PROYECTO CUIDADO Y TRATAMIENTO EN VIH

CONSEJERÍA INTENSIFICADA EN

ADHERENCIA

ANTECEDENTES

Uno de los retos más importantes para el alcance de las metas 90-90-90, es garantizar la

adherencia a la terapia antirretroviral (TAR) para lograr la supresión viral. Bajo este

escenario, se han identificado diversas barreras para la adherencia a la terapia

antirretroviral(1), y el aumento de la resistencia a los antirretrovirales presenta un riesgo

para lograr estas metas(2). Las barreras pueden ser por la persona con VIH (PV) en

tratamiento y/o por situaciones presentadas por los Ministerios de Salud.

Dentro de las intervenciones para la mejora de adherencia, la consejería intensificada en

adherencia se ha observado como una estrategia que permite lograr la supresión viral y

documentar sistemáticamente la adherencia. En Sudáfrica, se observó que en pacientes

con tratamiento antirretroviral de segunda línea se logró supresión viral de 64%, luego de

esta intervención de 3 meses(3), situación similar observada en otro estudio en el mismo

país donde se obtuvo 67% de supresión(4). En Zimbawe, se observó que el 31% lograba la

supresión luego de 3 meses, con la importante diferencia que los pacientes se encontraban

en esquemas basados en inhibidores no nucleosídicos (NNRTI)(5).

CONTEXTO NORMATIVO

La adherencia se considera un pilar para el éxito en el tratamiento antirretroviral. Sin

embargo, en las normas de atención de cada país, no se detalla el manejo diferenciado de

la adherencia para aquellas personas que se documenta a través de carga viral(6–9).

Basado en este contexto normativo, la mayor parte de países cuentan con materiales como

manuales o rotafolios para favorecer la adherencia de los pacientes, sin embargo, ninguno

de estos materiales está enfocado para aquellas personas que tienen fallo virológico, sino

que están orientados para todas las personas en TAR.

Tabla 1: Intervenciones en adherencia de acuerdo a la norma de atención

GUATEMALA EL SALVADOR HONDURAS PANAMÁ

Esquema preferente de

primera línea

2 NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + 1 NNRTI o

1 INSTI

2 NRTI + 1 NNRTI

Estructura de esquema

recomendado para

segunda línea

2 NRTI + 1 IP 2 NRTI + 1 IP No detallado 2 NRTI + 1 IP

Factores a indagar en caso

de fallo virológico

Dosificación,

provisión,

adherencia,

interacciones y

vacunaciones

Evaluar adherencia,

tolerancia y efectos

adversos

Adherencia,

toxicidad, factores

farmacocinéticos,

resistencia

Cumplimiento

terapéutico,

toxicidad, factores

farmacocinéticos y

farmacodinámicos,

resistencia

Detalle de intervención

para mejorar adherencia No No No No

Manuales o guías

nacionales para fortalecer

adherencia

Si Si Si Si

Fuente: (6–9)

RUTA DE IMPLEMENTACIÓN

Se ha elaborado el presente resumen para la implementación de la estrategia, el cual tiene

como objetivo socializar con las autoridades de salud a nivel central, regional y local, los

aspectos clave para la consejería intensificada en adherencia y diferenciarlo de otras

actividades para el fortalecimiento de la adherencia que ya se realicen.

Es clave que los representantes de cada país identifiquen los esfuerzos que están

realizando otros proyectos con financiamiento de PEPFAR, para esta actividad.

Paralelamente, el Proyecto Cuidado y Tratamiento en VIH elaborará un manual de

usuario, que incluirá el abordaje, procedimientos operativos, diálogos demostrativos y

formatos de registro para la estrategia. El manual se validará con autoridades del nivel

central y local de cada país, y servirá como base para elaborar curricula de

capacitación y materiales de apoyo, como flujogramas rotafolios para PV con fallo

virológico.

A partir de este manual se capacitará a los proveedores de salud de los servicios con

asistencia técnica del Proyecto, para la implementación de esta estrategia, así como al

personal de nivel central para que puedan replicar la capacitación en los servicios que

no tiene alcance el Proyecto Cuidado y Tratamiento en VIH.

Por último, se procederá a la implementación, con monitoreo constante, a través de la

incorporación en la discusión de sala situacional a nivel local, y la reunión trimestral de

la representación de país del Proyecto con las autoridades de salud.

Gráfico 1: ruta de implementación de carga viral

POBLACIÓN OBJETIVO

Se considerará como población objetivo las personas con definición de sospecha de

fallo virológico de acuerdo a las normativas de cada país. Como sospecha de fallo

virológico se contemplará una persona en TAR por al menos 12 meses que, luego de

una carga viral menor a 1000 copias, su siguiente resultado es mayor a 1000

copias/ml. El procedimiento para confirmación y definición de fallo virológico, será de

acuerdo a la norma nacional (tabla 2).

Normativa nacional respecto al manejo de carga viral

GUATEMALA EL SALVADOR HONDURAS PANAMÁ

Carga viral basal Si Si Si Si

Primera carga viral Cada 6 meses Cada 6 meses 4-6 meses 4-6 meses

Frecuencia de

realización de carga

viral en TAR

Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 6 meses

Definición de fallo

virológico

CV persistente

mayor de 1000

copias luego de 6

meses de TAR

Incremento en

dos controles

consecutivos no

mayores de 1

mes de

diferencia, luego

de haber

Carga viral

plasmática mayor

de

1,000 copias/ml

confirmada con

una

segunda

medición.

Incapacidad del

esquema

terapéutico de

reducir la

replicación viral a

<de 400

copias/ml a las 24

semanas o más

de 40 copias /ml

a las 48 semanas

de haberla

iniciado, o bien

No se alcanza

supresión vírica

máxima (<200

cp/ml) luego de 6

meses en TAR

Aumento arriba de

2000 cp/ml luego de

haber estado

indetectable

GUATEMALA EL SALVADOR HONDURAS PANAMÁ

presentado una

carga viral

indetectable

Repunte de la CV

después de haber

estado

indetectable. Este

último es

relevante si dicho

repunte se

mantiene en dos

o más tomas

consecutivas

Fuente: (6–9).

Esquema 1: Flujograma general de la intervención en consejería intensificada en

adherencia

Esquema 2: Consejería intensificada en adherencia

Medición de carga viral

Esquema 3: Contenido de sesiones de consejería intensificada en adherencia

Primera

sesión

•Entrega de resultado de carga viral.

•Entrega de ARV para un mes.

•Valoración inicial de brechas para la adherencia.

•Plan de acción.

Segunda

sesión

•Entrega de ARV para un mes.

•Seguimiento al plan de acción.

Tercera

sesión

•Entrega de ARV para un mes.

•Valoración final de adherencia.

•En caso de ser necesario, se repiten las sesiones hasta lograr una buena adherencia.

•Medición de CV.

Esquema 4: Flujograma de ingreso de información en sistemas de información

Paciente en consulta de

seguimiento en TAR

Ingreso a sistema nacional

Información requerida por el

sistema

Ingreso a COMMCARE

CV<1000 cp/ml

Ingreso información próxima cita

Actualización expediente

CV >1000 cp/ml

Ingreso a consejería intensifica en adherencia

Mensajería para fortalecimiento de

adherencia

Recordatorio de citas de consejería

intensificada

Cita no. 2 (mes 1)

Cita no 3 (mes 2)

Resultado CV control (mes 3)

Tabla 2: Reportería requerida para seguimiento a consejería intensificada en

adherencia

REPORTE TIPO DE

PRESENTACIÓN FRECUENCIA USUARIOS

Pacientes sin

supresión viral sin

intervención

Lista de pacientes Semanal Promotor de adherencia

Coordinador de UAI

Pacientes sin

resultado de carga

viral en los últimos 6

meses

Lista de pacientes Semanal Promotor de adherencia

Coordinador de UAI

Proporción de

pacientes sin

supresión viral

Gráfico de barras Mensual Coordinador de UAI

Coordinador de campo

Cascada de

consejería

intensificada

Gráfico de barras Mensual Coordinador de UAI

Coordinador de campo

Elaborado por: Proyecto Cuidado y Tratamiento en VIH

Gráfico 1: Ejemplo de cascada de consejería intensificada

0

50

100

150

200

250

Personas en TAR Personas con CV

en los últimos 12

meses

Personas con CV

mayor a 1000

cp/ml

Personas con

CV>1000 cp/ml

que recibieron CIA

Personas que

recibieron CIA que

lograron

resupresión

REFERENCIAS

1. Mbuagbaw L, Sivaramalingam B, Navarro T, Hobson N, Keepanasseril A, Wilczynski

NJ, et al. Interventions for Enhancing Adherence to Antiretroviral Therapy (ART): A

Systematic Review of High Quality Studies. AIDS Patient Care STDS [Internet].

2015;29(5):248–66. Available from:

http://www.liebertpub.com/doi/10.1089/apc.2014.0308

2. WHO. Hiv Drug Resistance Report 2017 [Internet]. HIV drug resistance report 2017.

2017. Available from:

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255896/1/9789241512831-eng.pdf?ua=1

3. Fox MP, Berhanu R, Steegen K, Firnhaber C, Ive P, Spencer D, et al. Intensive

adherence counselling for HIV-infected individuals failing second-line antiretroviral

therapy in Johannesburg, South Africa. Trop Med Int Heal. 2016;21(9):1131–7.

4. Garone DB, Conradie K, Patten G, Cornell M, Goemaere W, Kunene J, et al. High rate

of virological re-suppression among patients failing second-line antiretroviral

therapy following enhanced adherence support: A model of care in Khayelitsha,

South Africa. South Afr J HIV Med. 2017;14(4):170–6.

5. Bvochora T, Satyanarayana S, Takarinda KC, Bara H, Chonzi P, Komtenza B, et al.

Enhanced adherence counselling and viral load suppression in HIV seropositive

patients with an initial high viral load in Harare, Zimbabwe: Operational issues. PLoS

One. 2019;14(2):1–13.

6. MSPAS. Guía de tratamiento antirretroviral y de infecciones oportunistas.

Guatemala; 2013.

7. MINSAL. Guía clínica para la atención integral en salud de las personas con VIH. San

Salvador; 2014.

8. SESAL. Manual de Atención Integral al Adulto y Adolescente con VIH. 2017.

9. MINSA. Norma para el manejo terapéutico de las personas con VIH en la República

de Panamá. Panamá; 2016.