N°:___________

Consentimiento Informado.

Nombre del paciente:____________________________________________________________________________Edad:_______ Lugar y fecha de Nacimiento:___________________________________________________________

TRATAMIENTO: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Yo, _____________________________C.I._______________ representante de niño (a) ___________________________________________________________________________________________________________________ comprendo la necesidad de que mi representado (a) reciba tratamiento odontológico con el odontólog@_____________________________________________

Quien me ha informado de las posibles alternativas de tratamiento y acepto la realización de cualquier prueba necesaria para el diagnóstico: interconsultas, exámenes de Rx, exámenes de laboratorio, o cualquier otro servicio médico o alternativa diagnostica que sea necesario para el tratamiento odontológico.

Comprendo y acepto la necesidad de realizar tratamiento de tipo: preventivo, curativos y de rehabilitación.Comprendo y acepto el uso de anestesia local siempre que sea necesario bajo criterio del odontólog@.He sido informado/a de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante el tratamiento y comprendo que

la odontología no es una ciencia exacta y que pueden haber resultados no satisfactorio que puedan cambiar el tipo de tratamiento planificado, por lo que autorizo al odontólog@ a realizar cualquier procedimiento distinto al proyectado.

Seré informado/a de forma verbal o escrita si así lo amerita de todo lo que se le realice a mi representado/a durante todo el tratamiento.

Me ha sido explicado que para el éxito del tratamiento depende de la colaboración de mi representado/a con una higiene bucal adecuadas( técnica de cepillado correcta, enjuagues bucales..ect.) las cuales me fueron explicadas previamente, la asistencia a las citas convenidas, el cumplimiento de tratamientos que amerite en la casa, la visita periódica o cuando sea necesario para el debido control clínico.En caso de omisión pudiera alterar los resultados esperados.

Autorizo al Odontólog@ ___________________________________ y a su equipo de asistentes del Centro clínico odontológico a realizar el tratamiento ya planificado a mi representado/a ________________________________________

____________________ ____________________ _____________________Representante Odontólogo TestigoC.I. C.I. C.I. C.O.V: M.P.P.S:

UNIDAD DE ODONTOPEDIATRIA SAN CARLOS