CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICAO DE LAS DEFORMIDADES DENTOFACIALES

Este es un documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO que ha sido preparado por la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial para ayudar a su cirujano a informarle sobre los posibles riesgos y beneficios de la CIRUGÍA ORTOGNÁTICA O DE LAS DEFORMIDADES DENTOFACIALES.

Según la Legislación Española usted tiene el derecho a ser informado acerca de su diagnóstico y plan de tratamiento, posibles alternativas, y beneficios y riesgos asociados a las mismas. Es importante que lea la siguiente información de forma cuidadosa y completa, y consulte las dudas que pueda tener, antes de firmar el documento.

La cirugía ortognática se realiza para corregir la posición de los huesos maxilares, con los consiguientes beneficios estéticos y/o funcionales. Se realiza mediante osteotomías (cortes) en los huesos de la cara y su posterior recolocación en la posición adecuada. Se fijan con osteosíntesis, que es el empleo de materiales que permanecen indefinidamente en su lugar y que habitualmente no hay que quitar, o de materiales que se reabsorben con el tiempo. El tratamiento ortodóncico suele ser necesario antes y después de la cirugía.

Este procedimiento se realiza con el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo no está exento de POSIBLES COMPLICACIONES, algunas de ellas inevitables en casos e x c e p c i o n a l e s , s i e n d o l a s estadís t icamente más f recuentes:

- Hematoma e inflamación postoperatoria.- Hemorragia intra o postoperatoria, que puede requerir transfusión.- Infección postoperatoria, e incluso osteomielitis.- Dolor postoperatorio.- Falta de sensibilidad parcial o total de los labios, mentón, mejilla, nariz, encía, lengua, dientes o paladar. Normalmente es temporal, pero puede ser permanente.- Los dientes próximos a la cirugía pueden resultar dañados y requerir tratamiento, e incluso la extracción.- Mala unión de los fragmentos óseos.- Recidiva (recaída) total o parcial de la deformidad.- Sinusitis, - Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares.- Deformidad del tabique nasal o de la nariz.- No cumplimiento de las expectativas estéticas y/o cambios emocionales reactivos a los cambios faciales.- Rotura de instrumentos.- En fumadores, los riesgos de infección o dehiscencia de las heridas son mayores.

Riesgos específicos en su caso ………………………………………………………………………………………………………….

En la mayoría de los casos, esta cirugía se realiza con anestesia general (con los riesgos inherentes a ella), que serán informados por su anestesista. También puede ser necesario el uso de transfusiones (pudiendo derivarse reacciones e infecciones específicas).

© SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL (www.secom.org)

Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del tratamiento propuesto, así como sus riesgos conocidos y las alternativas terapéuticas. Además en conversación personal con mi cirujano he tenido la oportunidad de consultar y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de valorar debidamente tanto los posibles riesgos como la utilidad y beneficios que puedo obtener.

Yo, D/Doña. .........................................................................................................................................................................................................................................................................(nombre y apellidos, a mano, o pegatina del centro sanitario)

COMO PACIENTE (o su representante legal), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el cirujano abajo firmante, y en consecuencia, le AUTORIZO junto con sus colaboradores, para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado......................................................................................................................................................................................................

En ocasiones excepcionales, durante la cirugía pueden surgir situaciones imprevistas que obliguen al cirujano a realizar algún procedimiento adicional o distinto al planificado. En ese caso, autorizo al cirujano a tomar las decisiones que crea más justificadas y convenientes para mi salud.

Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya copia se me proporciona.

En....................................a.........de............................de.........

Firma del paciente Firma del médico responsable(o su representante legal Nombre y Nº de colegiadoen caso de incapacidad)D.N.I.

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimientoFirma del testigo. D.N.I.

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CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL (SECOM)

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL Y APICECTOMÍA

Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley Orgánica 41/2002.

Yo, D/Doña. ...............................................................................................................................................,

como paciente (o D/Doña) ......................................................................................................................, como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO

que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. .....................................................................,

y en consecuencia, AUTORIZO a............................................................................................................ para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado

.......................................................................................................................................................................

Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:

La cirugía oral se hace necesaria para el tratamiento de muy diversas problemas y patologías de la cavidad oral.

Entre dichas patologías se encuentran las lesiones periapicales y de los ápices (raíces) radiculares de los diversos dientes, para cuyo correcto tratamiento se hace necesaria la cirugía periapical.

Como consecuencia de una caries, patología dental o un traumatismo dental se puede producir una necrosis de la pulpa, seguida de una infección crónica en la región apical ó periapical de su raíz, que con el tiempo desarrolla un granuloma periapical y en ocasiones quistes dentarios.

El paso inicial para tratamiento de estas lesiones suele ser la endodoncia (matar el nervio) del diente afectado y, en caso de fracaso de la misma, no resolución completa de la lesión o gran tamaño de la misma, se realiza la apicectomÍa de todas las raíces afectadas.

La apicectomía es la extirpación del extremo final de una raíz dental, con limpieza de la cavidad residual y obturación y sellado de los conductos radiculares cuando ésta fuese incompleta.

He sido informado y entiendo que la realización de esta intervención NO GARANTIZA la permanencia de la pieza dental en cuestión en mi boca, siendo en ocasiones necesaria la extracción de la misma.

En casos indicados es necesaria la reconstrucción del lecho quirúrgico mediante injertos de hueso, fracción plasmática rica en factores de crecimiento del propio paciente u otros materiales sintéticos, con el fin de asegurar el éxito y viabilidad de los dientes tratados.

La intervención puede realizarse con anestesia general o local con el riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista, y los fármacos utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo.

Todos estos procedimientos tienen el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo no están exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables en casos excepcionales, siendo las estadísticamente más frecuentes: • Alergia al anestésico, o medicaciones utilizados antes, durante o después de la cirugía. • Hematoma, hemorragia e inflamación postoperatoria de la zona intervenida • Infección postoperatoria del lecho quirúrgico y/o materiales utilizados.

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• Apertura de los puntos de sutura. • Daño a los dientes vecinos. • Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior

(sensibilidad del labio inferior). • Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua y

del gusto). • Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o

definitiva. • Infección de los tejidos o del hueso. • Sinusitis. • Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares. • Fracturas óseas. • Rotura de instrumental

Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia estadística

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Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del

procedimiento......................................................................................................................................................

Además en entrevista personal con el Dr........................................................................................................ he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de él puedo obtener.

Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique

................................................................................................................................................................................ Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones .....................................................................................................................................................

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Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya copia se me proporciona.

En ............................................................................ a ......... de ............................ de .......................................

Firma del paciente Firma del médico (o su representante legal en caso de incapacidad) Nº de colegiado D.N.I.

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento Firma del testigo D.N.I.

CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL (SECOM)

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA ORAL

Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley Orgánica 41/2002.

Yo, D/Doña. ...............................................................................................................................................,

como paciente (o D/Doña) ......................................................................................................................, como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO

que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. .....................................................................,

y en consecuencia, AUTORIZO a............................................................................................................ para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado

.......................................................................................................................................................................

Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:

La cirugía oral se realiza para resolver determinados problemas de la cavidad oral, tales como: extracción de piezas dentarias o restos incluidos de raíces, apertura mucosa o tracción de dientes retenidos, frenillos labiales, extirpación de quistes maxilares y de pequeños tumores de los mismos o del resto de la cavidad oral. La intervención puede realizarse con anestesia general o local con el riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista, y los fármacos utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo. Todos estos procedimientos suponen un indudable beneficio, sin embargo no están exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables, siendo las estadísticamente más frecuentes: • Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía. • Hematoma e hinchazón de la región. • Hemorragia postoperatoria. • Apertura de los puntos de sutura. • Daño a los dientes vecinos. • Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior

(sensibilidad del labio inferior). • Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua y

del gusto). • Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o

definitiva. • Infección de los tejidos o del hueso. • Sinusitis. • Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares. • Fracturas óseas. • Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas. • Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes. • Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia. • Infección de los puntos de sutura.

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Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia estadística

...............................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................……….

Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del

procedimiento......................................................................................................................................................

Además en entrevista personal con el Dr........................................................................................................ he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de él puedo obtener.

Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique

................................................................................................................................................................................ Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones .....................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya copia se me proporciona.

En ............................................................................ a ......... de ............................ de .......................................

Firma del paciente Firma del médico (o su representante legal en caso de incapacidad) Nº de colegiado D.N.I.

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento Firma del testigo D.N.I.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EXODONCIAQUIRÚRGICA DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS

Este es un documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO que ha sido preparado por la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial para ayudar a su cirujano a informarle sobre los posibles riesgos y beneficios de la EXODONCIA QUIRÚRGICA DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS (o extracción de las muelas del juicio).

Según la Legislación Española usted tiene el derecho a ser informado acerca de su diagnóstico y plan de tratamiento, posibles alternativas, y beneficios y riesgos asociados a las mismas. Es importante que lea la siguiente información de forma cuidadosa y completa, y consulte las dudas que pueda tener, antes de firmar el documento.

La extracción de las muelas del juicio incluidas está indicada en ocasiones para evitar problemas como: dolor, inflamación, infección, formación de quistes, enfermedad periodontal, caries, maloclusión, pérdida prematura de otros dientes, pérdida prematura de hueso, etc.

Este procedimiento se realiza con el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo no está exento de POSIBLES COMPLICACIONES, algunas de ellas inevitables en casos excepcionales, siendo las estadísticamente más frecuentes:

- Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía.- Hematoma e hinchazón de la región.- Hemorragia postoperatoria.- Infección postoperatoria.- Apertura de los puntos de sutura.- Apertura limitada de la boca durante días o semanas- Daño a los dientes o tejidos vecinos.- Abandono accidental de un pequeño fragmento de raíz, cuya extracción supondría una ampliación injustificada de la cirugía.- Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior (sensibilidad del labio inferior).- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o permanente (de la lengua y del gusto).- Sinusitis.- Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares.- Fracturas óseas.- Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas.- Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes.- Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia.- En fumadores, los riesgos de infección o dehiscencia de la herida son mayores.

Riesgos específicos en su caso ………………………………………………………………………………………………………….

La intervención puede realizarse con ANESTESIA GENERAL O LOCAL con el riesgo inherente asociado a las mismas, que serán informados por su anestesista; y los fármacos utilizados

pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podrá realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo.

Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del tratamiento propuesto, así como sus riesgos conocidos y las alternativas terapéuticas. Además en conversación personal con mi cirujano he tenido la oportunidad de consultar y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de valorar debidamente tanto los posibles riesgos como la utilidad y beneficios que puedo obtener.

Yo, D/Doña. .........................................................................................................................................................................................................................................................................(nombre y apellidos, a mano, o pegatina del centro sanitario)

COMO PACIENTE (o su representante legal), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el cirujano abajo firmante, y en consecuencia, le AUTORIZO junto con sus colaboradores, para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado......................................................................................................................................................................................................

En ocasiones excepcionales, durante la cirugía pueden surgir situaciones imprevistas que obliguen al cirujano a realizar algún procedimiento adicional o distinto al planificado. En ese caso, autorizo al cirujano a tomar las decisiones que crea más justificadas y convenientes para mi salud.

Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya copia se me proporciona.

En....................................a.........de............................de.........

Firma del paciente Firma del médico responsable(o su representante legal Nombre y Nº de colegiadoen caso de incapacidad)D.N.I.

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimientoFirma del testigo. D.N.I.