre-existing substitutions in the NS5A protein
sequence known to confer resistance to daclatasvir at baseline
on the response is unknown with this genotype (G3)….
EASL 2015 (25 referencias a resistencia, vs. 6
en la guía del 2013)
Incorporación de la determinación de resistencias en las guías clínicas
PRETRATAMIENTO
•…The role of the presence, at retreatment start, of protease inhibitor resistance- associated
variants is unknown. Whether assessing the sequence of the target HCV genes (HCV
resistance testing) prior to retreatment is helpful to make a decision remains unknown, as
well as which therapeutic decision should be made based on this result…
RETRATAMIENTO
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
…Systematic testing for HCV resistance prior to treatment is not
recommended. Indeed, this obligation would seriously limit access to
care and treatment regimens can be optimized without this information
(B1).
• Physicians who have easy access to a reliable test assessing HCV
resistance to NS5A inhibitors (spanning amino acids 24 to 93) can use
these results to guide their decisions, as specified in
these recommendations.
Geno 1:
SOF+LED
GZV+Elbasvir
SOF+DCV
SOF+Velpatasvir
Geno 3 NS5A RAS Y93H >>>add RBV
EASL 2016 Incorporación de la determinación de resistencias en las guías clínicas
PRETRATAMIENTO
The test shouldbe based on
population sequencing
(reporting RASs as
‘‘present”or ‘‘absent”) or deep
sequencing with a cut-off of
15% (only RASs that are
present in more than 15% of
the sequences generated
are clinically significant and
should be considered).
genotype 1a with RASs that confer high-level
resistance to ledipasvir (M28A/G/T, Q30E/G/H/K/R,
L31M/V, P32L/S, H58D, and/or Y93C/H/N/S)
detected at baseline >>> add RBV
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
EASL 2016 Incorporación de la determinación de resistencias en las guías clínicas
RE-TRATAMIENTO
Preliminary data in a small number of
patients suggests that retreatment can
be optimized based on RAS testing
The utility of HCV resistance testing
prior to retreatment in patients
who failed on any of the DAA-
containing treatment regimens is
unknown. If reliable resistance testing is
performed, retreatment can
be guided by probabilities of
response according to the
resistance
team (B2).
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
NO
SÍ
For patients with HCV genotype 1a infection with cirrhosis
who are treatment naive or whose prior treatment with
PEG-IFN and RBV failed and who are being considered
for treatment with simeprevir and sofosbuvir, pretreatment
testing for the Q80K NS3 variant is recommended.
AASLD 2015 Incorporación de la determinación de
resistencias en las guías clínicas
PRETRATAMIENTO
RETRATAMIENTO
Routine monitoring for HCV drug resistance–associated
variants during therapy is NOT recommended, with 2
exceptions:
For patients with HCV genotype 1 infection whose prior treatment with a nonstructural protein 5A (NS5A)
inhibitor–containing regimen failed and who have cirrhosis or require urgent retreatment, pretreatment testing
for resistance-associated variants that confer decreased susceptibility to NS3 protease inhibitors and to NS5A
inhibitors is recommended.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
NO
SÍ
I. Genotype 1
Five highly potent DAA oral combination regimens are
recommended for patients with HCV genotype 1
infection, although there are differences in the Recommended
regimens based on the HCV subtype, the
presence or absence of baseline NS5A resistance-
associated variants (RAVs), and the presence or
absence of cirrhosis.
AASLD 2016 Incorporación de la determinación de
resistencias en las guías clínicas
PRETRATAMIENTO
RETRATAMIENTO
Routine monitoring for HCV drug resistance–associated
variants during therapy is NOT recommended, with 2
exceptions:
Testing for resistance-associated variants that confer decreased susceptibility to NS3
protease inhibitors and to NS5A inhibitors is recommended for patients with HCV genotype
1, regardless of subtype, in whom previous treatment with any HCV nonstructural protein
5A (NS5A) inhibitors has failed, and who have compensated cirrhosis [6],‡ or have reasons
for urgent retreatment. The specific drugs used in the retreatment regimen should be
tailored to the results of this testing as described below.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Evidencia clínica: RESUMEN
NGS
>20% cut/off
Sanger • Mayor evidencia a lo largo del tiempo y el uso de los tratamientos
• (aparicion rapida de nuevos tratamientos)
NGS
<20% cut/off
Se altera la dinamica del efecto antiviral >>>
• NS3: 80K y otras (poco
frecuentes pre-tratamiento:
155, 168)
• NS5A: evidencia clinica de
que afecta (al menos en
genotipo 1 y 3, que es en los
que se ha evidenciado)
PRETRATAMIENTO RE-TRATAMIENTO
(FRACASOS)
• Se sugiere quiarse por el
resultado del estudio de
resistencias
tratamientos
mas largos o
con RBV
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Journal of Hepatology Volume 62, Issue
5, May 2015, 1008–1014. simeprevir/PR
(PILLAR, ASPIRE, QUEST-1, QUEST-2,
and PROMISE, Europa, America,
n=2007
PLoS One. 2015; 10(8):
e0134395. PLoS One. 2015;
10(8): e0134395.
Published online 2015 Aug 28.
Germany n=150
María Ángeles
Jimenez-Sousa
2016 España,
n=2568 (convenio
Jannsen)
Congreso Sociedad
Española de
Virología 2015.
Avellón et al.
España, n=219
Centro Nacional de
Microbiologia
(Unidad de Hepatitis)
80K 29.50% 34.70% 11.10% 9%
80R 0.60% 0% 0.39% 0%
122R sin datos 0% 0% 0.90%
155K 0.30% 0% 1.64% 3.10%
168AEV 0.40% 0% 0.43% 0%
170T sin datos 0% 0% 0%
80K+168E 0.05% 0% 0% 0%
RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Prevalencia de mutaciones de resistencia (pretratamiento)
PLoS One. 2015; 10(8): e0134395.
Published online 2015 Aug 28.
Germany, n=170
Congreso Sociedad Española
de Virología 2015. Avellón et al.
España
n=62
28VM 3,50% 1,60%
30HR 0,60% 4,40%
31M 1,20% 0%
31M+93C 0,60% 0%
93FN 1,20% 0%
30R+28L 0% 1,60%
31M+30C 0% 1,60%
1a
NS3
NS5A
PLoS One. 2015; 10(8): e0134395.
Published online 2015 Aug 28.
Germany, n=170
Congreso Sociedad Española
de Virología 2015. Avellón et al.
España
n=62
NUCs 0% 0%
Non-NUCs
(316, 448,
556)
4,50% 5,60%
NS5B
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Prevalencia de mutaciones de resistencia (pretratamiento)
DIFERENCIAS GEOGRÁFICAS
1a
1b
NS3
NS5A
Journal of Hepatology Volume 62, Issue 5, May 2015, 1008–1014.
Stefan Zeuzem et al AASLD 2015 poster 91
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Prevalencia de mutaciones de resistencia (pretratamiento)
DIFERENCIAS GEOGRÁFICAS 1a 80K
María Ángeles Jimenez-
Sousa 2016 España,
n=2568
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Prevalencia de mutaciones de resistencia (pretratamiento)
3a NS3
NS5A
NS5B
Resistencia natural a los inhibidores actuales
Journal of
Clinical
Virology 70
(2015)
43–45.
Journal of
Clinical
Virology 57
(2013) 13–
18
Journal of
Clinical
Virology 57
(2013) 13–
18. Eu HCV
Avellón et
al. AEEH
2016
(enviado)
30 4,50% 6,20% 2,30% 6,30%
31 sin datos 1,00% 0% 0%
93 2,70% 8,30% 1,30% 2,50%
TOTAL 7,20% 15,50% 3,60% 8,80%
G2Ph Resistente (30K, 31FMV, 93H)
~ 0%
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
CONCLUSIONES EN RELACION A LA DETERMINACION DE RESISTENCIAS
Probablemente la
determinación de las
mutaciones de resistencia
sería útil en todos los casos
para matizar la elección del
tratamiento, como un factor
más, así como para saber si
hay que alargar el
tratamiento o añadir RBV.
Conocer el efecto de cada mutación en
cada antiviral en el contexto de cada
combinación/duración
Conocer la frecuencia de cada mutación
en nuestro entorno
Desarrollar tecnología accesible para los
laboratorios hospitalarios
LA INCORPORACION A LOS ALGORITMOS CLINICOS ESTA
SIENDO PROGRESIVA, A MEDIDA QUE SE CONOCEN DATOS
NS3: 155, 168
NS5A: 30, 31, 93
NS5B: 159, 282
NS3: Frecuencia variable, variación
geográfica.
NS5A: (10% en pretratamiento)
NS5B: muy infrecuentes
NS3 o NS5A: ~80% FV
NS5B: muy infrecuentes
Pre FV
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Agradecimientos
Ana Avellón Calvo
Centro Nacional de Microbiología [email protected]
91 8223633
Personal CNM
• Maria del Carmen García
(desarrollo NS3, genotipos 1 y 3)
• Lucia Morago (trabajo técnico
resistencias)
• Sandra Arroyo (trabajo técnico
resistencias)
Gracias por su atención
Estudiantes de Grado/Master
• Gonzalo Rodríguez (desarrollo NS5A,
genotipo 1)
• Laura Martín (desarrollo NS5A genotipo 3)
• Carlos Rodriguez (desarrollo NS5A
genotipo 4)
• Helena Pena (desarrollo NS3 genotipo 4)
• Milagros Munoz-Chimeno (desarrollo NS3,
NS5A genotipo 2)
Residentes (rotaciones)
• Ana Zapata (frecuencia
mutaciones genotipo 1a)
• Carmen Losa (frecuencia
mutaciones genotipo 3a)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016