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CONSENSO MANEJO FARMACOLÓGICO DE HIPERGLUCEMIA

EN DIABÉTICOS TIPO 2

American Diabetes Association (ADA) European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Diciembre 2008

Presentación diseñada para los usuarios de Hemos Leído por MGG-ampliada.

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Criterio de selección de fármacos:

• eficacia en disminuir la glucemia

• efectos extraglucémicos que podrían reducir las complicaciones a largo plazo

• seguridad

• tolerabilidad

• facilidad de uso

• coste.

Proceso de elaboración del algoritmo por ADA-EASD:

• datos de ensayos clínicos y otros estudios sobre fármacos en monoterapia

o combinación para disminuir glucemia

• juicio clínico

Objetivos de control glucémico:

Hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor de 7%.

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INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - IIntervención % disminución de

HbA1c esperadaVentajas Inconvenientes

Conocimiento bien validado1er nivel: terapia inicial1er nivel: terapia inicialCambios de estilo de vida (dieta y ejercicio)

1.0-2.0 Amplios beneficios. Insuficiente para la mayoría de pacientes a partir del primer año.

Metformina 1.0-2.0 No produce hipoglucemia. Es neutral en el peso. Según UKPDS mejora resultados de enf CV.

RAM: GI. Contraindicado en insuficiencia renal. No utilizar si filtración glomerular <30 ml/min. Interfiere abs Vit B12.

2º nivel: terapia adicional2º nivel: terapia adicionalInsulina

1.5-3.5 No hay límite de dosis. Rápidamente efectiva. Provee una mejora lipídica ( TAG y HDL-col).

De una a 4 inyecciones diarias, monitorización, ganancia de peso (2-4 kg), hipoglucemias. Los análogos son más caros.

Sulfonilureas 1.0-2.0 Efecto rápido. Ganancia de peso (2 kg), hipoglucemias( especialmente con glibenclamida y clorpropamida). Según UGDP aumenta mortalidad CV (no demostrado en UKPDS ni en ADVANCE).

Alternativas menos valoradasTiazolidindionas

0.5-1.4 Mayor duración de efecto que sulfonilureas.Pioglitazona proporciona control lipídico. Pioglitazona disminuye riesgo IM.

Ganancia peso y retención hídrica, riesgo de Insuf Cardíaca Congestiva y fracturas óseas. Rosiglitazona aumenta riesgo de IM. Precio elevado.

Agonistas del GLP-1 (exenatida) 0.5-1.0 No hipoglucemiasPérdida de peso (2-3 kg primeros 6 meses, quizás por RAM).

Dos inyecciones diarias. Frecuentes RAM: GI. Seguridad a largo plazo no establecida. Sospecha de pancreatitis no confirmada. Precio elevado.

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INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - II

Intervención % disminución de HbA1c esperada

Ventajas Inconvenientes

Otros tratamientosInhibidores de alfa-glucosidasas (acarbosa)

0.5-0.8 Neutrales en peso. Podría disminuir enf CV.

RAM: GI, motivo de muchos abandonos. Dosificación tres veces al día. Precio elevado.

Glinidas 0.5-1.5 Rápidamente efectivo. Ganancia de peso (2 kg). Dosificación tres veces al día. Hipoglucemias. Precio elevado.

Agonista amilina (pramlintida) 0.5-1.0 Pérdida de peso (quizás por RAM).

Tres inyecciones diarias. Frecuentes RAM: GI. Seguridad a largo plazo no establecida. Precio elevado.

Inhibidor de DPP-4(sitagliptina, vildagliptina)

0.5-0.8 Neutral en peso Seguridad a largo plazo no establecida. Aumenta riesgo de infecciones respiratorias y parece interferir en sistema inmune. Precio elevado

Estos tratamientos no se incluyen en el algoritmo dada su escasa o similar eficacia en disminuir la glucosa comparado con los tratamientos de primera y segunda línea, por su limitada información clínica o por su precio elevado.

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Al diagnóstico

Cambios estilo de vida (CEV)

+Metformina

Al diagnóstico

Cambios estilo de vida (CEV)

+Metformina

CEV + metformina+

Insulina basal

CEV + metformina+

Insulina basal

CEV + metformina+

Sulfonilurea

CEV + metformina+

Sulfonilurea

CEV + Metformina+

Insulina intensiva

CEV + Metformina+

Insulina intensiva

CEV+Metformina+

Agonista GLP1No hipoglucemiaPérdida de pesoNáuseas/vómitos

CEV+Metformina+

Pioglitazona+

Sulfonilurea

CEV+Metformina+

Insulina

ALTERNATIVAS MENOS VALORADAS

ALTERNATIVAS PRINCIPALES

2º NIVEL

1er NIVEL

3er NIVEL

CEV+Metformina+

PioglitazonaNo hipoglucemia

Edema/ICCPérdida de masa ósea

INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - III

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• Empezar con dosis bajas de metformina (500 mg) tomadas en una o dos tomas al día ( desayuno y/o cena), o 850 mg una vez al día.

• Despues de 5-7 días, si no hay efectos adversos gastrointestinales (g.i.), aumentar dosis a 850 mg o dos comprimidos de 500 mg, dos veces al día ( la medicación deberá tomarse antes del desayuno y/o cena)

• Si aparecen efectos adversos g.i. con estas dosis aumentadas, disminuir las dosis a las previas anteriores e intentar aumentar la dosis más adelante.

• La dosis máxima efectiva que puede darse es de 1000 mg dos veces al día, pero es habitual emplear 850 mg dos veces al día. La mejora de efectividad observada con dosis superiores a 2500 mg al día es muy modesta, y los efectos adversos g.i. Pueden limitar la dosis a emplear.

• Basándose en consideraciones económicas, como primera elección se emplearía metformina genérica. (Se dispone en algunos países una formulación de acción prolongada, que puede darse una vez al día.)

INICIO Y AJUSTE DE REGIMENES DE METFORMINA

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INICIO Y AJUSTE DE REGIMENES DE INSULINAIniciar con insulina intermedia al acostarse o insulina de acción larga al acostarse o levantarse ( puede iniciarse con 10 UI ó 0,2 UI /kg)

Monitorizar glucemia de las comidas (sangre capilar ) diariamente, e incrementar dosis, 2 UI cada tres días hasta alcanzar niveles glucémicos persistentes de 70 -130 mg/dl. Puede aumentarse dosis en mayores incrementos (4 UI cada 3 días, si la glucemia post-pandrial es >180 mg/dl)

Si hay hipoglucemias o los niveles de glucemia post-pandrial son <70 mg/dl, disminuir dosis nocturna 4 UI o un 10%

HbA1c >= 7 después de 2-3 meses

Si la glucemia post-pandrial esta entre 70 -130 mg/dl, se medirán glucemias antes de comer, cenar y acostarse. Dependiendo de los resultados, se permitiría una segunda inyección. Puede iniciarse con 4 UI y ajustar con 2 UI cada 3 días hasta alcanzar el rango de glucemia óptimo

Continuar régimen. Chequear HbA1c cada tres meses

Glucemia antes de la comida fuera de

rango: añadir insulina rápida en el desayuno

Glucemia antes de cenar fuera de rango:

añadir insulina NPH en el desayuno o insulina

rápida en la comida

Glucemia antes de acostarse fuera de

rango: añadir insulina rápida en la cena.

sino

HbA1c >=7 después de 3 meses

Medir glucemia antes de las comidas, y, si están fuera de rango, podría necesitar otra inyección. Si HbA1c continúa fuera de rango, medir niveles de glucemia post-pantrial a las 2 horas de comer y ajustar insulina rápida de las comidas.

si

no

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Algoritmo de la ADA en 2007 basado en: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/29/8/1963

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