CONSULTAS PSICOLOGICASTARJETA PROFESIONAL 136043 COLEGIO

COLOMBIANO DE PSICOLOGOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Ciudad _______________________ Fecha: _______________________Hora: ________________________

Por medio del presente documento, yo, _____________________________________, con documento de identidad: ______________________ de ________________ declaro que he sido informado (a) sobre los procedimientos de evaluación psicológica forense que se realizaran, del objetivo de estos y de su importancia.

Comprendo que los resultados aquí recopilados se utilizaran para: __________________ ____________________________________________, en el caso referenciado con el número_____________________________, del juzgado _________________________, de la ciudad de ______________________.

En caso de que la información se requiera para efectos académicos o investigativos, se protegerá el derecho de la confidencialidad, preservándose el nombre y datos de identificación del evaluado (a).

Igualmente manifiesto que otorgo de forma libre mi consentimiento para la evaluación psicológica forense, por parte del psicólogo Orley Rocha Garcés con número de cédula 8439936 de Chigorodó y con Tarjeta Profesional 136043 del Colegio Colombiano de psicólogos.

Autorizo efectuar las siguientes pruebas y procedimientos (marque con X los que autorice)

Revisión de los documentos relacionados con el proceso legal: ____

La aplicación de pruebas, métodos y técnicas de valoración psicológicas: ____

Registros de video o audio del proceso a evaluar: ____

Entrevistas Psicológicas: ____

En conformidad con lo anteriormente expresado y con pleno conocimiento consiento y, como aceptación presento mi firma como sigue.

__________________________________________________Espacio para firma y documento de identidad de evaluado(a).

__________________________________________________Espacio para firma y documento de identidad del Profesional.