Conocimientos generales en la población de Ciudad del Carmen Campeche, sobre la

enfermedad de Chagas.

Abel Mario Quintana Segura

Resumen

La enfermedad de Chagas también denominada Tripanosomiasis americana constituye un

problema de salud pública en toda América Latina, está incluida dentro de las 6 principales

enfermedades parasitarias. Campeche se considera como un estado endémico de la

enfermedad y por lo tanto ciudad del Carmen es susceptible a contraer la infección del

parasito. Se caracteriza por ser una infección generalizada que cursa clínicamente a partir de

una forma aguda y evoluciona hasta llegar a la cronicidad. Tiene como agente causal al

protozoario flagelado Trypanosoma Cruzi el cual es transmitido a los mamíferos por insectos

hematófagos de la familia Reduviidae.

Sustento teórico

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una parasitosis ocasionada por el

protozoario hemoflagelado Trypanosoma cruzi (T. cruzi), el cual es transmitido al hombre y

a otros mamíferos principalmente a través de insectos hematófagos (Triatominos, se

alimentan de sangre) de la subfamilia Triatominae (Guzmán, Marín, Acosta & Jiménez,

2016). Es importante considerar que los triatominos silvestres actúan como especies

invasoras que pueden llegar a nuevas áreas mediante la migración natural, pero a menudo

son introducidos en el curso de las actividades humanas que perturban sus ecosistemas,

algunos de estos insectos podrían iniciar un proceso de domiciliación, el cual se ha hecho

evidente por el aumento de la intrusión en las viviendas y el contacto con sus habitantes y

con los animales domésticos, especialmente en aquellas zonas colindantes con regiones

boscosas (Reyes, Torres, Esteban, Flórez & Angulo, 2017). Debido a la cronicidad

prolongada, es considerada la enfermedad parasitaria con mayor carga económica en

América Latina. Las condiciones de pobreza y hacinamiento en las viviendas rurales, como

fue señalado desde 1909 por Carlos Chagas en Brasil y Salvador Mazza en Argentina,

prevalecen en Latinoamérica hasta nuestros días y propician la colonización y dispersión del

vector con una distribución geográfica que se extiende desde el sur de Estados Unidos, hasta

el sur de Argentina y Chile (Salazar, Bucio, Cabrera, Alba & Castillo, 2016).

La Organización Panamericana de la Salud (OPS), en 2006, estimó que en México existían

aproximadamente 1’100,000 individuos infectados y 29’500,000 en riesgo de contraer la

infección; en el periodo comprendido de 2000 a 2012, la Secretaría de Salud (SS) registró

5,559 casos (cifras proporcionadas por el Centro Nacional de Programas Preventivos y

Control de Enfermedades de la SSA) principalmente entre los 25 y 44 años, los estados con

mayor incidencia fueron Veracruz, Morelos, Oaxaca, Yucatán, Chiapas, Guerrero y Jalisco,

en 2013 con 762 nuevos casos y 729 en 2014, las de funciones registradas fueron 371, la

mayoría en los estados de Oaxaca (54.7%) y Guerrero (15.4%). La enfermedad de Chagas

se encuentra asociada a cardiopatías en los estados de Campeche, Colima, Chiapas, Estado

de México, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, Nayarit, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo,

San Luis Potosí, Tabasco, Veracruz y Yucatán (Salazar, Bucio, Cabrera, Alba & Castillo,

2016).

En el ciclo biológico de T. cruzi en la naturaleza, están involucrados el hombre, el artrópodo

transmisor y un gran número de reservorios mamíferos, naturalmente infectados. En el ciclo

doméstico. Participa el hombre, mamíferos domésticos (perros, gatos, ratas, ratones) e

insectos triatomíneos infectados. Ciclo peridoméstico. Se considera como eslabón entre los

dos ciclos anteriores; está integrado por los mamíferos que vienen y van del campo a la

vivienda del hombre que puede ser el ganado, además de los transmisores silvestres atraídos

o no por la luz. Ciclo silvestre. Intervienen además de la rata y ratón de campo, la ardilla,

marta, zarigüeya o tlacuache, armadillo, murciélagos e incluso, primates. (Centro Nacional

de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE), 2015). La

enfermedad de Chagas se asocia directamente a las condiciones precarias de las viviendas

construidas principalmente de adobe, materiales como palma u otro tipo de madera, viviendas

mal iluminadas, sin repellos, con pisos de tierra cuyas familias son vulnerables social y

económicamente, sin embargo, las malas condiciones de higiene y la vida en lugares rurales

(sin descartar a la urbana) son también factores influyentes; las condiciones de vivienda e

higiene pueden aumentar o disminuir la probabilidad de contraer la infección por T. cruzi. El

nivel de educación que tiene la población sobre las condiciones favorables para el desarrollo

de vida del vector transmisor de la enfermedad, influye en el estilo de vida y medidas de

prevención implementadas. Teniendo como consecuencia un medio favorable o no para el

alojo del triatómino. El parásito al penetrar al hospedero por lesiones en piel o mucosa, puede

invadir gran variedad de células, donde se transforma para dar lugar al amastigote, el cuál es

la forma replicativa intracelularmente. Eventualmente, estas formas intracelulares dan lugar

a las formas de tripomastigote que se encuentra frecuentemente en sangre, por medio de la

cual se disemina a otras células y tejidos. Durante esta fase sanguínea puede ser ingerido por

el transmisor. Dentro del vector, estas formas se transforman en epimastigotes, forma móvil

y replicativa en el intestino medio del transmisor; esta forma es la que se reproduce más

fácilmente en cultivos convencionales para T. cruzi. Este parásito presenta diferencias

antigénicas entre sus fases, así como también antígenos compartidos y ninguna los presenta

inmunodominantes; a diferencia de otros tripanosomátidos no se le han comprobado

mecanismos de variación antigénica. (Centers for Disease Control and Prevention (CDC),

2015). (Fig. 1)

(Fig. 1) Ciclo biológico de Trypanosoma cruzi en triatóminos (chinches besuconas) y en el humano. Fuente: Centers for Disease Control

and prevention (CDC), 2015.

La enfermedad de Chagas se divide en fase aguda y fase crónica. Se considera fase aguda

desde la infección hasta que la parasitemia detectada microscópicamente es negativa. La

clínica se inicia entre 7 y 10 días tras la infección por T. cruzi, y consiste normalmente en

síntomas leves e inespecíficos que se asemejan a un cuadro gripal (fiebre, malestar general,

hepatoesplenomegalia). En la mayor parte de los casos la fase aguda pasa desapercibida. En

contadas ocasiones pueden aparecer lesiones cutáneas que indican el lugar de la inoculación,

tales como nódulos cutáneos, conocidos como chagoma de inoculación, o un edema

bipalpebral unilateral con conjuntivitis, que se denomina signo de Romaña. La muerte en la

fase aguda es extremadamente rara y ocurre principalmente por miocarditis o

meningoencefalitis, siendo más frecuente en pacientes inmunodeprimidos o en etapas

tempranas de la vida. En la transmisión vertical la clínica no difiere de la que se observa si

la infección se produce por vía vectorial; sin embargo, en los casos de transmisión oral, que

normalmente ocurren en forma de brote, se han descrito cifras algo superiores de

complicaciones agudas graves. La fase crónica se inicia cuando la parasitemia detectada

microscópicamente es negativa y las pruebas serológicas son positivas, lo que ocurre

aproximadamente 1-2 meses después de la infección. Durante la fase crónica la mayor parte

de los pacientes están asintomáticos, lo que se conoce como forma indeterminada. Se calcula

que alrededor del 40 al 60% de los pacientes con enfermedad de Chagas desarrollarán

cardiopatía chagásica, la cual puede ocasionar alteraciones electrocardiográficas (arritmias,

bloqueos de rama, paro cardiaco). Entre el 5-35% desarrollan alteraciones digestivas como

megacolon o esplenomegalia (Molina, Salvador & Sánchez, 2016).

El diagnóstico de esta enfermedad es complejo, se basa en el cuadro clínico asociado a sus

fases aguda y crónica, antecedentes de residencia en áreas endémicas, transfusionales, de

madre portadora o de trasplante de órganos, que se debe confirmar con la demostración del

parásito o al menos dos pruebas serológicas positivas, por lo que los médicos deben tener

conocimiento para establecer el diagnóstico clínico, parasitológico y serológico (Kasten, et

al., 2016).

Se realiza tamizaje de prueba de Chagas a todos los donadores de sangre como lo dispone la

NOM 253 SSA1 2012, el tamizaje en bancos de sangre es de observancia obligatoria, con

una cobertura mayor al 92%8; el diagnóstico no se establece frecuentemente debido al

desconocimiento de la enfermedad por parte del personal de salud y de la población.

El tratamiento es igualmente complejo dado que el antiparasitario solo es efectivo mientras

el parásito se encuentra circulante, ya que una vez dañados los órganos blanco, el tratamiento

se limita a atender las complicaciones (Kasten, et al., 2016).

Las estrategias de la OMS para el control y eliminación de la enfermedad de Chagas se basan

en dos pilares que son la interrupción de la transmisión y la atención a los pacientes; para

reducir la transmisibilidad, básicamente se interrumpe la transmisión vectorial

intradomiciliaria con lo que también se reduce el riesgo de transmisión oral (en América

Latina) además de interrumpir la transmisión transfusional y por trasplante de órganos. Esta

estrategia de interrupción de la transmisión contempla el control del vector, principalmente

con rociado de viviendas con insecticidas residuales y la mejora de las viviendas y de la

higiene en las mismas, así como el uso de mosquiteros para evitar la colonización de insectos,

así como pabellones para evitar el contacto con el vector. Los constantes flujos migratorios

han favorecido la presencia de personas, con la enfermedad de Chagas en regiones

consideradas anteriormente como no endémicas; por otra parte el gobierno y agencias de

salud pública son insuficientes para prevenir nuevos casos en estas áreas (Molina, Salvador

& Sánchez, 2016).

El control y prevención de la enfermedad de Chagas depende de la información vigente sobre

su magnitud, trascendencia, vulnerabilidad. En México el Sistema Nacional de Vigilancia

Epidemiológica (SINAVE) es un programa de acción conformado por un conjunto de

estrategias y acciones que permiten identificar y detectar los daños y riesgos para la salud, su

importancia radica en la capacidad de generar información útil para la orientación del

Programa de Enfermedades Transmitidas por Vector (Dirección General de Epidemiología,

2015).

Material y Métodos

El estado de Campeche está habitado por una población de 248303 habitantes (INEGI,

2015), de los cuales 169466 corresponden a Ciudad del Carmen (Plan municipal de desarrollo

2015-2018. www.carmen.gob.mx). Ciudad del Carmen, se considera un lugar de riesgo por

ser un punto de tránsito entre los estados de Yucatán, Tabasco, Chiapas y Veracruz, así como

la importante cantidad de población flotante que en la isla se encuentra.

Se realizó un estudio transversal a una muestra poblacional de 3841 personas utilizando la

fórmula de muestra aleatoria simple, a las cuales por medio de un cuestionario objetivo se

buscó cuantificar el conocimiento acerca de la enfermedad, sus causas, repercusiones a la

salud y medidas preventivas de la misma. Se utilizó la base de datos epidemiológicos de la

dirección general de epidemiología de la secretaria de salud jurisdicción 03 perteneciente a

Carmen, Campeche, para constatar los casos confirmados en el municipio de Carmen,

incluyendo los años 2012-2017.

Resultados

Según la base de datos de Casos Nuevos de Enfermedad de la Dirección General de

Epidemiología jurisdicción: 03 Carmen, analizando las semanas comprendidas dentro de los

años 2012-2017 se encontró en el año 2014 un solo caso reportado por el laboratorio del

IMSS de un masculino entre 45-49 años. En el año 2015 se reportaron dos casos, uno en la

SSA entre 25-44 años y otro en el IMSS de 45 años, ambos masculinos. En el 2017 solo se

ha reportado un caso de un masculino de 47 años, detectado en el IMSS. Cabe mencionar

que los diagnósticos han sido realizados en donadores de sangre asintomáticos, por lo tanto,

solo han sido detectados por medio serológico. Lo resultados de la encuesta demuestran que

solo el 19.26% ha escuchado o sabe algo de la enfermedad, por lo tanto, el 80.74% ignora

los hechos relacionados con ella. Del 19.26% solo el 10.36% conoce los sitios de alojamiento

del insecto vector y sus medidas preventivas. El 93.12% de los encuestados viven en casas

que en alguna pared tienen grietas, aunque solo el 8.85% vive en casas hechas con lamina de

zinc. No se encontraron personas que vivieran en casas con piso de tierra, sin embargo, no se

descarta la posibilidad de que existan algunas. El 96.64% de las personas acostumbran a

dormir en camas, mientras que solo el 3.35% duerme en hamacas.

Conclusión

De acuerdo a los resultados de la investigación, los pobladores de Ciudad del Carmen son

susceptibles a ser infectados por el T. cruzi el cual ocasiona la enfermedad de Chagas; dado

a la falta de medidas preventivas y el poco conocimiento de la enfermedad por la población

y las condiciones de las viviendas que favorecen su alojamiento. Las personas a las cuales

les ha sido detectado el T. cruzi en sangre demuestran que existe la posibilidad de que los

pobladores de Ciudad del Carmen pueden infectarse, aunque no se conozca con certeza la

forma en que la contrajeron ya que son pacientes asintomáticos que han sido detectados por

ser donadores de sangre, por lo tanto, los departamentos de epidemiologia los toman como

hallazgos inesperados. En la actualidad la educación sobre esta enfermedad debe ser

adaptada a una educación continua y el entrenamiento de los profesionales de la salud para

conocer las necesidades de cada región del país y del estado. Es importante señalar que los

programas educativos se adapten con la realidad epidemiológica del estado de Campeche y

particularmente en Ciudad del Carmen, así como de los programas nacionales de salud para

tener un mejor manejo y prevención de la enfermedad y evitar nuevos casos en los años

siguientes. No olvidando que Ciudad del Carmen es un punto de transporte entre los estados

endémicos del sureste mexicano.

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15. Sistema Nacional de Salud. Secretaria de salud, Dirección General de

Epidemiología.