Consejería de Sanidad y Consumo

Consejería de Educación, Formación y Empleo

Déborah López Marco. Psiquiatra. USMIJ. CSM Cartagena.

FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN Y

SEGUIMIENTO

CENTRO DE SALUD MENTAL.

Viene el niño acompañado por los padres al Centro de Salud Mental Infanto Juvenil derivado por su pediatra de referencia, siendo el motivo de consulta: Sospecha de TDAH, por lo que se inicia la Fase de Valoración. Nos da la familia el informe realizado por EOEP y el pediatra

Servicios de Orientación

Pediatra

La Valoración es realizada por un@ de los facultativos del centro (psiquiatra o psicólogo).

HISTORIA CLINICA

Datos de filiación• Datos personales • Institución o profesional que remite

al niño: pediatra y el EOEP.• Motivo principal de la consulta:

sospecha TDAH.

Motivo de Consulta. Enfermedad actual.

- ¿Qué sabe el niño de la consulta?- Fecha de comienzo y síntomas iniciales

(circunstancias biográficas)- Evolución- Descripción de la sintomatología actual - Actitud de los padres ante el problema.- Exploraciones y tratamientos previos- Expectativas hacia el tratamiento (padres y niño)

Antecedentes Personales • Embarazo: infecciones, toxemia, consumo de alcohol, tabaco u otras

sustancias, situación afectiva…etc.).• Parto: duración, lugar de asistencia, maniobras especiales, sufrimiento

fetal, anoxia, etc• Periodo Neonatal: estado del R. Nacido, lactancia y patrones de sueño.• Desarrollo psicomotor: logros psicomotores, deambulación. • Lateralización progresiva.• Lenguaje.• Control esfínteres.• Alimentación.• Aseo Vestido. • Sueño.• Salud de la infancia: hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas,

convulsiones, alergias, infecciones respiratoria, visión, audición, hiperglucemias, alteraciones del tiroides, tratamientos farmacológicos .etc

 

• Embarazo deseado y parto vaginal sin incidencias. APGAR: 9-10. Hiperemesis gravídica. No consumo de tóxicos (tabaco, alcohol…).

• P. Neonatal: sin incidencias. • Desarrollo psicomotor: marcha 13 meses, gateo previo.• Lenguaje: sin incidencias• Control esfínteres: adecuado a su edad.• Alimentación: selectiva, no hábitos establecidos. • Sueño: ligero insomnio de conciliación, tarda en hacerlo.

Miedo oscuridad, mamá se acuesta con él para dormir. • Aseo-vestido: autónomo, muy lento. • Vacunas regladas. No epilepsia. Historia de traumatismos

diversos, no pérdida conocimiento. • Lateralidad: diestro.

Desarrollo evolutivo• Evolución afectiva• Evolución de la autonomía personal• Convivencia y evolución de las separaciones de las figuras

de vínculo.• Actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.

• Carácter: nivel de actividad, distraibilidad, adaptabilidad, humor, repuesta a situaciones y personas nuevas; estado de bienestar o de disgusto, celos, terquedad, miedos

• Conductas: responsabilidades, idea de peligro, tendencias antisociales, rebeldía, hurtos, fugas, temerario, hábitos tóxicos...etc.

• Juegos y relaciones interpersonales: tiempo libre, juegos, tv, videojuegos, actividades extraescolares , amigos, capacidades de liderazgo, aislamiento , relación con los padres, hermanos y otros familiares. Actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones.

• Inquieto, desordenado, desorganizado, se frustra fácilmente, a veces irritable.

• Sociable, impulsivo, contesta o se enfrenta cuando le retan. No idea de peligro. No conductas disruptivas o disociales.

• No mantiene los amigos, se pelea, payaso. No sabe jugar, o se cansa o no sigue las reglas.

• Respeta las normas, pero hay que insistirle varias veces, a veces reticente.

• Futbol, nintendo, wii. No actividades extraescolares.

Escolaridad• Edad de comienzo, actitud, adaptación, proceso

de aprendizaje, cambios, retrasos. • Rendimiento escolar actual , relaciones

interpersonales entre compañeros y adultos del centro, asiste a comedor escolar ,exploraciones psicopedagógicas realizadas.

• Nombre del tutor.

• No acudió a guardería.• Escolarización: Infantil 3 años. No ansiedad separación, muy

movido. • Repitió 2º primaria. Desfase curricular. • Curso: 4º Educación Primaria• Dificultades: - Irreflexivo. - Muy activo.- No acaba las tareas, pocos detalles, limpieza, grafía.- Precisa ayuda deberes, o no hace.- Interrumpe clase. - Bajo rendimiento.- Problemas compañeros aula y recreo.- No cuida el material, pierde.

• Los padres y los deberes:- Muy lento, toda la tarde…. O muy rápido, acaba

pronto y mal, es que no lee… - Todo el tiempo con él.- Para un ejercicio, dos horas….- Se cae el lápiz, lo escribe mal, tacha, se levanta, al

frigo, ..… .- No anota en la agenda.- Miente, dice que no tiene deberes.

Antecedentes familiares • Descripción de padres y hermanos. • Dinámica familiar y modelos educativos• Dificultades de aprendizajes, de conducta

y/o atención, hiperactividad • Otras enfermedades psicológicas,

psiquiatritas o neurológicas• Características sociales de la familia• Arbolo genealógico ,si procede

• Padre:33 años. Agricultor. Estudios primarios.

• Madre:32 años. Agricultura. Estudios primarios.

• Hermana: 5 años . Educación Infantil• Familia extensa: abuelos maternos y tía. • No modelo autoridad, no distribución roles,

inconsistentes en normas.• No antecedentes psiquiátricos de interés.

“Muy parecido al padre”…

Exploración individual

• Exploración psicopatológica :- Cognitivamente : Atención disminuida ,baja autoestima, no valoración de la consecuencia de los actos, dificultades expresión de emociones ,de analizar y sintetizar la información, de planificar y organizar ,imaginar el futuro ,retraso en el aprendizaje.

- Conducta-Afectividad: bajo control emocional, irritabilidad , baja tolerancia a la frustración, hiperactividad , impulsividad

- A nivel somático: Sincinesias. - A nivel social: dificultad de ajustes interpersonales

con padres profesores y compañeros,

• Grado de conciencia de la sintomatología presentada, expectativas, si se relaciona con alguna situación,y que relación tiene con los familiares, los compañeros y maestros.

• Evaluación cognitiva si procede.• Escalas de evaluación padres y

profesores si procede.

• Exploraciones complementarias medicas

- EEG: para descartar trazados epilépticos- ECG, tensión arterial y frecuencia cardiaca:

Si hay antecedentes personales de enfermedades cardiacas

- Pruebas hematológicas y bioquímicas para plantear el tratamiento farmacológico si se confirma el diagnostico

 

Diagnóstico clínico.• Debe hacerse teniendo en cuenta, todos las

evaluaciones reseñadas anteriormente.• Teniendo en cuenta el diagnostico diferencial ,

otro alternativo o la comorbilidad con otras entidades nosológicas no psiquiátricas.

• Es también necesario diferenciar los factores educativos o culturales que puedan provocar conductas y actitudes que se asemejen al TDAH.

• La exploración clínica directa.

Comorbilidad.- Muy frecuentes: trastorno negativista desafiante,

trastorno de la conducta.- Frecuentes: Trastornos de ansiedad: por separación,

fobias, Trastornos del desarrollo de la coordinación: hipotonía generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina. Trastornos específicos del aprendizaje: dislexia, disgrafia, discalculia.

- Menos frecuentes: trastornos de tics, trastornos del humor, depresión mayor y trastorno bipolar.

- Infrecuentes: trastornos del espectro autista y Retraso Mental (CI<70).

• Comorbilidad :-Trastornos de la conducta social -Trastornos afectivos: depresivos,

bipolar.-Trastornos de ansiedad. TOC.- Trastorno del

aprendizaje.aprendizaje.

Diagnóstico DiferencialTrastornos médicos 1. Déficit sensorial: visual, auditivo, que

ocasiona un trastorno del aprendizaje

2. Déficit nutricional: anemia ferropénica (mayor irritabilidad, déficit concentración)

3. Trastornos neurológicos:

– Epilepsias (ausencias)

– Secuelas de infecciones o traumatismos del SNC

– Procesos expansivos, neurodegenerativos

– Tics y síndrome de Gilles de la Tourette

4. Trastornos tiroideos

5. Consumo de sustancias: alcoholismo fetal, Tabaco,

Pb, cannabis, anfetaminas

6. Efectos secundarios de fármacos: antiasmáticos, antihistamínicos, corticoides, benzodiazepinas, fenobarbital

– Trastornos del sueño (apnea, hipersomnia)

– Trastornos genéticos: cromosoma X frágil, fenilcetonuria, síndrome de Turner

Trastornos del desarrollo 1. Déficit cognitivo 2. Inteligencia superior 3. Trastorno del aprendizaje 4. Trastornos neuro-psico-madurativos

Trastornos emocionales, afectivos, conductuales

- Depresión, ansiedad, de conducta, disocial, estrés postraumático

Trastornos ambientales - Estrés mantenido, educación

inadecuada (consentidos), maltrato, abuso, psicopatología en padres y maestros, diferencias sociocultural

Tratornos psiquiátricos:- Trastorno disruptivos: oposicionista desafiante,

trastorno disocial.

- Trastorno del aprendizaje, lectura,..etc.- Trastorno del humor: depresión, trastorno bipolar.- Trastorno de ansiedad: ansiedad por separación, fobia

escolar, fobia social, trastorno por estrés postraumático.

- Trastornos de tics o Gilles de la Tourette.- Retraso mental.

- Trastorno Generalizado del Desarrollo. - Abuso de sustancias.

• Las patologías no psiquiátricas , pueden presentarse bien por etiología o por comorbilidad .

- Disfunción tiroidea ,Asma, Sordera adquirida ,Fragilidad del cromosoma X, neurofribromatosis tipo I, Síndrome de Willian , SAOS, migraña ,epilepsia ,síndromes neurológicos, tratamiento con fármacos antiasmáticos, antihistamínicos, corticoides..etc 

• Buscar explicaciones alternativas ante la posibilidad de que los problemas académicos sean debidos a una deficiente escolarización, pobre motivación, forma de estudio inadecuada, problemas emocionales/o diferencias culturales y de lenguaje este caso hay que valorar la posible influencia de estos factores sobre el desarrollo psicopatológico del trastorno y la posibilidad de respuesta al tratamiento.

 

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Se confirma el Diagnóstico de: TDAH

Se le informa a los padres y se le explica al niño.

Encuadre terapéutico: • Inicio tratamiento farmacológico: Metilfenidato de liberación

retardada: 18mgr/día. Valorar respuesta y ajuste dosis posterior hasta 36mgr/día.

• Orientación familiar.• Psicoeducación de los padres.• Recomendaciones de apoyos escolares si precisaran.• Psicológico: - Cognitivo conductual - Entrenamiento en habilidades sociales.  

• El estilo educativo de los padres, con poca consistencia en las pautas, inciden de forma importante en el mantenimiento de las conductas impulsivas y manipulativas, a lo que se le añade la clínica hipercinética persistente que también contribuye a una exasperación creciente en los padres.

• Grupo psicoeducativo para padres.

• Los padres o tutores legales, firman el consentimiento informado , para la coordinación con otros organismos si procede.

• Se le da a la madre un informe clínico donde conste el diagnostico y el tratamiento a realizar. 

 

http://www.tv3.cat/videos/911639