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E B 5 5 / W P 72

13 de diciembre de 1974

CONSEJO EJECUTIVO

55a

reunión

Punto 2,9 del orden del día provisional

EJECUCION DEL PROGRAMA ANTIPALUDICO

Informe del Director General

INTRODUCCION

1 a En su resolución WHA27.51, relativa a la ejecución del programa antipaludico, la 27 Asam-

blea Mundial de la Salud pidió al Consejo Ejecutivo que examinara a fondo los problemas con que

tropieza el programa, así como las prioridades nacionales e internacionales, y que presentase

un informe sobre el particular a la 2 8a

Asamblea Mundial de la Salud. En conformidad con dicha

resolución, el Director General ha examinado la situación y las perspectivas del programa en

las distintas Regiones de la OMS, teniendo en cuenta la situación epidemiológica, el grado de

aplicación de las medidas propuestas con arreglo a la estrategia revisada que adopto la 22a

Asam-

blea Mundial de la Salud, los factores que intervienen en la marcha del programa y algunos pro-

blemas generales de importancia para su ejecución. Tal vez desee el Consejo Ejecutivo tener

presentes las observaciones formuladas en el informe. En los anexos que lo acompañan figuran

datos sobre la situación del paludismo en las diferentes Regiones de la OMS, detalles sobre

determinados programas nacionales que se presentan a modo de ejemplo, y otros datos acerca de

la ejecución del programa, y en particular sobre la disponibilidad de insecticidas.

Los espectaculares resultados conseguidos a fines del decenio de 1950 y en los primeros

años del de 1960 por la mayoría de los países que habían emprendido campafias de erradicación

del paludismo fueron seguidos a partir de 1965 de una disminución de los progresos y de algunos

fracasos en países de Asia, América del Sur y Centroamérica. En un principio, la revisión de

la estrategia de la erradicación del paludismo emprendida por los países obedecía no sólo a

los fracasos experimentados, sino a la circunstancia de que el programa, que había sido conce-

bido como un proyecto de duración limitada y claramente definido, perdería su prestigio y su

empuje si su ejecución se retrasara por demasiado tiempo una vez expirado el plazo inicialmente

previsto. Del examen de la estrategia que se venía aplicando resultó evidente que, en la ma-

yoría de los casos, había que atribuir el estancamiento o los retrocesos a una combinación de

insuficiencias técnicas, operativas y administrativas. En consecuencia, se propuso una estra-

tegia revisada que aprobó la 22a

Asamblea Mundial de la Salud.^ Los elementos esenciales de

esta estrategia revisada consistían en someter a examen la situación entonces existente, en

determinar la posibilidad de conseguir la erradicación del paludismo en el territorio de cada

país o en zonas de extensión limitada y, por consiguiente, en volver a planear el programa, to-

mando como base los recursos financieros y de personal disponibles en los países que habían

iniciado campañas de erradicación. La experiencia obtenida en los cinco años dltimos indica

que, pese a haberse revisado la mayor parte de los programas y a haberse formulado recomenda-

ciones para su nuevo planteamiento, se han seguido registrando retrocesos en algunos países,

mientras que en otros parece inminente el deterioro de la situación. Importa señalar, no obs-

tante, que este deterioro no es general, pues hay países en que los progresos realizados han

sido satisfactorios, lo que muestra que la erradicación no es un objetivo inalcanzable.

1

Act, Of, Org. Mund, Salud, 1974, № 217, pág. 25.

2 ^ Manual de Resoluciones y Decisiones, Vol. I., 1948-1972, resolución WHA22.39, págs. 80-81.

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En los países de Africa situados al sur del Sahara no se han organizado todavía activida-

des antipalúdicas de alcance nacional. Algunos gobiernos están procurando suministrar medica-

m e n t o s antipaliSdicos a la población, pero todos los esfuerzos realizados, sea ese suministro

de medicamentos o incluso el tratamiento quimioprofiláctico de ciertos grupos, no han alterado

de modo apreciable el grado de endemicidad palúdica en dichos países. La importancia concedi-

da al fortalecimiento de los servicios sanitarios básicos ofrecerá sin duda una perspectiva

muy alentadora à largo plazo, pero puede no tener repercusiones inmediatas en la situación.

No se ignora que, habida cuenta de las numerosas y complejas dificultades que han de afrontar

los gobiernos y de las particulares condiciones ecológicas que favorecen la transmisión del

paludismo, sería prematuro acometer programas antipaludicos costosos. Sin embargo, si se pre-

tende modificar poco o mucho el grado de endemicidad palúdica y las tasas de morbilidad y de

mortalidad causadas por la infección, hace falta emplear un método más sistemático en el sumi-

nistro de medicamentos y proteger a los escolares durante los periodos del año en que la trans-

misión es más intensa.

En las páginas que siguen se dan detalles sobre la actual situación del programa antipalú-

dico , s o b r e la posibilidad de llevar a cabo la erradicación del paludismo en determinadas zonas

geográficas y sobre la acción que habrán de emprender en años venideros los gobiernos y la OMS.

Problemas de conjunto que afectan a la marcha del programa

3 Ya en 1960 el Comité de Expertos en Paludismo, en su octavo informe, analizo las posibles

causas de los fracasos habidos en los programas de erradicación del paludismo y expuso detalla-

damente los problemas técnicos, operativos y administrativos con que se había tropezado. El

citado Comité de Expertos dio una definición de las zonas difíciles en su décima reunión4

y de

nuevo en 1967, en su 1 3a

reunión,^ hizo una detenida evaluación del estado de los programas de

erradicación del paludismo, junto con un análisis de los principales factores que influían en

la marcha de los programas. Parece difícil añadir otras posibles causas a aquellas a que se

achacaron los retrocesos y la disminución de los progresos hechos en la ejecución del progra-

m a . Por lo general, un examen del programa actual indica que las causas observadas hace algu-

nos años siguen siendo los principales motivos a que obedece la situación actual, aunque es

cierto que algunos de esos motivos han adquirido dimensiones nuevas y mayores.

En vista de lo que antecede, cabe formular las siguientes preguntas :

¿Es en definitiva practicable la erradicación del paludismo tal y como actualmente se

concibe?

De haberse previsto a tiempo las posibles causas de los fracasos y de haberse confirmado

que, en efecto, ésas eran las causas verdaderas en una etapa relativamente temprana de

la ejecución del programa ¿hubieran podido hacer algo los gobiernos y la OMS para evitar

contratiempos y garantizar la marcha del programa?

¿Es suficiente el grado de desarrollo técnico en relación con los medios de lucha antipa-

ludica para hacer frente a todas las situaciones ecológicas?

3 O r g . Mund. Salud Ser. Inf. Técn., 1961, № 205.

4 Org. Murid. Salud Ser. Inf. Técn., 1964, № 272.

5 O r g . Mund. Salud Ser. Inf. Técn., 1967, № 357.


¿Está suficientemente organizada la infraestructura en todos los países que han emprendi-

do programas de erradicación?

¿Se dispone de suficientes conocimientos, tanto a nivel nacional como internacional para

abordar la presente situación?

¿Tienen ciertos problemas técnicos, como la resistencia de los vectores a los insectici-

das y de los plasmodios a los medicamentos, importancia bastante para justificar la renun-

cia a la erradicación?

A estas preguntas podrían, por supuesto, añadirse otras relativas a los costos, a los be-

neficios previstos y a la capacidad de financiación de los gobiernos.

En primer lugar, ha de afirmarse que no hay nada erróneo en la noción de erradicación del

paludismo. Su practicabilidad ha quedado demostrada en un número considerable de casos. La

OMS ha inscrito en un registro a más de veinte países en los que se ha certificado la erradi-

cación. En cuanto a las otras preguntas, convendría tener en cuenta la influencia recíproca

de numerosos factores, algunos de los cuales se señalan a continuación.

Un programa de erradicación del paludismo en un periodo previamente fijado es, de hecho,

un programa de urgencia, lo que no impide, sin embargo, que requiera estabilidad en lo que res-

pecta a la planificación, la regularidad con que se apliquen las medidas adoptadas y la perma-

nencia del personal durante el periodo señalado. Por su propia naturaleza, estos requisitos

imponen a menudo cierta rigidez en la aplicación de los criterios o en la ejecución de los pla-

nes de operaciones. Por ejemplo, en la delimitación de las etapas del programa, se observaron

más estrictamente los plazos previstos en el plan de operaciones que los criterios relativos

a la situación epidemiológica. La terminología usada en los programas de erradicación del pa-

ludismo se convirtió en algo sacrosanto y el paso de una zona a la fase de consolidación o de

mantenimiento se convirtió en una cuestión de prestigio más bien que en un criterio operativo

basado en una evaluación epidemiológica. De este modo se llegaron a crear incluso nuevas ex-

presiones como "fase preliminar de la consolidación ’ ’， "fase avanzada de la consolidación" y

"fase preliminar del mantenimiento", con el fin de indicar que se iban haciendo progresos y de

mantener así una especie de statu quo mientras los organismos internacionales y bilaterales

seguían prestando ayuda. Sin embargo, en los dos últimos años los gobiernos han tenido que

afrontar no pocas dificultades como consecuencia del cese de la ayuda internacional o bilate-

ral y, con la grave crisis económica provocada en todo el mundo por la inflación monetaria,

los fracasos han sido inevitables. Ha de recordarse, por otra parte, que los gobiernos han

tropezado también con dificultades de otra índole. La prioridad otorgada inicialmente al pa-

ludismo se ha extendido después a otras actividades, como la erradicación de la viruela, la

planificación de la familia en cuanto elemento integrante de la asistencia maternoinfantil y,

ante todo, la organización de servicios generales de salud. Por su parte, la OMS ha seguido

prestando asesoramiento técnico a los gobiernos que habían iniciado programas de erradicación,

pero se ha limitado a señalar los problemas planteados y a dar una orientación técnica de con-

junto. Al mismo tiempo, se facilitaron servicios consultivos sobre asuntos técnicos del modo

habitual, sin dar la voz de alarma ante una situación que se iba deteriorando y que había de

tener consecuencias epidemiológicas graves.

No existe una fórmula general que permita remediar la situación en todos los países. Sin embargo,

una lista de problemas concebida en función de las cuestiones antes mencionadas podría ser de

utilidad para el estudio de los programas en los distintos países. Esos problemas concretos

podrían clasificarse como sigue:

a) Inflación mundial y falta de recursos financieros para sostener los programas de

erradicación del paludismo;

EB55/WP/2 Pagina 4

b ) escasez de insecticidas;

c ) resistencia de los vectores a los insecticidas;

d) resistencia de los plasmodios a los medicamentos;

e) falta de personal capacitado;

f) estado rudimentario de los servicios de salud publica y del conjunto de la infraes-

tructura de los países;

g) falta de nuevos medios de lucha antipalúdica.

En la fase inicial de ejecución de los programas de erradicación del paludismo, el costo

per capita, con inclusión de insecticidas, medios de transporte, operaciones de vigilancia y

administración del programa, oscilaba entre $〇，12 y $0,30. El precio de los insecticidas no

ha variado hasta hace relativamente poco tiempo, pero el aumento de los sueldos y del precio

de los transportes ha hecho aumentar el costo por habitante de los programas. La reciente

subida del precio de los insecticidas, a raíz de la cual el DDT cuesta el doble de lo que cos-

taba , u n i d a a la subida general de gastos en concepto de sueldos, transportes, combustible y

administración de los programas, ha hecho que la situación resulte muy difícil para muchos

países. Debe recordarse que en un número considerable de éstos no ha habido ninguna subida

apreciable de las asignaciones presupuestarias correspondientes al programa y que, por consi-

guiente , l o s fondos disponibles sólo permiten proteger al 50% de la población.

Aunque el principio fundamental de la erradicación del paludismo, es decir la cobertura

en el espacio y en el tiempo con insecticidas y operaciones de vigilancia, no se haya aplicado

nunca al 100%, la cobertura conseguida, que va del 85 al 95% según la situación epidemiológica,

ha dado resultados excelentes, hasta llegar en muchos casos a la interrupción de la transmi-

sión . En algunos países, sin embargo, no se logró un porcentaje tan alto ni siquiera cuando

se recibía una ayuda financiera adecuada y por eso hubo que prorrogar bastante más de lo ini-

cialmente previsto las llamadas и

operaciones de la fase de ataque", es decir, la cobertura con

insecticidas. En vista de la situación financiera actual, se comprende que los gobiernos no

puedan proponerse objetivos tan perfectos.

En los últimos años ha planteado un problema la escasez de insecticidas provocada por la

decisión tomada en muchos países desarrollados de dejar de producir DDT o de prohibir su uso

para evitar la contaminación del medio. A pesar de que había razones (entre ellas una decla-

ración de la OMS) que indicaban claramente la necesidad de utilizar insecticidas para los ro-

ciamientos de acción residual de las viviendas en ejecución de programas de salud publica, vi-

no a complicar todavía más el problema el hecho de que las fábricas redujeron, y en muchos ca-

sos interrumpieron, la producción de DDT técnico y la formulación de polvos humectables para

programas de erradicación del paludismo. Estas son las razones objetivas de la falta de D D T .

Hay, sin embargo, un elemento subjetivo, que es el retraso en el pedido de grandes cantidades

de insecticida, a consecuencia del cual ha sido imposible obtenerlos a tiempo, especialmente

si se tienen en cuenta las nuevas condiciones. La India es un buen ejemplo de esa situación

a la que al mismo tiempo cabe achacar en gran parte el aumento de la transmisión en los últi-

mos años.

La resistencia de los vectores del paludismo a los insecticidas es un problema cada día

más grave. Muchas especies han adquirido una resistencia fisiológica al DDT o a otros hidro-

carburos clorados, e incluso a algunos compuestos organofosforados. Es posible que el grado

d e resistencia de algunos vectores de ciertas zonas no impida todavía el empleo de los mismos

6

A c t . O f . Org. M u n d . Salud, № 176, pág. 19 (resolución WHA22.40).


insecticidas en las operaciones； sin embargo, en otros muchos casos, hace falta emplear insec-

ticidas distintos, lo que de paso supone un aumento de los gastos acarreados por el rociamien-

to de las viviendas con productos de acción residual.

No se considera que la resistencia de algunas especies de plasmodios a determinados me-

dicamentos antipalúdicos sea un importante obstáculo para la buena marcha de los programas.

No obstante, es preciso tener en cuenta la resistencia de P . falciparum a la cloroquina en

una zona del sudeste de Asia que incluye países tanto de la Región de Asia Sudoriental como

de la Región del Pacífico Occidental, fenómeno que según algunos indicios se está extendiendo

hacia el oeste y también por América del Sur. Si bien la cloroquina puede seguir siendo efi-

caz como remedio clínico, en los casos de infecciones por cepas resistentes de P. falciparum

tal vez haga falta un tratamiento con otros medicamentos antipalúdicos para impedir las recaí-

das , l o que implica un aumento de los gastos de adquisición de medicamentos y de remuneración

del personal necesario para administrarlos.

Por muy increible que parezca, no es menos cierto que en la actualidad sigue faltando

personal con la debida formación y experiencia. En el momento de emprenderse el programa de

erradicación del paludismo, se crearon muchos centros nacionales e internacionales de forma-

ción en los que durante cerca de 20 años se instruyó a varios miles de médicos y de entomólo-

gos y a decenas de miles de auxiliares. A pesar de ello, son muchas las dificultades con que

hoy tropiezan los gobiernos para contratar personal capacitado en número suficiente para eje-

cutar los programas de erradicación del paludismo. En realidad, los cursos sobre erradica-

ción del paludismo para personal profesional se basaban en las necesidades de ejecución de un

programa de erradicación del paludismo y, por consiguiente, no se daba en ellos a los médicos

la formación más amplia correspondiente a toda una especialidad que hubiera asegurado su ca-

rrera en los servicios sanitarios nacionales gracias al reconocimiento de sus títulos. Este

fue probablemente uno de los principales motivos de la continua rotación de personal profesio-

nal registrada en los servicios nacionales de erradicación del paludismo.

Se admite desde hace mucho tiempo que una campaña en masa tiene que estar firmemente

respaldada, si sus consecuencias han de ser duraderas, por los servicios sanitarios generales.

Muy poco tiempo después del comienzo del programa mundial de erradicación del paludismo, la

OMS señaló y preconizó enérgicamente la necesidad de reforzar los servicios sanitarios genera-

les y de contar con su apoyo para los programas de erradicación del paludismo. La experiencia

ha mostrado, sin embargo, que la organización de los servicios sanitarios es un proceso rela-

tivamente lento, que no puede correr parejas con la ejecución de los programas de erradicación

del paludismo. La integración de los servicios de erradicación del paludismo en los servicios

generales de salud propugnada ya a mediados del decenio de I960 estaba de hecho condenada al

fracaso, porque en muchos casos o esos servicios no existían o eran tan rudimentarios que no

había prácticamente nada que integrar. Aparte de las dificultades objetivamente suscitadas

por la integración de estas dos clases de servicios, los directores de algunos programas na-

cionales de erradicación del paludismo insistieron en la necesidad de mantener la independen-

cia y la autonomía financiera de sus servicios y consiguieron su propósito. En algunos países

del sudeste de Europa, los programas de erradicación del paludismo han estado a cargo de ser-

vicios antipalúdicos integrados en los servicios de salud, pero las especiales circunstancias

de dichos países facilitaron la integración, método que tuvo bastante éxito. La compleja

cuestión de la organización de los servicios de salud se presenta por separado y corresponde

a otro punto del orden del día de la presente reunión del Consejo Ejecutivo； tal es la razón

de que no se examine aquí en detalle. No obstante, importa advertir que no hay una solución

generalmente aplicable y que la utilización de la actual plantilla de personal sanitario exi-

ge flexibilidad, si se tiene en cuenta que es el servicio el que ha de hacerse llegar a la

población.


Es enorme el volumen en las investigaciones practicadas en los últimos quince años en re-

lación con el paludismo. Como se indica en las práginas que siguen, se han adquirido nuevos

conocimientos sobre el parásito, sobre su metabolismo y supervivencia y sobre otras cuestiones,

en particular la respuesta inmunol6gica, lo que permite concebir esperanzas en cuanto a una po-

sible inmunización contra el paludismo. También se han hecho descubrimientos en lo que respec-

ta a los vectores, sobre todo en el sector de las técnicas genéticas, lo que facilita la iden-

tificación de especies de la misma familia. Han continuado los estudios encaminados a descu-

brir insecticidas y medicamentos nuevos y gracias a ellos se dispone ahora de algunos compues-

tos a base de carbamatos y de compuestos orgánicos del fosforo. En cambio, los considerables

esfuerzos desplegados con objeto de encontrar nuevos medicamentos antipaludicos han tenido me-

nos éxito y los pocos productos descubiertos no están todavía disponibles• Para resumir los

resultados de los estudios podría decirse que, excepción hecha de dos o tres insecticidas ya

conocidos, no cabe esperar que se disponga en fecha próxima de nuevos medios para combatir el

paludismo. En consecuencia, al planear sus actividades de lucha antipaludica, los gobiernos

de los países interesados habrán de contar sólo con los medios ya existentes.

Reanudación de la transmisión en zonas inicialmente exentas de paludismo

En los últimos años se viene notificando un numero considerable de casos importados de pa-

ludismo en países de Europa, América del Norte y algunos de Asia occidental donde no había ha-

bido transmisión local durante varios afios. No se han comunicado en Europa episodios epidémi-

cos con transmisión local secundaria, pero en los diez o doce últimos años los Estados Unidos

han notificado tres episodios de esa índole. Una evaluación de la importancia epidemiológica

del paludismo importado indica que los casos de este género se observaron en ciudades y otras

zonas de países exentos de paludismo donde la transmisión no sobrevendría en ningún caso; sin

embargo, no cabe excluir en adelante la transmisión secundaria. El factor más inquietante es

que la tasa de mortalidad entre los casos importados de paludismo viene siendo bastante alta.

Los servicios de salud de los países que han conseguido erradicar el paludismo en los úl-

timos diez o doce años habrán de proseguir sus actividades de vigilancia y en particular las

observaciones entomológicas, para poder determinar las posibilidades de que la transmisión se

reanude en esas zonas. Al mismo tiempo, y dado que la joven generación de médicos probable-

mente no ha visto nunca casos palúdicos, será preciso que las escuelas de medicina, los cen-

tros de estudios superiores y las asociaciones médicas expongan a la profesión el peligro que

representan los casos palúdicos importados, en primer lugar para el enfermo, pero también para

la colectividad.

El auge de los viajes internacionales y del turismo representa una fuente importantísima

de ingresos para muchos países en desarrollo. Reducir el comercio turístico puede agravar las

dificultades económicas de los países interesados. Como el paludismo es relativamente fácil

de prevenir por la quimioprofilaxis, conviene insistir en este aspecto más que en los riesgos

a que un visitante o un turista se expone al visitar zonas todavía palúdicas. La OMS ha pu-

blicado en el boletín epidemiológico semanal detalles sobre la notificación de casos palúdicos

importados, zonas exentas de paludismo y zonas donde la transmisión palúdica existe, así como

instrucciones sobre la quimioprofilaxis.7

La propagación del paludismo en el interior de un país a comarcas recientemente liberadas

de esa enfermedad es de importancia epidemiológica mucho mayor y, al mismo tiempo, bastante

más difícil de combatir. En efecto, la reaparición del paludismo en muchos países de Asia,

1

Relevé épidém, hebd,； Wkly Epidem, R e c ” № 3, 1973, págs. 25-45.


América del Sur y Centroamérica ha sobrevenido como consecuencia de la importación de un reser

vorio de parásitos en comarcas ya libres del paludismo. Esto significa que las zonas recién

liberadas de la enfermedad necesitan una vigilancia mucha más estricta para mantener la situa-

ción; con tal fin, el Comité de Expertos de la OMS en Paludismo ha establecido los oportunos

métodos y criterios en varios de sus informes, especialmente en los informes 1 5o

® y 16°.^

Viabilidad de la erradicación del paludismo en las actuales circunstancias*

Los principios y métodos para evaluar la viabilidad de la erradicación se han enunciado

en los informes 15° y 16° del Comité de Expertos en Paludismo. A este respecto, el punto más

importante que han de considerar los gobiernos es el de distinguir entre la viabilidad técni-

ca, es decir, la posibilidad de interrumpir la transmisión del paludismo por los medios hoy

disponibles, y la viabilidad general, que ha de tener en cuenta la infraestructura existente,

los recursos financieros y de personal de un país, y la posibilidad de seguir facilitando apo-

yo en la medida necesaria mientras dure el programa. La experiencia hasta ahora adquirida en-

seña que, salvo los países de Africa situados al sur del Sahara, en todas las demás partes del

mundo la transmisión palúdica podría reducirse a niveles insignificantes. Sin embargo, pasar

desde ese bajo nivel de endemicidad a la erradicación total es camino largo y penoso, lo cual

ha de recordarse al evaluar la viabilidad de la erradicación. La experiencia demuestra que

hay zonas geográficas donde la erradicación es asequible en un futuro próximo, y que en otras

zonas no hay por ahora otra posibilidad que la lucha continua contra el paludismo. Por ejem-

plo, en países del norte de Africa y del litoral oriental del Mediterráneo, la erradicación

del paludismo es asequible en un futuro próximo, así como en algunos países de Asia occiden-

tal , p o r ejemplo el Irán, Irak y Jordania. No obstante, aunque en la Iridia, Paquistán y

Bangladesh la erradicación del paludismo es técnicamente factible, los recursos financieros

de esos países no permitirían implantar programas completos de erradicación del paludismo a

plazo fijo. Por otra parte, la población vulnerable en esos tres países es tan grande que,

de no hacerse todos los esfuerzos posibles para mantener a bajo nivel la transmisión palúdica,

sobrevendrán graves epidemias que afectarán a decenas de millones de personas. En Birmania,

Filipinas, Indonesia, Laos, República Khmer, Tailandia y Viet-Nam, habrá que mantener también

las actividades antipalúdicas durante varios años, por razones técnicas, operativas y adminis-

trativas . E n Malasia, la erradicación del paludismo parece asequible, pero habrá que redoblar

el esfuerzo porque, con el nivel actual de ejecución de las operaciones de lucha y los cre-

cientes problemas técnicos, podría peligrar la erradicación. En algunas islas del Pacífico

cabría conseguir la erradicación por aplicación prolongada de medidas sistemáticas de lucha.

En América del Sur y Centroamérica, los gobiernos han expresado su vivo deseo de prose-

guir el esfuerzo de erradicación del paludismo, pero las condiciones ecológicas en varios paí-

ses, y las dificultades ecológicas, operativas y administrativas en otros, exigen una inten-

sificación de dichos esfuerzos.

o Org. Mund. Salud Ser. Inf. Técn., 1971, 467.

9 Org. Mund. Salud Ser. Inf. Técn., 1974, 549.

* En el presente estudio, la viabilidad de erradicar se considera como una meta de las

actividades antipaludicas emprendidas y no como un procedimiento de programa de aplicación

sujeta a un plazo estricto.


Tiene particular importancia en esa parte del mundo la distinción entre viabilidad téc-

nica y viabilidad general. No obstante, en ciertas comarcas de Venezuela y de Brasil, así co-

mo en Argentina, Paraguay, Bolivia, Peru y Ecuador, la posibilidad de conseguir la erradica-

ción del paludismo es mayor que en algunos países de Centroamérica donde las dificultades téc-

nicas , o p e r a t i v a s y administrativas no permitirán lograr en fecha previsible la erradicación.

Los ejemplos recién citados son sólo unos pocos, pero en cada caso los gobiernos, junto

con la OMS y otros organismos internacionales o bilaterales, tendrán que efectuar un estudio

minucioso al considerar la viabilidad de erradicación del paludismo.

En cuanto a los países de Africa al sur del Sahara, la información sobre viabilidad de

la lucha antipaludica se da en el anexo al presente documento. Sería sin duda desastroso pro-

nunciarse con un criterio dogmático por la erradicación o por la espera inactiva hasta que los

servicios de salud estén desarrollados. Por ello, los intentos de reducir la transmisión, te-

niendo en cuenta las condiciones ecológicas de las distintas zonas, habrán de efectuarse con

los medios disponibles, y para esto se dan orientaciones en el informe de la Conferencia In-

terregional de la OMS sobre la lucha antipaludica en los países donde la erradicación a plazo

fijo es todavía i m p o s i b l e .1 0

Formación

El tan elogiado programa de formación para profesionales y auxiliares, establecido du-

rante las primeras fases del programa general de erradicación del paludismo, ha contribuido

mucho a la ejecución de los proyectos nacionales de erradicación. Hay que admitir que todo

el programa de formación se concibió como una capacitación a corto plazo que proporcionaría

las técnicas necesarias con el fin de dotar a los programas del personal exigido para ejecutar

las actividades de erradicación. Esa formación tiene inconvenientes, sobre todo en lo que ata-

ñe al personal de categoría profesional. Los objetivos muy concretos de esa formación, y el

hecho de que ésta no aportaba amplios conocimientos científicos ni diplomas que acreditasen

la condición profesional del alumno, fueron las razones principales del tremendo trasiego de

personal. En la fase actual, y teniendo presente la experiencia pasada, se necesitarían tres

tipos de formación para las categorías profesionales:

a) formación básica en epidemiología del paludismo y de otras parasitosis, con los ele-

mentos de salud pública indispensables, entre ellos el trabajo en laboratorio y sobre el

terreno, con posibilidad de obtener un título de especialización;

b) cursos relativamente cortos que proporcionen conocimientos técnicos en consonancia

con determinados objetivos para la ejecución de los programas antipaludicos；

c) cursillos o formación del tipo de aprendizaje, para completar la formación del perso-

nal profesional ya contratado.

La OMS adopta medidas para asegurar el establecimiento del tipo de curso que se indica

en el apartado a); muy probablemente, y gracias al apoyo del Gobierno del Irán, el primero de

esos cursos comenzará en Teherán en septiembre de 1975. Se estudia la posibilidad de organi-

zar el mismo curso en lengua francesa.

1 0

O r g , Mund, Salud Ser, Inf, Técn,, 1974, № 537.


Como ciertos países necesitan ejecutar programas de lucha o de erradicación, habrán de

seguir funcionando los centros nacionales de formación； tal es el caso, por ejemplo, de los

centros de Filipinas, la India, Malasia； Sri Lanka y Papua Nueva Guinea. La OMS facilita ya

asistencia a algunos de esos centros y seguirá proporcionándola en forma de asesoramiento

técnico. Para el tercer tipo de formación que se menciona en el apartado c) la OMS seguirá

facilitando información a los Estados Miembros sobre las diversas posibilidades de diferen-

tes instituciones y, en la medida en que lo permitan los recursos financieros disponibles,

concederá becas para asistir a esos cursos. A este respecto, obsérvese que la prioridad de

la formación habrá de evaluarse en función de la prioridad concedida por los gobiernos a los

programas antipalúdicos.

Investigaciones

Desde que en 1958 la OMS inició el programa de investigaciones antipalúdicas, se han con-

certado muchos acuerdos de investigación con diversas instituciones de todo el mundo. Infor-

mes detallados de esas investigaciones se presentaron al Comité Consultivo de Investigaciones

Médicas en 1963, 1968 y 1973, y el Director General ha informado sobre ese tema al Consejo Eje-

cutivo y a la Asamblea Mundial de la Salud.

No cabe duda de que muchos aspectos importantes de las investigaciones sobre paludismo

han quedado aclarados total o parcialmente, por ejemplo la respuesta inmunológica del huésped

a los plasmodios, el ciclo vital del parásito, la bionomía de los vectores, la resistencia fi-

siológica y de comportamiento del vector, el modo de acción de algunos medicamentos antipalú-

dicos y la resistencia de los plasmodios a algunos de ellos, la preparación de nuevos compues-

tos antipalúdicos y el ensayo de nuevos insecticidas y de otros posibles métodos de lucha, bio-

lógicos o genéticos, así como las posibilidades de inmunización activa contra el paludismo.

Además de fomentar y coordinar las investigaciones sobre paludismo, la OMS ha publicado

en los 16 últimos aflos más de 800 notas mimeografiadas sobre resultados de trabajos de inves-

tigación o de observaciones prácticas, notas que se han distribuido profusamente a los mala-

riólogos y a los investigadores del mundo entero. Algunas de esas notas se publicaron además

en el Bulletin de la OMS. En 1971 y 1973 se organizaron dos simposios sobre investigaciones

relativas al paludismo. El primero, organizado conjuntamente por el Servicio de Salud Públi-

ca de los Estados Unidos y por la OPS, se celebró en El Salvador en 1971, y el segundo en

Marruecos en 1974. Esos simposios contribuyeron sin duda a sistematizar las investigaciones

y a concentrar el esfuerzo en ciertas prioridades que probablemente proporcionarán nuevos ins-

trumentos prácticos para combatir el paludismo.

Cabe preguntarse cuál es la situación actual de las investigaciones antipalúdicas en lo

referente a nuevos medios para combatir la enfermedad.

Entre los nuevos compuestos insecticidas, el malatión y el propoxur han sido ya introdu-

cidos en los programas antipalúdicos como insecticidas de sustitución, y la OMS está ya termi-

nando la Fase VII del ensayo del OMS—43 (fenitrotión), del que se dispondrá después para usos

operativos.

En cuanto a la quimioterapia del paludismo es enorme la labor realizada; por desgracia,

todavía no cabe fundar en ella muchas esperanzas. Sin embargo, el programa de investigaciones

sobre clasificación y ensayo de nuevos compuestos antipalúdicos efectuado en los Estados

Unidos, que se extendió a 214 000 compuestos químicos, ha permitido seleccionar cuatro grupos

de compuestos que necesitan solamente el ensayo definitivo, tanto clínico como práctico. En

vista de su importancia, la quimioterapia seguirá recibiendo atención preferente de la OMS,

sobre todo en lo que se refiere a los ensayos prácticos definitivos. Otro tema de considera-

ble interés es la posibilidad de obtener un agente inmunizante contra el paludismo. Los alentadores


resultados obtenidos hasta ahora revelan que los esporozoitos irradiados protegen del paludis-

mo de los roedores. Unos cuantos estudios realizados con esporozoitos de P. falciparum en el

hombre indican que la inmunidad desarrollada cuando se inocula gran número de esporozoi tos

irradiados permite recibir la amenaza de los esporozoitos normales. A causa de las diferencias

individuales y del pequeño número de casos estudiados, no cabe formular una conclusión defini-

tiva, pero se trata ciertamente de una orientación prometedora. En trabajos más recientes, en

los que se utilizaron merozoitos como material biológico del agente inmunizante, se obtuvieron

también resultados alentadores； por supuesto, se seguirá trabajando en esa dirección. Se re-

quieren muchas investigaciones colaterales para obtener suficiente material biológico con que

preparar un agente inmunizante para el cultivo in vitro del parásito en ciertas fases de su

desarrollo. También se- han estudiado otros posibles métodos de combatir el paludismo, como los

de tipo biológico y los de lucha genética contra los vectores. Se observa ya claramente que

estos procedimientos, aunque podrían ser eficaces en ciertos casos, tendrán probablemente apli-

cación modesta en lo inmediato.

En resumen, las intensas investigaciones realizadas acerca del paludismo nos han propor-

cionado muchos conocimientos nuevos. Sin embargo, para uso inmediato se dispone sólo de algu-

nos nuevos insecticidas y de equipo perfeccionado para su aplicación. Hay esperanzas fundadas

respecto de la quimioterapia y los agentes inmunizantes, pero pasará algún tiempo hasta que

esos medios lleguen a tener aplicación práctica.

Ayuda de la OMS a los Estados Miembros

Desde que comenzó el programa general de erradicación del paludismo, la asistencia de la

OMS a los Estados Miembros ha consistido en la prestación de asesoramiento técnico a los países,

y el envío de algunos suministros o equipo y , excepcionalmente, en la financiación de los gas-

tos locales. En el momento en que esa asistencia tuvo mayor volumen había unos 500 puestos pa-

ra personal profesional, auxiliar y administrativo con destino en los países, en las Oficinas

Regionales y en la Sede. Desde 1967, como consecuencia del desarrollo de los conocimientos

técnicos nacionales y del progreso de determinados programas, empezó a registrarse una gradual

disminución del número de puestos. A finales de 1974 hay solamente unos 190 en toda la Organi-

zación.

En todos los casos, la asistencia de la OMS en forma de servicios consultivos se ha pres-

tado a petición de los gobiernos y en virtud de acuerdos mutuos. En la etapa inicial, esa asis-

tencia era indispensable por la falta de personal nacional adiestrado y experimentado, y hubo

casos en que el personal de la OMS ejecutaba realmente el programa antipalúdico. La constante

prestación de servicios consultivos ha influido sin duda favorablemente en los programas de

erradicación del paludismo de varios países, pero en los actuales momentos conviene reexaminar

el tipo de asesor amiento técnico que proporciona la Organización.

Ante todo, la flexibilidad de criterio recomendada en la estrategia revisada se extiende

a los servicios consultivos. Por consiguiente, la composición tradicional de los grupos de

acción antipalúdica (malariólogos, entomólogos, técnicos de saneamiento y técnicos de labora-

torio) no sigue siendo forzosamente válida. Hay países que necesitan sólo servicios muy espe-

cializados , c o n fines de evaluación y planificación; otros, para la gestión del programa, y al-

gunos para la formación de personal nacional. Sin embargo también se requiere a veces la pre-

sencia de personal internacional auxiliar. Puede ocurrir que varios países compartan el aseso-

ramiento técnico del personal de la OMS, que en tales casos contribuirá aún más a coordinar los

esfuerzos en una misma zona geográfica. Teniendo en cuenta los modestos recursos disponibles,

conviene que el asesoramiento técnico de la OMS se utilice únicamente cuando los consul tores

nacionales no basten para dar el impulso necesario a un programa en curso o cuando haya de ini-

ciarse un programa con fines de evaluación. A tales fines deberá orientarse sobre todo la uti-

lización del asesoramiento técnico de la OMS por parte de los Estados Miembros； sin embargo,

EB55/WP Página

como ya se ha dicho, puede haber casos que requieran justificadamente los servicios de consulto-

res de la Organización. Otro aspecto muy importante referente a la asistencia de la OMS y al

asesoramiento técnico es la prioridad que el gobierno conceda al programa antipalúdico.

Cabe mencionar otros tipos de asistencia de la OMS, como la organización de actividades de

formación, la coordinación general o la ejecución de investigaciones operativas que permitan

establecer métodos más económicos para interrumpir la transmisión del paludismo, y la organi-

zación de reuniones y conferencias, incluida la difusión de ciatos.

Además del asesoramiento suplementario que proporciona la OMS, ésta puede ayudar a los

gobiernos a planificar las necesidades tanto de insecticidas en uso como de productos de sus-

titución. La Organización podría ayudar a los gobiernos a examinar con los fabricantes la dis-

ponibilidad de insecticidas, indicar a aquéllos las posibles fuentes de aprovisionamiento y,

en ciertos casos, adquirir insecticidas cuyo importe reembolsarían luego los países. Convendría,

a ese proposito, efectuar una pronta planificación, para que la OMS preparase una lista provi-

sional de pedidos que se presentaría a los fabricantes de insecticidas. No cabe duda de que

esto aceleraría y aseguraría la obtención de insecticidas para las campañas antipalúdicas.

La OMS seguirá ejerciendo su función coordinadora. Con este fin, cabría utilizar los ser-

vicios del personal técnico de la Organización para la coordinación interpaíses o para el esta-

blecimiento de planes que se presentarían a los organismos internacionales y bilaterales. Así

se ha hecho con frecuencia hasta ahora, pero convendrá seguir haciéndolo para intensificar

esos tipos de actividad. También en este caso han de tenerse en cuenta las prioridades genera-

les del país dentro de su programa sanitario y la necesidad de un apoyo constante. Otro ejem-

plo es la necesidad de restablecer los comités nacionales encargados de los programas antipa-

lúdicos, que han de ser multidisciplinarios en su composición y cuyo funcionamiento podrá ser

estimulado y asistido por la OMS.

En modesta escala, la Organización podría facilitar suministros y equipo, pero sólo en

circunstancias muy especiales. En cuanto al equipo, los países ricos debieran aportar una

mayor contribución a la Cuenta Especial para la Erradicación del Paludismo que se proyecta de-

nominar Cuenta Especial para Actividades Antipalúdicas. Los donativos podrían destinarse en

especial a suministros y equipo, a investigaciones o formación, e incluso a determinadas zonas

geográficas.

Conclusiones

La situación de la campaña antipalúdica ha empeorado en muchas partes del mundo, y la situa-

ción seguirá deteriorándose si los gobiernos no adoptan enérgicas medidas para detener la re-

crudescencia de la enfermedad. Como se ha indicado en el presente trabajo, la situación actual

proviene de un complejo conjunto de factores, tanto operativos como administrativos, que han

dado lugar a la reducción de las operaciones antipalúdicas. Por tales motivos no se han apli-

cado , e n muchos casos, las recomendaciones de los grupos de inspección, ni la estrategia revi-

sada de la erradicación del paludismo.

No cabe duda de que los problemas técnicos, como la resistencia de los vectores a los

insecticidas o la resistencia de los plasmodios a los medicamentos, han influido en la mar-

cha de ciertos programas. Sin embargo, los motivos principales del retraso de los fracasos

han sido de índole operativa y administrativa. Insuficiencia de recursos, defectos de planea-

miento y gestión, demoras en la ejecución de los programas o ejecución incompleta de éstos

han contribuido mucho a la situación actual. A esos factores cabría añadir el efecto de la

integración prematura de las actividades antipalúdicas en los servicios generales de salud

sin una planificación adecuada, lo que ha sido perjudicial para la situación epidemiológica

en algunos países•

/2


Sin embargo, hay varios países con buenas perspectivas de conseguir la erradicación del

paludismo en una fecha previsible. En el presente trabajo se han dado ejemplos de países y

de zonas geográficas donde las perspectivas son favorables. Hay una gran variedad de situa-

ciones en otros países en los que sería técnicamente factible erradicar el paludismo, pero

las actuales y complejas dificultades no permitirán lograr la erradicación a plazo fijo.

Esos países habrán de proseguir por algún tiempo sus actividades antipalúdicas.

En Africa, la situación epidemiológica ha permanecido al mismo nivel. Se cree, no obs-

tante, que algunos países podrían iniciar con éxito actividades de lucha antipalúdica, no só-

lo para disminuir los sufrimientos humanos sino para reducir también el índice de transmisión.

Ahora bien, para alcanzar este objetivo los gobiernos tendrán que fijar sus prioridades y

atacar el problema del paludismo con mayor energía•

Del análisis precedente se deduce que, pese a la complejidad de los problemas planteados,

los gobiernos habrán de revisar la prioridad que han concedido al programa antipalúdico te-

niendo en cuenta los recursos financieros y de personal y las posibilidades de seguir contan-

do durante muchos años todavía con el apoyo necesario. En la mayoría de los países se ha mo-

dificado una y hasta dos veces el programa en los cinco últimos años, y por ello lo que habría

que examinar son las recomendaciones formuladas por los grupos de inspección, teniendo debida-

mente en cuenta los recursos disponibles y las perspectivas de mantenimiento del apoyo requerido

En el ejercicio de su función coordinadora, la OMS seguirá prestando asistencia a los

Estados Miembros y les facilitará el asesoramiento técnico necesario. Sin embargo, conven-

dría revisar los servicios de asesoramiento técnico de la OMS en función de las necesidades

reales de los países y de la prioridad que los gobiernos conceden a sus programas antipalú-

dicos . Algunos ejemplos de reorganización de los servicios de asesoramiento técnico se han

citado al examinar la ayuda de la OMS a los Estados Miembros. En circunstancias especiales,

la OMS podría también aportar pequeñas cantidades de suministros y equipo, pero únicamente

para situaciones de urgencia y como "ayuda inmediata" en los casos en que se cuente con el

apoyo constante de los gobiernos o de otras fuentes.

Para prestar mayor asistencia a los programas antipalúdicos, sería preciso que los países

que disponen de recursos hiciesen las necesarias aportaciones al Fondo de Donativos para el

Fomento de la Salud: Cuenta Especial para la Erradicación del Paludismo, que se proyecta

denominar en adelante Cuenta Especial para Actividades Antipalúdicas. Como ya se ha indicado,

los donativos pueden asignarse a fines especiales, como la investigación, la formación o el

envío de suministros y equipo, o destinarse a países de determinadas zonas geográficas. Es

de esperar que, basándose en su estudio de la situación del paludismo, el Consejo Ejecutivo

tenga a bien presentar a la 2 8a

Asamblea Mundial de la Salud un informe que incluya las opor-

tunas recomendaciones a los Estados Miembros y alguna orientación sobre el alcance de las

actividades de la OMS en los programas antipalúdicos.

EB5Ô/WP/2 Página 13 ANEXO I

EXAMEN DE LA SITUACION DEL PALUDISMO Y DE LOS PROGRAMAS

ANTIPALUDICOS EN LAS REGIONES DE LA OMS

situación del paludismo en Africa sep-

aproximadamente la misma que en el pa-

1. REGION DE AFRICA

Antecedentes históricos

En 1952, el Profesor Paul F . Russell decía que "la

tentrional, central, oriental y occidental sigue siendo

sado; y la incidencia de la enfermedad oscila entre la hipoendemicidad y la holoendemicidad

en la mayor parte de las zonas en que no se ha emprendido todavía un ataque a f o n d o " . E s a s

palabras siguen siendo válidas en 1975, según puede deducirse del Cuadro AF.1 que debe consi-

derarse meramente indicativo, dada la insuficiencia de los datos obtenidos.

Sin embargo, la lucha antipaludica en Africa al sur del Sahara tiene una larga historia,

y ya a principios del siglo XX hubo en varios países actividades organizadas contra la en-

fermedad.

Cuando se dispuso de insecticidas de acción residual, después de la Segunda Guerra Mun-

dial , a l g u n o s países emprendieron vastos programas de lucha y se obtuvieron excelentes resul-

tados en Madagascar. Mauricio, la Reunion, Rhodesia del Sur, Sudáfrica y Swazilandia. La 1 o

Primera Conferencia sobre Paludismo en Africa Ecuatorial, celebrada en Kampala en 1950, re-

comendó que en la lucha contra el paludismo se emplearan cuanto antes métodos modernos, y co-

mo resultado de esa decisión se iniciaron varios proyectos basados en el empleo de insectici-

das de acción residual en Alto Volta, Camerún, Dahomey, Kenia, Liberia, Nigeria, Senegal,

Tanzania y Togo. En aquellos proyectos piloto no se consiguió la interrupción de la transmi-

sión, pero en todos ellos hubo una reducción de la prevalencia del paludismo, de las tasas de

mortalidad infantil y del número de enfermos asistidos en centros clínicos. Atendiendo las

recomendaciones formuladas por la Segunda Conferencia sobre Paludismo en Africa (Lagos, no-

viembre de 1955), en los proyectos piloto de Liberia y Camerún meridional, ambos en zonas

selváticas, se aplico la cobertura total con rociamientos, que dio por resultado la interrup-

ción de la transmisión palúdica, mientras en las mesetas de Uganda se obtenían análogos re-

sultados en zonas de hiperendemicidad•

Entre tanto, los ensayos de distribución de sal cloroquinada en los proyectos piloto de

Ghana, Tanzania y Uganda, aunque no interrumpieron la transmisión, redujeron drásticamente

los índices palúdicos.

o 1, N 1.

11 A m e r . Jour, trop. M e d . Hig., 1952, Vol

1 2

Org. Mund. Salud Ser. Inf. Teen., 1951, № 38.

EB55/WP/2 . Página 14 Anexo I

NUMERO DE CASOS DE PALUDISMO NOTIFICADOS POR ALGUNOS

PAISES AFRICANOS SITUADOS AL SUR DEL SAHARA

Años 1955 1959 1969 1970 1971

Países С С С С С

Angola 113 488 154 581 197 061 162 091 •

Botswana • • » 1 046 • 參

704 Burundi 9 • # 108 136 • 103 107 Camerún 140 660 351 439 346 369 221 988 464 133 Chad 19 129 32 249 125 498 127 487 148 740 Archipiélago de las

Comores 5 515 2 244 • • 8 166 República Popular del

Congo •參

• 38 615 161 673 149 981 178 600 Dahomey

拳參參 33 990 106 187 107 374 107 374

Guinea Ecuatorial • • • • • • 51 486 • 37 454 Gabon 16 173 28 948 63 909 57 132 57 132 Ghana • • • 18 081 • • • # 151 517 Guinea

•參參 • • • 45 089 60 921 166 599 Kenia 14 196 20 266 279 022 574 687

參 •

Madagascar 143 451 35 777 28 917 88 850 177 847 Malawi

參 76 671 # 381 103 214 920

Malí 參

153 464 664 335 517 744 666 355 Mauritania 16 470 28 370 29 500

參 Niger 18 024 148 552 158 602 192 601 Nigeria • • • • • # 628 534 628 534 Rwanda • • • 28 323 34 274 55 803 Senegal 63 007 539 158 472 461 499 130 Sierra Leona 1 181 • .. 9 # • • 33 156 Togo 169 234 206 092 24 143 258 227 225 868 Uganda

參參 • 223 057 707 288 e • ̂ 1 599 308

Tanzania 124 098 120 543 v # • 46 723 725 245 Alto Volta 34 711 45 049 582 937 532 755 700 844 Zaire 826 392 966 466

• • • 464 252 • •

С = casos notificados a las autoridades sanitarias.

••• = no se dispone de datos.


En 1960, el Comité de Expertos en Paludismo formulo la siguiente recomendación : "en

los países donde faltan los elementos fundamentales para organizar y aplicar satisfactoria-

mente las medidas de erradicación, convendrá emprender operaciones preliminares adaptadas a

las condiciones económicas y sociales y al estado general de desarrollo del país. Esas ope-

raciones constituirán un "programa de preerradicacion"". En 1962 se llevaban a cabo en

Africa al sur del Sahara 17 proyectos preliminares de la erradicación, que contaban con asis-

tencia internacional, y que permitieron formar varios núcleos de personal antipalúdico bien

dirigido y adiestrado, y demostrar que la lucha antipaludica era factible, aunque no se lo-

grara en absoluto la interrupción total de la transmisión en las zonas de sabana.

Sin embargo, en 1967, dada la lentitud de los progresos conseguidos en el desarrollo de

los servicios básicos de salud - que era uno de los dos principales objetivos del programa

preliminar de la erradicación -, la OMS aconsejo a los países de la Región la terminación

de dichos proyectos y su conversión en proyectos de desarrollo de los servicios básicos de

salud. La mayoría de los gobiernos aceptaron la propuesta y, como resultado de ello, la ma-

yor parte de los equipos antipaludicos nacionales y de la OMS fueron disueltos, las instala-

ciones creadas para dar formación antipaludica dejaron de utilizarse a pleno rendimiento y

se convirtieron en instituciones de formación de personal de los servicios generales de sa-

lud , y en muchos casos se redujeron progresivamente o se abandonaron las actividades antipa-

lúdicas organizadas. Es interesante señalar que en algunos países, como Senegal, Togo y

Camerún, el desarrollo de los servicios básicos de salud se confio al Servicio Nacional de

Paludismo o al antiguo personal antipalúdico, y que es en esos países donde los progresos son

más alentadores.

Situación de los programas antipalúdicos en 1974

г , , 14

Política de la OMS sobre lucha antipaludica, aplicada en la Region de Africa

I• Objetivos

a) Objetivos inmediatos y a plazo medio

i) Reducción de la mortalidad, la incapacidad y los sufrimientos causados por el

paludismo；

ii) mejoramiento de la productividad humana mediante la protección de la población de

las zonas urbanas y de las colectividades de importancia económica;

iii) reducción de la mortalidad fetal y neonatal mediante la protección de todas las

gestantes a partir del quinto mes del embarazo.

b) Objetivos a largo plazo

i) Fortalecimiento de las actividades de lucha antipalúdica y desarrollo de los servi-

cios de salud con el fin último de alcanzar la erradicación del paludismo en los países

de la Region de Africa.

13 , o Org, Mund. Salud Ser. Inf. Tecn.， 1961, N 205.

1 4

Documento AFR/RC.23/7, párrafos 2.2.4.1. Y 4.3.3.1.


II. Estrategia

i) Determinación de las prioridades establecidas por los gobiernos en sus respectivas políticas sanitarias；

ii) ejecución de los programas de lucha antipalúdica, en cuanto al plan sanitario de

conjunto, como parte del desarrollo económico general de los países de la Región；

iii) fijación de metas concretas y de los plazos máximos en que deben alcanzarse.

A este respecto, se ha decidido alcanzar para 1980：

- l a protección del 70% de la población urbana de los países de la Región (67 800 000 ha-

bitantes de un total estimado de 97 619 000) mediante servicios de tratamiento y de lu-

cha contra los mosquitos ;

- l a protección de toda la población infantil de hasta 14 años de edad (82 ООО 000, en las

zonas rurales) por medio de la profilaxis con cloroquina；

- l a protección de todas las gestantes mediante la quimioprofilaxis.

с ) Métodos

i) Desarrollo de actividades antipalúdicas dentro de los servicios generales de salud；

aplicación de métodos económicos teniendo debidamente en cuenta las condiciones locales

predominantes；

ii) formación de personal de salud；

iii) racionalización del empleo de antipaludicos；

iv) fomento de la lucha antivectorial donde sea factible y, sobre todo, de las medidas

larvicidas en las zonas urbanas ;

v) fomento de la participación de la colectividad en el mejoramiento de su situación

sanitaria；

vi) ejecución de investigaciones operativas.

Análisis de la situación actual

A . Países y territorios en que se ha erradicado el paludismo

i) Mauricio

Se ha erradicado el paludismo en este país y las medidas de mantenimiento han sido has-

ta ahora suficientes para evitar que se reanude la transmisión del paludismo.

ii) Reunión

En Reunión se ha erradicado prácticamente el paludismo, aunque no han terminado todavía

los trámites para el registro de la erradicación. Las medidas para mantener la erradicación

del paludismo en la isla, aunque en conjunto son adecuadas, deben reforzarse en algunos as-

pectos •

EB55/WP/2

. Página 17

Anexo I

В. Países sin programas de erradicación del paludismo

i) Planificación de actividades antipalúdicas

Los países de la Región han ido comprendiendo la necesidad de preparar planes a largo

plazo para la ejecución de programas de salud. Varios países, como Camerún y Senegal, ya

han preparado esos planes ("sistema de proyecto por proyecto"), y otros, como Nigeria, Tanzania

y el (Jongo, están iniciando un ensayo de planificación general, en el que se incluirán programas anti

palúdicos. Se ha ofrecido y se seguirá ofreciendo ayuda a los gobiernos para la preparación

de programas de lucha ajustados a la realidad y también a la política de la OMS y a las prio-

ridades de los gobiernos. Algunos países y territorios, como Gabon, Liberia, Zambia y el

Archipiélago de las Comores, han preparado programas de lucha antipalúdica a largo plazo, en

cuya formulación ha participado la OMS. Los planes para Gabon y el Archipiélago de las Comores

se ajustan a la realidad y están dentro de las posibilidades presupuestarias de los respecti-

vos gobiernos. Pese a su viabilidad, las actividades propuestas en dichos planes sólo en

parte se han realizado. La causa de ello es que los planes en cuestión son monosectoriales,

preparados por el Ministerio de Salud, que no puede influir decisivamente en la planificación

final del país. Es necesario, pues, insistir en la política de fomentar la programación sa-

nitaria nacional, para reconocer al paludismo el lugar que le corresponde entre las priorida-

des del sector de la salud.

ii) Desarrollo de las actividades de lucha antipalúdica dentro de los servicios

generales de salud

El desarrollo de la lucha contra las enfermedades transmisibles, entre las cuales el pa-

ludismo ocupa el primer lugar, es uno de los objetivos que se han propuesto casi todos los

países de la Región. Los resultados, aunque muy prometedores en algunos, como Camerun, Togo,

Senegal y el Archipiélago de las Comores, siguen siendo francamente desalentadores en la ma-

yoría de los demás países y territorios.

Una de las principales dificultades con que se tropieza en la ejecución de esta clase de

programas es la falta de personal de salud. Además, los sanitarios existentes se ven obliga-

dos a desempeñar múltiples actividades y a asumir otras funciones para las que no están pre-

parados , En muchos países de Africa, los servicios sanitarios sólo atienden a una proporción

que va del 20 al 25% de la población de las zonas rurales, la cual representa el 90% de la

población de los países en cuestión.^^

Otro factor negativo es el hecho de que la lucha antipalúdica corre a cargo, con fre-

cuencia, de las autoridades locales, las cuales no poseen ni los medios ni los conocimientos

técnicos necesarios para una programación y una ejecución eficaces. Sin embargo, por media-

ción de los servicios de asistencia internacional y bilateral se está preparando personal

sanitario nacional para el desarrollo de actividades polivalentes, la localización de casos,

y la protección y el tratamiento de casos de paludismo, todo lo cual va constituyendo una

tarea ordinaria en el ámbito local o periférico. Por ejemplo, en Camerún, unas 700 000 per-

sonas de las cuatro zonas de demostración actuales, se benefician de un sistema de presta-

ción de asistencia sanitaria integrada que comprende actividades antipaludicas, y las cifras

para el conjunto del país indican que se encuentran protegidos contra el paludismo 170 800

lactantes de un total de 800 000 (el 21,4%) y 128 880 embarazadas.

15 i i Documento AFR/RC.24/7, párrafo 7.1.

EB55/WP/2

. Página 18

Anexo I

iii) Formación profesional

En diversos países se organizan cursos de perfeccionamiento para el personal sanitario,

con la participación activa del personal de la OMS asignado a los diversos proyectos que la

Organización sostiene en la Region. El personal de los grupos interpaíses de servicios de

consulta sobre paludismo ha desempeñado un papel muy activo； en 1974 intervino en la forma-

ción de personal de salud que participaba en la lucha palúdica, en los siguientes países :

Botswana, Malawi, República Centroafricana, Rwanda, Swazilandia y Tanzania. Participó tam-

bién en la labor docente de los cursos sobre paludismo celebrados en los Centros de la OMS

de Formación Profesional para Personal de Servicios de Salud, en Lagos y Lomé, para médicos

generales y para personal auxiliar.

Con ayuda del personal de proyectos de la OMS se está procediendo a una revision de los

programas de formación utilizados en las escuelas de medicina y otras afines. En varios paí-

ses de la Región, como Camerún y Togo, se han preparado nuevas descripciones de las tareas

que incumben al personal sanitario nacional, como primer paso para la nueva definición de los

objetivos de la enseñanza y la nueva formulación de los programas desarrollados en las mencio-

nadas escuelas.

iv) Uso de medicamentos antipalúdicos

En varios países, la protección de los niños comprende la administración semanal o quin-

cenal de medicamentos antipalúdicos a los alumnos de las escuelas primarias. En Camerún, por

ejemplo, se protege a unos 800 000 escolares al costo de US $0,24 por nifio y año escolar, con

una ganancia media anual por nifio de 3 días de asistencia a la escuela. Una evaluación de

costo/beneficio indica, sin embargo, que sería más racional facilitar por mediación del maes-

tro de escuela tratamiento en forma de una sola dosis cada vez que se sospeche que un niño

sufre un ataque de paludismo. Aparte de los factores económicos, el plan de quimioprofilaxis

generalizada plantea numerosos problemas administrativos de logística y de irregularidad en

la ingestion de medicamentos.

V) Fomento de actividades de lucha antivectorial

En las zonas urbanas, las actividades de lucha antivectorial se orientan hacia la adop-

ción de medidas larvicidas. En las zonas periurbanas se recomiendan medidas imagocidas, como

las barreras de rociamiento, que se emplean asimismo en ciertas colectividades organizadas,

como zonas de minería (Zambia), polígonos de desarrollo agrícola, asentamientos, etc. Hasta

ahora los resultados han sido más bien escasos, con raras excepciones como Swazilandia y Ni-

geria (7 de 12 Estados), sobre todo porque se encargan de la ejecución de las actividades de

lucha antivectorial los servicios de salud de los consejos locales o los ayuntamientos, que

carecen de los medios y a menudo de los conocimientos técnicos necesarios para la ejecución

de verdaderos programas de lucha antivectorial. Se emplean insecticidas de diferentes es-

tructuras químicas según su disponibilidad, y en las zonas urbanas los rociamientos dornicilia-

rios se llevan a cabo casi siempre a petición de los particulares y mediante pago.

vi) Fomento de la participación de la colectividad

Se fomenta la motivación del público general mediante el empleo de las infraestructuras

de información de los diversos países para dar a conocer el problema del paludismo e inducir

a la población a participar activamente en la aplicación de medidas antipaludicas. Con el

mismo fin se recurre a la creación en las aldeas de comités sanitarios constituidos por los

dirigentes locales más influyentes (ejemplos : los "Comités de Santé", en Camerún, y las al-

deas Ujamaa, en Tanzania).

EB55/WP/2

. Página 19

Anexo I

Perspectivas de acción para lo futuro

No cabe duda de que el paludismo en Africa es una de las principales causas de mortalidad

y morbilidad. También es verdad que la mayor parte de los países de la Región tienen plantea-

dos numerosos problemas urgentes, y que, por consiguiente, a menudo les resulta difícil esta-

blecer un orden de prioridades. La escasez de recursos de toda clase impide a los países ocu-

parse de todas las prioridades al mismo tiempo, y les obliga a empezar por atender de manera

progresiva y gradual aquellas que influyen de manera más directa en el desarrollo económico y

social del país,

El ensayo de programación sanitaria por países facilitaría la determinación de esas prio-

ridades. Sin embargo, el resultado de esos ensayos depende en gran medida de la abundancia }

la fiabilidad de los datos disponibles. Para la ejecución de los programas, por otra parte,

se necesitan planificadores sanitarios y directores de programa experimentados y conocedores

de la epidemiología. En un reciente informe presentado por el Director Regional en la 24

Reunion del Comité Regional para Africa sobre planificación a largo plazo para el fortaleci-

miento de los servicios de s a l u d ,1 6

las infecciones diarreicas y la disentería, las parasitosis,

el paludismo y las infecciones agudas del aparato respiratorio aparecen como las principales

causas de mortalidad y de morbilidad hospitalaria en los países de la Region. Sin embargo, de

los resultados de una encuesta longitudinal inédita llevada a cabo en Klouto (Togo), entre

4000 personas atendidas en consultorios, se desprende que en el 80% de los casos diagnostica-

dos de infecciones intestinales y en el 65% de los diagnosticados de infecciones agudas del

aparato respiratorio había parásitos del paludismo en densidades elevadas y que los síntomas

clínicos, intestinales o respiratorios desaparecieron después del tratamiento antipalúdico.

Este ejemplo demuestra que el acopio y el tratamiento de datos estadísticos fidedignos es re-

quisito primordial, en la Región de Africa, para la determinación objetiva de las prioridades

de los programas sanitarios. Mucho se ha escrito sobre la lucha antipalúdica en Africa, y en

documentos y publicaciones recientes de la OMS sobre planificación a largo plazo para la vigi-

lancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles en la Region de Africa y la lucha con-

tra las m i s m a s , ^ sobre la lucha antipalúdica en los países en donde la erradicación a plazo

fiio es todavía i m p o s i b l e1 8

y en el 16° Informe del Comité de Expertos de la OMS en Paludis-

mo se ha examinado íntegramente y a fondo el problema, se han propuesto métodos para abor-

darlo y se han hecho sugerencias relativas a un programa regional de lucha para el próximo

decenio.

Sin embargo, la ejecución de los programas de lucha antipaludica organizada depende fun-

damentalmente , a fin de cuentas, de la preparación de los gobiernos al respecto, que a su vez,

ciertamente, se halla estrechamente relacionada con los recursos de que se disponga en los

países en cuestión.

Estrategia antipalúdica

La ejecución del programa actualmente propuesto para la Region reduciría la mortalidad y

la morbilidad en los grupos más vulnerables de la población y protegería a las poblaciones ur-

banas y a algunos grupos de importancia economicosocial, pero no reduciría, en cambio, los

1 6

Documento AFR/RC.24/7. 1 7

Documento AFR/RC.23/7. 18 o

O r g . M u n d , Salud Ser, Inf, Técn.д 1973, N 537,

19 o O r g . M u n d , Salud Ser, Inf, T é c n ” 1974, N 549.

EB55/WP/2

. Página 20

Anexo I

niveles de transmisión ni los de prevalencia. A la larga, la administración masiva de medi-

camentos antipaludicos con fines profilácticos resultaría muy costosa, sin influir sustancial-

mente en las raíces del problema. Además, las dificultades logísticas, las conocidas deficien-

cias de los servicios rurales de salud y la resistencia de la población a la ingestion masiva

y prolongada de medicamentos son factores todos que contribuirán a limitar los resultados así

obtenidos. La solución del problema podría ser una modificación en los objetivos del progra-

m a , para orientarlo hacia la reducción del reservorio y de los niveles de transmisión del pa-

ludismo.

La reducción de la incidencia del paludismo a niveles aceptables no puede conseguirse en

las zonas rurales sin la aplicación de insecticidas de acción residual# Esta medida ha demos-

trado su eficacia en algunas partes de Africa, sobre todo en las zonas selváticas, según se

indica en el Cuadro A F . 2 , A la larga, el costo puede resultar inferior al de la aplicación

de cualquier otra medida, si el programa se basa en un sistema de autoayuda y forma parte de

las actividades integradas de los servicios de salud. Para obtener resultados duraderos, es-

te sistema requiere una estrecha colaboración entre países de zonas geográficas en las cuales

sea posible conseguir una reducción sustancial de la transmisión, o acaso la interrupción de

la misma, con los medios de que ya se dispone» Dicho de otro modo, para organizar la lucha

antivectorial deben seleccionarse zonas o grupos de población de condiciones epidemiológicas

similares.

Pueden considerarse ejemplos de ello las zonas selváticas del Africa occidental y central,

desde Guinea hasta la provincia del Alto Zaire (con una población estimada de 40 millones de

habitantes) o las faldas de las montañas de Africa oriental (30 millones de habitantes), las

zonas de la franja palúdica del Africa meridional (10 millones), los centros urbanos de la

Región (20 millones) y los polígonos de desarrollo economicosocial (10 millones). Así, pues,

podría protegerse a un total de unos 110 millones de habitantes mediante actividades antipa-

lúdicas organizadas, mientras que para los que habitan en las sabanas, fuera de las zonas ur-

banas y de importancia económica, es posible que la obtención fácil de medicamentos antipalú-

dicos siga siendo el mejor método para reducir la mortalidad y los sufrimientos hasta que apa-

rezcan nuevos instrumentos de lucha o se disponga de más recursos•

Antes de poner en marcha esos programas geográficamente limitados, habrá que llevar a ca-

bo, por supuesto, estudios de viabilidad que comprendan, entre otros aspectos, el examen de

los efectos actuales del paludismo en la morbilidad y mortalidad generales, y en el desarrollo

económico y social. Esos programas antipaludicos en Africa pueden estimular el interés de or-

ganismos de carácter internacional y bilateral.

ALGUNAS OBSERVACIONES ACERCA DE LA INFLUENCIA DE LOS ROCIAMIENTOS DOMICILIARIOS PRACTICADOS

EN DIFERENTES ZONAS GEOGRAFICAS DE AFRICA SOBRE LOS INDICES SANITARIOS Y LOS INDICES

ESPECIFICOS DEL PALUDISMO

CUADRO AF.2

País； zona；

población

protegida；

Tipo de Medidas

antipalúdicas

(detalladas)

Grupos

IP X1

antes de

IP %

después de Afio

Tasa bruta

de

Tasa bruta

de

Tasa

morta:

de

i dad

Morbilidad

proporcional

por paludismo

clínico %

País； zona；

población

protegida；

Medidas

antipalúdicas

(detalladas) operaciones % % % clínica

Morbilidad

proporcional

por paludismo

clínico %

Medidas

antipalúdicas

(detalladas) operaciones

NIGERIA Selva, HHC, 0,2 g/m2

4 ciclos < 1

1-2

33,3

84,1

10,2

29,6

Primero

Segundo

Tercero

Cuarto

Quinto

34,8

39,5

15,6

12,5

137

85

0

7

8 005

7 895 6,2 4,8

de Ilazo,

P . 11 300-12 300; 1949-1952

HHC, 0,2 g/m2

4 ciclos 3-4

5-7

8-10

11-15

15

78,0

74,7

68,7

47,2

13,0

51,8

58,8

52,4

44.6

17.7

Primero

Segundo

Tercero

Cuarto

Quinto

43,3

38,5

33,2

10,3

13,3

10, 7

72

66

70

1

7

1

5 502

7 805

8 057

1,5

0,8

1,5

TOGO (Kluoto, Selva (I) DDT,

2 g/m2

1 ciclo en

C i (I)

32,8 50.7

24.8

15.5

31.6

12,9

P. 86 ООО

1971-1973 mente desbro-

DDT,

2 g/m2

1 ciclo en 2-14

15

(I) 32,8 50.7

24.8

15.5

31.6

12,9

Segundo 114 363

118 117

6,8

7,2

(II) de meso-

endémica a

hiperendémica

1

2-14

15

(II) 27,3 49,9 25,9

32,6 44,4 21,8

114 363

118 117

NIGERIA

(Noroeste), Sokoto

occidental；

P . 120 000-500 ООО;

1953-1956

Sabana holoendémica Г ' "

2 g/m dos ciclos

< !

1-2

3-4

5-7

8-10

11-15

15

79.5

97.6

98,8

92 , 5

81,0

62,0

33,0

67,4

88,6

89,7

87,0

Primero

Segundo

Tercero

Cuarto

170 000

18 700

21 000

6,4

3,7

1,6

TANGANYICA Dieldrina

0,5 g/ш2

un ciclo cada

8 meses durante

4 afios

< 1 47,0 1,0 37,0 23, 5 165 (Pare-Taveta)

P . 50 ООО

1955-1959

entre

mesoendémica e

hiperendémica

Dieldrina

0,5 g/ш2

un ciclo cada

8 meses durante

4 afios

1-4

5-9

10-14

15-19

20

64,0

62,0

52,0

39,0

22,0

6,0

9,0

8,0

4,0

3,0

Segundo

Tercero

1963

49,0

37,0

14,0

15,0

78

131

población

protegida；

Tipo Medidas

antipalúdicas

(détalladas)

Grupos

de

IP %

después de

las

operaciones

Afio

de las

operaciones

a bruta

de

Tasa de

mortalidad

infantil Asistencia

clínica

proporcional

por paludismo

clínico

NIGERIA

(Garki, Es

Kano)

P. 16 000 1972-1973

hiperendé-

Propoxur

2 g / m2

,

3 ciclos +

administración

masiva de medi-

camentos

Sulfaleno

pirimetamina

con intervalos

70 (I) y 14

días (II)

(I)

todos

(II) todos

4,3

42,8 Segundo

P . 166 000-190 117

1958-1962 mesoendémica e

hiperendémica

DDT 2

2 g/m 41 1 - 2

2-5

5-9

3,2

5,4

219 801

225 052

270 090

274 293

8,1 7,2

4,7

2 , 1

101 216-324 000

48-1952

Isla

entre

hipoendémica

mesoendémica

clima subtro-

pical

HHC y DDT

1,1 - 1,6 g/m

1-2 ciclos

<1 2-5

0,27

9,54

0,04

0,62

LA REUNION

P . 72 000-123 000

1949-1952

Isla

entre

hipoendémica

mesoendémica

clima subtro-

pical

2 DDT

2 g/m

1 ciclo

5-9

10-14

15

5,9

2,8

0,0 0,2

0,1 0,0

151

183

157

147

EWW5/WP/2

F^win» M2

un descenso gradual hasta 11,2 en 1960 y hasta * * *

8,0 en 1969; Más tarde, entre 90 y 70.

EB55/WP/2

. Página 23

Anexo I

2. REGION DE LAS AMERICAS

Examen del programa y de la situación

Entre 1956 y 1959, todos los países de la Región de las Américas donde existía la trans-

misión palúdica iniciaron programas de erradicación del paludismo utilizando los rociamientos

de las viviendas con insecticidas de acción residual como principal medida de ataque.

El total de gastos del programa en las Américas durante los últimos 17 años (1957—1973

inclusive), ascendió aproximadamente a US $749 052 000. A esta cantidad, los gobiernos han

contribuido con US $606 414 000 (con inclusión de $36 761 000 procedentes de préstamos de la

Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional)； la ADI con subvenciones por

un total de $50 003 000; el UNICEF, con $47 321 000; la República Federal de Alemania, con

$2 546 000 (aproximadamente) y la OPS/OMS, con $42 768 000.

Los resultados iniciales obtenidos mediante una campaña coordinada contra esta enfermedad

fueron espectaculares y, para fines de 1964, el 56,5% de la población de las zonas inicialmente

palúdicas se hallaba libre de la infección. No obstante, durante los últimos diez años el pro-

grama ha tropezado con gran número de dificultades de carácter financiero, administrativo, ope-

racional y técnico, con el resultado de que se ha frenado el progreso de los trabajos. Para

fines de 1973, la población que vivía en las zonas en fase de consolidación y mantenimiento

constituía el 68,3%, de las que en un principio se hallaban en las zonas palúdicas, y según los

objetivos fijados por la Tercera Reunión Especial de Ministros de Salud Publica de las Américas

se aspira a que el 90,7% de la población esté protegida contra la enfermedad para fines de la

presente década.

Según los progresos realizados hasta el presente, los países, territorios y zonas inicial-

mente palúdicas pueden clasificarse de la siguiente manera:

a) lugares donde se ha logrado ya la erradicación del paludismo - Grupo I;

b ) lugares donde la erradicación del paludismo es previsible si continúan los progresos

como hasta el presente - Grupo II; y

c) lugares donde se tropieza con problemas de carácter técnico y operacional y donde se

aplican medidas de contención - Grupo III.

En los Cuadros AM.l, AM.2 у AM.3 se facilitan datos sobre las poblaciones de las regiones

de cada uno de los grupos.

CUADRO AM.l - GRUPO I

Países en que se ha logrado la erradicación del paludismo

Países Población

(en miles)

Cuba

Chile

Granada y Carricau

Jamaica

Trinidad y Tabago

Estados Unidos de América (Continente)

Puerto Rico ••••

Islas Vírgenes •••••

Dominica

Guadalupe

Martinica •••••

Sta. Lucía

3 115

214

37

1 559

828

58 143

2 715

64

14

306

216

100

GRUPO AM.2 - GRUPO II

ERRADICACION DEL PALUDISMO PREVISIBLE, SI CONTINUAN LOS ACTUALES PROGRESOS

Países Población

(en miles)

Número de casos de paludismo

(1970-1973)

Presupuesto del gobierno para la

lucha contra el paludismo, por

habitante y por año, en US $

1970 1971 1972 1973 1971 1972 1974

Argentina 3 006 86 518 359 805 0,44 0,20 0,20

Costa Rica 604 350 257 159 161 1,07 0, 66 1,34

República Dominicana ... 4 467 161 277 261 569 1,56 1,74 2,18

Guyana 780 18 27 266 42 0,15 0,13 0,19

Panamá 1 510 4 584 1 041 819 1 595 0,47 0,84 1,16

Zona del Canal 48 57 39 41 11

Paraguay 1 991 1 429 423 94 41 0,23 0,31 0,35

Belize 132 33 33 86 99

E©ü1ü1/w1d/2

F>^04ina 24

Anexo I

CUADRO АМ.З - GRUPO III

Países

Parte I

Erradicación del paludismo

lograda

(Fase de mantenimiento)

o interrupción de la

transmisión

(Fase de consolidación)

población (en miles)

Parte II

Prosigue la

erradicación del

paludismo

(Fase de ataque)

Número de casos de paludismo

(1970-1973)

Gastos del gobierno para

la lucha antipalúdica por

habitante y por afio - en

US $

Países

Parte I

Erradicación del paludismo

lograda

(Fase de mantenimiento)

o interrupción de la

transmisión

(Fase de consolidación)

población (en miles)

Parte II

Prosigue la

erradicación del

paludismo

(Fase de ataque)

1970 1971 1972 1973 1971 1972 1973

Bolivia 1 025 695 6 862 8 080 4 275 7 696 0,11 0,19 0,14

Brasil 18 776 22 713 54 644 80 263 85 325 79 161 0,32 0,31 0,35

Colombia 9 292 4 355 32 272 22 402 30 997 56 494 0,26 0,23 0,20

Ecuador 1 644 2 232 28 375 9 171 6 709 6 810 0,15 0,27 0,24

El Salvador 0 3 250 45 436 46 858 38 335 35 095 0,30 0,52 0,32

Guatemala 0 2 152 11 044 8 280 7 750 6 182 0,66 0,80 0,82

Haití 0 3 760 10 658 11 347 18 651 22 858 0,009 0,009 0,009

Honduras 468 1 958 34 537 48 586 18 651 8 862 0,29 0,30 0,39

México 13 037 14 336 61 158 42 978 26 216 23 176 0,52 0,49 0,52

Nicaragua 0 2 073 27 260 25 303 9 595 4 246 0,54 0,60 0,64

Peru 3 924 1 266 4 494 4 128 9 270 12 033 0,17 0,22 0,39

Venezuela 7 912 502 15 145 23 506 18 062 11 555 0,82 0,68 0,66

Guayana Francesa 44 6 117 116 192 484 9,98 8,37 9,09

Surinam 227 32 1 019 1 546 800 1 948 1,26 1,39 3,21

wœ55/wp/to

力釙gina 25

Anexo I

Factores técnicos, que pueden exigir la aplicación de métodos de ataque nuevos y

amplios ;

b ) factores economicos resultantes de la difícil situación económica de algunos países,

Los problemas técnicos se deben fundamentalmente :

i) a la resistencia fisiológica o de comportamiento de algunos de los principales vec-

tores a los insecticidas； y a la resistencia de algunas cepas de plasmodios a los medi-

camentos antipalúdicos ;

ii) a los programas intensivos de reforma agraria y construcción de carreteras y pan-

tanos en la mayor parte de los países, lo que ha creado unas condiciones ecológicas fa-

vorables para la transmisión del paludismo, y al movimiento de poblaciones y de trabaja-

dores entre las zonas endémicas y las no endémicas, Es sabido que se tropieza con pro-

blemas semejantes en otras zonas geográficas del mundo.

En algunos países el difícil acceso a determinadas zonas remotas así como la inestabili-

dad social que no permite ejecutar las operaciones en condiciones de seguridad, han constitui-

do también un obstáculo en los esfuerzos por asegurar una cobertura adecuada mediante medidas

antipalúdicas.

Durante el periodo 1968-1972, 10 de los 14 programas clasificados en el grupo III fueron

examinados por un grupo independiente de evaluación. Las conclusiones d e ese grupo sirven de

base al cuadro AM,4 en el que se resumen los factores que obstaculizan el progreso.

Tales factores se relacionan por lo general con la ecología humana, las dificultades

operativas, y la falta de fondos. En términos generales, en los países de progreso lento,

los gastos presupuestarios por habitante para la población protegida fueron de menos de $0,50,

mientras que en aquellos donde se progresa a un ritmo satisfactorio la cantidad asignada es

de aproximadamente $1,0. Constituyen excepciones a esta tendencia la Guayana Francesa y

Surinam, donde los gastos por habitante son superiores a $1,0 así como el Paraguay y Guyana,

donde con gastos muy limitados se ha alcanzado una situación muy satisfactoria.

EB55/WP/2

. Página 26

Anexo I

Factores que influyen en el progreso de los programas

Los factores que han influido en el progreso de los 14 programas del Grupo III pueden

clasificarse en dos categorías :

EB55/WP 72 Página 27

Anexo I

CUADRO AM.4

FACTORES QUE AFECTAN EL PROGRESO DE LOS PROGRAMAS

Factores técnicos Factores

Países

Resisten-

cia fisio-

lógica de

los

vectores

Resistencia

de compor-

tamiento de

los

vectores

Resistencia

parasitaria

Ecología

humana

Operacio-

nales

Finan-

cieros

poli ticos,

socioeco-

nómicos y

adminis-

trativos

Bolivia - - - - - X X

Brasil - - X X X X X

Colombia - X X X X - X

Ecuador - - - X X X -

El Salvador X - - X X X -

Guatemala X - - X X X -

Haití X - - - X X X

Honduras X - - X X X -

México X - - X X X -

Nicaragua X - - X X - -

Perú - - - X - X -

Venezuela - X X X X - -

Guayana

Francesa - - - X X - -

Surinam - X X X X - X

Evaluación de la ejecución de la estrategia revisada

A continuación se resumen, como ejemplos de distintas situaciones, las conclusiones y re-

comendaciones formuladas por los equipos de evaluación independientes y polivalentes que exa-

minaron 10 proyectos entre 1968 y 1972, así como los resultados alcanzados hasta el presente

en algunos países.

a) Bolivia (evaluación en 1972)

Se estimo que no era necesario modificar los criterios ni la metodología, ya que el en-

torpecimiento de las operaciones y la falta de progreso en la campaña de erradicación del pa-

ludismo se debían únicamente a las continuas limitaciones presupuestarias. Se consideró que

la erradicación del paludismo en un plazo determinado era factible a condición de que se efec-

tuaran los esfuerzos necesarios para resolver los problemas financieros.

EB55/WP/2

. Página 28

Anexo I

La asignación de un fondo especial por la Presidencia de la República incremento el pre-

supuesto para actividades antipalúdicas de US $219 ООО, a $450 000, lo que, junto con la Orde-

nanza Presidencial proclamando el paludismo como problema nacional de salud de carácter urgen-

te y prioritario, ha influido inmediatamente tanto en la calidad como en la cantidad de las ope-

raciones sobre el terreno, y ha reducido en un 50% el número de casos de paludismo en compara-

ción con años anteriores (8080 en 1971, y 4275 en 1972). Las dificultades económicas que tu-

vo el país en 1973 no permitieron mantener este aumento presupuestario, lo que tuvo como con-

secuencia un resurgimiento de las dificultades del pasado y un aumento en la incidencia del

paludismo Сen 1973 fueron registrados 7696 casos).

b) Brasil (evaluación en 1971 /l972)

Se estudió la posibilidad de erradicar el paludismo en todo el país, teniendo en cuenta

la diversidad de las condiciones ecológicas, socioeconómicas y epidemiológicas en los diferen-

tes estados de la Federación. En la evaluación se aportaron pruebas de la erradicación de la

enfermedad en casi todo el Estado de SSo Paulo. También parece posible la erradicación del pa-

ludismo en un plazo determinado en estados de la región meridional, en 7 estados orientales y

en 8 estados de la region nororiental. Si bien parece igualmente posible la erradicación en

3 estados de la región centro-occidental, y en 3 estados y territorios de la region septentrio-

nal , e n otras partes de estas dos regiones no es previsible la erradicación en un plazo deter-

minado debido a las condiciones desfavorables de carácter ecológico y socioeconómico. Así pues,

el país se halla dividido en zonas palúdicas de las siguientes categorías : una zona donde la

erradicación es posible en un plazo determinado y que abarca las cuatro quintas partes del terri-

torio del país y al 78% de la población, y una zona donde la interrupción o transmisión no pue-

de preverse por el momento, que representa una quinta parte del total del territorio y abarca

a un 22% de la población. Sobre la base de esta clasificación se ha iniciado un proyecto pi-

loto en la zona de la cuenca del Amazonas (segunda categoría) con el fin de seleccionar las

medidas antipalúdicas más adecuadas y que mejor se adapten a la situación local, asi como para

buscar solución al problema de la resistencia de P . falciparum a los medicamentos antipalúdi-

cos # Esta clasificación ha hecho además necesaria la reorganización de los servicios antipa-

lúdicos y el aumento de los esfuerzos en las zonas de la primera categoría con el fin de mejo-

rar la ejecución de las operaciones en que no se había alcanzado el nivel necesario, excepto

en el estado de Sao Paulo.

Parece ser que estas medidas han mejorado ya la situación epidemiológica en las zonas de

la primera categoría, donde se logro en 1973 una reducción de un 30% de la incidencia palúdica,

pero se ha producido un empeoramiento de la situación en las zonas de la segunda categoría, en

las que la incidencia aumento en un 18% en ese mismo año.

c) Nicaragua (evaluación en 1970)

En 1957 se inicio la fase de ataque, pero desde el comienzo los progresos fueron más bien

limitados debido fundamentalmente a la insuficiencia de créditos necesarios, a la falta de una

cobertura total de las zonas palúdicas con insecticidas de acción residual y a la pronta apa-

rición de la resistencia fisiológica del principal vector A , albimanus a los hidrocarburos

clorados. Si bien este fenómeno se limito en 1961 a una zona de 10 000 habitantes, se fue ex-

tendiendo progresivamente a las zonas lindantes, y se llego a manifestar en un 66% del total

de las zonas palúdicas del país, lo que hizo necesaria la aplicación de nuevos insecticidas

más costosos, como el malation, durante el periodo de 1961-1970, y más tarde el propoxur.

En el siguiente cuadro se resume la evolución del programa:


EVOLUCION DEL PROGRAMA DE ERRADICACION DEL PALUDISMO EN NICARAGUA

Fase de ataque Fase de consolidación

Año Porcentaje

de población

Población protegida por

insecticidas

%

Número de

casos de

paludismo

* ILP

Porcentaje

de población

Número de

casos de

paludismo

* ILP

1959 100 60,1 1 875 3,7 - - -

1961 100 64,5 8 722 8,0 - - -

1963 66,6 44,1 10 593 6,9 33,4 966 1,5

1965 63,5 16,8 13 895 7,0 36,5 1 605 2,3

1967 100 25,9 16 321 6,1 - - -

1969 100 42,3 16 043 3,2 - - -

1970 100 38,2 27 260 9,7 - - -

1971 100 39,0 25 303 11,3 - - -

1972 100 46,5 9 525 4,6 - - -

1973 100 51,7 4 246 2,2 - - -

Indice de láminas positivas.

Pese a que no se logró nunca una cobertura total, desde el principio del programa se con-

sideró , e n los años 1962 y 1965, que sería posible alcanzar la fase de consolidación por sec-

tores . Pero, en contra de esas esperanzas, el aumento progresivo y constante de la incidencia

palúdica en estos sectores hizo necesario pasar a la fase de ataque en toda la zona que se ha-

llaba en la fase de consolidación en 1966. Entre tanto, el creciente número de zonas en las

que el principal vector ofrecía resistencia al DDT, así como las dificultades de orden finan-

ciero, contribuyeron a deteriorar más la situación epidemiológica en las zonas en fase de ataque

En 1970, teniendo en cuenta las recomendaciones de un grupo de evaluación, relativas a

que se transformara el programa de erradicación del paludismo en un programa de lucha, se di-

vidió el territorio nacional en dos zonas :

Zona A . (Con el 34% de la población expuesta.) En esta zona el vector respondía a las

medidas de ataque basadas en el rociamiento con DDT de acción residual；

Zona B. (Con el 66% de la población expuesta.) En esta zona el rociamiento con DDT no

dio los resultados esperados, bien porque el vector ofrecía resistencia o por la comple-

jidad de los factores epidemiológicos presentes. Al igual que en los países vecinos, se

decidió concentrar los esfuerzos en la Zona В, y se sustituyó parcialmente el empleo del

malatión por el del propoxur.

Por la limitación de los recursos económicos disponibles y por la reducción progresiva

de la ayuda de la ADI de los Estados Unidos de América (ayuda reducida al 65% del presupuesto

dedicado al paludismo en 1968 y al 48% en 1970, y suspendida en 1972), así como la disminución

de la asistencia del UNICEF, y de la República Federal de Alemania en 1973, la protección con

insecticidas de acción residual de la población expuesta quedó limitada únicamente al 40% de

su total. No obstante, los esfuerzos real izados en la Zona В han mejorado la situación epide-

miológica general del paludismo en el país y han contribuido a la reducción del número total

EB55/WP/2

. Página 30

Anexo I

de casos registrados, así como de la proporción de casos de infección por P . falciparum, en

aquellas zonas donde se han llevado a cabo rociamientos con propoxur. Sin embargo, y pese a

ese mejoramiento de la situación durante los pasados tres años y de la prioridad dada por el

Gobierno al programa, no se ha logrado todavía interrumpir la transmisión de la enfermedad.

d) Costa Rica

En 1957 se inició el programa antipaludico cuyo objetivo era proteger a toda la población

expuesta (el 32% del total de la población). Pese a las dificultades financieras y a la insu-

ficiente cobertura con insecticidas de acción residual, se logró la interrupción de la trans-

misión en determinados sectores, y en 1962 el 46% de la población de las zonas endémicas se

hallaba en la fase de consolidación, llegándose al 55% en 1966. En dicho año, y debido a la

insuficiencia de las operaciones de vigilancia, se produjo una reaparición del número de fo-

cos de transmisión en las zonas en consolidación, y en el 25% de ellas hubo que volver a las

operaciones de ataque. En ese mismo año y gracias a la ayuda económica de la ADI de los Estados

Unidos de América se mejoraron las operaciones,y a partir de 1967 la incidencia palúdica dis-

minuyó progresivamente año tras año. Se manifestó en el vector resistencia a los hidrocarbu-

ros clorados, pero se resolvió el problema mediante la aplicación del propoxur en las zonas

en que el vector ofrecía resistencia al DDT, con lo que se ha logrado mantener la interrupción

de la transmisión y que el número de casos siga disminuyendo. Aproximadamente la mitad de los

casos detectados son importados de los países vecinos (el 43,4% de todos los casos en 1973).

En el Cuadro AM.6 se resume la evolución del programa.

e) México (evaluación en 1972)

En los primeros momentos se registraron progresos satisfactorios en el programa de erra-

dicación del paludismo iniciado en 1957； más tarde, entre 1964 y 1969, se tropezó con dificul-

tades de carácter financiero y operativo. En el siguiente cuadro se presenta la evolución

del programa :

A ñ o

Fase de ataque Fase de consolidación

A ñ o

Porcentaje

de población

Numero de

casos de

paludismo

* ILP

Porcentaje

de población

Número de

casos de

paludismo

* ILP

1957 100 0 4 384 2 5 - - -

1959 99 7 3 202 0 3 o , 23 - -

1961 54 2 8 735 1 0 45, 8 3 114 0,4

1963 34 2 12 906 1 8 65, 8 3 835 0,3

1965 49 2 8 559 1 0 50, 8 1 554 0,1

1967 47, 8 13 515 1 7 52, 2 1 648 0,2

1969 46 0 46 743 3 1 54, 0 5 3 8 3 0 , 5

1970 56 1 57 435 4 3 43, 9 3 7 2 3 0 , 6

1971 56, 0 41 167 1 8 44, 0 1 811 0,2

1972 53, 6 25 537 1 4 46, 4 679 0,1

1973 50 ’5 22 403 1 4 49, 5 773 0,1

Indice de láminas positivas.

EB55/WP/2

. Página 31

Anexo I

En 1965, parte de la población de las zonas en fase de consolidación tuvo que pasar de

nuevo a la fase de ataque debido a la aparición de muchos focos de transmisión. En 1969,el

país se hallaba dividido en dos zonas : i) zonas en las que la erradicación del paludismo en

un plazo determinado parecía posible (la costa del Atlántico y la península del Yucatán) y

ii) zonas donde la interrupción de la transmisión no parecía posible debido a problemas técni-

cos (resistencia de A . albimanus y A . pseudopunctipennisa los insecticidas de hidrocarburo

clorado) o a dificultades operacionales motivadas por factores ecológicos (el tipo de

vivienda y movimientos de población), todo lo cual fácil i taba la transmisión exterior (cos-

ta del Pacífico). Se decidió entonces concentrar los esfuerzos en las zonas de la categoría i)

en las que residían 6 200 000 habitantes (el 48% del total de la población expuesta)， y apli-

car en las otras zonas, donde residían 6 700 000, medidas de lucha con el fin de reducir la

transmisión y mantener los progresos ya logrados .

La acentuada prioridad que el Gobierno reconoció al paludismo, la reorganización de los

servicios nacionales de erradicación de esa enfermedad, el incremento de las asignaciones fi-

nancieras (US $6 628 000 en 1969; $11 095 000 en 1970; $12 651 000 en 1971 y 1972 y $14 250 000

en 1973), así como la concentración de las actividades en una sola parte del país han permi-

tido un mejoramiento inmediato de la situación epidemiológica. La incidencia del paludismo

disminuyó progresivamente entre 1971 y 1973， especialmente en las zonas costeras del Océano

Atlántico, donde se ha logrado la interrupción de la transmisión en la mayor parte de los sec-

tores operacionales, mientras que en la zona costera del Pacífico la situación no se ha dete-

riorado . En las zonas están disminuyendo las infecciones causadas por P . falciparum, lo que

es un síntoma alentador.

En mayo de 1972，al revisar la estrategia de la erradicación del paludismo, se lleg<5 a la

conclusión de que la erradicación de la enfermedad en un plazo determinado era técnicamente

realizable a condición de que los recursos financieros y de personal disponibles permitieran

aplicar correctamente e intensificar las medidas de ataque.

Perspectivas del programa regional

Prevalece la opinión de que las conclusiones precedentes son aplicables a casi todos los

países de la Región, y de que es posible erradicar el paludismo en las Américas en un plazo

determinado, como lo demuestran los ejemplos expuestos, a condición de que los gobiernos con-

cedan la necesaria prioridad a los programas antipalúdicos y de que se planifiquen y dirijan

las actividades teniendo en cuenta la situación epidemiológica particular de cada país .

PROGRESO DE LA ERRADICACION DEL PALUDISMO EN COSTA RICA

Fase de ataque Fase de consolidación Total

Con-

tri-

bu-

ción

por

habi-

tante

Ingre-

sos

por

habi-

tante

Año Porcen-

taje de

pobla-

ción

Numero

de

casos

de

palu-

ILP*

Porcen-

ta.ie de

pobla-

ción

Número

de

casos

de

palu-

* ILP

de

casos

de

palu-

dismo

ILP*

Asigna-

ción

del go-

bierno

Coste

por

habi-

tante

Contri-

bucio-

nes ex-

ternas

Gastos

totales

Con-

tri-

bu-

ción

por

habi-

tante

Ingre-

sos

por

habi-

tante

dismo dismo $ $ $ $ $ $

1957 100 1 153 6,4 - - - 1 153 6,4

1958 100 2 139 5,8 - - . — 2 139 5,8 29 7

1959 100 i 899 3,6 - - - 1 899 3,6

1960 100 2 ООО 3, 0 - - - 2 000 3,0 347

1961 100 1 673 1,9 - - - 1 673 1,9

1962 54 1 482 1,1 46,0 101 0,19 1 583 0,8

1963 48 857 0,7 51,0 371 0,27 1 228 0,4 351

1964 41 566 1,2 59,0 646 0,87 1 212 0,9

1965 47 1 846 1,9 53,0 717 0,70 2 376 1,2

1966 45 2 594 2,1 55,0 453 0,35 3 047 1,2 340

1967 70 4 349 3,1 30,0 94 0,36 4 443 2,7 360

1968 69 1 156 1,0 31,0 35 0,13 1 191 0,8 480 899 0,96 255 101 736 000 1,47 429

1969 83 679 0,4 17,0 9 0, 02 688 0,03 534 000 1,06 299 000 833 000 1,66 468

1970 80 324 0,2 20,0 26 0, 07 350 0,17 401 000 0,80 270 000 671 000 1,34 504

1971 65 172 0,1 35,0 85 0,18 257 0,13 609 000 1,21 308 000 917 000 1,83 542

1972 63 125 0,1 37,0 34 0, 06 159 0，08 390 925 0,71 234 384 625 309 1,13 548

1973 30 109 0,1 70,0 52 0, 07 161 0,09 814 696 1,38 - 814 696 1,38

Indice de laminas positivas.

EB55/WP/2

. Página 33

Anexo I

REGION DE ASIA SUDORIENTAL

Evoluación de la situación epidemiológica

Como muestran los cuadros ASO.1 y A S O . 2 , los programas de esta Región se han clasificado

en dos grupos : los que no progresan satisfactoriamente y los de lucha extensiva. Del mapa A S O . 3,

que da los datos de la incidencia del paludismo en los países de Asia Sudoriental durante el

perido de 1969-1973, la conclusión más optimista que puede desprenderse es que la mayoría de

los programas de la Región se encuentran estancados o en retroceso. Èn muchos países (India,

Nepal, Sri Lanka y Tailandia) la situación es inestable y se prevé un nuevo aumento de la in-

cidencia si no se refuerzan los programas en todos los aspectos de sus actividades.

La génesis de los retrocesos varía de un programa a otro. Sin embargo, las consecuencias

son casi idénticas : falta de fondos, de personal, de insecticidas, de medicamentos, etc., to-

do ello acompañado de problemas técnicos que se hacen cada vez más graves. Hay que añadir a

esto la supresión de la ayuda bilateral y el reciente aumento de las dificultades económicas.

Se considera que la dirección de ciertos programas nacionales no sólo se encuentra en un plano

jerárquico inferior al que debiera ocupar, sino que carece de la experiencia necesaria para ha-

cer ver a los gobiernos las verdaderas exigencias de los programas antipalúdicos. Por otra

parte, tal vez la OMS no haya señalado a los gobiernos en forma tan categórica como reclamaban

las circunstancias las consecuencias de la reducción de las operaciones o de la integración de

los programas en los servicios de salud general, sin haber examinado a fondo la preparación de

éstos para sus nuevas funciones.

Evaluación de algunos programas

Como ejemplo de la situación de la Región, se presenta a continuación un estudio completo

de tres países : Bangladesh, India y Tailandia.

Cuadro ASO.1 一 GRUPO III

CLASIFICACION DE LOS PROGRAMAS ANTIPALUDICOS DE LOS

PAISES DE LA REGION DE ASIA SUDORIENTAL

Programas de erradicación del paludismo que progresan lentamente

País

Población

en 1973

o N de casos de paludismo

Gas tos nacionales por

habitante en US $

(000) 1970 1971 1972 1973 1970 1971 1972 1973

Bangladesh 68 822 7 654 2 434 17 534 14 007

India 581 181 694 647 1 323 118 1 203 185 1 198 *

654 0,04 0,05 0,05 0,02

Nepal 11 805 2 926 2 778 3 997 8 *

577 0,10 0, 10 - - —

Tailandia 37 772 148 926 102 120 63 615 159 322 0,26 0,43 - -- 一

Total 699 580

No se dispone de datos.

Datos anuales parciales.

EB55/WP/2

. Página 34

Anexo I

Cuadro A S O . 2 - GRUPO IV

Programas de lucha antipalúdica extensiva

País

Población

en 1973

(000)

o N de casos de paludismo

Gastos nacionales por

habitante en US $ País

Población

en 1973

(000) 1970 1971 1972 1973 1970 1971 1972 1973

Birmania * *

Indonesia

Sri Lanka

29 830

125 902

13 509

7 035

117 100

468 199

5 702

72 829

145 368

6 478

128 830

132.605

*

5 181

346 228*

227 713*

0,05

0,008

0,29

0,01

0,26

- - —

Total 169 241

~ No se dispone de ciatos. *

Datos anuales parciales. *

Datos relativos a Java y Bali solamente.

BANGLADESH

La evolución del programa de 1970 a 1973

Población total (000)

Población de las zonas palúdicas (000)

Porcentaje de la población total de las

zonas palúdicas protegido por las

operaciones

N ú m e r o de láminas recogidas

N ú m e r o de láminas positivas

Tasa de positividad de las láminas (%)

Infecciones por P . f. (%)

1970 1971 1972 1973

64 061 65 727 65 216 68 882

64 061 65 727 65 216 68 882

100 100 100 100

915 579 1 540 473 5 311 988 3 259 190

7 654 2 432 17 534 14 007

0 ,1 0 ,16 0 ,33 0 ,43

* 27

* 50

* 33

* 36

Cifra aproximada, casos de P . falciparum generalmente confinados a la fase de ataque.

N o se ha revisado la estrategia. El programa de erradicación del paludismo sigue adheri-

do a la metodología basada en fases y plazos.

INCIDENCIA DEL PALUDISMO

EN

Pos. Nepal

ASIA SUDORIENTAL

Indonesia

U V .、 .6 4

69 — 73

P . falciparum

P.falciparum no se dispone de datos Estimación

EB55/w43/2

página зсл

Anexo I

Cuadro: AS0.3

EB55/WP/2

. Página 36

Anexo I

El Plan de Operaciones del Programa de Erradicación del Paludismo (1960-1974) se estable-

ció partiendo de los conocimientos epidemiológicos acumulados en la larga historia de la lucha

antipalúdica y aumentados con la experiencia obtenida en un proyecto piloto y los resultados

de la encuesta preliminar de la erradicación. Se definieron cuidadosamente los detalles rela-

tivos tanto a los métodos y las técnicas que se debían aplicar para conseguir la erradicación

como a la organización necesaria para ponerlos en práctica. Sin embargo, se observo que el

plan era demasiado optimista en lo que respecta a la tasa de desarrollo de la infraestructura

sanitaria rural y a los resultados de los programas de erradicación del paludismo de los países

vecinos. Además, el plan no era suficientemente concreto en lo que respecta a la cooperación

con los servicios generales de salud en el plano periférico y a las medidas que se debían adop-

tar para la integración del servicio antipalúdico en el servicio general de salud. El progra-

ma siguió muy estrechamente las líneas del plan, pero sufrió ciertos trastornos en 1966 y 1971,

a raíz de los conflictos entre la India y Paquistán, y tuvieron que ponerse en la fase de ata-

que todas las zonas fronterizas con la India.

A finales de 1974, el Gobierno y la OMS elaboraron conjuntamente un nuevo plan de opera-

ciones . De una población total de unos 73 millones, 28 millones habitan en zonas donde se ha

interrumpido ya la transmisión, 36 millones en zonas en la fase de consolidación y 9 millones

en zonas en la fase de ataque. Los casos de РФ falciparum solo se observan en general en las

zonas en la fase de ataque.

El Gobierno prosigue la integración de los programas antipalúdicos en los servicios gene-

rales de salud en todas las zonas, salvo las que están en la fase de ataque. Alrededor del

50 al 60% del país parece poco receptivo al paludismo, pero son muy vulnerables las zonas en

la fase de consolidación contiguas a las zonas en la fase de ataque. Se procurará convencer

al Gobierno de que debe dar alta prioridad al mejoramiento de los servicios de vigilancia del

paludismo en las zonas en la fase de mantenimiento y en las zonas más vulnerables.

Factores que han afectado al progreso

Existe un considerable movimiento de población no regulado a través de las fronteras in-

ternacionales de Bangladesh con algunas regiones de la India y Birmania donde el paludismo es

todavía endémico. En algunas regiones montañosas A , balabacensis constituye probablemente un

problema. Allí se enlucen varias veces al año las paredes en regiones donde abundan las vi-

viendas de barro.

En el distrito de Chittagong fronterizo de Estados de la India y Birmania, las comunica-

ciones son un problema a causa de la dificultad de los accesos, pero las dificultades operati-

vas se deben principalmente a deficiencias administrativas como los retrasos en la contrata-

ción de personal y en la petición y la recepción de suministros y equipo.

Como la infraestructura sanitaria rural no se ha desarrollado hasta el nivel suficiente

para asumir la responsabilidad de las actividades de vigilancia en las zonas de mantenimiento,

el programa de erradicación del paludismo se vio obligado a continuar la busqueda activa de

casos en este distrito. Prosigue el plan para la integración del programa antipalúdico en los

servicios generales de salud, pero se teme que, ante la diversidad de tareas, el sanitario no

p r e s t e a t e n c i ó n s u f i c i e n t e a l a s a c t i v i d a d e s d e v i g i l a n c i a . S e h a n a d o p t a d o m e d i d a s p a r a m a n -

t e n e r l a f u n c i ó n d e l S e r v i c i o d e E r r a d i c a c i ó n d e l P a l u d i s m o e n l a s z o n a s d e a t a q u e y e n l a s

regiones muy receptivas y vulnerables.

A partir de 1974 se ha introducido un programa para integrar los servicios de salud ru-

ral y planificación de la familia, con inclusion de las actividades antipalúdicas.


Perspectivas

Son buenas las perspectivas de conseguir la interrupción de la transmisión en todo el

país, si el programa continúa recibiendo la misma prioridad que en el pasado. Sin embargo,

será muy difícil mantener el país libre de paludismo, por el empeoramiento de la situación

epidemiológica en la India y de la situación estática de Birmania. Como es posible que la

India tenga que volver de nuevo a un programa de lucha antipalúdica sin limitación de tiempo,

quizás se vea obligado Bangladesh a revisar los objetivos de su programa o a mantener indefi-

nidamente una barrera de rociamiento a lo largo de sus fronteras en las regiones más recepti-

vas y vulnerables.

Por otra parte, las operaciones de rociamiento en las zonas fronterizas y en las montañas

de Chittagong y las operaciones de búsqueda activa de casos no son satisfactorias en las re-

giones donde la infraestructura sanitaria rural no alcanza el nivel necesario. Para mantener

eficazmente los resultados obtenidos, será necesario también el desarrollo y la transformación

del tipo actual de servicios de salud rurales en un servicio preventivo eficaz.

El Programa Nacional de Erradicación del Paludismo de la India se inició en 1958-1959 y

se esperaba terminarlo en 1967-1968. Aunque no se consiguió el objetivo, se ha progresado

considerablemente y en 1970, año en que un grupo de evaluación independiente revisó el progra-

ma , 1 1 5 (28%) sectores estaban en la fase de ataque, 68 (16%) en la de consolidación y 220

(54%) en la de mantenimiento.

El grupo de evaluación declaró que en el 91% de la población que vivía en las zonas an-

teriormente palúdicas se había demostrado la posibilidad de la enfermedad y que no era necesa-

rio cambiar la estrategia existente. Se consideró necesario un cambio de estrategia para pro-

teger el 9% restante de la población, habitante en zonas donde se habían llevado a cabo ro-

ciamientos durante 11-17 años y operaciones de búsqueda de casos durante 7-8 años sin ningún

signo de mejoría. El grupo propuso que esos 40 sectores de transmisión persistente se coloca-^

ran en una fase especial de medidas de ataque intensificadas y continuas. Se esperaba termi-

nar este programa en 1981-1982. En 1973 sólo se habían ejecutado algunas de las recomendacio-

nes del grupo de evaluación.

Sin embargo, el número de brotes focales que comenzaron a producirse desde 1964-1965

en las zonas en fase de consolidación y de mantenimiento ha seguido aumentando y en 1971 se

registró en todo el país la alarmante cifra de 1 323 118 casos notificados de paludismo, que

es probablemente bastante inferior a la cifra real.

Se observa un amplio resurgimiento del paludismo en la India occidental y, más reciente-

mente, en los estados de Orissa y Assam situados en la parte oriental del p a í s . En esta últi-

ma zona es de temer la reaparición de A . minimus si se confirman los informes sobre 400 casos

de paludismo cerebral con letalidad elevada.

Factores que afectan a los programas

El vector rural más importante es A . culicifacies que ha adquirido resistencia al DDT en

muchas zonas de los estados de Gujarat, Maharasthra, Rajasthan, Bihar, Uttar-Pradesh y Orissa.

En los dos primeros estados se ha hecho resistente también al H C H .

El vector urbano del paludismo, A . stephensi, se ha hecho resistente al DDT y al HCH, y

el A . balabacensi constituye un problema en algunas zonas de los estados de Assam y Arunachal.

U n informe procedente de Shillong, estado de Assam, indica la aparición de cepas de P . falciparum

resistente a la cloroquina.

INDIA

La evolución del programa

Año

Casos de

paludismo en

las zonas en

fase de

ataque

Casos de

paludismo en

las zonas en

fase de

consolidación

Casos de

paludismo en

las zonas en

fase de

mantenimiento

Total de

casos de

paludismo

Asignaciones

estatales

en US $

(miles)

Costo por

habitante

protegido

US $

1961 49 151 - 22 500 0,05

1962 54 454 5 121 59 575 25 000 0,06

1963 73 003 14 303 87 306 22 500 0,05

1964 83 664 29 232 46 112 942 22 000 0,05

1965 68 132 31 392 561 100 185 22 000 0,05

1966 59 306 85 223 3 627 148 156 18 750 0,03

1967 121 069 144 719 12 833 278 621 17 500 0,04

1968 235 759 22 388 16 734 274 881 13 750 0,03

1969 299 810 28 829 20 008 348 647 15 924 0,03

1970 599 809 50 151 44 687 694 647 18 619 0,04

1971 1 093 250 88 683 141 185 1 323 118 22 019 0,05

1972 1 048 435 131 720 182 581 1 362 806 21 115 0,05

1973 1 044 874 273 842 320 907 1 640 623 14 500 0,02

EB55/WP/2 Página 39 Anexo II

A esto hay que añadir los problemas relacionados con el nomadismo y los grupos migrato-

rios de la población, el paludismo urbano y el reenlucido de las paredes inmediatamente después

de las operaciones de rociamiento en algunas zonas.

El programa sigue haciendo frente a los siguiente problemas operativos principal es :

- insuficiencia de insecticidas；

- falta de insecticidas en el momento oportuno para el rociamiento;

- aumento del paludismo en las zonas urbanas a causa de la ineficacia de las operaciones

antilarvarias；

- insuficiencia de las actividades de vigilancia ejecutadas por los servicios de salud en

algunos estados；

- falta de organización de operaciones antipalúdicas en los proyectos de desarrollo desti-

nados a nómadas y emigrantes.

Además, hay deficiencias en las actividades de gestión y de administración en las que es

preciso mejorar mucho los siguientes sectores:

- planificación;

- procedimiento administrativo relacionado con la adquisición de artículos；

- aprobación de nuevos puestos para reforzar el servicio epidemiológico, el entomológico

y el administrativo;

- renovación de transporte anticuado;

- apoyo financiero a la investigación operativa, la educación sanitaria y la formación

del personal antipalúdico;

- examen de la legislación apropiada para hacer frente a la elevada tasa de negativas.

La metodología antipalúdica en relación con las perspectivas del programa

Se han producido algunos retrasos en la adaptación de la estrategia de las operaciones

antipalúdicas y en el cambio gradual hacia el concepto de lucha antipalúdica. No obstante,

en agosto de 1974 se celebró en Nueva Delhi una reunión consultiva sobre las perspectivas del

Programa Nacional de Erradicación del Paludismo de la India, que debía recomendar la estrate-

gia más apropiada, habida cuenta de la limitación de recursos.

En la reunión se puso de manifiesto que las recomendaciones del grupo de evaluación en

profundidad (1970) y del informe del Comité Nacional (1973) no eran realistas y que no podían

ejecutarse a causa principalmente de la falta de fondos. Teniendo en cuenta las 1 imitaciones

financieras, añadidas a la devaluación del poder adquisitivo de la moneda, se reconoció que

era imposible conseguir la erradicación del paludismo en todo el territorio nacional y que era

inevitable un importante resurgimiento de la enfermedad.

Se propuso en consecuencia una estratificación del país basada en los grados de endemi-

cidad, en los de respuesta del paludismo a las medidas de ataque y en la adaptación de las

actividades antipalúdicas a cada situación y a las posibilidades existentes. Se procuró indi-

car qué actividades podrían suspenderse, o reducirse, con un daño mínimo y qué mecanismos se

debían establecer para limitar la mortalidad y la morbilidad en caso de que se produjeran epi-

demias en zonas extensas.


No cabe duda de que la adopción de esas proposiciones significa la suspensión de la apli-

c a c i ó n del concepto de erradicación y el establecimiento de un programa de lucha desigual en

su e f i c a c i a , hasta el momento en que las circunstancias permitan la reanudación de verdaderos

programas de erradicación.

Realizaciones del programa

A pesar de que la situación actual sea alarmante, el Programa Nacional de Erradicación

del Paludismo ha influido notablemente en muchos aspectos del desarrollo del país y son dignos

de m e n c i ó n algunos de sus principales beneficios :

i) reducción de las tasas de mortalidad y m o r b i l i d a d . En 1953 se registraron en la

India 75 millones de casos y 800 000 defunciones debidas directamente al paludismo. En

1958, el número de casos fue de dos m i l l o n e s , con 200 000 defunciones. En 1963 sólo se

registraron 80 000 c a s o s , pero en 1973 el número de casos se elevó de nuevo a dos millo-

nes , a u n q u e probablemente la tasa de mortalidad fue más baja que en 1958;

i i ) reducción de las pérdidas e c o n ó m i c a s . En 1952 se estimaron en 7500 millones de rupias

las pérdidas económicas anuales debidas al paludismo, mientras que en 1967 se evaluaron

d i c h a s pérdidas en 28 millones de rupias ;

i i i ) desarrollo agrícola de zonas h i p e r e n d é m i c a s . Después del brusco descenso de la

incidencia del paludismo ha sido posible desarrollar algunas zonas pantanosas deshabita-

das , t a l e s como los valles del Kosi (Bihar) y el Brahamaputra (Assam) y el litoral del

Lago Salado (Bengala Occidental)；

i v ) eliminación de algunas otras enfermedades transmitidas por v e c t o r e s . Como efecto se-

cundario de la campaña antipalúdica se redujeron bruscamente las incidencias del Kala-Azar,

la leishmaniasis cutánea y la peste；

V ) desarrollo de los servicios de salud r u r a l e s . Como consecuencia del programa antipa-

lúdico , l a s poblaciones rurales han llegado a apreciar las necesidades sanitarias, con lo

que ha aumentado la demanda de asistencia médica en ia totalidad del p a í s , incluidas las

regiones m á s r e m o t a s .

TAILANDIA

La evolución del programa de 1970 a 1973

1970 1971 1972 1973

Población de las zonas palúdicas (000)

Porcentaje de la población total de las

zonas palúdicas protegido por las ope-

raciones

Número de láminas recogidas

N ú m e r o de láminas posi tivas

Tasa de positividad de las láminas (%)

Infecciones por P . falciparum

34 795

100

5 414 797

148 926

2,7

aproximadam

casos pos

36 056

100

3 291 226

102 220

3,1

ente el 80-9

itivos

38 659

100

2 453 895

63 615

2,6

У/о del total J

37 772

100

2 175 508*

81 545* *

3,7

de los

Datos p a r c i a l e s .


Las actividades de lucha antipaludica extendidas a la totalidad del país se iniciaron en

1951# Con asistencia de la OMS y de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Inter-

nacional , s e inició en 1965 el Programa de Erradicación del Paludismo. En 1971, el Gobierno

estableció un plan de operaciones revisado de seis años, cuya meta era la erradicación del pa-

ludismo. La metodología adoptada consistía en una reducción de la búsqueda activa de casos y

en una intensificación de la busqueda pasiva de casos, con integración completa en los servi-

cios de salud regionales. Los criterios técnicos adoptados por el programa diferían considera-

blemente de los establecidos por el Comité de Expertos en Paludismo. Según sus propios crite-

rios , e n 1973, de una población de 38 924 000, vivían 28 633 000 en zonas en la fase de conso-

lidación y 10 291 000 en zonas en la fase de ataque.

Factores que han afectado al progreso

Los factores principales son la extendida resistencia de P , falciparum a la cloroquina,

la migración de la población a las zonas forestales y montañosas recientemente abiertas donde

se encuentra el vector A . balabacensis, la mala construcción de los albergues en las regiones

nuevamente pobladas y la resistencia de A , culifacies al D D T . Esas zonas con problemas técni-

cos están distribuidas por todo el país, en los bordes de la selva y en las regiones reciente-

mente desmontadas, y se calcula que en ellas viven unos 12 millones de personas.

Desde el punto de vista operativo, el proyecto se caracteriza por la insuficiente cober-

tura del reconocimiento geográfico, las deficiencias que la escasez de insecticidas y fondos y

la alta tasa de negativas originan, desde el punto de vista del tiempo y el espacio, en las

operaciones de rociamiento, y la reducción al mínimo de la búsqueda activa de casos con el fin

de disponer de fondos para la adquisición de equipo y suministros esenciales.

Después de terminar en 1972 la asistencia de la Agencia de los Estados Unidos para el

Desarrollo Internacional, faltaron fondos para mantener la autonomía del programa y poder apli-

car un criterio flexible. La reducción continua del presupuesto del Programa de Erradicación

del Paludismo ha ocasionado la disminución del personal de campo y retrasos en las operaciones,

así como la reducción de la inspección ejercida por personal superior, a causa de la penuria de

transporte y combustible. Una de las características del programa es el cambio constante de

personal.

Perspectivas

Con los medios y en las circunstancias actuales son muy remotas las posibilidades de que

se consiga erradicar el paludismo en el p a í s . Ha llegado el momento de revisar el programa y

de darle una base más realista. Teniendo en cuenta la limitación de los recursos, el programa

debería concentrar sus esfuerzos en zonas del país donde sólo existen problemas técnicos peque-

ños y donde son buenas las perspectivas de interrumpir la transmisión del paludismo y de mante-

n e r l a . En las otras zonas se deben revisar los objetivos, adaptándolos a las posibilidades y

los recursos del p a í s .

Resumen de las perspectivas del programa regional

Si se examinan los programas antipalúdicos nacionales de los diversos países, parece que

no encuentra un firme asiento en la realidad la idea de erradicar el paludismo de Asia Sudorienta

en un tiempo determinado, y que la estrategia más lógica sería el mantenimiento de los resulta-

dos obtenidos y el establecimiento de un programa de amplia base para la lucha contra el palu-

dismo y otras enfermedades parasitarias. En este contexto, los países debieran :


a) establecer un modelo flexible de servicios antipalúdicos en las zonas con potencial

paludogénico diferente；

b) investigar el estado epidemiológico de las zonas con transmisión persistente；

c) estudiar el efecto de los insecticidas sobre las especies vectoras；

d) investigar el posible uso de otros insecticidas；

e) estudiar la manera de combatir el paludismo y otras enfermedades transmitidas por

vectores en las zonas urbanas；

f) estudiar regímenes terapéuticos alternativos para las cepas de P . falciparum resis-

tentes a las 4-aminoquinoleinas；

g) llevar a cabo estudios de viabilidad en cuanto a los aspectos ingenieriles de las

operaciones antipaludicas y antifiláricas;

h) mejorar el proceso de planificación para que las actividades del programa puedan

ejecutarse de acuerdo con los recursos nacionales de cualquier tipo.

4 . REGION DE EUROPA

Ejecución del programa antipalúdico

La erradicación del paludismo se ha llevado a cabo en todo el continente europeo, con

excepción de algunas zonas limitadas de Grecia, donde se declararon en 1973 tres casos indí-

genas en un distrito de Macedonia con una población de 118 000 habitantes de los que sola-

mente unos 70 000, establecidos en zonas rurales, pueden considerarse expuestos a la enfer-

medad . Fuera de la Europa continental, pero dentro de la Región de Europa de la OMS, se ha-

llan todavía en ejecución tres programas de erradicación del paludismo, los de Argelia, Ma-

rruecos y Turquía. Geográficamente estos tres programas deben considerarse teniendo en cuen-

ta las características de la situación en Africa septentrional y de Asia occidental. En los

cuadros EU.1 y EU.2 figura la clasificación de esos tres programas.

También en la Región de Europa subsisten todavía pequeños focos en la zona meridional de

la URSS lindante con el Afganistán.

Argelia

Este programa de erradicación del paludismo se inicio en 1968 y se planifico para su

ejecución por etapas； las operaciones debían empezar en el este del país y extenderse progre-

sivamente hacia el o e s t e . En principio, la fase de ataque continuará hasta 1977. Se encar-

gan del programa los servicios básicos de salud bajo la dirección de una oficina central pa-

ra la erradicación del paludismo, que cuenta con personal especializado en las provincias y

en los distritos. Aunque la marcha de las actividades ha sido satisfactoria, el programa

tropieza ahora con varios problemas, a saber :

i) la aparición progresiva de resistencia al DDT en el principal vector, lo que ha

obligado a revisar los objetivos y a adelantar la fase de ataque para cubrir en 1974

todas las zonas a las que aun no se habían extendido las operaciones；

ii) el reducido número de personal de servicios antipaludicos empleado a tiempo comple-

to, lo cual influye desfavorablemente en la dirección de los trabajos.


Cuadro EU.l

GRUPO II

CLASIFICACION DE PROGRAMAS ANTIPALUDICOS

EN PAISES DE LA REGION DE EUROPA

Erradicación previsible si se mantiene la marcha actual de las actividades

País

Población

1973

(000)

o N de casos

Gasto nacional

por habitante País

Población

1973

(000) 1970 1971 1972 1973 1970 1971 1972 1973

Argelia

Turquía

16 098

38 412

4 002

1 263

1 541

2 046

1 940

2 892

3 248

2 438

0,04

0,09

0,08

0,23

0,15

0,24

0,13

0,22

Total 54 510

Cuadro EU.2

GRUPO IV

Programa general de lucha antipalúdica

País

Población

1973

(000)

o N de casos

Gasto nacional

por habitante País

Población

1973

(000) 1970 1971 1972 1973 1970 1971 1972 1973

Marruecos 16 397 5 327 10 314 6 559 1 686

No se dispone de los datos correspondientes.

Sin embargo, y a pesar de todos estos problemas, si se tienen en cuenta las característi-

cas epidemiológicas de la enfermedad y el aumento de las posibilidades financieras del país, la

erradicación del paludismo en Argelia parece factible dentro de un periodo de tiempo limitado

siempre que se mantenga el esfuerzo requerido.


Marruecos

Este programa está en ejecución desde 1963 como parte de las actividades de los servicios

básicos de salud. La oficina central para la erradicación del paludismo asegura la dirección

de las actividades parasitológicas y entomológicas, y el servicio de acción sanitaria preven-

tiva asegura la vigilancia y la dirección de las operaciones de rociamiento.

Esta situación y el hecho de que las autoridades sanitarias provinciales hayan realizado

las operaciones de vigilancia y de rociamiento han dado lugar a cierta falta de uniformidad y,

en ocasiones, de coordinación. Ello no obstante, el programa ha permitido reducir considera-

blemente el número de casos, como se advierte claramente en el cuadro EU.2. Sin embargo, esta

situación favorable no debe dar lugar a una reducción de los esfuerzos, pues es de sobra co-

nocido que en Marruecos el paludismo está íntimamente relacionado con las lluvias y 1973 fue

un año excepcionalmente seco. Unicamente en la provincia de Oujda hubo un aumento de las pre-

cipitaciones y, como para confirmar la regla, se produjo un brote de paludismo en 1973.

Turquía

La campaña antipalúdica comenzó en este país en 1957, y desde esta fecha ha progresado

favorablemente; en 1970 había entrado en la fase de consolidación el 97% del territorio. Sin

embargo, la situación epidemiológica obligó a seguir aplicando en la región sudeste medidas de

ataque que, si bien en menor escala, se han mantenido hasta ahora. La persistencia de la trans-

misión al otro lado de la frontera, en el Kurdistán iraquí, ha ocasionado constantes infiltra-

ciones de paludismo difíciles de dominar, y esta situación amenaza con prolongarse durante mu-

chos años, mientras no se normalice la situación política. Además, el paludismo se ha exten-

dido desde el sudeste del país a otras regiones de la fértil llanura de Adana-Icel, adonde acu-

den cada afío 400 000 trabajadores temporeros en la época de recoger la cosecha. La situación

se complica debido a la limitación de fondos para adquirir nuevos insecticidas, como el mala-

tión, para combatir un vector resistente al DDT y a la dieldrina, y a causa de las dificultades

administrativas para el traslado de personal de una provincia a otra y del rechazo del malatión

por los habitantes de las zonas afectadas. Así pues, parece que el programa se encontrará en

una situación difícil en los próximos años si no se consigue eliminar esos factores adversos.

La desaparición del paludismo en muchas zonas de Turquía ha obligado a adaptar el personal

del programa antipalúdico (5000 personas) a otros trabajos sencillos de salud pública, como la

vacunación, el saneamiento y la vigilancia de las enfermedades transmisibles. Esta orientación

parece justificada en un país en el que los únicos servicios de salud son los proporcionados

por el programa antipalúdico. Sin embargo, la aplicación de éste dista mucho de ser uniforme;

el programa necesita una fuerte reorganización para adaptarse a las nuevas actividades de salud

pública y para combatir eficazmente cualquier nueva amenaza de paludismo.

Perspectivas del programa regional y posible metodología antipalúdica

Desde el punto de vista técnico, la erradicación del paludismo es posible en tres países de

de la Región si se toman nuevas medidas. La coordinación de los programas de Argelia, Marruecos

y Túnez y la aplicación intensiva y urgente de medidas antipalúdicas en zonas todavía no prote-

gidas probablemente permitirán interrumpir la transmisión en la región del Magreb antes de que

el vector local se haga resistente al DDT. Esas disposiciones, junto con una mayor supervisión,

harán posible la erradicación del paludismo en fecha no lejana.

EB55/WP/2 Página 45 Anexo II

En Turquía la situación es diferente y, como ya se ha dicho, depende en gran medida de

la solución de la crisis del Kurdistan. Entre tanto el esfuerzo turco deberá concentrarse

en la consecución de un bajo nivel de transmisión en el sudeste del país mediante la apli-

cación sistemática de insecticidas de acción residual y las oportunas operaciones de vigilan-

cia en las zonas donde se produce la inmigración anual desde el sudeste del país. En estas

zonas puede también requerirse la aplicación de insecticidas de acción residual, habida cuen

ta de los resultados de la vigilancia epidemiológica y del potencia malariógeno de cada

R e g i ó n .

Creeemos firmemente que, con el indispensable esfuerzo nacional, el paludismo puede ser

erradicado en todos los países del Mediterráneo.

5 . REGION DEL MEDITERRANEO ORIENTAL

Evolución de la situación epidemiológica de 1970 a 1973

A fines de 1973, la población de los países de la Región del Mediterráneo Oriental se

calculaba en 247 653 000 habitantes, de los que 205 376 000 (el 82,9%) vivían en zonas ini-

cialmente palúdicas. D e estos últimos, el 54% estaban protegidos por programas de erradi-

cación de duración limitada, el 39% por medidas antipalúdicas tales como operaciones d e lu-

cha contra las larvas, distribución de medicamentos, introducción de peces larvívoros y

facilidad de obtención d e preparados antipalúdicos, y el 7% restante no tenía ninguna pro-

tección contra la enfermedad.

De los 24 países y territorios de la Región, un país estaba considerado exento de pa-

ludismo , o t r o figuraba inscrito en el registro oficial que lleva la OMS de países donde se

ha alcanzado la erradicación y otros tres afirmaban haber erradicado el paludismo en sus

territorios. Estos se indican en el cuadro EM.l. Prácticamente todos los casos detecta-

dos en este grupo de países eran importados.

De ocho países donde hay en marcha programas de erradicación del paludismo (véanse los

cuadros EM.2 y 3 ), cuatro están próximos a alcanzar esa meta, dos (Irán e Irak) realizaron

progresos satisfactorios durante los tres años últimos y en otros dos ha empeorado la si-

tuación . Desgraciadamente, en estos dos países vive el 30% de la población de zonas ini-

cialmente palúdicas.

De los 12 países de la Región donde no se ha intentado hasta ahora la erradicación del

paludismo, en ocho y además en una zona (véase el cuadro EM.4), se procura combatir la en-

fermedad mediante aplicación de distintas medidas antipalúdicas.

El examen de la situación epidemiológica y d e la marcha de la erradicación del palu-

dismo en la Región revela que sólo en los países del litoral mediterráneo están mejorando

las condiciones y puede razonablemente esperarse el logro y el mantenimiento de la erradi-

cación. Esas esperanzas disminuyen gradualmente por lo que respecta a los países del e s t e .

En Etiopía, Somalia y Sudán, así como en algunos países palúdicos de la península ará-

biga , q u e d a todavía mucho por hacer en lo que respecta з la organización y ampliación d© la s

operaciones de lucha y al mejoramiento de los servicios generales d e salud.

E B 5 5 / W P / 2

Página 46

Anexo II

CLASIFICACION DE LOS PROGRAMAS ANTIPALUDICOS

D E LA REGION DEL MEDITERRANEO ORIENTAL

Cuadro EM.l

GRUPO I

Países exentos (*) de paludismo o donde se ha alcanzado la erradicación

País Población en 1973 Numero de casos de paludismo

(millares) 1970 1971 1972 1973

* Kuwait 1 051 92 208 196

Chipre 655 2 4 3 2

Territorio Francés de los

Afares y los Issas 102 - - 14 25 65

Israel 3 244 28 78 57 37

Líbano 3 086 25 10 12 20

Total 8 138 55 198 305 320

——No se dispone de d a t o s .

Cuadro EM.2

GRUPO II

Erradicación probable si continúan los progresos actuales

País Población en 1973

Número de casos

de paludismo

！

Gasto nacional por habitante (US $)

País (millares) (millares)

1970 1971 1972 1973 1970 1971 1972 1973

Irán 32 071 24 325 13 146 20 696 16 996 0,47 0,50 0,52 0,58

Irak 10 550 14 237 6 477 6 336 3 783 0,43 0,46 0,5Í 0,36

Jordania 2 591 86 80 196 240 0,36 0 , 3 2 0,36 0,29

Libia 2 292 1 11 36 49 1,50 — - - 0,79

Siria 6 997 1 787 511 309 315 0,13 0,17 0,30 0,31

Túnez 5 670 94 100 19 6 0,21 0,17 0,16 0,66

Total 60 170

— N o se dispone de d a t o s .

Cuadro

G R U P O

P r o g r a m a s de e r r a d i c a c i ó n del paludismo que p r o g r e s a n lentamente

País P o b l a c i ó n en 1973

(millares)

N u m e r o de casos G a s t o n a c i o n a l por h a b i t a n t e (US $) P o b l a c i ó n en 1973

(millares)

1970 1971 1972 1973 1970 1971 1972 1973

A f g a n i s t á n 18 504 19 859 77 717 82 360 62 438 0 , 0 4 0 , 1 4 0,13 0,14

P a q u i s t á n 59 860 108 773 203 917 642 809 610 552 — — 0,04 0 , 0 8

T o t a l 78 364

EM.3

III

ЕШ邙cn/wp/2

Fagina

ê

Anexo I

——No se d i s p o n e de d a t o s .

Cuadro EM.4

GRUPO IV

Países con extensos programas de lucha antipalúdica

País

•

Población en 1973

(millares)

Número de casos

de paludismo

Gasto nacional

por habitante (US $) País

•

Población en 1973

(millares) 1970 1971 1972 1973 1970 1971 1972 1973

Bahrein 234 38 - -一 - 79

Egipto 36 306 — - - 23 097

Etiopía 26 401 44 591 10 332 25 503 117 933 0,23

Gaza 356 — - - 7 19

Arabia Saudita 8 514 851 864 2 165 2 968 — 0, 04 — —

Somalia 3 032 11 793 24 062 27 342 0,04 0,03 0,04 0,05

Sudán 17 238 110 128 105 188 125 ООО — — 0,05 0, 07 0,10

R . D . P . del Yemen 1 588 — 426 2 183 4 380 - - . 0, 02 0,02 0,03

Emiratos A . U . 212 - - — - - — - - —— - - —

Total 93 881

——No se dispone de d a t o s .

EB5Ô/vp/2

Página 50

Anexo I

Evaluación de la aplicación de la estrategia revisada

En 1969-1971 se enviaron equipos multidisciplinarios de revisión de la estrategia a todos

los países de la Región cuyos programas de erradicación del paludismo tropezaban con dificul-

tades de orden técnico, financiero o práctico (Afganistán, Etiopía, Irán, Irak, Paquistán y

Siria) y que recibían considerable asistencia internacional o bilateral.

Por indicación de esos equipos, Irán, Irak y Siria prosiguieron sus esfuerzos para alcan-

zar la erradicación. En cuanto a los tres países restantes, se sugirió que consolidaran los

satisfactorios progresos realizados en ciertas zonas y que adoptaran un sistema flexible para

combatir la enfermedad en otras donde no cabía esperar progresos semejantes, Todos los países

aceptaron las recomendaciones formuladas, excepto uno que decidió llevar adelante el programa

de erradicación del paludismo.

Como ejemplo de la situación en los países pertenecientes a los grupos II a IV pueden ci-

tarse los siguientes :

I• Túnez


El programa de erradicación del paludismo por etapas se inicio en 1967 y la situación epi-

demiológica del país evoluciono muy favorablemente de 1970 a 1973, como indican las siguientes

cifras :

1970 1971 1972 1973

Población total (en miles de habitantes) • 參 * 5 310 5 486 5 698

Población de zonas palúdicas (en miles de habitantes) 參•《 5 310 5 486 5 698

Porcentaje de población protegida en las zonas palúdicas 參眷 * 100 100 100

Extensiones de sangre obtenidas 508 804 469 933 449 552 387 312

Indice anual de exámenes de sangre 9,81 8 ,68 8 ,11 6 ,8

Extensiones positivas 94 100 19 6

Indice de extensiones positivas 0,018 0 ,021 0 ,004 0 ,0015

Infecciones por P . falciparum • •參參• * « 書參

Aunque nunca se ha hecho un examen multidisciplinario del proyecto, los progresos del pro-

grama de erradicación del paludismo indican la posibilidad de alcanzar esta m e t a . En los dos

últimos aftos, sin embargo, las actividades de vigilancia, rociamiento y lucha contra las lar-

vas se han visto dificultadas, particularmente en la region meridional, por la escasez de los fondos asignados al programa, la utilización de los medios de transporte para otros fines y la

ausencia durante dos afíos de la cuarta parte del personal de vigilancia mientras recibía una

formación polivalente.

La ejecución del plan en 1973 tropezó con graves dificultades, principalmente de tipo fi-

nanciero y administrativo. Por falta de dirección y de interés, la participación de los servi-

cios generales de salud en la obtencion de extensiones de sangre fue irregular e insuficiente.

EB55/WP/2 Página 51

Anexo I

A pesar de todo, las perspectivas de erradicación son buenas, siempre que se mejore y se

extienda la cobertura mediante la detección activa y pasiva de casos y se establezca un siste-

m a adecuado de vigilancia.

Como el porvenir de este programa depende en gran parte de la evolución de la situación

epidemiológica en la vecina Argelia, es conveniente que haya una estrecha coordinación de es-

fuerzos entre los dos p a í s e s .

II• Irak


Después de casi un decenio de estancamiento, el programa de Irak ha venido realizando

constantes progresos desde 1971, como puede apreciarse en el siguiente c u a d r o . El programa se

aproxima a una fase en que sería posible la interrupción en gran escala de los rociamientos en

las regiones central y meridional, dado que el 80% aproximadamente de todos los casos se regis-

tra en la región septentrional.

1970 1971 1972 1973

Porcentaje de población protegida en las

zonas palúdicas 100 100 100 100

Extensiones de sangre obtenidas 506 277 618 069 620 ООО 769 034

Numero de extensiones positivas 14 237 6 477 6 336 3 783

Indice de extensiones positivas 2,8 1,0 1,0 0,5

Porcentaje de infecciones por Pe falciparum 3,0 … • • • …

El estudio de los resultados de la estrategia antipalúdica efectuado en 1969 y 1971 reveló

que la erradicación era posible y conveniente y que debía alcanzarse en un plazo determinado.

El Ministerio de Salud aceptó la recomendación correspondiente, el programa recibió alta prio-

ridad y, a pesar de las grandes restricciones presupuestarias introducidas últimamente en muchos

departamentos gubernamentales, la asignación para la erradicación del paludismo ha seguido sien-

do suficiente. En vista de los progresos constantes del programa, el interés del Gobierno y la

importancia de las asignaciones han aumentado. De conformidad con las recomendaciones que for-

muló el equipo de revisión de la estrategia, las autoridades siguen adoptando medidas para con-

seguir la continua mejora del programa de erradicación del paludismo.

Los principales obstáculos con que sigue tropezando el programa son la resistencia del

A . stephensi al DDT y la dieldrina en la región meridional y la tolerancia cada vez mayor del

A . sacharovi para el DDT en el n o r t e . Otros factores son el nomadismo existente en todo el

país, particularmente en las zonas desérticas, y los sistemas de riego empleados para el culti-

vo de la palma datilera y el a r r o z .

La ejecución del programa se ha visto afectada en ciertos casos por las dificultades del

terreno, la escasez de comunicaciones, la dispersión de la población en la región montañosa del

norte y en las zonas desérticas del centro y el sur, y por la frecuente oposición a las opera-

ciones de rociamiento en la parte meridional del p a í s . Hay que sefialar, sin embargo, que en

los últimos años se ha conseguido vencer esas dificultades en la mayor parte de las regiones,

excepto en el n o r t e .

EB55/WP/2

. Página 52

Anexo I

La organización del programa tiene deficiencias estructurales porque a la oficina central

sólo se le han encomendado funciones técnicas de supervisión y dirección, sin facultades eje-

cutivas . En la actualidad se trata de rectificar esas deficiencias de organización.

Aspectos socioeconómicos y políticos

Irán está sometido a una tensión incesante a causa de la inestabilidad existente en el

norte del país, que ha entorpecido la lucha antipaludica en la Región y facilitado la impor-

tación de casos en otras partes del país.

A pesar de la escasa cuantía del presupuesto de salud en comparación con el presupuesto

general del Estado, las asignaciones por habitante para atenciones sanitarias y para lucha

antipaludica han sido bastante importantes, como puede apreciarse en el siguiente cuadro:

1970 1971 1972 1973

Ingreso por habitante » • • • • • .e e • * *

Porcentaje del presupuesto general correspondiente a

salud 2,6 3,2 2,6 • «參

Gasto por habitante en atenciones sanitarias (US $) 3,9 4,2 4,5 • • •

Porcentaje del presupuesto de salud correspondiente

a lucha antipalúdica • • • 6,0 7,1 ... Gasto por habitante en lucha antipaludica (US $) • • • 0,40 0,51 0,37

Métodos recomendados y perspectivas del programa

Las perspectivas del programa son buenas si disminuye la tensión dentro del país y en

la totalidad de la Región, si el Gobierno sigue prestando ayuda al programa hasta que los ser-

vicios generales de salud puedan encargarse de las operaciones de vigilancia, y si las acti-

vidades de erradicación siguen ajustándose a las recomendaciones que formularon los grupos

encargados de examinar los resultados de la nueva estrategia.

III. Paquistán


Este programa, que realizó progresos constantes hasta 1967, empezó entonces a decaer y

en 1972 el numero de casos confirmados (como puede apreciarse en el cuadro que sigue) exce-

día bastante de 600 000, cifra que seguramente no refleja ni con mucho la incidencia real

anual de parasitemia. Además, hubo un brusco aumento de la frecuencia del paludismo por

P , falciparum, especialmente en una epidemia en Sind, en 1973, donde el 50% de los casos re-

gistrados eran de ese tipo. La impresión general es que en 1974-1975 puede sufrir el país

otra desastrosa epidemia.

EB55/WP/2

. Página 53

Anexo I

1970 1971 1972 1973

Porcentaje de población protegida en las zonas

palúdicas 100 100 100 100

Extensiones de sangre obtenidas 3 963 525 3 808 608 4 421 615 4 397 611

Indice anual de exámenes de sangre 9,8 9,1 10,2 9,9

Extensiones positivas 108 773 203 917 642 809 610 552

Indice de extensiones positivas 2,7 5,2 14,5 13,9

El programa de erradicación del paludismo de Paquistán comenzó en 1961 y se desarrollo

satisfactoriamente hasta 1967, bajando el índice parasitario de 15,50 a 0 , 0 7 % . Una gran par-

te del país quedó, pues, exenta de paludismo y el programa paso en ella a la fase de consoli-

d a c i ó n . Desde entonces, las actividades no se han desarrollado conforme al plan inicial. Fue

imposible extender las operaciones a las zonas no protegidas, hubo muchas otras en las que no

se efectuaron rociamientos o éstos fueron solo parciales durante la estación propicia a la

transmisión d e la enfermedad y, por otra parte, hubo fallos en el sistema de vigilancia• La

transmisión del paludismo se reanudó incluso en zonas donde el programa estaba en la fase de

consolidación y, en vista de ello, hubo que volver en todo el país a las operaciones de ata-

que. Las principales causas de ese empeoramiento fueron las guerras habidas entre la India y

Paquistán en 1965 y 1970, que dislocaron el sistema de financiación del programa con fondos

nacionales y bilaterales, y la imposibilidad de combatir eficazmente la enfermedad en las zo-

nas urbanas (en Karachi se registró un millón de casos), con la consiguiente propagación de és-

ta a todo el país.

E n 1970, examino la situación del programa un equipo multidisciplinario de revision de la

estrategia. El equipo recomendó que se abandonara el programa de erradicación en favor de un

programa de lucha antipalúdica. La estrategia preconizada por dicho equipo comprendía medidas

limitadas de lucha en las zonas difíciles, mantenimiento de los resultados conseguidos en las

zonas donde la fase de ataque se encontraba avanzada y adopción de un sistema flexible para

combatir la enfermedad en las demás regiones y c i u d a d e s . Se recomendó asimismo la integración

del servicio de erradicación del paludismo en los servicios generales de salud. E n 1973, la

Junta de Erradicación del Paludismo preparo un proyecto provisional de operaciones en el que

se proponía un método más pragmático y se consideraba la erradicación como un objetivo a lar-

go plazo que había de alcanzarse reduciendo progresivamente la endemicidad palúdica en todo

el p a í s .

Para una planificación ordenada, de manera que el personal de erradicación del paludismo

pueda, llegado el caso, incorporarse a los servicios sanitarios básicos que el Gobierno pien-

sa establecer en los próximos años, el plan prevé que ese traspaso se efectúe oportunamente y

sin menoscabar la eficacia del programa antipalúdico por lo que respecta a su objetivo final,

que es la erradicación de la enfermedad.

Factores que han dificultado la buena marcha del programa

Entre estos factores pueden citarse la extendida resistencia de los principales vectores

(A, culcifaciaes y A . stephensi) al DDT, así como la de A . stephensi a la dieldrina, los há-

bitos migratorios de la población del norte y el oeste del Paquistán (unos 3 ООО 000 de per-

sonas) y la migración incontrolada de las zonas rurales a las ciudades).

E B 5 5 / W P / 2

. Página 54

A n e x o I

Hay d i v e r s a s m e d i d a s antipalúdicas que no se aplican continuamente en todo el país a cau-

sa de la penuria de fondos, la escasez d e insecticidas, la frecuente interrupción de las ope-

raciones , l a s dificultades de comunicación debidas a grandes inundaciones, la escasa eficien-

cia de c i e r t o s "tipos d e personal y la. falta d e la debida formación teórica y práctica del per-

sona 1 p r o f e s i o n a l y auxiliar d e los servicios generales de salud en materia de erradicación

d e l p a l u d i s m o y lucha a n t i p a l ú d i c a .

Las d i f i c u l t a d e s administrativas pueden resumirse del modo siguiente：

一 la autonomía de la Junta de Erradicación del Paludismo, que entraña dificultades de coo-

peración con los servicios generales d e salud;

- e l empleo temporal del personal de lucha antipalúdica y su frecuente renovación；

- l a insuficiencia d e los fondos asignados al programa, que a menudo han resultado inferio-

res en un 30-50% a lo que se esperaba； y

- l o s trámites administrativos que dificultan la obtención de los fondos asignados, así como

d e los suministros.

M é t o d o s recomendados y perspectivas del programa

El proyecto d e plan ampliado de operaciones presentado a las autoridades en mayo de 1973

c o n s t i t u y e una buena b a s e d e a c c i ó n , pero es preciso que el Gobierno asigne las importantes

c a n t i d a d e s que su ejecución requiere, que se obtenga ayuda exterior y que se subsanen ciertos

d e f e c t o s orgánicos y administrativos de que adolece el programa de erradicación d e l p a l u d i s m o .

Si el Gobierno no aprueba el plan, habrá que establecer una nueva estrategia d e lucha an-

tipalúdica estrechamente ajustada a las actuales condiciones financieras. Las perspectivas

d e l programa podrían mejorar m u c h o si se lograse una cooperación regional con los países de la

región productores de p e t r ó l e o .

IV. Sudán

Evolución d e la situación epidemiológica de 1970 a 1973

La situación en las zonas que abarca el programa evolucionó del modo siguiente:

1970 1971 1972 1973

Porcentaje d e población protegida en

las zonas palúdicas

N u e v o s casos clínicos

79,2

110 128

66,6

105 188

83,4

125 000

83,4

134 127

Las cifras d e l cuadro anterior revelan claramente el aumento de la incidencia del palu-

dismo en 1972 y 1973. A d e m á s , en este último año el total d e casos registrados en todo el

país fue d e 818 225, y el de defunciones por paludismo, de 11 1 5 1 . Se teme una inminente epi-

demia en las zonas de Gezira y M a n a g i l , donde después de unos 2 0 años hubo que interrumpir los

r o c i a m i e n t o s con DDT d e b i d o a la gran resistencia de A . gambiae y de A . pharoensis a ese in-

secticida «

EB55/WP/2

. Página 55

Anexo I

Estrategia de la lucha antipalúdica en el país

El Sudán tiene considerable experiencia de lucha antipaludica. En 1956, más de la cuar-

ta parte de la población estaba protegida por rociamientos con insecticidas de acción residual

El Gobierno estimo siempre que el paludismo era la principal enfermedad endémica existente en

el país y por ello solicito asistencia de la OMS para la preparación y la ejecución de pro-

yectos de lucha antipaludica y para la formación de personal. El programa preliminar de la

erradicación sirvió para reorganizar las actividades de lucha e implantar los métodos más ade-

cuados en cada región. Se resolvió organizar la lucha antipalúdica como una de с antas activi-

dades de los servicios generales de salud del país, y concentrar los esfuerzos inicialmente

en las regiones de importancia económica.

Actualmente, la División de Paludismo del Ministerio de Salud se encarga de combatir la

enfermedad en las zonas de mayor importancia económica del país (Gezira, provincia del Nilo

Azul y asentamiento nubio en la provincia de Kassala) y de mantener una zona exenta de A . gam-

biae en la provincia septentrional. La División ha de dar asesoramiento técnico al personal

provincial de lucha antipalúdica y llevar a cabo actividades de investigación sobre los pro-

blemas locales de epidemiología y de lucha. Las autoridades provinciales de salud dirigen

las actividades de lucha antipaludica en sus circunscripciones respectivas.

Factores que han dificultado la buena marcha del programa

Hasta hace poco, las principales dificultades con que tropezaba la lucha antipaludica en

el Sudán eran la preponderancia del A . gambiae, especie B, con su tendencia a la exofilia y

la exofagia； el nomadismo de la población, y las extensas migraciones de trabajadores entre

las zonas en desarrollo. Ello no obstante, los rociamientos con DDT aplicados debidamente

fueron muy eficaces para combatir el paludismo hasta que el A . gambiae adquirió una marcada

resistencia a dicho insecticida en las zonas de Gezira y de Kashmal Hiza.

La red de carreteras es muy reducida y ello, unido a la naturaleza del terreno y a la

escasa densidad demográfica, hace que el acceso a la población sea casi siempre difícil y

prácticamente imposible en muchas zonas durante la estación lluviosa.

Actualmente, el programa pasa por un periodo de transición porque la Division de Paludis-

mo está delegando algunas de sus funciones en los organismos provinciales y transfiriendo a

las provincias parte de su personal. El nuevo sistema de administración tropieza con algunas

dificultades que pueden restar eficacia a la lucha contra la enfermedad. Los principales obs-

táculos son la falta de malariólogos en las provincias, la insuficiencia de los medios de

transporte, la escasez de fondos y de insecticidas y la deficiente coordinación con las orga-

nizaciones agrícolas que están interesadas en la lucha antipaludica y poseen reservas sufi-

cientes de insecticidas, así como medios modernos para su aplicación.

La situación política del país se ha estabilizado.

El sistema básico de servicios de salud en las zonas rurales es satisfactorio, particu-

larmente en las provincias del norte. Las asignaciones para el sector sanitario representan

el 5,, 25% del presupuesto general del Estado, y el gasto por habitante en atenciones sanita-

rias asciende a US $2,5. Sin embargo, es difícil calcular la parte de ese gasto que corres-

ponde a la lucha antipalúdica porque las provincias reciben fondos de distinto o r i g e n . Por

lo que respecta a la administración central, el presupuesto de la Division de Paludismo im-

porta aproximadamente US $900 000, que representan un gasto de US $0,05 por h a b i t a n t e .

EB55/WP/2

. Página 56

Anexo I

Métodos recomendados y perspectivas del programa

La estrategia adoptada para la lucha antipalúdica es satisfactoria. Los métodos que han

d e aplicarse en el programa deben basarse en estudios epidemiológicos y entomológicos bien

concebidos, así como en los resultados del análisis de costos y beneficios； por otra parte,

las autoridades provinciales deberán colaborar plenamente en la ejecución de los planes que

se establezcan para combatir el paludismo sistemáticamente en sus circunscripciones respecti-

vas . La preparación d e esos planes estará a cargo d e las secciones provinciales competentes,

en colaboración con la División de Paludismo del Ministerio de S a l u d .

Cabe esperar q u e el Gobierno de Sudán, dado su constante interés en la ampliación e in-

tensificación de la lucha antipalúdica, redoble sus esfuerzos para mejorar la organización de

esas actividades en el p a í s .

Resumen de los principales factores que dificultan la marcha del programa

en los países de la R e g i ó n .

Los conflictos bélicos periódicos y la continua tensión política afectan directa e indi-

rectamente a la mayor parte de los países de la R e g i ó n . La sequía que padecen Etiopía y Sudán

ha acarreado enfermedades y hambre.

Grupos I y II. En la mayor parte d e los países pertenecientes a estos grupos no existen

problemas técnicos, prácticos o d e otra índole que sean insuperables# La experiencia ha de-

mostrado que los servicios de salud pueden encargarse eficazmente de las actividades de vigi-

lancia , s i se exceptúan algunos casos en que para ello sería preciso mejorar los servicios sa-

nitarios r u r a l e s .

Grupo II. En Iran e Irak hay problemas técnicos d e importancia considerable. La resis-

tencia d e A . stephensi (principal vector en las regiones meridionales de ambos países) al

DDT y la dieldrina, la transmisión que persiste en determinadas zonas y las importantes migra-

ciones de la población no sólo constituyen una importante dificultad en sí sino que represen-

tan un riesgo para otras regiones que están exentas de paludismo.

Desde el punto d e vista práctico, uno d e los principales problema s es el de las comunica-

ciones, ocasionado por las dificultades del terreno y la dispersión de la población en las re-

giones montañosas y desérticas d e Irak e Irán. La inseguridad reinante en la parte sur del

primero d e esos dos países impide las operaciones en algunas localidades, dificulta el logro de

una cobertura adecuada d e medidas antipalúdicas y permite la existencia de un constante foco

de infección para el resto del p a í s .

Pese a esas dificultades, los gobiernos d© Irak e Irán siguen concediendo alta prioridad

al programa, así como a la obtención de medios financieros para aplicar medida s complementa-

rias en las zonas difíciles y adquirir nuevos insecticidas cuyo precio es superior al de los

habitualmente usados•

Los dos paí ses se esfuerzan actualmente en ampliar sus servicios sanitarios r-ura 1 es y en

dotarlos sobre todo d e un grupo básico de personal d e lucha antipalúaica.

La mejora de la situación política en la Región facilitaría el buen éxito de esos dos

programas que, con los métodos actuales, resultan bastante satisfactorios.

EB55/WP/2

Página 955

Anexo II

Grupo III. Este grupo comprende dos países, Afganistán y Paquistán, cuya situación en le

que respecta al paludismo ha empeorado en los últimos a ñ o s . En Afganistán tiende a estabili-

zarse la situación, pero en Paquistán parece probable una gran epidemia incontenible y exten-

dida a todo el p a í s . En ambos países hay considerables problemas técnicos debidos a la resis-

tencia que, por factores fisiológicos o d e comportamiento, manifiestan los principales vecto-

res al DDT; también constituyen un obstáculo las migraciones de la población y las dificulta-

des de acceso a ciertas zonas apartadas.

Los considerables problemas prácticos y administrativos d e esos países se han visto agra-

vados por la reciente crisis de la energía, por la inflación y (en el caso d e Paquistán) por

las guerras con la India. Los programas d e erradicación del paludismo dependen en gran medi-

da de una cuantiosa ayuda exterior, que cada vez es menos fácil d e obtener. Ahora bien, la

analogía de la situación en uno y otro país termina a q u í . En Afganistán, el paludismo tiene

prioridad sobre otros problemas sanitarios, y al programa de erradicación se asigna el 12%

aproximadamente del presupuesto del Ministerio d e S a l u d . Aunque se comprende que esos fon-

dos no bastan para combatir la enfermedad y se exploran todas las posibilidades d e obtención

de ayuda exterior, al mismo tiempo se procura reajustar los objetivos, la estrategia y los

métodos de lucha a los medios con que el país c u e n t a .

Grupo IV. Este grupo está integrado por nueve países donde se aplican medidas antipalú-

dicas . En la costa del Mediterráneo hay dos, Egipto y Gaza, que han acumulado una experien-

cia considerable a ese respecto y disponen de una extensa red de servicios básicos de sanidad

rural que les ha permitido combatir con bastante eficacia la enfermedad, a pesar de que, en

el caso de Egipto, el vector A . faroensis manifiesta resistencia a los insecticida s. Las

perspectivas de la lucha contra el paludismo e incluso de su erradicación mediante los opor-

tunos programas son buenas, siempre y cuando se establezcan metas específicas y escalonadas

hacia el logro de objetivos conducentes, en última instancia, a la erradicación.

Cuatro de los siete países restantes, Arabia Saudita, Etiopía, Somalia y Sudán, tienen

gran experiencia en la organización de programas de lucha y disponen de personal competente

y de fondos suficientes para desplegar operaciones antipalúdicas en zonas escogidas. Los

esfuerzos en esos países deben encaminarse hacia la mejora de los servicios antipalúdicos,

el establecimiento d e una estrategia nacional y la organización de actividades antipaludicas

en grupos de población cuidadosamente escogidos según el orden de prioridad del país en ma-

teria sanitaria y socioeconómica.

En la Región quedan tres países (no incluidos en ninguno de los cuatro grupos precitados)

donde no se ha establecido todavía un núcleo de servicios antipalúdicos y se desconocen tanto

las características fundamentales de la situación epidemiológica como las repercusiones del

paludismo en el estado de salud y en el desarrollo social y económico d e la población.

Perspectivas del programa regional

Dado que los programas antipalúdicos de la Región no son en absoluto homogéneos, las

perspectivas de cada uno de ellos deben considerarse aisladamente según las condiciones epi-

demiológicas y socioeconómica s del país d e que se trate, según la experiencia adquirida en

ese tipo de actividades y según la situación política de la R e g i ó n . Todavía no pueden apre-

ciarse las repercusiones de las últimas guerras pero, en cualquier caso, no pueden ser favo-

rables para los países beligerantes ni tampoco para los que no son productores de petróleo.

Sin embargo, las perspectivas de lograr y mantener la erradicación del paludismo en un porve-

nir próximo son buenas para los países del litoral Mediterráneo, en particular Egipto y Gaza

(donde esos objetivos pueden alcanzarse mediante programas de lucha a largo plazo), así como

para Irak e Irán.

E B 5 5 / W P / 2

P á g i n a 58

A n e x o I

M é t o d o s recomendados y perspectivas del p r o g r a m a

Es p r e c i s o redoblar los e s f u e r z o s para la e r r a d i c a c i ó n d e l paludismo en Irak e Irán y para

el e s t a b l e c i m i e n t o de la infraestructura sanitaria en zonas r u r a l e s , pero no a expensas del ser

v i c i o d e e r r a d i c a c i ó n .

Para que no empeore la s i t u a c i ó n en A f g a n i s t á n y P a q u i s t á n , las anteriores m e d i d a s anti-

p a l u d i c a s , i n a d e c u a d a s hoy d í a , se deben reemplazar por una nueva estrategia que se ajuste es-

t r e c h a m e n t e a las necesidades y a los medios n a c i o n a l e s . Como ambos países necesitan ayuda

e x t e r i o r para la adquisición de i n s e c t i c i d a s , m e d i c a m e n t o s , e q u i p o , servicios d e e x p e r t o s , e t c ,

podría ser ú t i l la cooperación con los países vecinos productores de p e t r ó l e o . Esa coopera-

c i ó n beneficiaría a ambas partes al impedir la importación de casos de paludismo en los países

d i s p e n s a d o r e s de a y u d a , cuyos programas de e r r a d i c a c i ó n están en general bastante más adelan-

tados .

En vista de la r e d u c c i ó n g e n e r a l d e la ayuda internacional y bilateral para programas de

lucha a n t i p a l ú d i c a y e r r a d i c a c i ó n del p a l u d i s m o , podría e x t e n d e r s e una asistencia del m i s m o

tipo a los países más afectados por el r e c i e n t e aumento de los precios del p e t r ó l e o . En esos

p a í s e s , los esfuerzos deben concentrarse en la r e o r g a n i z a c i ó n de los servicios antipalúdicos

y el r e a j u s t e d e las operaciones de lucha según las necesidades y los recursos e x i s t e n t e s .

Cabría e s t a b l e c e r planes a largo plazo para coordinar y extender gradualmente las operaciones

d e a t a q u e , como medio de a l c a n z a r la e r r a d i c a c i ó n f i n a l d e la e n f e r m e d a d . Tampoco hay que ce-

jar e n los esfuerzos para iniciar actividades de lucha en los restantes países de la R e g i ó n

que p o s e e n territorios p a l ú d i c o s . La asistencia d e la OMS será p r o b a b l e m e n t e necesaria para

d e l i m i t a r los p r o b l e m a s , formar personal y organizar servicios antipalúdicos integrados en los

s e r v i c i o s generales de s a l u d .

6 . R E G I O N DEL PACIFICO O C C I D E N T A L

S i t u a c i ó n epidemiológica

Como se indica en el cuadro WP.1， la campaña antipaludica no ha sufrido en los últimos

años n i n g ú n tropieza grave en la R e g i ó n del Pacífico O c c i d e n t a l . La situación e n los países y

t e r r i t o r i o s de los que se ha erradicado el paludismo es generalmente satisfactoria y ofrece

buenas perspectivas de e s t a b i l i z a c i ó n . Los servicios generales de salud practican operaciones

s i s t e m á t i c a s de vigilancia q u e , en la mayor parte d e los p a í s e s , se ven muy facilitadas por e l

hecho de ser la receptividad generalmente b a j a , incluso en los otros p a í s e s , entre ellos los

q u e , a r a í z d e la revisión d e la estrategia a n t i p a l ú d i c a , tuvieron que volver a las activida-

des d e lucha (Malasia o r i e n t a l , S a b a h y S a r a w a k , y Papua Nueva Guinea)； en los cuatro últimos

años el numero de casos se ha m a n t e n i d o más o menos estacionario o ha disminuido en los países

que tienen e n ejecución programas escalonados de erradicación del paludismo (Protectorado

B r i t á n i c o de las Islas S a l o m ó n y Malasia p e n i n s u l a r ) , en aquellos donde se despliegan activi-

dades limitadas de lucha y en las F i l i p i n a s , donde se ejecutan varios programas c o m b i n a d o s .

P r i n c i p a l e s factores q u e han dificultado la buena marcha de los programas

A u n q u e es d i f í c i l g e n e r a l i z a r , hay en la R e g i ó n algunos problemas comunes a tocios 丄os

países donde se ejecutan programas escalonados de erradicación del p a l u d i s m o , o a los q u e des-

p l i e g a n actividades de lucha. E n t r e los problemas más frecuentes cabe mencionar los logísti-

cos y de comunicaciones； las deficiencias en la formación del personal y en la vigilancia de

E B 5 5 / W P / 2

. Página 59

A n e x o I

las a c t i v i d a d e s , la escasa c o o r d i n a c i ó n con los s e r v i c i o s genera les de s a l u d , los r e c e l o s de

la p o b l a c i ó n , el d i f í c i l a c c e s o a algunas zonas palúdicas y el problema p l a n t e a d o por las

tribus n ó m a d a s . La s u p r e s i ó n de la a s i s t e n c i a que f a c i l i t a b a n m u c h o s o r g a n i s m o s de ayuda ex-

terior ha a g r a v a d o todas e s t a s d i f i c u l t a d e s . E n a l g u n o s c a s o s , e l e s t a d o d e g u e r r a entre los

p a í s e s o la falta de interés e n e m p r e n d e r a c t i v i d a d e s o r g a n i z a d a s de lucha contra la e n f e r -

m e d a d han e n t o r p e c i d o el avance de los p r o g r a m a s .

P e r s p e c t i v a s

Por f o r t u n a , la r e s i s t e n c i a al DDT no ha p l a n t e a d o g r a v e s

incluso ha f a c i l i t a d o la d e c i s i ó n de interrumpir los p r o g r a m a s

e s c a s a s p e r s p e c t i v a s de é x i t o en e l plazo p r e v i s t o para volver

largo p l a z o .

Pese a las d i f i c u l t a d e s m e n c i o n a d a s en e l c a p í t u l o p r e c e d e n t e , en los dos países d o n d e

se e j e c u t a n programas e s c a l o n a d o s de e r r a d i c a c i ó n del p a l u d i s m o (con una p o b l a c i ó n de 10 mi-

llones de h a b i t a n t e s ) las p e r s p e c t i v a s de éxito son buenas : una sólida d i r e c c i ó n , f u e r t e s

m o t i v a c i o n e s , la m á x i m a prioridad concedida al p r o g r a m a por el g o b i e r n o y la d i s p o n i b i l i d a d

de a b u n d a n t e s recursos f i n a n c i e r o s facilitan m u c h o las a c t i v i d a d e s .

El caso de F i l i p i n a s es e s p e c i a l : en los dos ú l t i m o s d e c e n i o s hubo una d i s m i n u c i ó n es-

p e c t a c u l a r de las tasas g e n e r a l e s de m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d por p a l u d i s m o , pero en la m a y o -

ría de las zonas a l t a m e n t e palúdicas del país el programa de e r r a d i c a c i ó n ha p r o g r e s a d o p o c o .

Por este m o t i v o , a comienzos de 1973 un grupo m u l t i d i s c i p l i n a r i o p r o p u s o que se volviera a

las a c t i v i d a d e s de lucha en las llamadas "zonas difíciles" y que se prosiguiera la e r r a d i c a -

c i ó n donde se o b t u v i e s e n resultados más p o s i t i v o s . No h a y , sin e m b a r g o , grandes e s p e r a n z a s

de q u e , e n u n futuro p r ó x i m o , se consiga i n t e r r u m p i r la t r a n s m i s i ó n en a l g u n a s extensas zonas

palúdicas d e l p a í s .

En 1973， el coste de la asistencia a los grupos e x p u e s t o s era de US $0,20 por habitante；

se r e s u m e n a c o n t i n u a c i ó n los créditos asignados en e l p r e s u p u e s t o de F i l i p i n a s para e l pro-

grama de e r r a d i c a c i ó n del p a l u d i s m o en los c u a t r o ú l t i m o s a ñ o s , y el número d e casos detec-

tados :

A ñ o Población*

, * P o b l a c i o n

expuesta

** Casos

P r e s u p u e s t o

(US $)*

S u m i n i s t r o s

r e c i b i d o s

(USAID)

1970 38,4 11,4 35 686 1,5 308 0 0 0

1971 39,6 11,5 37 113 1,7 150 0 0 0

1972 40,8 11,6 24 299 1,7 110 000

1973 42,2 11,8 72 422 2,7*** 125 0 0 0

En m i l l o n e s .

* * Las cifras varían según la diligencia de los servicios de d e t e c c i ó n activa de casos；

el a u m e n t o r e g i s t r a d o en 1973 o b e d e c e en parte a que en los ú l t i m o s años la c o b e r t u r a ha sido

incompleta a causa de la r e d u c c i ó n de los s u m i n i s t r o s f a c i l i t a d o s por los o r g a n i s m o s de ayuda

b i l a t e r a l . 本本本一

C o m p r e n d e los créditos para s u m i n i s t r o s h a b i l i t a d o s , a r a í z de la s u p r e s i ó n de la

a s i s t e n c i a b i l a t e r a l , desde el 1 de julio de 1 9 7 3 , y también ayuda d e l P N U D por valor de

$ 5 5 0 0 0 .

d i f i c u l t a d e s en la R e g i ó n , e

de e r r a d i c a c i ó n que o f r e c í a n

a los programas de lucha a

EB55/WP/2

. Página 60

Anexo I

Cuadro WP.l

NUMERO DE CASOS POSITIVOS EN LOS PAISES DE LA REGION DEL PACIFICO OCCIDENTAL

1970 1971 1972 1973

Países en los que se ha logrado

erradicar el paludismo.

Australia 174 44 165 190

Brunei 10 15 15 ？

Hong Kong 3 6 10 17

Japón (Islas Ryukyu) Unas docenas ? ? ? Macao ' - - 1 1

Singapur 473 357 302 347

Países con programas escalonados

de erradicación en curso

Islas Salomón Británicas 9 821 7 161 5 216 7 749 Malasia Peninsular 1 691* 24 605 9 223 10 513

País con programas combinados

de erradicación y lucha

Filipinas 33 686 37 113 24 299 72 422

Países que han vuelto a las actividades

de lucha

Malasia - Sabah 4 373 28 834 18 557 15 110 Malasia - Sarawak 1 529 1 643 2 432 2 118

Papua Nueva Guinea - 2 394* 39 870 43 265

Países con actividades limitadas

de lucha

República Khmer - 9 049** 13 630 16 481*

República de Corea - 9 867 5 700 747 Laos 一

- - -

Nuevas Hébridas 一

- - -

Timor Portugués 32 ООО 32 ООО 32 ООО 32 ООО

es t imación

Viet-Nam 8 500 5 500 7 4 8в 8 64 5

Datos incompletos. * *

Octubre de 1970 - septiembre de 1971.

° Datos correspondientes a un millón de habitantes.

No se dispone de d a t o s .

EB55/WP/2

. Página 61

Anexo I

Sarawak es un buen ejemplo de los países que han vuelto a las actividades de lucha anti-

palúdica . Esta ha resultado muy eficaz en casi todo el Estado, con excepción de una zona li-

mitada poblada por una tribu nómada, varias otras poco seguras y la región limítrofe con el

territorio indonesio de Borneo (Kalimantan). En gran parte del Estado se han suprimido los

rociamientos c o n DDT en el interior de las viviendas. El Gobierno apoya firmemente el pro-

yecto . En el siguiente cuadro se indica la progresión de las asignaciones presupuestarias

y el número de casos anuales.

Año • * Población * *

Casos Presupuesto

(US $)*

Suministros

recibidos del

UNICEF

(US $)*

Porcentaje del

presupuesto

sanitario

dedicado a las

actividades

antipalúdicas

1970 0,9 1 529 0,26 0,04

1971 1,0 1 643 0,27 0 * * *

6,4% 1972 1,0 2 432 0,55 0 6,4%

*** 7,5% 1973 1,1 2 118 0,63 0 7,5%

Millo ne s. * *

En 1970-1971 la cobertura fue menos completa que en 1972-1973. Se estima que la re-

ducción indicada para 1973 corresponde a la realidad.

Aumento debido en parte a la devaluación del dólar de los Estados Unidos.

Hay planes para el rápido desarrollo de los servicios sanitarios rurales, y la situación

en lo que se refiere a los recursos de personal es mucho más favorable que en otros países

v e c i n o s . Hasta ahora no ha habido más que casos importados de resistencia a la cloroquina,

pero se han recibido notificaciones de casos en Sabah y en Kalimantan. Si se siguen fortale-

ciendo los servicios sanitarios rurales y se resuelven los problemas del tránsito de personas

por la frontera c o n Kalimantan, habrá reales posibilidades de erradicar el paludismo en un

futuro no muy lejano.

E n el resto de la Región, la buena marcha de los programas antipalúdicos dependerá mu-

chísimo del restablecimiento de la paz en Indochina y del orden de prioridad que los gobier-

nos concedan a la lucha contra la enfermedad.

Se considera factible la erradicación del paludismo en los dos países que, en la actua-

lidad , e s t á n ejecutando programas a plazo fijo, y también en Nuevas Hébridas y en la República

de C o r e a .

En los países donde se ha vuelto a las actividades de lucha parece haber perspectivas

bastante buenas de conservar el terreno ganado, a condición de que los gobiernos mantengan su

apoyo financiero a las actividades y las extiendan progresivamente a otras zonas palúdicas.

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P á g i n a 62

A N E X O II

DDT： D I S P O N I B I L I D A D E S Y C O S T O S

I n t r o d u c c i ó n

E n los ú l t i m o s años c i e r t o s p a í s e s han p r o h i b i d o el e m p l e o del D D T , e i n c l u s o su fabri-

c a c i ó n . A l g u n o s p r o d u c t o r e s h a n i n t e r r u m p i d o también v o l u n t a r i a m e n t e la fabricación de e s t e

i n s e c t i c i d a ; de ahí q u e , a c o m i e n z o s del d e c e n i o de 1970， c u n d i e r a el temor de que la e s c a s e z

de D D T r e d u n d a r a en p e r j u i c i o de c i e r t o s programas agrícolas y de salud p u b l i c a . Sin e m b a r g o ,

el 14 de junio de 1 9 7 2 , el G o b i e r n o de los E s t a d o s U n i d o s p r o h i b i ó el empleo general del D D T ,

pero p e r m i t í a su p r o d u c c i ó n y e x p o r t a c i ó n ; como e s t e país es el mayor productor m u n d i a l del

i n s e c t i c i d a , la d e c i s i ó n g a r a n t i z a b a un buen a p r o v i s i o n a m i e n t o del m e r c a d o m u n d i a l . La cri-

sis del p e t r ó l e o , que se p r o d u j o poco d e s p u é s y trajo c o n s i g o e s c a s e z y e n c a r e c i m i e n t o de los

d e r i v a d o s del p e t r ó l e o u t i l i z a d o s como elementos b á s i c o s en la p r o d u c c i ó n de p l a g u i c i d a s , fue

la c a u s a de q u e varios de e s t o s p r o d u c t o s , entre ellos el D D T , e s c a s e a r a n d u r a n t e u n a parte

d e 1 9 7 3 - 1 9 7 4 , con el c o n s i g u i e n t e a u m e n t o de los p r e c i o s . En la actualidad se está superando

p o c o a poco la e s c a s e z de p l a g u i c i d a s p e r o , como c o n s e c u e n c i a de la inflaccion mundi a l , p e r s i s -

te la t e n d e n c i a al alza de los p r e c i o s .

F u e n t e s actuales de p r o d u c c i ó n de D D T

M o n t r o s e C h e m i c a l C o r p o r a t i o n de C a l i f o r n i a es la ú n i c a de las p r i n c i p a l e s e m p r e s a s pro-

d u c t o r a s de D D T de los E s t a d o s U n i d o s de A m é r i c a que sigue f a b r i c a n d o el i n s e c t i c i d a . Se h a

i n d i c a d o que su p r o d u c c i ó n anual s u p e r a las 3 0 0 0 0 toneladas m é t r i c a s y que p o d r í a a l c a n z a r

las 4 0 0 0 0 t o n e l a d a s d e D D T t é c n i c o . Alrededor d e un tercio de esta p r o d u c c i ó n c o n s i s t e en

p o l v o p a r a d i s p e r s i o n e s a c u o s a s , y el resto en un p r o d u c t o de calidad t é c n i c a .

Las empresas de E u r o p a o c c i d e n t a l con m a y o r c a p a c i d a d de p r o d u c c i ó n están en F r a n c i a .

Se ha c o m u n i c a d o que P e c h i n e y Progil y Ugine K u h l m a n n e s t á n en c o n d i c i o n e s de p r e p a r a r unas

Í0 0 0 0 toneladas anuales d e D D T t é c n i c o . Ambas e m p r e s a s p r o d u c e n p o l v o para d i s p e r s i o n e s

a c u o s a s (75%) que se a j u s t a a las e s p e c i f i c a c i o n e s de la O M S . F u e r a de Francia (en Italia,

por e j e m p l o ) hay o t r o s f a b r i c a n t e s , p e r o su c a p a c i d a d de p r o d u c c i ó n es r e l a t i v a m e n t e l i m i t a d a .

E n c u a n t o a E u r o p a o r i e n t a l , se ha informado que en la U n i o n S o v i é t i c a se p r e p a r a DDT en

p o l v o p a r a d i s p e r s i o n e s a c u o s a s que se ajusta a las e s p e c i f i c a c i o n e s de la O M S . A u n q u e se

d e s c o n o c e la c a p a c i d a d de p r o d u c c i ó n d e este p a í s , se sabe q u e; hasta h a c e p o c o , h a b í a llega-

d o a exportar a Irán h a s t a 8 0 0 toneladas a n u a l e s , Se ha indicado que también C h i n a p r o d u c e

D D T p e r o , según a v e r i g u a c i o n e s r e c i e n t e s , no lo e x p o r t a .

T a m b i é n hay v a r i a s f á b r i c a s de D D T en los países en d e s a r r o l l o con una c a p a c i d a d total

de p r o d u c c i ó n de más de 20 0 0 0 toneladas anuales de D D T t é c n i c o , que se utiliza í n t e g r a m e n t e

en los p a í s e s p r o d u c t o r e s .

D i s p o n i b i l i d a d y d e m a n d a de D D T

C o m o se d e s p r e n d e de lo a n t e r i o r , los c e n t r o s c o n o c i d o s p o d r í a n producir más dn 70 0 0 0

t o n e l a d a s anuales de D D T t é c n i c o y , con un p o s i b l e aumento de la p r o d u c c i ó n en 1 os E s t a d o s

U n i d o s , se p o d r í a llegar a las 80 0 0 0 t o n e l a d a s . Como en m u c h o s p a í s e s d e s a r r o l l a d o s se ha

p r o h i b i d o o l i m i t a d o el u s o del D D T , c a b e suponer que la m a y o r parte de la p r o d u c c i ó n podrá

ser e x p o r t a d a .

E B 5 5 / w p / 2

Página 63

A n e x o 11

Por o t r a parte, una e n c u e s t a p r a c t i c a d a en 1972 ha r e v e l a d o que las n e c e s i d a d e s m u n d i a l e s

de D D T p a r a a c t i v i d a d e s a n t i p a l u d i c a s se e l e v a n a unas 50 0 0 0 t o n e l a d a s anuales de p o l v o p a r a

d i s p e r s i o n e s a c u o s a s al 7 5 % , o sea, unas 37 500 t o n e l a d a s de D D T t é c n i c o . C o m o esta c i f r a

c o r r e s p o n d e a m e n o s de la m i t a d de la p r o d u c c i ó n m u n d i a l c o n o c i d a , si en el sector a g r í c o l a

no se n e c e s i t a n c a n t i d a d e s superiores a las u t i l i z a d a s p a r a los p r o g r a m a s de salud p u b l i c a

p o d r á a t e n d e r s e sin p r o b l e m a s la d e m a n d a del i n s e c t i c i d a .

C o n v i e n e recordar también que es p o s i b l e ampliar la c a p a c i d a d m u n d i a l de p r o d u c c i ó n , y

que tal vez las n e c e s i d a d e s anuales se v a y a n r e d u c i e n d o a m e d i d a que a p a r e z c a en n u e v a s zonas

u n a r e s i s t e n c i a del vector al D D T y que los g o b i e r n o s t r o p i e c e n c o n c r e c i e n t e s d i f i c u l t a d e s

p a r a hacer frente al aumento de los p r e c i o s .

P r e c i o del D D T (polvo para d i s p e r s i o n e s acuosas al 7 5 % )

C o m o se ha d i c h o , la c r i s i s del p e t r ó l e o ha p r o v o c a d o no solo un d e s c e n s o de la p r o d u c -

c i ó n sino también u n a u m e n t o del precio del D D T , que c o n t i n ú a s u b i e n d o p e s e a q u e , s e g ú n los

p r o d u c t o r e s , h a b r í a debido e s t a b i l i z a r s e a m e d i a d o s de 1 9 7 4# S e g ú n los datos m á s r e c i e n t e s ,

el p r e c i o del D D T p r o c e d e n t e de una e m p r e s a de los E s t a d o s U n i d o s ha aumentado m á s del 9 0 %

en u n año a p r o x i m a d a m e n t e . A n t e s de j u n i o de 1 9 7 3 , el UNICEF c o m p r a b a en los E s t a d o s U n i d o s

D D T a unos 4 7 0 d ó l a r e s la tonelada; las ú l t i m a s remesas se han p a g a d o a más de 9 0 0 d o l a r e s la

t o n e l a d a .

En junio de 1 9 7 3 , el p r e c i o del p o l v o al 7 5 % de P e c h i n e y Progil (Francia) era d e 3,8

f r a n c o s f r a n c e s e s / k g q u e , al tipo de cambio a c t u a l , e q u i v a l e a poco más de 800 d o l a r e s la to-

n e l a d a . S e g u r a m e n t e , el p r e c i o ha v u e l t o a subir p e r o , teniendo en c u e n t a el a u m e n t o del

c o s t o del t r a n s p o r t e (un 30%), que p u e d e r e p r e s e n t a r h a s t a el 45% del costo del D D T , tal vez

en c i e r t o s casos resulte m á s e c o n ó m i c o comprar un p r o d u c t o más c a r o al e x p o r t a d o r m á s p r ó x i m o

(por e j e m p l o , a una empresa de e l a b o r a c i ó n de p r e p a r a c i o n e s en vez de al f a b r i c a n t e ) .

M e d i d a s para c o n s e g u i r un a p r o v i s i o n a m i e n t o adecuado a u n precio r a z o n a b l e

Los f a b r i c a n t e s de p l a g u i c i d a s h a n a f i r m a d o en varias o c a s i o n e s que la r e g u l a r i z a c i ó n del

p r o g r a m a de p r o d u c c i ó n y la c o n s i g u i e n t e r e d u c c i ó n de los costos d e p e n d e r á n sobre todo de la

a n t e l a c i ó n con que se r e c i b e n los p e d i d o s . P a r e c e , p u e s , c o n v e n i e n t e :

1. O r g a n i z a r la p l a n i f i c a c i ó n a n t i c i p a d a de los p r o g r a m a s a n t i p a l ú d i c o s y p r e v e r c o n

tiempo las n e c e s i d a d e s a n u a l e s . Los g r u p o s d e c o n s u l t o r e s de la OMS p o d r í a n c o l a b o r a r

en ello con los gobiernos； a p e t i c i ó n del C o n s e j o E c o n ó m i c o y S o c i a l , la F A O e s t á exami-

n a n d o la p o s i b i l i d a d de obtener la p a r t i c i p a c i ó n de los p r i n c i p a l e s fabricantes en un

s i s t e m a m a n c o m u n a d o , c o n objeto de d i s t r i b u i r e q u i t a t i v a m e n t e la p r o d u c c i ó n de D D T con

a r r e g l o a las n e c e s i d a d e s agrícolas y s a n i t a r i a s .

2 . Los g o b i e r n o s p o d r í a n hacer sus p e d i d o s a los f a b r i c a n t e s con u n m í n i m o de dos aftos

de a n t e l a c i ó n , o solicitar a la O M S , al U N I C E F , al U S A I D , e t c . , q u e h a g a n las c o m p r a s en

su n o m b r e .

3 . L o s o r g a n i s m o s i n t e r n a c i o n a l e s y b i l a t e r a l e s que a d q u i e r a n D D T (OMS, F A O , U N I C E F ,

U S A I D ) d e b e r í a n celebrar p e r i ó d i c a m e n t e r e u n i o n e s con los fabricantes p a r a c o m u n i c a r l e s

sus n e c e s i d a d e s y coordinar la p r o d u c c i ó n , el s u m i n i s t r o y la d i s t r i b u c i ó n de D D T . Po-

d r í a n p r a c t i c a r s e al m i s m o tiempo c i e r t a v i g i l a n c i a y cierto control de los p r e c i o s .

C a b r í a o r g a n i z a r esas reuniones por i n t e r m e d i o del p r o g r a m a de c o o p e r a c i ó n i n d u s t r i a l , o

en el m o m e n t o de sus reuniones o r d i n a r i a s .

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Página 64

Anexo II

Se favorecerá también la disponibilidad de suministros adecuados y, posiblemente,

la fijación de precios razonables, si se adoptan las siguientes medidas :

4 . Aumento de la capacidad de producción de las fábricas de DDT existentes (en particu-

lar de las dedicadas a obtener preparaciones de DDT) en los países en desarrollo, o ins-

talación de nuevas fábricas en otros p a í s e s . El alza considerable del costo del DDT de

los países desarrollados puede haber cambiado ya la situación, y es posible que la pro-

ducción local resulte ahora relativamente más económica. La OMS podría colaborar faci-

litando reuniones entre la ONUDI, la F A O , el Programa de cooperación industrial y los

gobiernos interesados, y asesorando respecto al emplazamiento y la capacidad de las fá-

bricas que convendría establecer.

5. Ha habido contactos con los países productores de petróleo para la creación, como

parte de su industria petroquímica, de fábricas de DDT para uso nacional o para su exr-

portacion a los países en desarrollo a precios razonables. La OMS, la FAO y la ONUDI

podrían prestar asistencia a este respecto, coordinando sus actividades en la relación

con los gobiernos, preparando planes y colaborando en la construcción y el funciona-

m i e n t o .

6 . La mayor parte de los países productores de petróleo han asignado ya grandes sumas

para la asistencia a los países en desarrollo, y sería posible negociar la utilización

de parte de los fondos para ampliar las fábricas de DDT existentes en los países en des-

arrollo o para crear otras n u e v a s .

Con todo, parece indispensable que, en un futuro próximo,

7 . los gobiernos que tropiezan con dificultades financieras para adquirir el DDT que

necesitan recaben ayuda financiera (donativos o préstamos) de los organismos internacio-

nales y bilaterales de asistencia.

CONSEJO EJECUTIVO - who.int · que, pese a haberse revisad loa mayor part de e los programa ys a...

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