ENCUESTAI. DATOS GENERALESNombres y Apellidos:.

Edad:..Sexo: M FPeso:Talla:Direccin:II. ASPECTO NUTRICIONALa. Tipo de alimento que consume Harinas Pan

Todos los das Tres veces por semana una vez por semana Fideos

Todos los das Tres veces por semana una vez por semana Carnes Pescado

Todos los das Tres veces por semana una vez por semana Carnes rojas

Todos los das Tres veces por semana una vez por semana Carnes blancas

Todos los das Tres veces por semana una vez por semana Lcteos y/o derivados

LecheQueso Mantequilla Yogurt Legumbres

Todos los das Tres veces por semana una vez por semana Frutas y verduras

Todos los das Tres veces por semana una vez por semana Embutidos

Todos los das Tres veces por semana una vez por semana Caf

Todos los das Tres veces por semana una vez por semanaIII. ESTILO DE VIDA Usted consume bebidas alcohlicas?

Siempre A veces Nunca Consume frmacos/drogas?

Siempre A veces Nunca Condicin fsica?

Siempre A veces NuncaIV. ANTECEDENTES: Sufri alguna enfermedad en los ltimos 3 meses? Familiares con enfermedades crnicas? Cuales?V. OTROS Sufre de alguna enfermedad actualmente?GRACIAS POR SU COLABORACIN!

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Autorizacin para participar en la proyeccin social de:Determinacin de riesgo de anemia en nios pertenecientes al Centro Poblado Miramar del distrito de Moche La Libertad en julio del 2015

Yo,.......................................................................................con DNI N: Con pleno conocimiento acerca del tipo de determinacin y habiendo ledo la hoja de informacin que me ha entregado acerca de los objetivos, mtodos, beneficios y as como posteriormente ser informado de los resultados, doy consentimiento de ser participante, donando una muestra de sangre en dicho trabajo de investigacin, sin que esto repercuda en mi salud.

Trujillo, ......... de .................. del .

------------------------------------------------Firma del paciente

ASENTIMIENTO INFORMADODETERMINACIN DE RIESGO DE ANEMIA EN NIOS PERTENECIENTES AL CENTRO POBLADO MIRAMAR DEL DISTRITO DE MOCHE LA LIBERTAD EN JULIO DEL 2015

Hola, soy un estudiante de Farmacia y Bioqumica de la Universidad Nacional de Trujillo. Actualmente se est realizando un estudio para conocer acerca del riesgo de anemia, y para ello queremos pedirte que nos apoyes. Tu participacin en el estudio consistira en llenar una pequea encuesta, adems que nos permitas tomarte el peso, tu talla y poder sacarte una gota de tu sangre extrada del dedo con una pequea lanceta.Tu participacin en el estudio es voluntaria, es decir, aun cuando tus pap o mam hayan dicho que puedes participar, si t no quieres hacerlo puedes decir que no. Es tu decisin si participas o no en el estudio. Si aceptas participar, te pido que por favor pongas una ( x ) en el cuadrito de abajo que dice S quiero participar y escribe tu nombre. Si no quieres participar, no pongas ninguna ( x ), ni escribas tu nombre. S quiero participarNombre: _____________________________________________________Nombre y firma de la persona que obtiene el asentimiento: ______________________________________________________________

Trujillo, de del.