Consenso Neumococo

Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica (SLIPE) sobre Epidemiologa del Neumococo en LatinoamricaCoordinadora: Dra. Mercedes Macas Parra Colaboradores: Dra. Angela Gentile, Dr. Miguel Tregnaghi, Dr. Ral Ruvinsky, Dra. Luiza Helena Falleiros Carvalho, Dra. Mara Elena Santolaya, Dr. Germn Camacho, Dr. Enrique Gutirrez, Dr. Adriano Arguedas, Dr. Arturo Abdelnour, Dra. Carla Odio, Dra. Greta Mio, Dr. David Prado, Dr. Abiel Mascareas, Dr. Armando Rentera, Dr. Demstenes Gmez Barreto, Dra. Gabriela Echaniz, Dr. Ismael Herrera, Dr. Jaime Micher, Dr. Javier Ortiz, Dra. Luz Elena Espinosa, Dr. Napolen Gonzlez, Dr. Xavier Saez Llorens, Dra. Theresa Ochoa, Dr. Jesus Feris, Dr. Jos Brea Del Castillo, Dr. Jorge Quian, Dr. Alberto Reveron, Dr. Amando Martn.

Indexada en Artemisa-Cenids, Ebsco, Redalyc, Lilacs, Bibliomex-Latindex, Peridico y Anuario Bibliogrfico de Investigacin en Salud, Imbiomed y Medic Latina

rgano oficial de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica, rgano oficial de la Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica y rgano difusor de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica

Octubre 2012 ISSN 1405-0749

Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa

Peditrica (SLIPE)sobre Epidemiologa del Neumococo

en Latinoamrica

Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica, SLIPE Mxico, DF. Octubre 2012

Coordinadora: Dra. Mercedes Macas Parra (Mxico)

Colaboradores:Dra. Angela Gentile (Argentina)

Dr. Miguel Tregnaghi (Argentina)Dr. Ral Ruvinsky (Argentina)

Dra. Luiza Helena Falleiros Carvalho (Brasil)Dra. Mara Elena Santolaya (Chile)

Dr. Germn Camacho (Colombia)Dr. Enrique Gutirrez (Colombia)

Dr. Adriano Arguedas (Costa Rica)Dr. Arturo Abdelnour (Costa Rica)

Dra. Carla Odio (Costa Rica)Dra. Greta Mio (Ecuador)

Dr. David Prado (Guatemala)Dr. Abiel Mascareas (Mxico)Dr. Armando Rentera (Mxico)

Dr. Demstenes Gmez Barreto (Mxico)Dra. Gabriela Echaniz (Mxico)

Dr. Ismael Herrera (Mxico)Dr. Jaime Micher (Mxico)

Dr. Javier Ortiz (Mxico)Dra. Luz Elena Espinosa (Mxico)

Dr. Napolen Gonzlez (Mxico)Dr. Xavier Saez Llorens (Panam)

Dra. Theresa Ochoa (Per)Dr. Jesus Feris (Repblica Dominicana)

Dr. Jos Brea Del Castillo (Repblica Dominicana)

Dr. Jorge Quian (Uruguay)Dr. Alberto Reveron (Venezuela)Dr. Amando Martn (Venezuela)

Diseo y Diagramacin: Ediciones Franco S.A. de C.V.con la colaboracin de: LDG M. Beatriz Rivera Huerta

Artculo originalRevista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

Consenso de la Sociedad Latinoamericana

de Infectologa Peditrica (SLIPE) sobre

Epidemiologa del Neumococo en Latinoamrica*

Streptococcus pneumoniae es una de las principales causas de meningitis, neumona y bacteriemia, sobre todo en nios menores de cinco aos y adultos mayores, con altas tasas de mortalidad, con mayor repercusin en pases en vas de industrializacin. Se estima que cada ao mueren en Amrica Latina y el Caribe ms de 30,000 nios menores de cinco aos de edad a causa de infecciones graves por neumococo, de stas 28,000 se deben a neumona.

En los pases industrializados las tasas de incidencia de enfermedades invasoras por neumococo estimadas por cada 100,000 nios menores de cinco aos son: meningitis 1-3, neumona 1-2, sepsis 4.4 y an mayores en los pases menos industrializados.

Streptococcus pneumoniae es el principal agente cau-sal de neumonas bacterianas en nios, en particular desde la indicacin universal de la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae b a partir del decenio de 1980. La elevada morbilidad y mortalidad por

enfermedades invasoras por neumococo en los lti-mas decenios se ha visto agravada por la aparicin de nuevos patrones de resistencia a los antibiticos de primera eleccin, lo que dificulta el tratamiento antimicrobiano inicial. Este hecho, aunado a las diferencias sustanciales en la prevalencia de los sero-tipos de neumococo, en relacin con las variaciones geogrficas, grupos de edad y nivel socioeconmico, impuls a la Organizacin Panamericana de la Salud y a la Organizacin Mundial de la Salud, con la contribucin financiera de la Canadian International Development Agency (CIDA), con la asesora del National Centre for Streptococcus en Edmonton, Ca-nad, (Marguerite Lovgren) implementar, a partir de 1993, el proyecto de vigilancia Sistema Regional de Vacunas (SIREVA), basado en una red de hospitales y laboratorios centinelas, con el propsito de obtener informacin epidemiolgica para la estimacin de la carga de estas enfermedades, la distribucin de los serotipos y la susceptibilidad del neumococo a los an-tibiticos en la Regin de las Amricas y el Caribe.2-6

1octubre 2012

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Entre los aos 1993-1999 se obtuvieron 4,105 aislamien-tos de neumococo procedentes de lquidos estriles, de los que 31 aislamientos (0.76%) no pudieron tipificarse y 4,071 (92%) s se tipificaron y se distribuyeron en 54 tipos capsulares. Entre 81.4 y 88.6% de los aislamientos se agruparon en 13 serotipos.Los serotipos 14, 6A, 6B, 5, 1 y 7F fueron los cinco predo-minantes en el Cono Sur (Argentina, Chile y Uruguay), el serotipo 23F ocup el tercer lugar en Colombia, el segundo lugar en Mxico, Per y Repblica Dominicana.1,6

En un anlisis de asociacin se encontr que 86.2% de los casos de neumona, 78.3% de meningitis y 76.9% de bacteriemia o sepsis fueron causados por 11 tipos capsulares con variaciones de prevalencia en los dife-rentes pases.

Durante el periodo 2000 y 2005 se evaluaron 17,303 aisla-mientos procedentes de 20 pases, con mayor proporcin de nios menores de seis aos con diagnsticos de meningitis y neumona (Tablas 1 y 2).1,6

Pais Menores de 6 aos 6-14 aos 15-60 aosMayores de

60 aos Total

Argentina 936 124 127 90 1277

Bolivia 151 ND ND ND 151

Brasil 1974 518 1389 288 4169

CAREC 115 29 23 11 178

Chile 2003 284 1259 636 4182

Colombia 647 156 426 167 1396

Costa Rica 178 3 32 9 222

Cuba 842 57 82 302 1283

Ecuador 55 4 1 ND 60

El Salvador 72 7 5 4 88

Guatemala 247 ND ND ND 247

Honduras 15 27 21 2 65

Mxico 571 153 212 103 1039

Nicaragua 39 2 10 4 55

Panam 101 14 54 20 189

Paraguay 477 69 86 35 667

Per 143 23 6 ND 172

Republica Domini-cana 415 57 15 ND 487

Uruguay 575 114 132 63 884

Venezuela 407 42 33 10 492

Total 9963 1683 3913 1744 17303

Porcentaje 57.6 9.7 22.6 10.1 100

Tabla 1. Nmero de aislamientos de Streptococcus pneumoniae por pas/CAREC y grupo de edad. SIREVA II 2000-20051

ND: dato no disponible. CAREC:Centro Epidemiolgico del Caribe.

Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra2

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En ese mismo informe de demostr que la mayor parte de la patologa se concentra en 13 serotipos (Tabla 3).

A partir del ao 2006 el SIREVA II reporta anualmente los aislamientos del neumococo.7-10 En el ao 2009 se registraron 3,297 aislamientos en los mismos 20 pases (Tabla 4).10

En las Tablas 5 y 6 se describen las patologas por grupos de edad y la prevalencia de los diferentes serotipos en el ao 2009, que muestran una distribucin similar a la encontrada en el periodo 2000-2005.10

De los 93 serotipos hasta ahora identificados, 13 son los que causan 86% de las infecciones en Amrica Latina. El serotipo 14 fue el ms frecuente y represent 30.4% de los aislamientos, seguido del 6B (8.6%) y del 1 (7.3%). Figura 1. A excepcin de Cuba y Venezuela en los que predomin el serotipo 6B, Guatemala el 9B, Mxico el 19F y Uruguay el 5, en el resto de los pases estudiados predomin el serotipo 14. En Chile llama la atencin el incremento del serotipo 1 de 6.7% reportado en el 2005 a 10.6% en el informe de 2009 y en Mxico el aumento de los serotipos 19 A, de 6.4 a 12.3% y del serotipo 6 A de 4.1 a 8.5% reportados en el periodo 2000-2005 en relacin con el ao 2009, respectivamente.6,10

Patologa 6 aos % 6 a14 aos %15a 60aos %

>60 aos % Total %

Neumona 3555 35.7 514 30.5 850 21.7 556 31.9 5475 31.6

Meningitis 3631 36.4 749 44.5 1799 46 574 32.9 6753 39

Sepsis-bacteriemia 2042 20.5 259 15.4 978 25 504 28.9 3783 21.9

Otros 735 7.4 161 9.6 286 7.3 110 6,3 1292 7.5

Total 9963 100 1683 100 3913 100 1744 100 17303 100

Tabla 2. Aislamientos de Streptococcus pneumoniae por diagnstico clnico y grupos de edad. SIREVA II 2000-20051

Grupo etario< 6 aos 6-14 aos 15-59 aos >60 aos

Serotipos n = 9379 n = 1600 n = 3406 n = 15681 7.5 16.9 6.9 6.4

3 2 3.6 7.3 8.9

4 1.5 2.6 3.0 3.7

5 6.9 8.2 4.7 3.7

6A 3.8 5.0 4.1 3.3

6B 9.3 5.6 4.4 5.7

7F 3.1 2.2 5.5 6.3

9V 2.8 3.2 2.9 3.5

14 29.8 10.0 8.9 10.7

18C 5.8 6.1 3.4 5.2

19A 3.6 3.0 2.8 3.2

19F 5.8 5.4 5.5 7.0

23F 4.7 5.1 5.5 3.9

Otros serotipos 14.1 23.1 35.1 28.5

Tabla 3. Distribucin porcentual de los 13 serotipos ms frecuentes de Streptococcus pneumoniae por grupo de edad. SIREVA II 2000-20051

3octubre 2012

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Pais 12 meses12-23 meses

24-59 meses

5-14 aos

15-59 aos 60 aos Sin dato Total

Argentina 94 53 85 43 9 7 5 296

Bolivia 20 3 7 5 2 1 0 38

Brasil 35 78 85 131 288 82 38 737

CAREC 0 1 3 3 7 0 1 15

Chile 125 108 88 91 272 191 64 939

Colombia 49 16 37 41 79 42 12 276

Costa Rica 4 2 9 7 22 12 7 63

Cuba 5 8 3 4 17 11 10 58

Ecuador 23 5 14 6 8 1 0 57

El Salvador 13 4 2 7 5 3 0 34

Guatemala 10 1 1 4 0 0 8 24

Honduras 1 0 0 0 2 0 6 9

Mxico 43 27 35 37 39 19 0 200

Nicaragua 5 3 4 3 4 1 0 20

Panam 20 4 7 4 6 4 0 45

Paraguay 24 14 19 7 22 12 9 107

Per 9 8 7 5 0 1 0 30

Republica Dominicana 27 7 12 6 8 0 3 63

Uruguay 15 11 26 17 77 80 15 241

Venezuela 9 4 9 7 10 5 1 45

Total 531 357 453 428 877 472 179 3297

Patologa 12 meses12-23 meses

24-59 meses

5-14 aos

15-59 aos >60 aos Sin dato Total

Neumona 162 153 223 139 257 189 55 1178

Meningitis 184 88 146 112 369 105 54 1058

Sepsis 52 21 29 36 62 42 15 257

Bacteriemia 88 75 65 61 157 115 40 601

Otros 45 20 36 34 34 21 13 203

Total 531 357 499 382 879 472 177 3297

Tabla 4. Nmero total de aislamientos de Streptococcus pneumoniae por pas y grupos de edad. SIREVA II ao 2009

Tabla 5. Nmero total de aislamientos de Streptococcus pneumoniae por patologa y grupo de edad. SIREVA II 2009

CAREC: Centro Epidemiolgico del Caribe.


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Serotipo 1 3 4 5 6A/6C 6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F Otros Total

Argentina 37 9 0 22 7 11 7 10 57 5 10 6 5 34 220

Bolivia 2 0 0 1 1 5 1 0 5 0 0 1 0 10 26

Brasil 3 5 4 4 12 21 6 5 78 8 6 13 7 24 196

CAREC 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 4

Chile 34 8 2 9 23 22 13 5 110 15 17 13 14 36 321

Colombia 3 6 3 1 4 10 3 2 42 5 5 4 5 9 102

Costa Rica 0 2 0 0 0 1 0 0 5 0 1 3 0 3 15

Cuba 0 1 0 0 2 5 0 0 4 0 2 0 0 2 16

Ecuador 1 4 0 1 2 3 1 4 15 0 2 3 3 3 42

El Salvador 0 2 0 0 0 0 1 0 3 2 2 2 2 1 15

Guatemala 0 0 0 0 0 0 2 4 1 0 3 0 1 1 12

Mxico 0 4 0 3 9 8 1 4 8 3 13 23 9 20 105

Nicaragua 0 0 0 0 2 1 0 0 2 0 1 1 0 4 11

Panam 1 0 1 1 3 5 0 0 7 2 3 2 2 4 31

Paraguay 3 1 2 0 1 5 2 0 33 0 1 1 0 8 57

Per 0 1 0 0 1 4 0 0 8 0 1 3 1 5 24

Repblica Dominicana 3 2 1 0 4 3 0 2 10 3 1 2 4 9 44

Urguay 8 0 0 10 3 2 8 1 6 2 3 0 0 9 52

Venezuela 1 1 0 2 0 5 3 1 3 0 3 1 1 0 21

Total 96 46 13 54 74 113 50 36 399 45 74 78 54 182 1314

Porcentaje 7.3 3.5 1 4.1 5.6 8.6 3.8 2.7 30.4 3.4 5.6 5.9 4.1 13.9 100

Tabla 6. Distribucin en Latinoamrica de serotipos de neumococo en nios menores de cinco aos. SIREVA II 2009

Figura 1. Serotipos aislados en Latinoamrica en menores de 5 aos. SIREVA II 2009

Serotipo

n=1314

Pors

enta

je

5octubre 2012

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Pc-UserNota adhesivamexico6a-6c & 96b & 814 & 819a& 1319f & 23 23f & 9

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Por lo que se refiere a la sensibilidad del neumococo a la penicilina en el ao 2008 el Clinical and Labora-tory Standard Institute (CLSI) cambi los puntos de corte para definir resistencia a este antibitico en los aislamientos menngeos y no menngeos, lo que impi-de comparar el reporte del ao 2009 con los reportes previos de sensibilidad a la penicilina.

Los nuevos criterios para las cepas menngeas consi-deran sensible una concentracin mnima inhibitoria (CIM) 0.06 mg/mL y resistente si tiene una CIM 0.12 g/mL. Para las no menngeas son sensibles las que tienen CIM 2 g/mL, intermedias que las que tienen CIM = 4 g/mL y resistentes las que tienen CIM 8 g/mL.10-12

En forma global, 38.3% de las cepas menngeas de neumococo, en nios menores de cinco aos, son re-sistentes a la penicilina, lo que contrasta con las cepas no menngeas, que muestran una sensibilidad de 89.2%; 9% muestra resistencia intermedia y slo 1.8% resis-tencia. Esto hace que la penicilina sea el tratamiento de eleccin para tratar las infecciones neumoccicas fuera del sistema nervioso central.10

Si se analiza la distribucin de los diferentes serotipos con resistencia a la penicilina de las cepas menngeas y no menngeas, se observa que el serotipo 14 fue el que mostr mayor resistencia (80.5%), seguido del 23F (61.5%), 19F (57.1%), 9V (50%), 6B (47.8%) y 19A (42.8%). Estos seis serotipos representan ms de 40% de las cepas menngeas resistentes (Tabla 7).10

Si se analizan los pases con ms de 10 aislamientos menngeos, se encuentra que los que tienen mayor porcentaje de resistencia a la penicilina son: Mxico (72.7%) y Bolivia (60%) y los que menos resistencia tienen son Cuba (9%) y Paraguay (10%).10

Los pases con ms de 10 aislamientos no menngeos, con mayor porcentaje de resistencia a la penicilina son: Bolivia (12.5%), Mxico (9.6%) y Ecuador (3%). En cambio, en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, Uruguay y Venezuela no hubo aislamientos resistentes a la penicilina de acuerdo con los nuevos criterios del

CLSI. Los pases con mayor porcentaje de resistencia intermedia a la penicilina son: Colombia (35.8%), Bra-sil (19.1%), Mxico (19.1%), Ecuador (18.2%) y Per (11.1%). Panam, Paraguay, Venezuela y Uruguay no reportaron aislamientos con sensibilidad intermedia, Argentina slo report uno (0.58%) y Chile 8 (3%).10

Al igual que con penicilina el CLSI modific los crite-rios para definir sensibilidad a ceftriaxona, dividiendo tambin los aislamientos segn el sitio de procedencia. Si es un aislamiento menngeo, se considera sensible con una CIM 0.5 g/mL, intermedia una CIM = 1 g/mL y resistente una CIM 2 g/ mL, si el aislamiento es no menngeo se considera sensible a ceftriaxona si tiene una CIM 1 g/mL, intermedio si tiene una CIM = 2 g/mL y resistente si tiene una CIM 4 g/mL. Este cambio hace que no pueda compararse la susceptibilidad a la ceftriaxona con los aislamientos previos.10-12

En cuanto a ceftriaxona 89.5% de las cepas menngeas y 93.5% de las no menngeas fueron sensibles10 Tabla 8.

Los pases con mayor resistencia a ceftriaxona en ais-lamientos menngeos fueron: Per (28.5%), Ecuador (23%), Costa Rica (11.1%) y Nicaragua (11.1%). Los pases con menor porcentaje de resistencia fueron: Co-lombia (4.8%), Mxico (4.3%), Brasil (4.2%), Argenti-na (2%) y Chile (1.79%). En cuanto a los aislamientos de sensibilidad intermedia se aislaron con mayor frecuencia en Republica Dominicana (13.7%), Chile (11.6%), Colombia (6.45%), Bolivia (6.25%) y Brasil (6.2%).10

En aislamientos no menngeos, los pases en los que se identific resistencia a ceftriaxona fueron: Mxi-co (6.7%), Ecuador (4.5%), Repblica Dominicana (3.3%), Colombia (1%) y Chile (0.12%). En cuanto a sensibilidad intermedia a esta cefalosporina se en-contr ms frecuentemente en: Costa Rica (20.6%), Mxico (16.4%), Colombia (14.3%), Ecuador (13.5%), Per (13%), Repblica Dominicana (6.6%) y Brasil (6.6%).10

En forma global 18.7% de los aislamientos de neumo-coco fueron resistentes a eritromicina, con una tenden-cia ascendente, similar a la observada en el resto del mundo10 Tabla 9.


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1 3 4 5 6A/6C 6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F Otros Total

Cepas menngeas sensibles

17/18 12/12 8/8 10/10 16/24 24/46 14/38 2/4 17/87 22/23 8/14 9/23 5/13 54/61 218

Cepas no menngeas sensibles

78/78 34/34 5/5 44/44 49/50 65/67 34 25/28 258/311 21/22 45/57 41/57 33/40 114/120 846

No meningitis intermedio

0 0 0 0 1/50 2/67 0 3/28 49/311 1/22 10/57 9/57 5/40 6/120 86

No meningitis resistente

0 0 0 0 0 0 0 0 4/311 0 2/57 7/57 2/40 0 15

Total No meningitis 78 34 5 44 50 67 34 28 311 22 57 57 40 120 947

Total 96 46 13 54 74 113 48 32 398 45 71 78 53 181 1302

Puntos de corte: meningitis: sensible 0.06 mg/mL, resistente 0.12 mg/mL.

No meningitis: sensible 2.0 mg/mL. Intermedio = 4.0 mg/mL Resistente 8.0 mg/mL. CLSI 2009

* Se excluyeron de este anlisis 12 cepas de Guatemala, a las que se hizo serotipificacin pero no se les realizaron pruebas de sensibilidad a la penicilina.

Cepas menngeas Cepas no menngeas

S I R Total S I R Total

Total 887 62 41 990 1975 102 18 2112

Porcentaje 89.5 6.3 4.1 100 93.5 4.8 0.85 100

Sensible 0.5 mg/mL. Intermedia = 1.0 mg/mL. Resistente 2 mg/mL. CLSI 2009 Sensible 1,0 mg/mL. Intermedia = 2,0 mg/mL. Re-sistente 4 mg/mL.

Eritromicina Trimetoprim-sulfametoxazolS I R Total S I R Total

Total 2511 20 587 3128 1417 385 1316 3116

Porcentaje 80.2 0.6 18.7 100 45.4 12.4 42.2 100

Tabla 7. Distribucin de patrones de sensibilidad a la penicilina de serotipos de neumococo procedentes de cepas menngeas y no menngeas, en nios menores de cinco aos. SIREVA II 2009

Tabla 8. Nmero de aislamientos menngeos y no menngeos de neumococo y distribucin de patrones de susceptibi-lidad a la ceftriaxona. SIREVA II 2009

Tabla 9. Patrones de susceptibilidad de neumococo a eritromicina y trimetoprim-sulfametoxazol. SIREVA II 2009

7octubre 2012

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En Estados Unidos, de 1979 a 1987 se analizaron 5,000 aislamientos de neumococo y se encontr resistencia a eritromicina de 0.3%, que se increment a 23% en el periodo 1990-1999 y a 28.9% en 2004. La resistencia a eritromicina muestra una importante variabilidad en los diferentes pases analizados, con mayor resistencia en: Mxico (40%), Nicaragua (40%), Costa Rica (33.3%), El Salvador (33.3%) seguido de los pases del cono sur: Chile (27.4%) y Argentina (26.4%) y de pases andinos: Ecuador (26.3%) y Per (23.3%). Los pases con menor resistencia a macrlidos son: Uruguay (4.5%), Paraguay (5.1%), Brasil (6.6%) y Colombia (6.8%). En el caso de Uruguay la resistencia actual contrasta con reportes previos de 20% de resis-tencia a macrlidos.5,10

El neumococo muestra una alta resistencia a trimeto-prim sulfametoxazol (45.4%), lo que contraindica a este antibitico como tratamiento emprico para infecciones graves en las que el neumococo es el microorganismo predominante (Tabla 9).10

En Mxico, la resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol es an mayor (66.5%), por este motivo hoy da no es un antibitico recomendado para el tratamiento emprico de enfermedades en donde el neumococo pueda ser la causa.10

Todos los aislamientos de neumococo en el continente son sensibles a vancomicina.10

La informacin en Latinoamrica relacionada con la portacin de neumococo en la nasofaringe es limitada. En un estudio realizado en Lima, Per, entre noviem-bre de 2007 y junio de 2008, en el que se incluyeron nios sanos de 2 a 12 meses de edad, se encontr que 28% (111/400) eran portadores nasofarngeos de Strep-tococcus pneumoniae. De las 111 cepas aisladas, 60 (55%) fueron resistentes a cotrimoxazol, 52 (47%) a penicilina y 30 (35%) a azitromicina. No se encontr ninguna asociacin entre los factores estudiados y la condicin de portador o resistencia antibitica. Una limitacin del estudio fue que la resistencia a penicilina slo se determin por el disco de oxacilina (tcnica de Kirby Bauer), por lo que no pueden aplicarse los

criterios del CLSI y, por lo tanto, no puede compararse la informacin de resistencia a penicilina con los datos del SIREVA.13

Carga de la enfermedadSegn estimaciones de la OMS y la UNICEF, en el ao 2008 murieron en las Amricas 284,000 nios menores de cinco aos, de stos 137,000 (48%) fallecieron antes del mes de edad y 147,000 (52%) murieron entre el mes y los cinco aos de edad.14

Fuera del periodo neonatal las infecciones son la causa ms frecuente de muerte, dentro de estas la neumona ocupa el primer lugar (10%).14 Figura 2.

De acuerdo con los datos publicados por la OMS y la UNICEF, en 2008 hubo 34,107 pacientes menores de cinco aos que fallecieron por neumona (12% de todas las muertes), de ellos, 5,684 nios menores de 1 mes (2%) y 28,423 entre un mes y cinco aos (10%) y 4,366 que fallecieron por meningitis (1.5%). Si consideramos que alrededor de 75% de las neumonas son bacterianas y, de ellas, ms de 60% son por neumococo en los nios mayores de un mes, podremos estimar que en el ao 2008 murieron 12,790 nios por neumona neumoccica. Para meningitis puede hacerse un clculo similar, 54% de las meningitis son por neumococo; entonces, se estima que hubo 2,358 nios menores de cinco aos que fallecieron por meningitis neumoccica en 2008.14

La informacin epidemiolgica de las enfermedades invasoras y focalizadas causadas por neumococo en Latino Amrica no slo es limitada, sino que en muchas ocasiones sta no es comparable debido a diferencias en los grupos de edad estudiados, variaciones en las definiciones de caso y en la capacidad de identificacin microbiolgica.

La OPS estima que en Latinoamrica y el Caribe 1.6 mi-llones de nios menores de cinco aos tiene un episodio de enfermedad neumoccica cada ao.

La neumona constituye una de las causas ms importan-tes de morbilidad en nios menores de cinco aos, con mayor afectacin en los menores de dos aos.


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Los estudios de carga de enfermedad por neumona, segn parmetros delineados por la OMS, con base poblacional en menores de cinco aos, arrojaron los siguientes resul-tados: en Argentina la tasa se ubica entre 700 y 2,200 por cada 100,000 menores de cinco aos, con mayor tasa de incidencia en los menores de un ao. En Uruguay, con idntica metodologa, las tasas se reportan en 1909.3 por cada 100,000 para menores de un ao y 542.6 por cada 100,000 en el grupo de 3 a 5 aos. En Mxico, en el ao2008, se notificaron 62,268 casos de neumona en nios menores de cinco aos, de las que, al restar las neumo-nas neonatales y hacer un clculo similar al realizado previamente para la mortalidad, se considera que 23,351 podran atribuirse al neumococo, con una tasa de inci-dencia global de 137.28 por cada 100,000 menores de cinco aos de edad.15

La informacin de incidencia de meningitis neumocci-ca es tambin limitada con reportes de frecuencias del orden de 11 por cada 100,000 en Argentina (200 a 300 casos anuales) sin variaciones importantes a travs del tiempo y de 29 por cada 100,000 en Sao Paulo, Brasil, con mortalidad de 1.2 por cada 100,000 habitantes para el ao 2004.

En Colombia, en poblacin menor de cinco aos calcu-lada en 4,300,000, se registran 1,000 a 1,500 casos de meningitis por ao, para una tasa de incidencia anual de 34 por cada 100,000 nios menores de cinco aos.

La Republica Dominicana registra 200 casos por ao, en una poblacin de 900,000 nios menores de cinco aos para una tasa de incidencia anual de 22.2 por cada 100,000 nios menores de cinco aos.

En Mxico, en el ao 2008, se notificaron 352 casos de meningitis en nios menores de cinco aos. Si se recurre a los clculos utilizados en la mortalidad, al menos 190 seran ocasionadas por Streptococcus pneumoniae. La tasa de incidencia global de meningitis en Mxico en 2008 fue de 0.91 por cada 100,000 habitantes.15

En una revisin realizada por Valenzuela y sus colabora-dores se estim una incidencia de enfermedad neumocci-ca invasiva de 61 por cada 100,000 habitantes para nios menores de un ao, 61 por cada 100,000 menores de dos aos y 32 por cada 100,000 menores de cinco aos. Para meningitis, la incidencia fue de 19 por cada 100,000 menores de un ao, 12 por cada 100,000 menores de

Figura 2. Mortalidad en nios menores de cinco aos en Amrica

9octubre 2012

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dos aos y 11 por cada 100,000 menores de cinco aos. La incidencia de neumona neumoccica se calcul en 51 por cada 100,000 menores de dos aos y de 34 por cada 100,000 menores de cinco aos. La incidencia de bacteriemia por neumococo fue de 12 por cada 100,000 menores de dos aos y de sepsis por neumococo de 2 casos por cada 100,000 menores de tres aos.16

En Mxico, en una serie de casos de enfermedad neu-moccica invasiva en un hospital peditrico de tercer nivel, entre 1997 y 2004, se encontraron 156 casos con una mortalidad de 27.5%. La enfermedad ms frecuente fue bacteriemia (47.4%) seguida de meningitis (25.6%), neumona (15.4%), peritonitis primaria (7%) y artritis (3.8%). 108 pacientes tenan enfermedad de base (69.2%) y 48 eran previamente sanos (30.8%). Los serotipos de neumococo ms frecuentemente relacionados con la mor-talidad fueron: 14, 6B, 23F, 6A, 19F y 19A. El 28.2% de los neumococos mostr resistencia a penicilina y 24.6% a cefotaxima, sin relacin entre la mortalidad y la resis-tencia antimicrobiana. A travs del modelo multivariado se encontr una relacin estadsticamente significativa entre la mortalidad y la enfermedad previa (IC 95%: 2.5-18.3; p

Este documento se referir a: neumona, meningitis, bacte-riemia, sepsis y otitis media aguda por su repercusin clnica y epidemiolgica.

NeumonaInfeccin aguda del parnquima pulmonar con signos clnicos de ocupacin alveolar y datos radiolgicos de opacidad, de ubicacin nica o mltiple.

Por mltiple o multifocal se entiende el dao de opacida-des radiolgicas, generalmente mal definidas, en ambos parnquimas.

Signos y sntomas. Fiebre, tos, taquipnea, tiraje intercos-tal, estertores broncoalveolares, sndrome de condensa-cin, eventualmente derrame pleural. Lo anterior puede acompaarse de afectacin del estado general, anorexia y dolor abdominal.3, 20-23

La taquipnea se define de acuerdo con los criterios de la OMS como: frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto en nios menores de dos meses, mayor a 50 por minuto en nios de entre 2 y 12 meses y mayor de 40 por minuto en nios mayores de 12 meses.21

LaboratorioLa leucocitosis, desviacin a la izquierda y los valores elevados de protena CE reactiva cuantitativa ( 6 mg/dL) apoyan el diagnstico de infeccin bacteriana. La leucopenia es un signo de gravedad.

En pacientes que requieren hospitalizacin est indicado tomar hemocultivos, si el paciente tiene neumona grave o datos clnicos de bacteriemia o sepsis. En el caso de derrame pleural, efectuar estudio citoqumico, determi-nacin de antgenos y cultivo en el lquido del derrame.

La posibilidad de efectuar diagnstico etiolgico es limi-tada; el aislamiento se logra en: hemocultivos: 8-10%, cultivo de lquido pleural: 40-50%. El uso de medios de cultivo con resinas o carbn activado puede aumentar el rendimiento microbiolgico.20-22

Radiologa. La radiografa de trax aporta informacin sobre localizacin, magnitud y evolucin del proceso

neumnico. La imagen ms tpica corresponde a opaci-dades homogneas lobares o segmentarias; con menor frecuencia se observan infiltrados reticulares difusos.

Desde el punto de vista epidemiolgico, la radiografa de trax es una herramienta til para evaluar la carga de enfermedad.

La imagen radiolgica anormal puede persistir hasta por 30 das a pesar de la evolucin clnica favorable y no es indicacin de pro- longar la duracin del tratamiento antimicrobiano.22, 24

Tratamiento antibitico de neumona neumoccica probable o comprobadaAmbulatorioAmoxicilina 80-100 mg/kg/da (oral) cada 8 o 12 horas durante 7 a 10 das.

HospitalarioMenores de tres meses: cefotaxima 150 mg/kg/da (IV) cada seis horas o ceftriaxona 75 mg/kg/da (IV) cada 12 horas, durante 10 das.

Como alternativa puede indicarse ampicilina 200 mg/kg/da (IV) asociada con un aminoglucsido, dependiendo de la edad del husped y de la epidemiologa local.

Nios mayores de tres meses: penicilina cristalina 200,000 a 300,000 UI/kg/da IV (dependiendo de los patrones locales de resistencia) o ampicilina 200 mg/kg/da (IV) cada seis horas durante diez o cinco das despus de la remisin de la fiebre.

En caso de aislamiento de neumococo resistente a penicilina o con patrn local epidemiolgico de ele-vada resistencia, estn indicadas las cefalosporinas de tercera generacin, por va intravenosa, en las dosis mencionadas.20-25

La Tabla 10 muestra la clasificacin de neumona segn la estrategia de atencin integrada de enfermedades pre-valentes de la infancia de la OMS y las recomendaciones

11octubre 2012

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teraputicas, de acuerdo con la recomendacin de este cuadro se llega, luego de haber descartado una obstruccin de va area superior o inferior.21

MeningitisEs la inflamacin de las meninges resultante de la dise-minacin hematgena de S. pneumoniae.

Sntomas y signos. En nios menores de un ao: fiebre, irritabilidad, somnolencia, vmitos, rechazo a la alimen-tacin, fontanela tensa o abombada, cefalea, rigidez de nuca y signos menngeos (Kerning y Brudzinski) en nios

Uno de los siguientes signos Cualquier signo general de

peligro Tiraje subcostal Saturacin de O2 menor de 92%

(

La protena C reactiva cuantitativa es til en el diagns-tico, seguimiento y pronstico.26-29

TratamientoEn meningitis neonatal por gramnegativos se recomienda cefotaxima durante al menos 21 das en dosis e intervalos segn el peso y la edad gestacional. Como alternativa: ceftriaxona, 100 mg/kg/da, IV, cada 12 horas.

En reas geogrficas con prevalencia mayor de 5% de S. pneumoniae resistente a penicilina, se recomienda asociar cefalosporinas de tercera generacin y vanco-micina 60 mg kg/da, cada 6 horas de forma emprica inicial, esquema que se ajustar segn el resultado de los cultivos. En caso de ser sensible a las cefalosporinas de tercera generacin se utilizar sta como monoterapia suspendiendo la vancomicina. En caso de un resulta-do intermedio o resistente a cefalosporinas de tercera generacin se continuar el esquema antibitico con vancomicina y ceftriaxona hasta completar 10 a 14 das mnimo.26-31

Todo neumococo aislado en LCR o sangre debe estudiarse para determinar su concentracin inhibitoria mnima. El tratamiento deber ajustarse de acuerdo con los resultados de esta medicin12,26,31 (Tabla 11).

Tabla 11. Tratamiento de la meningitis neumoccica de acuerdo con la sensibilidad del aislamiento

CIM a penicilina y a ceftriaxona

Antibitico(s) de eleccin

Penicilina < 0.06 g/mL Ceftriaxona o penicilina G

Ceftriaxona < 0.5 g/mL Ceftriaxona o cefotaxima

Cefotaxima > 0.5 g/mL Ceftriaxona o cefotaxima ms vancomicina

podido demostrarse en los pases en vas de desarrollo, pero en ninguno de los dos escenarios ha demostrado au-mento en las complicaciones, por lo que se recomienda prescribirla a dosis de 0.6 mg/kg/da IV cada seis horas durante cuatro das; la primera dosis se inicia a los 30 minutos a una hora antes.34-39

Otra medida puede ser la prescripcin de glicerol por va oral, que acta aumentando la osmolaridad plasmtica, ste ha demostrado disminuir las secuelas neurolgicas especialmente en meningitis por Haemophilus influenzae tipo b.32

Otitis media agudaCoexistencia de lquido purulento en el odo medio, con rpida aparicin de uno o ms signos y sntomas de infla-macin, acompaada de algn sntoma, en ocasiones con manifestaciones sistmicas , con menos de tres semanas de evolucin.

Sntomas: otalgia, fiebre, irritabilidad, anorexia, vmitos y diarrea, alteraciones del sueo.Signos: otorrea, engrosamiento o abombamiento, opaci-dad, bulas, depsito de fibrina, coloracin blanco ama-rillenta o disminucin de la movilidad de la membrana timpnica.40

DiagnsticoFundamentalmente clnico, utilizando otoscopia neu-mtica.

TratamientoAmoxicilina: 80-100 mg/kg/da, oral cada 8-12 horas durante 7 a 10 das.

Si despus de 72 horas de tratamiento hay falla teraputi-ca, definida como falta de mejora clnica (persistencia de: otalgia, fiebre, irritabilidad, otorrea o signos otoscpicos) o si existiera recurrencia de los sntomas y signos dentro de los primeros siete das de tratamiento, despus de haber experimentado una mejora clnica se recomienda una de las siguientes alternativas:

Amoxicilina-cido clavulnico, 80-100 mg/kg/da, oral, cada 12 horas, durante 7 a 10 das.

El beneficio de los esteroides en meningitis neumocci-ca es controversial;32,33 sin embargo, dos metanlisis de Cochrane concluyen que existen ventajas en cuanto a prevencin de la perdida de la audicin y otras secuelas neurolgicas en pases desarrollados. Esta ventaja no ha

13octubre 2012

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Cefuroxima, 50 mg/kg/da, oral, cada 12 horas, durante 7 a 10 das.40,41,42

Bacteremia-sepsisBacteremia: S. pneumoniae en sangre (hemocultivo).

Sepsis: respuesta inflamatoria sistmica desencadenada por S. pneumoniae, que puede confirmarse o no desde el punto de vista microbiolgico.

Sntomas y signos: fiebre, asociada a dos o ms de los siguientes criterios: marcada afectacin del estado general, hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente), oliguria (diuresis < 1 mL/kg/hora), afecta-cin del estado de conciencia (Glasgow menor de 15 sin enfermedad neurolgica asociada) e inestabilidad hemodinmica (presin arterial sistlica, diastlica o media < percentil 5 para edad o llenado capilar lento).20,43

LaboratorioLa leucocitosis y desviacin a la izquierda, as como los valores elevados de protena C reactiva (PCR) cuantita-tiva, apoyan el diagnstico de infeccin bacteriana. La leucopenia es signo de gravedad.

En los pacientes con sospecha de sepsis se recomienda realizar dos hemocultivos y cultivos de otros sitios est-riles de acuerdo con la orientacin clnica.20,43

TratamientoCeftriaxona, 100 mg/kg/da, IV, cada 12-24 horas, durante 10 das. En recin nacidos se recomienda cefotaxima durante 14 das, en dosis e intervalos segn el peso y edad gestacional.

En reas geogrficas con prevalencia mayor a 5% de S. pneumoniae resistente a penicilina, se recomienda agregar a las cefalosporinas de tercera generacin, vancomicina 40 mg/ kg/da, cada 6 horas. Este esquema se modificar de acuerdo con los resultados de los cultivos. En caso de ser sensible a penicilina o cefalosporinas de tercera generacin se suspender la vancomicina.31

Todo neumococo aislado debe estudiarse para determinar su CIM (Tabla 12).12,20,31

VACUNACIN CONTRA NEUMOCOCOJustificacinRadica en tres aspectos importantes:

La carga de la enfermedad El derecho inalienable de todas las personas a evitar

la enfermedad y sus complicaciones, independiente-mente de sus condiciones socio-econmicas

El incremento en el desarrollo de resistencia a los antibiticos

VacunasAl momento se cuenta con dos clases de vacunas aprobadas para la inmunizacin activa; una a base de polisacrido (confiere proteccin contra 23 serotipos) y la segunda se conjuga con un polisacrido con una protena transporta-dora. De esta categora se comercializan actualmente tres vacunas, dependiendo del nmero de serotipos incluidos, las hay de 7, 10 o 13 serotipos.

En la actualidad se identifican 93 serotipos de neumococo de los que 13 de ellos son los responsables de la mayor frecuencia de infecciones invasivas (bacteriemia, neumo-na y meningitis), entre otras (otitis, sinusitis y neumonas no bactermicas).

Vacuna de neumococo polisacrida23 serotipos (PSV23)

CIM a Penicilina y a ceftriaxona

Antibitico(s) de eleccin

Penicilina < 2 g/mL Penicilina G o ceftriaxona

Ceftriaxona < 1 g/mL, con MIC para PNC > 2 g/mL Ceftriaxona o cefotaxima

Ceftriaxona > 1 g/mL Ceftriaxona o cefotaxima ms vancomicina

Tabla 12. Tratamiento de la bacteriemia-sepsis neumocci-ca segn la sensibilidad del aislamiento.


Con base en la nomenclatura danesa contiene los serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F y 33F.

Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

Es una vacuna inmunognica en nios mayores de dos aos. No se conoce con exactitud el ttulo de anticuerpos que se asocia con proteccin frente a la enfermedad, pero se estima que podra ser 0.15 g/mL. Estos anticuerpos se mantienen a ttulos superiores a los de prevacunacin durante ms de cinco aos. En personas mayores de 65 aos de edad, con enfermedades crnicas o con situacio-nes de inmunosupresin, los porcentajes de seroconver-sin son menores.

En general, la mayor parte de los estudios han demostrado que para personas sanas mayores de 65 aos de edad o con factores de riesgo, esta vacuna tiene una efectividad de 50-85% en la prevencin de enfermedad neumoccica invasora (fundamentalmente meningitis y bacteriemia). En pacientes mayores de 75 aos la efectividad disminuye con la edad.

Los estudios demuestran que en pacientes con infeccin por VIH, la efectividad de la VNP23 frente a la enferme-dad invasora es de 49% (IC 95%, 12-70%).

La valoracin de la efectividad en la prevencin de neu-mona neumoccica se dificulta por la falta de sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas que se utilizan para diagnosticarla.

Estudios en nios con anemia de clulas falciformes o sndrome nefrtico han demostrado que la vacuna es efi-caz; no obstante, los resultados de los estudios de eficacia y efectividad son limitados.44-46

Indicaciones44-46 Todos los adultos mayores de 65 aos de edad (en

algunos pases se recomienda su aplicacin a todo individuo de 60 o ms aos de edad).

Cualquier individuo mayor de dos aos de edad, con

alguno de los siguientes factores de riesgo: Padecer enfermedades crnicas: Enfermedades cardiovasculares Asma Neumopata crnica Anemia de clulas falciformes Diabetes Alcoholismo Cirrosis heptica Fstula cerebrospinal con fuga de lquido cefa-

lorraqudeo Condiciones que disminuyen la capacidad de pro-teccin contra infecciones por neumococo: Linfoma, leucemia Enfermedad de Hodgkin Insuficiencia renal crnica Sndrome nefrtico Asplenia anatmica o funcional Trasplante de rganos Mieloma mltiple Infeccin por virus de la inmunodeficiencia

humana (VIH)

Que reciba cualquier medicamento o procedimiento que disminuya la proteccin contra la infeccin por el neumococo: Uso prolongado (crnico) de esteroides Radioterapia Quimioterapia

Poblaciones con incidencia elevada de enfermedad invasiva por neumococo

ESQUEMA DE INMUNIZACIN

Una dosis a partir de los dos aos de edad.

En caso de esplenectoma, inicio de quimioterapia o tra-tamiento inmunosupresor, es recomendable su aplicacin dos semanas antes o a la brevedad posible.

No est indicada como medida preventiva de infecciones recurrentes de la va respiratoria superior (otitis media y sinusitis).

Dosis0.5 mL, va intramuscular.

15octubre 2012

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Refuerzo Una segunda dosis se recomienda a: Personas mayores de 65 aos de edad que recibie-

ron la primera dosis antes de los 60 aos. Personas con:

~ Asplenia anatmica o funcional ~ Anemia de clulas falciformes ~ Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

~ Cncer, linfoma, leucemia y mieloma mltiple ~ Insuficiencia renal crnica ~ Sndrome nefrtico ~ Transplante de rganos slidos o de mdula sea ~ Medicamentos que disminuyan la proteccin contra la infeccin por el neumococo como quimioterapia o uso prolongado (mayor de 2 mg) de esteroides

~ En caso de requerir refuerzo, a los nios meno-res de 10 aos de edad se aplica la segunda dosis tres aos despus de la primera. Para los de 11 aos o mayores se recomienda el refuerzo cinco aos despus de la primera dosis44-46

Limitaciones No es til en nios menores de dos aos de edad en quienes las infecciones neumoccicas invasoras son ms frecuentes y graves

No induce inmunidad comunitaria o de rebao, porque no reduce el estado de portador nasofarngeo

No se aconseja su uso durante el primer trimes-tre del embarazo, aunque no hay evidencias de alteracin del desarrollo fetal por su inadvertida aplicacin

No confiere inmunidad duradera

Edad de consulta: Historia de vacunacin Recomendacin

2 a 6 meses

0 dosis 2 o 3 dosis con intervalos de 8 semanas* + refuerzo entre los 12-15 meses de edad

1 dosis 1 o 2 dosis con intervalos de 8 semanas* + refuerzo entre los 12-15 meses de edad

2 dosis 1 dosis + refuerzo entre los 12-15 meses slo refuerzo entre los 12-15 meses

7 a 11 meses0 dosis 2 dosis con intervalos de 8 semanas* + refuerzo entre los 12-15 meses

1 o 2 dosis antes de 7 meses 1 dosis + refuerzo entre los 12-15 meses

12 a 24 meses

0 dosis 2 dosis con intervalos de 8 semanas*

1 dosis antes 12 meses 2 dosis con intervalos de 8 semanas*

1 dosis despus de 12 meses 1 dosis

2 o 3 dosis antes 12 meses 1 dosis

24 a 59 mesesSin esquema o con esquema incompleto 1 dosis

Nio sano

Alto riesgo Sin esquema o con esquema incompleto (menos de 3 dosis recibidas) 2 dosis (con intervalos de 8 semanas*)

Tabla 13. Esquema de aplicacin recomendado para las vacunas conjugadas de neumococo46,52,55


Precauciones No aplicarse durante el embarazo o en el periodo

de lactancia En caso de enfermedad aguda severa o moderada,

con o sin fiebre, se recomienda diferir su aplicacin hasta la recuperacin del paciente

Contraindicaciones Personas con hipersensibilidad comprobada a cual-

quier componente de la vacuna

Efectos adversos Reacciones localizadas al sitio de la inyeccin: dolor,

eritema, induracin o edema, se reporta en 50% de las personas vacunadas

Tambin pueden sobrevenir reacciones adversas sistmicas como fiebre o mialgias

Reaccin anafilactoide Con la aplicacin del refuerzo, los efectos adversos

enumerados anteriormente se pueden incrementar de manera muy importante44-46

VACUNAS CONJUGADAS DE NEUMOCOCOAl conjugarse los polisacridos con una protena, se aumenta su inmunogenicidad porque inducen una respuesta dependien-te de linfocitos T, que es ms duradera. Este tipo de respuesta es fundamental para los lactantes a partir del segundo mes de vida, quienes tienen pobre respuesta a anticuerpos exclusi-vamente humorales. En la actualidad se comercializan tres tipos de vacunas conjugadas, dependiendo del nmero de polisacridos que poseen. El esquema de vacunacin es el mismo para las tres y se resumen en la Tabla 13.

VACUNA DE 7 SEROTIPOS (PCV7) PrevenarVacuna de neumococo conjugada, 7 serotipos (VNC7) que protege contra 7 serotipos: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F.

La vacuna esta conjugada con la protena no txica de difteria CRM197.

Inmunogenicidad, eficacia y efectividadLa vacuna conjugada de 7 valencias ha demostrado ms de 95% de efectividad contra la enfermedad neumoccica invasora ocasionada por los serotipos contenidos en la vacuna; 6 a 37% de efectividad contra neumona, depen-diendo de la definicin de caso que se utilice; 6 a 8% para otitis media aguda producida por cualquier causa, 34% para neumona de cualquier serotipo y 51% para los serotipos incluidos en la vacuna.44,46

Figura 3. Vacunas de neumococo conjugadas.

7 Valencias:

10 Valencias:

13 Valencias:

Indicaciones Todos los nios menores de 24 meses de edad Nios de 24 a 59 meses de edad que no recibieron

el esquema completo de la vacuna antes de los dos aos de edad

Nios de 2 a 4 aos de edad con algunos de los siguientes padecimientos y que no hayan recibido vacuna previa: Hemoglobinopatas Asplenia anatmica o funcional Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia hu-mana (VIH)

Implantes cocleares Enfermedades crnicas (cardiaca o pulmonar) Insuficiencia renal crnica o sndrome nefrtico Diabetes Fstula cerebroespinal con fuga de lquido cefalo-rraqudeo

Trasplante de rganos slidos o de mdula sea Terapia inmunosupresora o radioterapia

Esquema de inmunizacin Se puede iniciar el esquema a partir de las seis sema-

nas de edad

Esquema recomendadoVer tabla 13

17octubre 2012

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Dosis0.5 mL por va intramuscular.

Limitaciones La efectividad de la vacuna vara segn cada rea

geogrfica, debido a los serotipos prevalentes Costo

Precauciones En caso de enfermedad aguda severa o moderada,

con o sin fiebre, se recomienda diferir su aplicacin hasta la recuperacin del nio


quier componente de la vacuna o reaccin severa despus de la aplicacin en dosis previas

Efectos adversos Reacciones localizadas en el sitio de la inyeccin:

dolor, eritema, induracin o edema se reportan hasta en 25% de los nios vacunados

Fiebre (mayor de 38 C) en una tercera parte de los vacunados

Irritabilidad, somnolencia Diarrea, vmito, falta de apetito3,44-48

VACUNA DE 10 SEROTIPOS (PCV10): SynflorixVacuna de neumococo conjugada, 10 serotipos (PCV10) que protege contra 10 serotipos : 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, mas 1, 5 y 7F.

Ocho serotipos estn conjugados con la protena D de Haemophilus influenzae no tipificable (HINT) y los otros dos (18C y 19F) con toxoide tetnico y toxoide diftrico respectivamente.

Inmunogenicidad, eficacia y efectividadLa inmunogenicidad de la vacuna PCV10 se evalu y compar con la PCV7. Se demostr la no inferioridad de PCV 10 vs PCV 7 en 5 de los 7 serotipos comunes al medirse por ELISA; sin embargo, el porcentaje de sujetos con una adecuada respuesta utilizando una prueba de

opsonofagocitosis no mostr diferencia alguna en rela-cin con los siete serotipos comunes a ambas vacunas. (Figura 4).49

Figura 4. Comparacin de la inmunogenicidad de la va-cuna de 10 valencias y la de 7 valencias.

La repercusin de la PCV10 en la enfermedad neu-moccica invasiva ha sido debidamente estimada, y se considera que depende de la variacin secular de los sero-tipos circulantes a nivel local, as como de la proteccin serotipo-especfica para cada una de las enfermedades causadas por el neumococo, invasivas o no invasivas. Aunque hasta el momento no se han reportado estudios clnicos para determinar la eficacia de la vacuna, se considera que no es inferior a la ya establecida por la vacuna de 7 serotipos.

Con respecto a la otitis media aguda, la efectividad de esta vacuna se basa en los resultados de los estudios realizados con la vacuna de 11 serotipos, que fue el prototipo de la actual vacuna de 10 serotipos (se excluy el serotipo 3 por no lograr adecuada inmuno-genicidad), de acuerdo con lo reportado por Prymula y colaboradores.50

En este mismo estudio, realizado en las repblicas checa y eslovaca, se observ que la incidencia global de otitis media aguda se redujo 33.6% (IC 95% 20.8-44.3; p < 0.001) respecto del grupo control (vacuna


de hepatitis A). La eficacia de la vacuna para prevenir el primer episodio de otitis media aguda causado por neumococo fue de 52.6% y de 57.6% para cualquier episodio de otitis media aguda causado por los serotipos incluidos en la vacuna. En el caso de la otitis media aguda causada por HINT la eficacia protectora fue de 30% para el primer episodio y de 35.5% para cualquier episodio; esta proteccin permaneci durante por lo menos 18 meses.50

IndicacionesInmunizacin activa contra la enfermedad causada por los serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C,19F y 23F de Streptococcus pneumoniae (incluidas sepsis, meningitis, neumona, bacteremia y otitis media aguda) y contra la otitis media aguda causada por Haemophilus influenzae no tipificable (informacin para prescribir, Mxico).

Esquema de inmunizacin recomendadoSe puede iniciar desde las seis semanas de vida (Tabla 13).

Dosis0.5 mL, va intramuscular

Intercambiabilidad con PCV 7Vesikari y colaboradores49 reportan el uso de una dosis de refuerzo con PCV 10 despus de un esquema primario de tres dosis con PCV 7. Los datos reportados demostraron un incremento en concentraciones de anticuerpos medi-dos por ELISA o por opsonofagocitosis comparados con los niveles prerefuerzo para todos los serotipos comunes para ambas vacunas.

Silfverdal y colaboradores demostraron la inmunogeni-cidad de la vacuna PCV10 en esquema 2 + 1 as como en esquema 3 + 1.51



PrecaucionesEn caso de enfermedad aguda severa o moderada, con o sin fiebre, se recomienda diferir su aplicacin hasta la recuperacin del nio.



Efectos adversos Son similares a los de la vacuna de 7 serotipos. Se

observa enrojecimiento en el sitio de la aplicacin hasta 50% de los casos, dolor en el sitio de la inyec-cin en 30% de los casos, dolor severo en menos de 3% de los casos

Fiebre (mayor de 38 C) en una tercera parte de los vacunados, mayor de 39 C en 2% de los pacientes. La fiebre mayor de 40 C es muy rara

Irritabilidad hasta en 60% de los pacientes a los que se les aplica la vacuna, pero menos de 5% llegan a tener irritabilidad severa, tambin hay perdida leve del apetito; en 25% de los casos no es frecuente que haya una prdida severa del apetito52

VACUNA DE 13 VALENCIAS (PCV13): Prevenar 13Vacuna de neumococo conjugada (PCV13) que protege contra 13 serotipos: 1, 3,4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F.

La vacuna est conjugada con protena no txica de difteria CRM197.

Inmunogenicidad, eficacia y efectividadSe han realizado mltiples estudios para demostrar que no hay inferioridad en la produccin de anticuerpos IgG, como en la opsonofagocitosis entre la vacuna de 13 valencias y la de 7 valencias.45,53

En lactantes y preescolares sanos, la vacuna de 13 va-lencias genera una respuesta inmune adecuada contra todos los serotipos cuando se administran las tres dosis del esquema primario y un refuerzo a partir del primer ao de vida.

La determinacin de anticuerpos un mes despus de la administracin del esquema primario de tres dosis, para medir la respuesta inmune de la vacuna, ha mos-

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Artculo original

trado que cuando se utiliza el esquema acelerado con la aplicacin de la vacuna a los 2, 3 y 4 meses de edad, los ttulos de anticuerpos de la vacuna de 13 valencias respecto a la de 7 valencias es similar para seis de los siete serotipos comunes (excepto para el serotipo 6B) cuyos ttulos de anticuerpos son menores54 y en cinco de siete (excepto los serotipos 6B y 9V) cuando la va-cuna se administra a los 2, 4, y 6 meses.55 La respuesta para los serotipos adicionales con VCN13 fue mayor que con VCN7.53, 55

Sin embargo, la respuesta inmunolgica para todos los 13 serotipos es muy buena al igual que la funcionalidad de los mismos, medida por su actividad opsonofagoc-tica (OPA), con un titulo de OPA mayor de 1:8 para los 13 serotipos, incluido el 6B. Despus de aplicar la dosis de refuerzo a los 11-12 meses54 o a los 12-15 meses55 se observ en ambos casos una buena respuesta inmu-nolgica contra los 13 serotipos.53

La eficacia clnica de la vacuna de 13 valencias para prevenir enfermedad neumoccica invasiva an no ha sido estudiada. De acuerdo con la recomendaciones de la OMS, la eficacia protectora potencial de la nueva vacuna de 13 valencias puede evaluarse mediante la comparacin de la respuesta inmune a los siete seroti-pos que tiene en comn con la vacuna de PCV7, para los que su eficacia protectora ya ha sido demostrada. Por esto se espera que la PCV13 tenga los altos niveles de proteccin para enfermedad neumoccica invasiva que los observados con PCV7 para los siete serotipos comunes. Se espera que los seis serotipos adicionales en PCV13 brinden mejor cobertura que la PCV7 y ayu-den a prevenir ms de 86% de los casos de enfermedad neumoccica invasiva en Latinoamrica.45, 53

IndicacionesSon las mismas que las descritas para la vacuna de 7 valencias.

Esquema de inmunizacin Se puede iniciar el esquema desde las seis semanas

de edad (Tabla 13)

Dosis0.5 mL, va intramuscular

Intercambiabilidad de las vacunas PCV7/ PCV13El estudio 008 realizado en Francia analiz la inter-cambiabilidad de estas dos vacunas. Los pacientes se dividieron en tres grupos: el primero recibi PCV13 las cuatro dosis (13v/13v), el segundo recibi PCV7 las 4 dosis (7v/7v) y el tercer grupo recibi tres dosis de PCV7 para la serie primaria y PCV13 como refuerzo (7v/13v).

La respuesta de anticuerpos IgG mayores de 0.35 g/mL, luego de la dosis de refuerzo, fue comparable en los tres grupos para los siete serotipos comunes. Para los seis serotipos adicionales, la IgG y la OPA se com-pararon en el grupo de 7v/13v con el grupo de 13v/13v, se observaron ttulos ms bajos de IgG y OPA para los serotipos 1, 5 y 6A en el grupo de 7v/13v comparado con el grupo que recibi cuatro dosis de VCN13. Para los serotipos 3, 7F y 19A la respuesta inmunolgica fue similar en ambos grupos.

De lo anterior se infiere que las vacunas s son intercam-biables, y que un esquema iniciado con PCV7 puede completarse con PCV13, que la respuesta no es inferior al esquema de cuatro dosis de PCV7 y que hay proteccin contra los seis serotipos adicionales; no obstante, sta no es igual si se compara con los pacientes que recibieron cuatro dosis de PCV13.48



Precauciones En caso de enfermedad aguda severa o moderada,

con o sin fiebre, se recomienda diferir su aplicacin hasta la recuperacin del nio



Efectos adversos Similares a los descritos con la PCV7, pero el dolor

en el sitio de la aplicacin es menor con PCV13


Induracin en 23% de los casos y eritema en 26.3% de los casos. Menos de 0.2% padecen induracin severa (ms de 7 cm)

Irritabilidad en 61% de los casos, somnolencia en 41% o disminucin del sueo en 30% de los pacientes

Disminucin del apetito en 36.6% Fiebre en 25% de los pacientes, pero menos de 0.3%

tienen fiebre alta (ms de 40 C) Las reacciones severas son poco frecuentes, las si-

guientes se manifiestan con frecuencia mayor de 1 por cada 10,000 a menos de 1 por cada 1000. Reac-cin anafilctica, incluido el choque, angioedema, urticaria en el sitio de la inyeccin, dermatitis, enro-jecimiento o prurito en el sitio de la aplicacin. Otras menos frecuentes aparecen con una frecuencia me-nor de 1 por cada 10,000. Linfadenopata localizada en el sitio de inyeccin y eritema multiforme45,53-55

La Tabla 13 resume el esquema de vacunacin para las tres vacunas conjugadas de neumococo.

encuentra incluido el beneficio de la inmunidad cruzada contra otros serotipos no vacunales ni el beneficio de la eliminacin del estado de portador, que es comn a los tres biolgicos.

Figura 5. Porcentaje de cobertura de serotipos en menores de 5 aos, de las vacunas conjugadas contra neumococo en Latinoamrica.

Figura 6. Mediana de serotipos segn diferentes clnicas y edades contenidos en las 3 preparaciones de vacunas.

La vacuna conjugada de 7 serotipos (PCV7) tiene cobertura para los serotipos que causan enfermedad neumoccica invasiva en el continente de 56.1%, alcanzara 61.7% si se tiene en cuenta la inmunidad cruzada contra el serotipo 6A (5.6%, aproximadamente, son serotipos 6A), con variaciones de 42.7% en Argen-tina y 71.9% en Paraguay. La adicin de los serotipos 1, 5 y 7F en la vacuna de 10 valencias (PCV10) ampla su cobertura. En el continente, el porcentaje de cobertura alcanza 71.4% y podra ser hasta 77% si se suma la inmunidad cruzada con el serotipo 6A. Este aumento es ms relevante en Argentina, donde alcanza una cober-tura de 70%. En Chile aumenta la cobertura de 56% a 73.8%. En Colombia aument la cobertura de 69 a 78%. En otros pases, como Mxico, el beneficio no es mayor logrando aumento de 51 al 55%. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los estudios de inmunogenicidad muestran una respuesta adecuada de ttulos geomtricos de anticuerpos contra el 19A, lo que potencialmente aumentara en forma significativa la cobertura contra los serotipos causantes de enfermedad neumoccica invasiva. La adicin de los serotipos 3, 6A, y 19A en la

Con base en el informe de SIREVA II 2009,10 descrito antes, puede inferirse el porcentaje de los serotipos y, por consiguiente, el porcentaje de cobertura de la enfer-medad neumoccica en menores de cinco aos, de las tres vacunas conjugadas disponibles en el mercado (de 7, 10 y 13 valencias) de acuerdo con cada pas. Es im-portante resaltar que en estas coberturas estimadas, no se

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vacuna de 13 valencias (PCV13) aumenta an ms la cobertura, alcanzando cobertura de 84.6% en Argentina, 87.8% en Brasil, 88.8% en Chile, 91.2% en Colombia, 81% en Mxico y 86% en Paraguay. Para Latinoamrica el porcentaje de cobertura de los serotipos causantes de enfermedad neumoccica invasiva con la PCV13 es de 86.1%.

La Figura 6, adaptada de la revisin de Valenzuela y sus colaboradores, muestra el porcentaje de cobertura de cada una de las vacunas conjugadas contra el neu-mococo en relacin con la enfermedad neumoccica invasiva, a la meningitis y a la neumona, diferenciando esa cobertura entre ser menor de dos aos y menor de seis aos. 16

La vacuna de 7 valencias representa una cobertura para los serotipos causantes de otitis media aguda de 58 a 65%. La vacuna de 10 serotipos ofrece pocas ventajas respecto a la de 7 valencias para cobertura de neumococo en otitis media aguda, en virtud de la baja incidencia de los serotipos 1, 5 y 7F en esta entidad. Si se consi-dera la inmunidad cruzada contra el serotipos 6A, esta vacuna aumentar la cobertura para otitis media aguda por neumococo 5.8% en Costa Rica, 1.2% en Argentina y 9.9% en Mxico. La vacuna de 10 valencias aporta-ra un beneficio adicional para prevencin de la otitis media aguda por la proteccin contra Haemophilus influenzae no tipificable. La vacuna de 13 valencias cubre 60 a 86% en otitis media aguda porque incluye a los serotipos 3, 6A y 19A, que son causa frecuente de otitis media aguda.19

La vacuna de neumococo no est incluida de forma sis-temtica para toda la poblacin en la mayor parte de los pases de Amrica. La Tabla 14 resume la informacin publicada por la UNICEF en 2011, correspondiente al ao 2009, acerca de los diferentes calendarios de vacu-nacin.56

Existe poca informacin acerca de las coberturas po-blacionales de vacuna antineumoccica, incluso en los pases donde se est aplicando de forma sistemtica. Segn datos de la OMS, correspondientes al ao 2009, en Colombia hay una cobertura, para la primera dosis, de 99% en los departamentos en donde se aplica. En

Ecuador, esta cobertura es slo de 17%, en Mxico es de 93%, en Panam de 20%, en Per de 66% y en Uruguay de 70%. La cobertura para tres dosis es menor; para el ao 2009 la OMS report en Costa Rica una cobertura de 48%, Ecuador de 2%, Mxico de 63%, Panam de 4% y Per de 9%.57

COSTO DE LA ENFERMEDAD Y COSTO-EFECTIVIDAD DE LAS VACUNASSe han realizado varios estudios que analizan el costo de la enfermedad y el costo-efectividad de la vacuna antineumoccica en el continente.

Un estudio analiz los costos del tratamiento de la enfermedad neumoccica en Brasil, Chile y Uruguay y encontr que el costo del tratamiento de un episodio de meningitis es de 5,435 dlores americanos por nio. El costo del tratamiento para neumona fue ms bajo, y es del orden de 3,483 dlares por nio. El costo de un episodio de otitis media es de alrededor de 217 dlares por nio. El costo vara segn el nivel de atencin y el pas analizado.58

En Argentina tambin se hizo un estudio de costos de enfermedad producida por neumococo. Se construy un modelo Markov que estima la incidencia y la tasa de mortalidad de la enfermedad neumoccica: meningitis, bacteriemia-septicemia, neumona y otitis media aguda para una cohorte hipottica de 750,000 recin nacidos en Argentina entre 2006 y 2015. Se efectu una revi-sin sistemtica de la bibliografa para seleccionar e incorporar los parmetros. El nmero de episodios de enfermedad neumoccica estimados que ocurriran en un periodo de 10 aos en la cohorte hipottica fueron: 225 de meningitis, 2,841 de bacteriemia-septicemia, 2,628 de neumona y 2,066,719 de otitis media aguda. En cuanto a las secuelas de meningitis se esperara una lesin neurolgica en 43 nios e hipoacusia severa en 28. Los resultados indican que en la cohorte podra haber 78 muertes relacionadas con la enfermedad neumoccica (29% por meningitis; 54% por bacteriemia-sepsis; y 17% por neumona).


Pas Recomendacin oficial acerca de vacuna antineumoccica

Argentina PCV13 en forma sistemtica a los 2 y 4 meses y un refuerzo a los 12 meses. PSV23 para poblaciones de alto riesgo

Bahamas PCV7 en forma sistemtica a los 2, 4 y 6 meses y para los grupos de riesgo

Belice No est incluida

Bolivia No est incluida

Brasil PCV10 en forma sistemtica a los 2 y 4 meses y un refuerzo a los 12 meses. PSV23 en mayores de 2 aos y menores de 5 aos. Para grupos de alto riesgo, en algunos departamentos

Chile PCV10 en forma sistemtica a los 2, 4 y 6 meses y un refuerzo a los 12 meses. PSV23 en mayores de 65 aos

Colombia PCV7 en forma sistemtica a los 2 y 4 meses y un refuerzo a los 12 meses. PSV23 en el adulto mayor

Costa Rica PCV7 en forma sistemtica a los 2, 4, 6 y 15 meses. PSV23 para ancianos

Cuba No est incluida

Ecuador PCV13 a los 2, 4 y 12 meses para grupos de alto riesgo. PSV23 en mayores de 65 aos y en grupos de alto riesgo

El Salvador PCV13 en forma sistemtica a los 2 y 4 meses y un refuerzo a los 12 meses

Guatemala No est incluida

Hait No est incluida

Honduras No est incluida

Jamaica No est incluida

Mxico PCV10 y PVC13 en forma sistemtica a los 2 y 4 meses y un refuerzo a los 12 meses.** PSV23 en mayores de 65 aos

Nicaragua No est incluida

Panam PCV13 en forma sistemtica a los 2 y 4 meses y un refuerzo a los 12 meses. PSV23 en mayores de 60 aos

Paraguay No est incluida

Per PCV13 en forma sistemtica a los 3, 5 y 12 meses

Repblica Dominicana PCV7 a los 2, 4, 6 y 12 meses, en algunas regiones y para grupos de riesgo. PSV23 a los 65 aos

Surinam No est incluida

Trinidad y Tobago PSV23 en mayores de 2 aos

Uruguay PCV13 en forma sistemtica a los 2 y 4 meses y un refuerzo a los 12 meses. PSV23 en mayores de 65 aos y en grupos de riesgo

Venezuela No est incluida

* Brasil y Chile utilizan PCV10 en un esquema 3 + 1. **Para el ao 2011, Mxico aprob el cambio a PCV10 en el IMSS y de PCV13 para el resto del pas en esquema 2 + 1 al igual que Ecuador y Per.

Tabla 14. Esquema de vacunacin contra neumococo en Latinoamrica (2009).

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Los costos atribuibles a enfermedad neumoccica para cada nio de la cohorte son de 167 dlares y el costo total de la enfermedad en la cohorte de 126 millones de dlares.59

En Uruguay se desarroll un modelo Markov que simul una cohorte de 48,000 nios nacidos en 2007 y su evolucin hasta los 76 aos de edad. El caso base utiliz un esquema de tres dosis con una duracin estimada de proteccin de cinco aos. La presuncin de eficacia y efectividad de la vacuna se realiz de acuerdo con los estudios realizados en Estados Unidos con ajuste a la prevalencia-incidencia de serotipos. Los resultados se expresaron como costo incremental por ao de vida ganado (AVG) y por ao de vida [ganado] ajustado por calidad (AVAC). Para el caso base, el costo incremental fue de 7,334.6 dlares por ao de vida ganado y 4,655.8 dlares por ao de vida ajustado por calidad. Se previenen ocho muertes y 4,882 casos de otitis, 56 bacteremias-sepsis, 429 neumonas y siete meningitis. El modelo muestra sensibilidad a variaciones en eficacia, costo de la vacuna y tasa de mortalidad por neumona. Los autores concluyen que en este escenario la vacuna-cin universal con PCV7 es altamente costo-efectiva en Uruguay y se podra extrapolar a otros pases de la regin con una carga de enfermedad similar y prevalencia de serotipos igual.60

En Brasil tambin se han realizado estudios de costo-efectividad. En un estudio, los investigadores estimaron la incidencia y mortalidad por enfermedad neumoccica invasiva, neumona y otitis media aguda para una cohorte hipottica de nios desde el nacimiento hasta los cinco aos. Se encontr que un programa de vacunacin univer-sal contra neumococo que usa PCV7 podra evitar, cada ao en ese pas, 1,047 casos de enfermedad invasiva, 58,226 casos de neumona y 209,862 casos de otitis media aguda.

Cuando se considera el efecto de rebao, el programa puede prevenir 1.3 millones de casos de enfermedad neumoccica y ms de 7,000 muertes asociadas al neumococo. Se calcul un costo de -51.12 reales (26.35 dlares) por dosis. Los autores concluyen que la vacunacin universal en Brasil sera costo efectiva comparada con otras opciones para controlar enfermedades en la infancia.61En Colombia se hizo un estudio para evaluar econmica-mente la introduccin de la vacuna heptavalente de neumo-coco en poblaciones de alto riesgo. En una cohorte de 70

mil nios menores de dos aos en situacin de alto riesgo (bajo peso al nacer) se pueden generar 532 muertes que produciran un poco ms de 21 mil aos de vida perdidos. Los costos de atencin estaran entre 7.7 y 13.3 millones de dlares. Si se vacunara esta misma cohorte con la vacuna conjugada heptavalente, las muertes se reduciran a 355 y los costos de la carga estaran entre 5.7 y 10 millones de dlares. Es decir, una reduccin cercana de 25% de los costos de la carga y 33% de las muertes. Adems, la razn costo-efectividad incremental por aos de vida salvados estara entre 590 y 762 dlares del ao 2006. Los autores concluyen que la introduccin de la vacuna contra neumo-coco en poblaciones de alto riesgo (bajo peso al nacer) en Colombia es altamente costo-efectiva.62

Se hizo un anlisis de costo-efectividad de la vacuna con-jugada de neumococo de 7 valencias en Latinoamrica. La vacunacin contra el neumococo, con una cobertura similar a la que se tiene para difteria, tos ferina y ttanos previene 9,500 muertes por ao en nios de 0 a 5 aos de edad en la regin, aproximadamente una vida salvada por cada 1,100 lactantes vacunados. Estas vidas salvadas, tambin como los casos evitados de sordera, dficit motor y convulsiones resultan en 321,000 das de discapacidad que sern evitados anualmente. A un precio de vacuna que vara entre 5 y 53 dlares americanos por dosis, el costo por ao de discapacidad evitado desde una perspectiva social estara en el rango de 154 a 5,252 dlares. Los autores concluyen que la vacuna es costo efectiva para la regin.63

REFERENCIAS

1. Gabastou JM, Agudelo CI, de Cunto BMC, Castaeda E, y col. Caracterizacin de aislamientos invasivos de S. pneu-moniae, H. influenzae y N. meningitidis en Amrica Latina y el Caribe: SIREVA II, 2000-2005. Rev Panam Salud Pblica 2008;24(1):1-14.

2. Camargos P, Bueno G, Mocelin H, Dias C, Ruvinsky R. Penicillin resistance and serotyping of Streptococcus pneu-moniae in Latin America. Paediatric Respiratory Reviews 2006;7:209-214.

3. Garcia S, Levine OS, Cherian T, Gabastou JM, Andrus J, Working group members. Pneumococcal disease and vac-cination in the Americas: an agenda for accelerated vaccine introduction. Rev Panam Salud Pblica 2006;19(5):340-348.

4. Hausdrofl WP, Siberg G, Paradiso PR. Geografical differen-ces in invasive pneumococcal disease rates and serotypes frequency in young children. Lancet 2001;357:950-952.


5. Lynch JP, Zhanel GG. Streptococcus pneumonia: Does an-timicrobial resistance matter? Semin Respir Crit Care Med 2009;30:210-238.

6. Informe Regional de SIREVA II: datos por pas y por gru-pos de edad sobre las caractersticas de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores, 2000-2005. Washington DC. OPS, 2007. (Documentos Tcnicos. Tec-nologas Esenciales de Salud. THS/EV-2007/002)

7. Informe Regional de SIREVA II: datos por pas y por gru-pos de edad sobre las caractersticas de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores, 2006. Wash-ington DC. OPS, 2008. (Documentos Tcnicos. Tecnolo-gas Esenciales de Salud. THS/EV-2008/001).

8. Informe Regional de SIREVA II: datos por pas y por gru-pos de edad sobre las caractersticas de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores, 2007. Wash-ington DC. OPS, 2008. (Documentos Tcnicos. Tecnologas Esenciales de Salud. THS/EV-2008/003).

9. Informe Regional de SIREVA II: datos por pas y por gru-pos de edad sobre las caractersticas de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores, 2008. Wash-ington DC. OPS, 2009. (Documentos Tcnicos. Tecnologas Esenciales de Salud. THS/EV-2009/002).

10. Informe Regional de SIREVA II: datos por pas y por gru-pos de edad sobre las caractersticas de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores, 2009. Wash-ington, DC. OPS, 2010. Regulaciones Sanitarias Interna-cionales, Alerta y Respuesta y Enfermedades epidmicas (HSD/IR).

11. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 16th In-formational Supplement Document M100-S16. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2006.

12. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Twentieth in-formational supplement CLSI document M100-S20; 30. Way-ne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2010.

13. Velsquez ER, Torres N, Horna G, Pando J, y col. Sensi-bilidad antibitica de Streptococcus pneumoniae en porta-dores nasofarngeos en nios sanos menores de un ao en Lima, Per. Acta Med Per 2008;25(3):148-152.

14. Black RE, Cousens S, Johnson HL, Lawn JE, for the Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet 2010;375:1969-1987.

15. Direccin General de Epidemiologia de la Secreta-ra de Salud. Mxico. http://Www.dgepi.salud.gob.mx/boletin/2010imagen/plantilla/indice-2010. htm

16. Valenzuela MT, O Loghlin R, De la Hoz F, Gomez E, et al. The burden of pneumococcal disease among Latin Ameri-can and Caribean children: review of the evidence. Rev Panam Salud Publica 2009;25(3):270-279.

17. Gmez-Barreto D, Espinosa-Monteros LE, Lpez-Enrquez C, Jimnez-Rojas V, Rodrguez-Suarez R. Invasive pneu-mococcal disease in a third level pediatric hospital in Mxico City: epidemiology and mortality risk factors. Salud Publica Mex 2010;52:391-397.

18. Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, et al. Invasi-ve pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(2):121-127.

19. Rodgers G, Arguedas A, Cohen R, Dagan R. Global serotype distribution among Streptococcus pneumonia isolates causing otitis media in children: Potential impli-cations for pneumococcal conjugate vaccines. Vaccine 2009;(27):3802-3810.

20. Alter SJ. Pneumococcal infections. Pediatrics in review 2009;30(5):155-164.

21. Libro curso clnico: Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia-AIEPI. Organizacin Panameri-cana de la Salud, Ministerio de la Proteccin Social de Co-lombia, 2010.

22. Stein RT, Cauduro PJ. Community-Acquired Pneumo-nia: A Review and Recent Advances. Pediatr Pulmonol 2007;42:1095-1103.

23. Atkinson M, Yanney M, Stephenson T, Smyth A. Effecti-ve treatment strategies for paediatric community-acquired pneumonia. Expert Opin. Pharmacother 2007; 8(8):1091-1101.

24. Wahlgren H, Mortensson W, Eriksson M, Finkel Y, et al. Radiological findings in children with acute pneumonia: age more important than infectious agent. Acta Radiol 2005;46:431-436.

25. Hale KA, Isaacs D. Antibiotics in childhood pneumonia. Paediatric Respiratory Reviews 2006;7:145-151.

26. Chvez-Bueno S, McCracken GH. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am 2005;52:795-810.

27. Somand D, Meurer W. Central Nervous system infections. Emerg Med Clin N Am 2009;27:89-100.

28. Kim KS. Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010;10:32-42.

29. Codina MG, de Cueto M, Vicente D, Echevarra JE, Prats G. Diagnstico microbiolgico de las infecciones del sistema nervioso central. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011;29(2):127-134.

30. Sinner S, Tunkel AR. Antimicrobial agents in the treatment of bacterial meningitis. Infect Dis Clin N Am 2004;18:581-602.

31. Comittee on infectious diseases AAP. Therapy for Chil-dren With Invasive Pneumococcal Infections. Pediatrics 1997;99;289-299. Version en lnea en http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/99/2/289.

32. Peltola H, Roine I. Improving the outcomes in children with bacterial meningitis. Current Opinion in Infectious Diseases 2009;22:250-255.

33. Van de Beek D, Farrar JJ, de Gansa J, Hoang NT, et al. Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a

25octubre 2012

Artculo original

metaanalysis of individual patient data. Lancet Neurol 2010;9(3):254-263.

34. Van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticos-teroides para la meningitis bacteriana aguda (Revisin Co-chrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2.

35. Chaudhuri A. Adjuntive dexamethasona treatment in acute bacterial meningitis. Lancet Neurol 2004;3:54-62.

36. Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, Van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Co-chrane Database of Systematic Reviews. 2010, Issue 9. Art No. CD 004405.

37. Garcia GFA, Coll F, Tobea M, Martinez X, Moraga FA. Dexametasona en el tratamiento de la meningitis neumoc-cica. An Pediatr (Barc) 2011;74(1):38-41.

38. Fox J. In children with bacterial meningitis, does the addi-tion of dexamethasone to an antibiotic treatment regimen result in a better clinical outcome than the antibiotic regimen alone? Paediatr Child Health 2006;11(1):33-34.

39. Mongelluzzo J, Mohamad Z, Ten Have T. Corticosteroids and mortality in children with bacterial meningitis. JAMA 2008;299(17):2048-2055.

40. Shaikh N, Hoberman A. Update: Acute Otitis Media. Pedia-tric Annals 2010;39(1):28-33.

41. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media AAP y AAFP. Diagnosis and management of acute otitis media, cli-nical practice guideline. Pediatrics 2004;113(5):1451-1465.

42. Pelton S, Leibovitz E. Recent Advances in Otitis Media. Pe-diatr Infect Dis J 2009;28:S133-S137.

43. Joffe MD, Alpern ER. Occult Pneumococcal Bacteremia. Pediatr Emer Care 2010;26:448-457.

44. Kyhty H, Nurkka A, Soininen A, Vkevinen M. The immu-nological basis for immunization series: module 12: pneu-mococcal vaccines. World Health Organization 2009.

45. Committee on Infectious Diseases AAP. Recommendations for the Prevention of Streptococcus pneumoniae Infections in Infants and Children: Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV13) and Pneumococcal Polysac-charide Vaccine (PPSV23). Pediatrics 2010;126;186-190.

46. Centers for disease control and prevention CDC. The Pink Book: Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases 12th Edition. April 2011.

47. Center KJ. Prevenar vaccination: Review of the global data, 2006. Vaccine 2007;25:3085-3089.

48. Reinert R, Paradiso P, Fritzell B. Advances in pneumococcal vaccines: the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine received market authorization in Europe. Expert Rev Vacci-nes 2010;9(3):229-236.

49. Vesikari T, et al. Immunogenicity of the 10 valent pneumo-coccal non-typeable Haemophilus influenzae protein D con-jugate vaccine (PHiD-CV) compared to the licensed 7vCRM vaccine. PIDJ 2009;28:S66-S76.

50. Prymula R, et al. Pneumococcal capsular polysaccharides

conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumonia and non-typea-ble Haemophilus influenza: a randomized double blind effi-cacy study. Lancet 2006;367:740-748.

51. Silfverdal SA, et al. Immunogenicity of a 2-dose priming and booster vaccination with the 10-valent pneumococcal nontypeable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine. PIDJ 2009;28:e276-e278.

52. Croxtall JD, Keating GM. Pneumococcal polysaccharide protein-D conjugate vaccine (Synflorix; PHiD-CV). Pediatr Drugs 2009;11(5):349-357.

53. Druggan S. Pneumococcal polysaccharide conjuga-te vaccine (13 -valent, Adsorbed Prevenar 13). Drugs 2010;70(15):1973-1986.

54. European Medicines Agency. Assessment report for Pre-venar 13 (On line). http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Prevenar13. Octubre 2009, actualizado abril 2011.

55. Kieninger DM, Kueper K, Steul K, Juergens C, et al. Safe-ty, tolerability and immunologic noninferiority of 13 valent pneumococcal conjugate vaccine compared to 7- valent pneumococcal conjugate vaccine given with routine pedia-tric vaccinations in Germany. Vaccine 2010;28(25):4192-4203.

56. Resumen de inmunizacin. Referencia estadstica con da-tos hasta finales del 2009. UNICEF y OMS. 2011. www.who.int/immunization_monitoring/data/en/. O www.childinfo.org/immunization.html.

57. Informe de coberturas vacunales de la OMS 2010. WHO World Health Organization Immunization, Vaccines and Bio-logicals Vaccine preventable diseases Vaccines monitoring system 2010 Global Summary Reference Time Series PNC1 y PNC3.mht. Disponible en: www.who.int/immunization.

58. Constenla D. Evaluating the costs of pneumococcal disea-se in selected Latin American countries. Rev Panam Salud Publica 2007;22(4):268-278.

59. Augustovski FA, Garcia Mart S, Pichon-Riviere A, Debbag R. Childhood pneumococcal disease burden in Argentina. Rev Panam Salud Publica 2009;25(5):423-430.

60. Giachetto Larraz G, Telechea Ortiz H, Speranza Mourine N, Giglio N, y col. Costo-efectividad de la vacunacin universal antineumoccica en Uruguay. Rev Panam Salud Publica 2010;28(2):92-99.

61. Vespa G, Constenla DO, Pepe C, Safadi MA, et al. Esti-mating the cost-effectiveness of pneumococcal conju-gate vaccination in Brazil. Rev Panam Salud Publica 2009;26(6):518-528.

62. Guzmn-Alvis N, De la Hoz F. Cost effectiveness of hepta-valent pneumococcal conjugate vaccine in populations of high risk in Colombia. Colomb Med 2010;41(4):315-322.

63. Sinha A, Constenla D, Valencia JE, OLoughlin R, Gomez E, et al. Cost-effectiveness of pneumococcal conjugate vaccination in Latin America and the Caribbean: a regional analysis. Rev Panam Salud Publica 2008;24(5):304-313.


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