LIBERACIN DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTODIA MES CIUDAD AO

DATOS DE LA PACIENTE Nombre y Apellidos: Tipo de documento: CC Celular: Ciudad: D/X:

CE _TI_ Nmero: Telfono: Direccin de residencia: E-mail: Firma de la paciente:

Observaciones de la Paciente

DATOS DE LA ENTIDAD QUE ADMINISTRA EL PROGRAMA DE PLANIFICACIN FAMILIAR Nombre: Ciudad de atencin de la paciente: DATOS DEL PROFESIONAL JEFE DEL PROGRAMA DE PLANIFCACIN FAMILIAR (MDICO/ENFEMERA) Nombre: Telfono: Celular: E-mail: SERVICIOS RECOMENDADOS POR EL PROFESIONAL JEFE DEL PROGRAMA DE PLANIFCACIN FAMILIARLlamada de recordacin para cumplimiento de las citas mdicas de citas de control

Firma y sello del profesional jefe del programa: La seora: 1) _ manifiesto lo siguiente:

Que declaro conocer y entender que Bayer S.A., en particular su divisin Bayer Schering Farma cuenta con un programa de seguimiento a las usuarias del producto Jadelle, el cual tiene como fin la recordacin para el cumplimiento de las citas de control posteriores a la insercin del precitado implante subdrmico. Que el profesional jefe del programa (mdico/enfermera) de planificacin familiar al cual asisto me ha explicado las condiciones del programa. Que teniendo en cuenta lo anterior, de manera libre y voluntaria manifiesto mi consentimiento para participar en el programa ofrecido por Bayer S.A., con el fin de beneficiarme de los servicios de dicho programa, en concordancia con las recomendaciones el profesional jefe del programa de planificacin familiar al cual asisto. Que expresamente reconozco que el programa ofrecido por Bayer S.A. tiene como nico fin la recordacin para el cumplimiento de las citas de control posteriores a la insercin del precitado implante subdrmico. Que entiendo y acepto que el programa constituye una mera liberalidad de Bayer S.A. que puede ser suspendido, cancelado, modificado o sustituido sin previo aviso, y que lo anterior no afectar de ninguna manera ni el tratamiento ordenado por mi mdico tratante, ni mi relacin con ste. Que teniendo en cuenta lo anterior, de manera libre: (i) He decidido suministrar informacin personal y datos de contacto al programa. (ii) Autorizo para que dicho programa haga uso de la precitada informacin tanto para efectos estadsticos, como para mantener un contacto permanente conmigo. (iii) Que entiendo y acepto que el programa tratar como confidencial la informacin suministrada por mi o por mi medico tratante. Que conozco y entiendo mi derecho irrevocable de retirarme voluntariamente del programa en cualquier momento. Que entiendo y acepto que Bayer S.A. no es EPS, IPS ni presta de forma alguna servicios de salud.

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Para mayor informacin respecto al programa de apoyo a pacientes llame a la lnea gratuita 01 8000910858