7/26/2019 Consenso Pubertad Precoz (Rev Md Chile 2003)

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Rev Md Chile 2003; 131: 95-110

Consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la pubertad precoz central

Hernn Garca B1, Ronald Youlton R2, Rauel Burro!s "#,

"ndrena Catanni $%&

En la pubertad precoz central !!C" e#i$te una activaci%n pre&atura del e'e hipot(la&o-hip%)i$i$-*ona

++," ue incre&enta la producci%n de e$teroide$ $e#uale$. lo$ ue a $u vez e$ti&ulan la velocidad dcreci&iento. el avance en la edad %$ea / la aparici%n de lo$ caractere$ $e#uale$ $ecundario$ en a&bo$ $e#o

in trata&iento e$ta condici%n produce un adelanto de lo$ evento$ puberale$ / una )u$i%n pre&atura de

placa de creci&iento con deterioro variable de la e$tatura )inal o$ an(lo*o$ del )actor liberadhipotal(&ico de *onadotropina$ +R+a" $on actual&ente con$iderado$ co&o el trata&iento de elecci%n

la !!C /a ue anulan la pul$atilidad de la $ecreci%n del )actor liberador hipotal(&ico +R+" / )renan

$ecreci%n de *onadotropina$ + / +". con$i*uiendo di$&inuir o con*elar lo$ caractere$ $e#ua$ecundario$ / )renar tanto la velocidad de creci&iento co&o el avance de la edad %$ea. condici%n nece$arpara evitar una prdida pro*re$iva de la e$tatura )inal

in e&bar*o la e#periencia cl4nica de&ue$tra. por una parte. ue no todo$ lo$ ca$o$ de !!C pre$ent

deterioro de talla )inal /. por otra. ue la$ e#pectativa$ iniciale$ del trata&iento con +R+a con re$pecto

la talla )inal no $e cu&plen del todo. re$ultando una talla adulta &enor a la ue corre$ponder4a pantecedente$ )a&iliare$ en la &a/or4a de lo$ paciente$ ue reciben trata&iento !or ello la deci$i%n d

trata&iento e$ individual. / no todo$ lo$ ca$o$ de !!C tienen indicaci%n ab$oluta de $er tratado$

a !!C &ue$tra caracter4$tica$ cl4nica$ &u/ variable$. tanto en la edad de co&ienzo co&o en la rapidez

lo$ ca&bio$ ob$ervado$. pudiendo corre$ponder cl4nica&ente a pubertad precoz de evoluci%n lentar(pida&ente pro*re$iva2. $iendo el trata&iento &($ nece$ario en e$ta lti&a a !!C debe di$tin*uir$e de

pubertad precoz peri)rica. ue e$ independiente de *onadotropina$. en la cual al &eno$ inicial&ente

ocurre activaci%n del e'e ++,

El #ito del trata&iento depende de un adecuado dia*n%$tico del tipo de pubertad precoz evoluci%n lenta

r(pida"; de la duraci%n del trata&iento co&o de la edad para iniciarlo e interru&pirlo3

El ob'etivo de e$te con$en$o ha $ido reunir criterio$ co&une$ para el dia*n%$tico / trata&iento de

pubertad precoz central entre lo$ e$peciali$ta$ en endocrinolo*4a in)antil. de la ociedad Chilena !ediatr4a En e$pecial pretende&o$ de)inir lo$ ele&ento$ &($ i&portante$ en el dia*n%$tico a$4 co&o l

criterio$. oportunidad / duraci%n del trata&iento

'e(iniciones

Pubertad precoz central: 6parici%n ar&%nica de caractere$ $e#uale$ $ecundario$. de$arrollo te$ticular envar%n / de$arrollo &a&ario en la &u'er 'unto a un au&ento de la velocidad de creci&iento al &eno$ en

$e#o )e&enino" ante$ de lo$ 7 a8o$ de edad en la &u'er / de lo$ 9 a8o$ en el var%n a&bin $e con$ide

pubertad precoz )e&enina el pre$entar &enaruia ante$ de lo$ 9 a8o$ $ie&pre ue /a e#i$ta cierto *rado

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#a1http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#a2http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#a3http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#a4http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#a4http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#1http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#2http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#3http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#a1http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#a2http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#a3http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#a4http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#1http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#2http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100016&lng=es&nrm=iso#3

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de$arrollo &a&ario En la &u'er el pri&er $i*no puberal e$ el de$arrollo &a&ario en &($ del 90 de l

ca$o$ / en el var%n el pri&er $i*no puberal e$ el creci&iento te$ticular El de$arrollo del vello pubiano pue

$er el pri&er $i*no puberal en la$ &u'ere$. aunue al i*ual ue en lo$ varone$ puede tratar$e $%lo de uadrenaruia ai$lada

ebe con$iderar$e ue el te'ido &a&ario ta&bin puede crecer en la$ !! peri)rica$ / ue lo$ tu&or

productore$ de *onadotropina cori%nica beta hC," pueden provocar cierto *rado de creci&iento te$ticu

en el var%n

E$ta de)inici%n $e ba$a en lo$ traba'o$ publicado$ por Mar$hall / anner en la dcada del

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al*uno$ e$tudio$ a$4 parecen de&o$trarlo. $to$ carecen de un n&ero $u)iciente de paciente$ ue per&it

tener conclu$ione$ valedera$12

!or todo lo $e8alado. cree&o$ ue lo$ nuevo$ criterio$ adoptado$ para la poblaci%n )e&enina

Aortea&rica no $on univer$al&ente aplicable$ en e$te &o&ento. al &eno$ en nue$tro pa4$. por lo ue no$ parece 'u$ti)icado ca&biar la$ edade$ l4&ite$ previa&ente $e8alada$

Re$pecto de la pubertad &a$culina. reciente&ente lo$ &i$&o$ autore$ pre$entaron evidencia $i&ilar

adelanto en un e$tudio de una poblaci%n de 2100 ni8o$ en 6. $iendo $te de &a/or &a*nitud en la ra

ne*ra13; $in e&bar*o no ha/ re)erencia$ ue $u*ieran un adelanto en $u pre$entaci%n en nue$tro &edio

Telarquia y pubarquia precoz: E$ta$ do$ entidade$ e$t(n &u/ relacionada$ con la !!C. &otivan )recuent

con$ulta$ pedi(trica$ / con$titu/en el principal dia*n%$tico di)erencial de la &i$&a. por lo ue $e ha

nece$ario re)erir$e a ella$

Telarquia precoz (TP): E$ el creci&iento uni o bilateral de la$ *l(ndula$ &a&aria$ )e&enina$ ante$ de lo$a8o$ en au$encia de otro$ $i*no$ puberale$ co&o vello pubiano. creci&iento acelerado o adelan

$i*ni)icativo de la edad %$ea a &a/or4a de lo$ ca$o$ de ! $e pre$entan ante$ de lo$ 2 a8o$ de vida. /

al*uno$ $e trata de una per$i$tencia del brote &a&ario neonatal En nue$tro pa4$ un e$tudio de incidenc

realizado en 1993. revel% ue 1=.> de la$ ni8a$ $ana$ entre > a 3> &e$e$ e#a&inada$ en $ala$ cuna$'ardine$ in)antile$ de antia*o. ten4an te'ido &a&ario palpable1=E$tudio$ de $e*ui&iento15.1>revelan

&($ del >0 de la$ ! re*re$an e$pont(nea&ente de$pu$ de un per4odo de 1 a8o / &edio ran*o 2 &e$e

5 a8o$"1

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realizar eco*ra)4a pelviana / evaluar la edad %$ea 6nte $o$pecha de !!C edad %$ea adelantada o tero /

ovario$ au&entado$ de ta&a8o" $e realiza prueba de e$t4&ulo con +R+ En lo$ ca$o$ de ! e#i$te u

re$pue$ta predo&inante de +25.2>

a pre$encia de &ancha ca) con leche en la piel. una )luctuaci%n i&portante del ta&a8o &a&ario. $an*rava*inal. ui$te$ ov(rico$ o hiperpi*&entaci%n de arola$. 'u$ti)ican a&pliar el e$tudio con cinti*ra&a %$eo

e$tudio de la &utaci%n activante de la prote4na , ob$ervada en el $4ndro&e de McCune-6lbri*ht

o$ ca$o$ de ! ai$lada no deben tratar$e con nin*n &edica&ento / $%lo deben $er controlado$ ob$ervan

la evoluci%n del de$arrollo puberal / lo$ incre&ento$ de e$tatura a intervalo$ re*ulare$ cada =-> &e$e$. haue inicien $u pubertad nor&al

Pubarquia precoz (PP) o adrenarquia precoz: a aparici%n de vello *enital en au$encia de otro$ $i*n

puberale$. ante$ de lo$ 7 a8o$ en la &u'er o de lo$ 9 a8o$ en el var%n. $e deno&ina !! !uede ir a$ociada

vello a#ilar /@u olor a#ilar /@o au&ento de actividad de la$ *l(ndula$ $eb(cea$ de la cara uele aco&pa8ar

de di$creto au&ento de la velocidad de creci&iento / de la edad %$ea

2.9 G@&l GM6" o en varone$ un pi

$uperior a 30 G@l % 9.> G@&l. re$pectiva&ente. indican ue la pubertad $e ha iniciado en la &a/or4a de l

ca$o$== tilizando &todo GCM6 un pico de + $uperior a 5 G@l e$ indicador de pubertad en a&bo$ $e#oabla 1"

tilizando la relaci%n +@+. $e con$idera indicador de activaci%n puberal $i e#i$te un cierto predo&in

de la re$pue$ta de + en a&bo$ $e#o$ En ni8a$ prepuberale$ e#i$te predo&inio de +=5 E$tudio$ ni8a$ nor&ale$ utilizando RG6 han $u*erido co&o punto$ de corte para el dia*n%$tico de pubertad prec

una relaci%n +@+ i*ual o $uperior a 0.< en la &u'er / J2.> en varone$ 3

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de !!C. debe realizar$e e$tudio de i&(*ene$ cerebrale$ con e$pecial atenci%n a la re*i%n hipot(la&

hipo)i$iaria. en particular la to&o*ra)4a a#ial co&putarizada 6C" / re$onancia nuclear &a*ntica RAM

de $illa turca / cerebro 6pro#i&ada&ente 50 de lo$ varone$ / 15 de la$ &u'ere$ pre$entan una cauneuro*nica o tu&oral de $u pubertad precoz=

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dep%$ito +R+a"5= E$ta$ &olcula$ tienen un e)ecto $uper a*oni$ta con re$pecto al +R+ end%*eno

ba$e$ )i$iol%*ica$ de e$te trata&iento provienen de lo$ traba'o$ de Lnobil. uien de&o$tr% ue la $ecreci

de *onadotropina$ en &ono$ Macaco$ $e $upri&4a con la ad&ini$traci%n $o$tenida de +R+ / $e e$ti&ulacon la $ecreci%n pul$(til horaria55 o$ +R+a tienen &a/or a)inidad al receptor de +R+. &a/or potenc

/ &a/or re$i$tencia a la de*radaci%n enzi&(tica

5>

a do$i$ var4a $e*n el )(r&aco utilizado e $u*ierdo$i$ entre >0-1=0 *@D* en el ca$o de la triptorelina. / de 90-300 *@D* para el acetato de leuprolide 5 &e$e$.

ue no e$ v(lido en paciente$ &enore$ de > a8o$ Edade$ %$ea$ $uperiore$ a 12 a8o$ en &u'ere$ / 1=

varone$ al iniciar el trata&iento no per&iten una &e'or4a $i*ni)icativa en la talla )inal. por la i&portan

de$aceleraci%n de la velocidad de creci&iento ue ocurre con el trata&iento Ello no nie*a la po$ibilidad tratar $i el ob'etivo de la terapia e$ otro. co&o evitar proble&a$ e&ocionale$ derivado$

E$ conveniente $e8alar ue de$pu$ de la pri&era do$i$. auella$ ni8a$ en la$ ue ha habido $u)icien

de$arrollo endo&etrial. pueden pre$entar $an*rado va*inal. el ue no $e repite de$pu$ de do$i$ po$teriore

onitorizacin del tratamiento: e debe controlar la velocidad de creci&iento. la involuci%n de

caractere$ $ecundario$ / la$ &odi)icacione$ de la edad %$ea $ta cada $ei$ &e$e$"

En la$ ni8a$ el de$arrollo &a&ario re*re$a $i*ni)icativa&ente / lo$ $i*no$ de e$tro*enizaci%n de

*enitale$ e#terno$ de$aparecen El vello pubiano. lo$ co&edone$ / el acn no $e &odi)ican; $i lo hacen. de

$o$pechar$e la e#i$tencia de un hiperandro*eni$&o ov(rico

>0

En lo$ varone$. 'unto con la di$&inuci%n del volu&en te$ticular / de la )recuencia de la$ ereccione$. pue

ob$ervar$e una di$creta di$&inuci%n del vello. co&edone$ / acn. /a ue $to$ $on en parte inducido$ por

te$to$terona te$ticular

!ara con)ir&ar la )renaci%n hipo)i$iaria $e realiza una prueba de +R+ tre$ $e&ana$ de$pu$ de la $e*undo$i$ del +R+a. evalu(ndo$e ta&bin e$tradiol o te$to$terona &atinal

na alternativa &($ $i&ple e$ la deter&inaci%n de + / + a la$ 12 h de$pu$ de la tercera do$i$ d

+R+a>1 i dicho$ par(&etro$ de&ue$tran )renaci%n in$u)iciente. e$ decir + $uperior a 1.0 G@l c

&todo$ $en$ible$ co&o GRM6 e GCM6 o &a/or de 10 G@l por RG6. $e debe con$iderar au&entar)recuencia o do$i$ del &edica&ento

Co&o &todo adicional para evaluar )renaci%n $e puede realizar eco*ra)4a pelviana. con &edici%n d

volu&en ov(rico E$te $e reduce. de$apareciendo ade&($ el a$pecto &ulti)olicular>2

$esultados del tratamiento sobre talla final: no de lo$ principale$ ob'etivo$ del trata&iento e$ llevarpaciente a una talla )inal nor&al. al &eno$ $uperior al percentil 3 de la poblaci%n de re)erencia / de acuer

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con $u talla )a&iliar i bien la &a/or4a de lo$ paciente$ con !!C. aun lo$ ue no reciben trata&iento. lo*r

el $e*undo ob'etivo. $%lo al*uno$ lo*ran pre$ervar $u potencial de creci&iento. alcanzando una e$tatura )in

dentro de lo$ &(r*ene$ de la talla diana talla parental pro&edio corre*ida N 5 c&"

En lo$ nu&ero$o$ e$tudio$ realizado$ para valorar lo$ re$ultado$ del trata&iento. la$ paciente$ han $i$e*uida$ ha$ta co&pletar $u talla )inal>3-

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6un con$iderando la$ )alla$ &etodol%*ica$ $e8alada$ ue i&plican al*n $e$*o en lo$ re$ultado$. en *ener

$e aprecia ue e#i$te una tendencia a &e'orar la talla )inal con re$pecto a la talla prono$ticada al inicio en &a/or4a de la$ paciente$ tratada$ con ,AR+a co&parada$ con la$ no tratada$>>->9. aunue c

e#cepcione$.

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al*uno $obre la talla )inal

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lo$ ca$o$ ue $e decida $uple&entar debe vi*ilar$e lo$ nivele$ de calciuria. con el ob'eto de prevenir u

ne)rocalcino$i$

a de$&ineralizaci%n ob$ervada i&plica ue la di$&inuci%n de lo$ nivele$ de e$tro*no$ ocurrida durante

trata&iento e$ &a/or a la de ni8o$ prepuberale$. /a ue $to$ no pre$entan o$teoporo$i$ con $u$ nivele$ e$tr%*eno$ !o$ible&ente $ea nece$ario u$ar otra$ do$i$ de lo$ +R+ an(lo*o$. ue $iendo capace$ de )ren

la pubertad no di$&inu/an tan $i*ni)icativa&ente lo$ nivele$ de e$teroide$ $e#uale$

E$tudio$ de la )unci%n reproductiva en &u'ere$ adulta$ previa&ente tratada$ con +R+a no revelan e)ect

deletreo$90 !or otra parte. a pe$ar ue lo$ +R+a e$ti&ulan lo$ *onadotropo$ no $e ha de&o$trado ue produzcan adeno&a$ hipo)i$ario$. aun con e#po$icione$ &a/ore$ a 3 a8o$91

!rotocolo$ con trata&iento$ con an(lo*o$ de &a/or duraci%n 3 &e$e$". ue han $ido utilizado$ con #ito

el c(ncer de pr%$tata. e$t(n en cur$o en pediatr4a en e$te &o&ento. con bueno$ re$ultado$ preli&inare$

$eanudacin de la pubertad una vez suspendido el tratamiento: a actividad hor&onal $e reanunor&al&ente al $u$pender el trata&iento. /a ue durante $te la $ecreci%n pul$(til end%*ena de +R+ no

)renada por el +R+a92. pero una re$pue$ta puberal al e$t4&ulo con +R+ $%lo $e ob$erva de$pu$ de 3

&e$e$93 El volu&en ov(rico / te$ticular previo $e alcanza ta&bin a lo$ 3 &e$e$ de $u$pendido

trata&iento En paciente$ ue hab4an pre$entado previa&ente &enaruia. $ta $e reanuda de$pu$ de 12-&e$e$; $in &enaruia previa. e$to e$ &($ variable = &e$e$ a = a8o$"

a re*ularidad &en$trual en paciente$ tratada$ por !!C e$ $i&ilar a ni8a$ nor&ale$9=

+a/ diver$o$ ca$o$ reportado$ de paciente$ previa&ente tratada$ con )ertilidad nor&al e hi'o$ $ano$

rata&iento$ alternativo$ co&o acetato de ciproterona o &edro#ipro*e$terona. no $e con$ideran adecuadEl acetato de &edro#ipro*e$terona. podr4a con$iderar$e co&o una alternativa &($ econ%&ica para $er u$aco&o trata&iento alternativo en $ituacione$ puntuale$. co&o por e'e&plo. pubertad precoz central en ni8

&enore$ de > a8o$ ue no tienen po$ibilidade$ econ%&ica$ de acceder al trata&iento con +R+a. en l

ca$o$ de pubertad precoz ue $e pre$entan en ni8a$ $eria&ente da8ada$ del punto de vi$ta neurol%*ico. o ca$o$ en ue $%lo $e de$ea )renar la &en$truaci%n / el creci&iento &a&ario E$te trata&iento per&ite u

)renaci%n adecuada de lo$ $i*no$ puberale$ / de la &enaruia. $in e&bar*o no per&ite &e'or4a$ en la ta

)inal /a ue tiene e$ca$o e)ecto $obre la &aduraci%n %$ea9= u$ rie$*o$ potenciale$ $on obe$idad. )renaci$uprarrenal / atro)ia endo&etrial. por lo ue la$ paciente$ deben $er vi*ilada$ peri%dica&ente El acetato

ciproterona ta&bin ha $ido u$ado. pero tiene potencial rie$*o de da8o hep(tico95

Conclusiones

1 6 pe$ar del adelanto de lo$ evento$ puberale$ ob$ervado en poblaci%n nortea&ericana. no cree&

pertinente ca&biar la de)inici%n vi*ente de !!C 7 a8o$ en &u'ere$ / 9 a8o$ en varone$" ha$ta contar ce$tudio$ bien di$e8ado$ ue de&ue$tren la $ituaci%n real en nue$tro &edio

2 a$ paciente$ con pubaruia precoz o telaruia precoz deben $er $e*uida$ ha$ta la pubertad.

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7/26/2019 Consenso Pubertad Precoz (Rev Md Chile 2003)

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trata&iento

3 El dia*n%$tico de !!C $e ba$a principal&ente en la cl4nica in e&bar*o. para decidir el trata&iento

reuiere de&o$trar la activaci%n del e'e ++, a trav$ del e$t4&ulo de +R+ elevaci%n predo&inante

+ $obre +"

= !recauci%n al tratar lo$ ca$o$ de !!C con prueba de +R+ in&aduro. /a ue pueden corre$ponderpubertad precoz peri)rica o a )or&a$ lenta&ente pro*re$iva$ En lo$ ca$o$ dudo$o$ $e acon$e'a repetir

prueba a lo$ 3 &e$e$

5 En todo$ lo$ paciente$ en ue $e e$tablece el dia*n%$tico de !!C. independiente del $e#o. e$ nece$are#cluir la po$ibilidad de una le$i%n del AC &ediante e$tudio de i&(*ene$ RAM o 6C"

> o$ ob'etivo$ del trata&iento $on evitar el deterioro de la e$tatura adulta / lo$ eventuale$ proble&

e&ocionale$ / p$icol%*ico$ derivado$ de $entir$e di)erente a $u$ pare$

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preventiva$ adecuada$

En re$u&en. he&o$ abordado un proble&a &u/ )recuente. ue aparente&ente $e encuentra en au&ento nue$tro &edio +e&o$ propue$to al*uno$ &arco$ de re)erencia para orientar $u e$tudio / trata&ient

Recalca&o$. $in e&bar*o. ue la deci$i%n teraputica debe $er prudente. in)or&ada / e$encial&enindividual; ello i&plica un cuidado$o an(li$i$ de todo$ lo$ antecedente$ cl4nico$ per$onale$ / )a&iliar

involucrado$ / debe to&ar$e co&n acuerdo entre lo$ paciente$. $u )a&ilia / el endocrin%lo*o in)antil