SERVICIO ODONTOLÓGICO

San Carlos - Cojedes

CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOPEDIÁTRICO

N° ______3174_____

Fecha: 21/ 03/ 2012 Hora: 9:54am Ciudad: San Carlos

Yo, Nancy Montenegro Identificado (a) con Documento Tipo Cedula de Identidad N° _____________________; por medio de la presente consiento que se le efectúe a mí hijo(a) o representado (a) Carlos Daniel Tejeda Montenegro; nacido el 02 / 11 / 2002 el siguiente Plan de Tratamiento que requiere: Exodoncia UD 64. Ionómero de Vidrio en las UD 55, 65, 75, 84, 85. Profilaxis y Aplicación Tópica de Flúor.______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Se me ha informado también que el Plan de Tratamiento establecido puede generar los siguientes efectos colaterales (secundarios), las siguientes complicaciones; así como también se me comunicó sobre la existencia de riesgos que se pueden presentar bajo condiciones de atención adecuada:

Reacción alérgica a la Anestesia Infiltrativa (Lidocaína al 2% Solución Inyectable), debido a que nunca ha sido anestesiado en boca. Fractura durante la Exodoncia de la Ud. 64 por la presencia del permanente en posición ectópica.

Se me permitió aclarar y preguntar las dudas referentes al Plan de Tratamiento, las cuales han sido las siguientes junto con sus respuestas:

“¿Ese diente va a ubicarse solo en su posición normal?” R= “ Existe un porcentaje muy escaso de que esto ocurra, ya que clínicamente se observa que en su boca no se cuenta con el espacio necesario para que todas las unidades dentarias que faltan por erupcionar

puedan ocupar un espacio adecuado en ella, por lo que es indispensable tratamiento de ortodoncia en este caso”

Se me ha informado de manera amplia y suficiente sobre otras alternativas en el Plan de Tratamiento antes descrito:

No existe otra alternativa para el plan de tratamiento descrito, ya que la Ud 64 presenta movilidad y amerita que se le realice su Exodoncia para que posteriormente la Ud. 24 puedo erupcionar correctamente, debido a que se encuentra ectópica, asi mismo las lesiones cariosas deben ser restauradas para evitar su progreso.

Con este documento legal CERTIFICO que he sido informado (a) por el Od. (a) Leny Herrera de especialidad: Odontólogo General

A los 21 días del mes de Marzo de 2012

Nancy Montenegro OBSERVACIONES: ___________

Firma de Padre/ Madre / Representante __________________________

__________________________

Simona Amaya (Asistente Dental) ______ __________________________

Firma del Testigo __________________________

_________________________

_________Leny Herrera _________________________

Firma del Odontólogo Tratante