CONSENTIMIENTO INFORMADO Cirugía Bucal

(Para la satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento

favorecedor del correcto uso de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y como establece el artículo 4 de la Ley 41/2002)

CLÍNICA DENTAL Nombre y apellidos del paciente: Dirección, C.P., Población: Nombre y apellidos del Pariente/Tutor: D.N.I. En pleno uso de mis facultades libre y voluntariamente, procedo a la lectura y, si lo estimo conveniente firma del presente formulario que me entrega el facultativo/a al objeto de informarme en leguaje claro y sencillo sobre la asistencia sanitaria que he solicitado. EN CONSECUENCIA LEO CON DETENIMIENTO LOS SIGUIENTES ASPECTOS RELATIVOS A LA ASISTENCIA SANITARIA QUE HE SOLICITADO Y DECLARO QUE EL FACULTATIVO/A: 1.- Me ha informado que la Cirugía bucal agrupa un amplio grupo de técnicas y procedimientos que se realizan para mejorar la salud, resolviendo determinados problemas de la cavidad oral, tales como: exodoncias de dientes erupcionados, exodoncias de dientes incluidos, extirpación de quistes maxilares y pequeños tumores de los mismos o de las partes blandas, etc... 2.- Comprendo que la práctica de la Cirugía bucal no es una ciencia exacta, y que pretende soluciones a una patología diagnosticada gracias a los hechos observados o comprobados hasta el momento; por tanto, no es razonable que el facultativo sea capaz de anticipar ni de explicar todos los riesgos o complicaciones. Comprendo también que un resultado indeseable no necesariamente implica un error en ese juicio, por lo que buscando los mejores resultados confío en que el juicio y las decisiones del profesional durante el procedimiento o intervención estarán basados sobre los hechos hasta entonces conocidos, buscando siempre mi mejor beneficio. 3.- Me ha explicado que el tratamiento que se va a hacer se efectuará bajo anestesia local, la cual se me va a administrar mediante una o varias inyecciones. Se me ha informado que notaré una sensación de acorchamiento del labio, lengua o de otras zonas de la cara, que va a durar horas, y que normalmente desaparecerá entre dos y cuatro horas. Sin bien a partir de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o hipersensibilidad a los componentes de la solución anestésica, ello no

excluye la posibilidad de que, si bien es muy improbable pueden presentarse manifestaciones alérgicas locales y generales. También se me ha explicado que la administración de la anestesia local puede provocar, en el punto de inyección, ulceración de la mucosa y dolor. Asimismo es posible que transitoriamente quede una cierta dificultad en los movimientos de apertura de la boca. 4.- Me ha informado y comprendo que, aunque se han realizado los medios diagnósticos precisos (radiografía y exploración clínica) y todos estos procedimientos suponen un indudable beneficio para mi salud, no están exentos de complicaciones, algunas de ellas muy poco frecuentes, QUE NO DEPENDEN DE LA FORMA O MODO DE PRACTICARSE LA OPERACIÓN NI DE SU CORRECTA REALIZACIÓN, SI NO QUE SON IMPREVISIBLES. La gran mayoría de estas complicaciones son MUY POCO FRECUENTES no obstante, AL OBJETO DE QUE DISPONGAN DE UNA INFORMACIÓN LO MAS COMPLETA POSIBLE, se me han enumerado las más representativas que son:

- El diente a extraer puede desplazarse durante las maniobras hacia otros espacios anatómicos.

- Pueden producirse daños en los dientes adyacentes durante las maniobras de exodoncia del diente.

- Pueden producirse laceraciones (heridas o desgarros) en la mucosa de la mejilla, lengua o paladar.

- Por la proximidad anatómica pueden suceder lesiones nerviosas con pérdida de la sensibilidad que normalmente es temporal y desaparece en algunas semanas, pero que puede perdurar durante más de seis meses. Excepcionalmente puede ser definitiva

- Tras la exodoncia de dientes superiores, puede producirse comunicación oronasal y/o orosinusal.

- Durante la maniobra de exodoncia pueden producirse fracturas óseas. - Debido a la necesidad de mantener la boca abierta durante un largo

período de tiempo, puede desencadenarse una luxación de la articulación temporomandibular.

- Puede acontecer la rotura de instrumentos. - La región intervenida va a experimentar una inflamación postoperatoria que

puede ser muy variable, pudiendo aparecer hematomas y edemas. - El estado infeccioso del diente que se me va a extraer puede desencadenar

un proceso inflamatorio en el lugar de la exodoncia o extendido a las regiones anatómicas más próximas, o incluso lejanas, que pueden requerir un tratamiento específico.

- Puede aparecer una hemorragia intrabucal postoperatoria. - La sutura quirúrgica puede abrirse (dehiscencia) precozmente por

alteración del proceso de cicatrización.

5.- Me han informado de que todo acto quirúrgico lleva implícitas otra serie de complicaciones médicas comunes que podrían requerir tratamientos complementarios. En este sentido, asumo que los potenciales riesgos pueden verse aumentados en función del estado previo de mi salud. A tal fin, declaro tener antecedentes en las siguientes enfermedades y padecimientos (consignar en su caso lo que proceda: diabetes, cardiopatítas, hipertensión, anemia, alteraciones de la coagulación, obesidad, consumo de estupefacientes, hepatitis, etc... en caso negativo consignar NINGUNO).

Se recomienda la reposición de lo/s diente/s extraído/s por motivos estéticos y funcionales cuando el profesional considere oportuno. DECLARO QUE:

- He sido informado(a) de forma comprensible de intervención(es) quirúrgica(s) a las que voy (va) a ser sometido(a): de sus características, riesgo y alternativas en caso de no operar.

- Estoy satisfecho con la información recibida, pudiendo formular todas las preguntas que he creído convenientes y siendo aclaradas todas mis dudas.

- Si surgiera alguna situación imprevista urgente que requiriese algún procedimiento distinto del que he sido informado(a), autorizo para realizarlo, sin previo consentimiento.

Dándome por enterado(a), autorizo al Facultativo D.

para que lleve a cabo con el Equipo Médico que estime oportuno, en la fecha, día, hora y centro o clínica que se me indique. Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos de la CIRUGÍA BUCAL y de los procedimientos a los que voy a ser sometido/a. Y en tales condiciones doy mi consentimiento para que se me practique la EXTRACCIÓN. Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad de justificación ni explicación alguna, en cualquier momento. Y para que conste, firmo la presente, En , a de de 2. Firmado: D/Dª. D.N.I. También declaro que con fecha de hoy , he realizado todas las observaciones que he considerado necesarias y he recibido por parte del facultativo que me ha atendido la aclaración completa a las dudas que he planteado y he podido obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Firma del paciente. Firma del facultativo.