CONSERVACIN DE LA MEMORIA EPISODICA EN PACIENTES CON DEMENCIA TIPO ALZHEIMER.

EFECTOS DE UN PROGRAMA MUSICOTERAPEUTICO CENTRADO EN LA MEMORIA MUSICAL.

CAROLINA CRDENAS CORREA Cdigo 388041

Trabajo de grado presentado para optar al ttulo de MAGISTER EN MUSICOTERAPIA

Director M.D.Rodrigo Pardo Turriago

Mdico- Neurlogo

Co-director lvaro Enrique Ramirez R

Psiclogo- Musicoterapeuta

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE ARTES

MAESTRIA EN MUSICOTERAPIA BOGOTA D.C. 2010

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Quiero agradecer a todo el equipo humano que aport un peldao para alcanzar este logro. A mis incomparables maestros, en especial al Dr. lvaro Enrique

Ramrez y al Dr. Rodrigo Pardo, por su apoyo y compaa constante. A los pacientes y sus familias por su constancia y compromiso con la investigacin, por

ensearme tanto desde su propia historia.

Gracias a mi familia y a m amado esposo Javier, quienes siempre me animaron a seguir adelante en este empeo. Gracias a Dios, el que allan los caminos,

aliger las cargas y me llen de ganas para trabajar por este sueo.

TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIN 5 JUSTIFICACIN 7

1. OBJETIVOS 9

1.1. OBJETIVO GENERAL 9 1.2. OBJETIVOS ESPECFICOS 9 2. MARCO TEORICO 10

2.1. MUSICOTERAPIA Y DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 10

2.1.1. DEFINICIN ,SNTOMAS Y ETAPAS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 11

2.1.2. INTERVENCIONES MUSICOTERAPEUTICAS EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 13 2.1.3. MUSICOTERAPIA NEUROLOGICA 18

2.2. MUSICA Y CEREBRO 20

2.2.1. DFICITS MUSICALES 24 2.2.2. LOCALIZACIN CEREBRAL DE 26

LAS FUNCIONES MUSICALES

2.3. MUSICA Y EMOCIN 28

2.4. MEMORIA MUSICAL 32 2.5. LA MEMORIA 35

2.5.1. MEMORIA DECLARATIVA Y NO DECLARATIVA 36 2.5.2. MEMORIA A CORTO Y LARGO PLAZO 37

2.5.3. MODELO MODAL 39 2.5.4. MODELO DE PROCESAMINETO 40 2.5.5. MODELO CONEXIONISTA 40

2.5.6. MEMORIA EPISDICA 41 2.5.7. AMNESIA 44 2.5.8. PRDIDA DE LA MEMORIA 47

EN ADULTOS NORMALES 2.5.9. PRDIDA DE LA MEMORIA 49

EN PACIENTES CON EA

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2.6. TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 52 2.6.1 REHABILITACIN COGNITIVA 56 3. METODOLOGIA 60 3.1. DISEO 60 3.2. HIPOTESIS 60 3.3. DEFINICIN DE VARIABLES 60 3.3.1. VARIABLE DEPENDIENTE 60 3.3.2. VARIABLE INDEPENDIENTE 60 3.3.3. VARIABLES INTERVINIENTES 60 3.4. SUJETOS 61 3.4.1. CRITERIOS DE EXCLUSIN 61 3.4.2. CRITERIOS DE INCLUSIN 61 3.5. PROCEDIMIENTOS 61 3.6. INSTRUMENTOS DE MEDICIN 63 3.7. MATERIALES 65

4. RESULTADOS 66 4.1. SUJETO 1 66 4.2. SUJETO 2 72 4.3. SUJETO 3 78 4.4. SUJETO 4 82 4.5. SUJETO 5 88 4.6. SUJETO 6 93 4.7. SUJETO 7 98 TABLA 1 104 TABLA 2 105 5. ANLISIS Y DISCUSIN 106 6. CONCLUSIONES 108 7. RECOMENDACIONES 110

BIBLIOGRAFIA 112 ANEXOS 116

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INTRODUCCIN

La enfermedad de Alzheimer es una patologa neurolgica que afecta el sistema nervioso central. Esta inicia con una afectacin significativa de la memoria y evoluciona progresivamente hacia un deterioro global que compromete todas las reas funcionales de la persona, llevndola de forma irreversible hacia la muerte. Segn datos estadsticos, no menos de 5.3 millones de personas viven con esta enfermedad siendo la sexta causa de muerte en los Estados Unidos1; En Colombia la sufren entre un 10 y un 15 por ciento de los adultos mayores de 65 aos y casi el 50 por ciento de 85 aos. (El Tiempo, 2009). Teniendo en cuenta que para aos futuros se estima un aumento en la incidencia de la enfermedad, y sabiendo que sus causas y sus posibilidades de curacin son prcticamente desconocidas hasta el momento, han surgido tratamientos alternativos y terapias complementarias que buscan apoyar los procesos farmacolgicos y mejorar la calidad de vida de los pacientes con E.A. Es desde sta perspectiva, como la musicoterapia ha tenido una intervencin significativa en los procesos de tratamiento, ofreciendo a los pacientes espacios de socializacin, expresin, mantenimiento, aprendizaje y re-direccionamiento conductual; adems, ha proporcionado un nuevo cuerpo de conocimiento e investigacin en el campo de las terapias artsticas y para las neurociencias. Entre los investigadores y terapeutas que se han especializado en el rea de la Musicoterapia en la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, se pueden citar nombres como Pickett-Cooper (1997), Michael H. Thaut (2000), Melissa Brotons (2008) y David Aldridge (2000), cuyos mtodos e investigaciones han nutrido significativamente el presente trabajo. As mismo, dentro de la disciplina existe un modelo formal que se especializa en ste tipo de pacientes llamado Musicoterapia Neurolgica. Este modelo surgi a partir de la investigacin y la aplicacin teraputica de la msica, con relacin a las funciones cognitivas o sensorio-motoras afectadas por enfermedades neurolgicas. Del mismo modo, algunos cientficos formados en disciplinas diferentes a la msica, se han dedicado a explorar la relacin msica-cerebro, tanto desde el campo psicolgico cmo neurolgico; entre ellos podran destacarse nombres como Diana Deutsch (2000), John Sloboda ( 2002), Robert Zatore (2007), Arnold Bentley, Oliver Sacks (2008), Isabelle Peretz (2010). Sus postulados y propuestas

1 Alzheimers Association, 2009 Alzheimers Disease Facts and Figures, to be published in Alzheimers & Dementia, Volume 5, Issue 3.

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sern descritos con detenimiento en la presente investigacin, siendo un eje fundamental para su consecucin. Segn lo expresado anteriormente y teniendo como fundamento las caractersticas de la memoria Episdica tanto en pacientes con E.A, como individuos que no presentan esta enfermedad, as como funcionamiento de la memoria musical en general, se pretende analizar la posible relacin entre ambos tipos de memoria y constatar si la memoria musical podra llegar a tener algn efecto significativo en el mantenimiento de la funciones de memoria episdica en pacientes con Enfermedad de Alzheimer en los primeros estadios de evolucin. Para alcanzar ste fin, se propuso realizar un estudio cuantitativo que trabaje con solo grupo de pacientes, el cual ser intervenido mediante un plan de tratamiento musicoterapeutico centrado en la memoria musical y la memoria episdica y evaluado con un pre y pos-test. Cabe anotar que la memoria episdica es un tipo de memoria que contiene los recuerdos del pasado reciente y remoto de la historia de la persona, y que sus contenidos tienen al mismo tiempo un sinnmero de implcitos emocionales. Teniendo en cuenta que la msica posee en si misma la capacidad de evocar emociones, podra pensarse que la interrelacin de stos tres elementos, recuerdos, emocin y msica, podra facilitar la recuperacin de informacin y la evocacin de recuerdos de la historia personal y cotidiana de los pacientes.

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JUSTIFICACIN Teniendo en cuenta las estadsticas ya mencionadas, adems de las condiciones de tratamiento y evolucin de la enfermedad de Alzheimer (EA), se vislumbra una oportunidad creciente de aplicar nuevas propuestas teraputicas que apoyen al paciente de una forma integral. Si bien los tratamientos farmacolgicos controlan algunos de los sntomas propios de la enfermedad, no tratan otros aspectos relevantes de la vida de la persona enferma como la socializacin, las relaciones con sus familiares o con sus cuidadores, el entrenamiento en habilidades sociales y comportamentales, la necesidad de expresar emociones y sentimientos o el entrenamiento en habilidades cognitivas, entre otros. Las sesiones de musicoterapia le ofrecen al paciente la oportunidad de trabajar los aspectos ya nombrados, ofrecindole un espacio para salir de la rutina, compartir con otras personas que se encuentran en la misma situacin e incluso, como en el caso que compete a la presente investigacin, realizar una estimulacin cognitiva centrado en el arte, ejercicio que a su vez libera el cuerpo, la mente y el espritu de todo ser humano. Se considera que la investigacin a realizar es pertinente y relevante porque trata temas poco explorados en pacientes con enfermedad de Alzheimer; son stos la intervencin basada en terapias no farmacolgicas, especficamente la musicoterapia, adems del desarrollo de una propuesta de trabajo centrada en la memoria musical, un campo inexplorado en general. Visto desde esta perspectiva, los resultados del estudio ofreceran datos e informacin til para el cuerpo de conocimiento en el tratamiento de pacientes neurolgicos y del mismo modo enriquecera el conocimiento sobre los aspectos netamente musicales relacionados con la memoria episdica. Del mismo modo, en el contexto mundial de la Musicoterapia se conocen muy pocos trabajos e investigaciones relacionados con el tema 2 y en Colombia este es un campo aun ms desconocido, teniendo en cuenta que la disciplina es joven y se han realizado pocos estudios con este tipo de poblacin. As mismo, se considera que esta clase de estudios podran llegar a ofrecer aportes valiosos a la 2 Muireann Irish, Conal J. Cunningham, J. Bernard Walsh. 2006. Investigating the Enhancing Effect of Music on Autobiographical Memory in Mild Alzheimers Disease. Dementia and cognitive disorders. 22:108120. Susann Eschrich; Thomas F. Mnte, Eckart O. Altenmller. 2005. An Investigation in episodic memory for music. The Neuroscience and music II. 439-441. Harve Platel; Funtional neuroimaging of Semantic and Episodic musical memory.2005. The Neuroscience and music II; 136-147.

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disciplina dentro del campo investigativo, pues por su naturaleza cognitiva y cuantitativa, pueden ofrecer resultados concretos que se acercan mejor al lenguaje clnico. Por otra parte, se cree que la presente investigacin es factible en razn a que en la ciudad de Bogot existen instituciones que tratan de forma especializada los pacientes que padecen E.A, entre ellos el grupo de trabajo interdisciplinario en Demencia de la Universidad Nacional de Colombia, lugar en el cual se planea desarrollar dicha exploracin. Adems de la entidad ya mencionada, existen otras instituciones que trabajan con ste tipo de pacientes; Para citar algunos ejemplos se nombrarn la Asociacin Colombiana de Alzheimer y la Fundacin Accin Familiar Alzheimer Colombia. La existencia de dichas instituciones hace factible y viable la realizacin del estudio. En cuanto a los intereses personales, se considera que desde la profesin de pedagoga musical y tomando los conocimientos adquiridos en el estudio de la Maestra en Musicoterapia, la investigadora puede llegar a desarrollar una estudio realista y de buena calidad; lo anterior en razn a que posee un buen domino los elementos terico-prcticos bsicos y los temas estructurales que la conforman (memoria musical, memoria episdica, Enfermedad de Alzheimer, Musicoterapia, entre otros). As mismo, se estima que por caractersticas especficas de personalidad y formacin acadmica, la persona a cargo de la investigacin, posee una buena capacidad para trabajar con la poblacin de adulto mayor, e igualmente se interesa de forma especial, por explorar ms profundamente el funcionamiento cerebral y los temas relacionados con la neurologa, las neurociencias y sus posibles interacciones con las diversas expresiones artsticas. Finalmente, en cuanto al mbito personal, se cree que existe una reciprocidad muy interesante entre los dos campos de trabajo actual; El funcionamiento de los procesos cognitivos y musicales en los nios o en los adultos con enfermedad de Alzheimer, implica una serie de tareas y estrategias bastante similares, pero que por supuesto, se aplican de forma diferente cada contexto. Se considera que esta experiencia enriquecer la formacin profesional de la investigadora y del mismo modo, mejorar su desempeo como docente pues, finalmente, es en el cerebro en donde se gesta el conocimiento, la percepcin y la vida misma de los seres humanos.

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1. OBJETIVOS. 1.1. OBJETIVO GENERAL. Conservar la memoria Episdica en pacientes con enfermedad de Alzheimer etapa inicial, mediante la aplicacin de un programa de Musicoterapia basado en la utilizacin de la memoria musical 1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.

1.2.1. Observar los efectos de la memoria musical en la memoria episdica 1.2.2. Retrasar el deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad de Alzheimer en etapa inicial.

1.2.3. Estudiar la relacin entre la memoria musical y la memoria episdica. 1.2.4. Detectar la relacin entre variables 1.2.5. Conservar habilidades de memoria necesarias para el funcionamiento general del paciente. 1.2.6. Analizar las caractersticas de la memoria musical en pacientes con E.A. Etapa inicial. 1.2.7. Mejorar su calidad de vida 1.2.8. Lograr la evocacin de momentos, personas y situaciones significativas en la vida del paciente. 1.2.9. Propiciar un espacio para la libre expresin y comunicacin.

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2. MARCO TEORICO 2.1. MUSICOTERAPIA Y DEMENCIA TIPO ALZHEIMER La musicoterapia es una de las terapias complementarias que estn siendo implementadas en intervenciones clnicas con diversos tipos de pacientes, entre ellos los que sufren demencia; ste tipo de terapias estn concebidas como intervenciones que se aplican de manera interdisciplinaria y que estn planeadas para ser implementadas junto a un tratamiento convencional, teniendo como objetivo principal controlar los sntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes (Holland3 & Lewis, 2003). Las terapias o intervencin complementarias, son procedimientos no invasivos, no farmacolgicos que tienen un enfoque holstico; la Organizacin Mundial de la Salud las concibe como medidas tendentes a alcanzar la salud para todos. Entre este tipo de intervenciones estn las tcnicas mente-cuerpo, estas adems buscan ofrecer una sensacin de control que es comn perder cuando se padece una enfermedad grave. Entre las ms populares se encuentran la meditacin, la relajacin, las imgenes guiadas y la autohipnosis; Tambin estn los enfoques creativos, que ante todo persiguen la autoexpresin, como la terapia artstica, la musicoterapia y la escritura creativa, entre otras. Tomando conceptos de diferentes autores, se definir la Musicoterapia como un proceso sistemtico y con objetivos individuales, que utiliza la msica y el sonido para establecer una relacin teraputica y de ste modo alcanzar bienestar, salud o calidad de vida en diversos tipos de pacientes o usuarios. La Musicoterapia en el rea de la geriatra puede definirse como la utilizacin especializada de la msica para enfatizar el desarrollo, restablecimiento o mantenimiento del ms alto posible nivel funcional en cada uno de los individuos (Music Therapy Association ,2005 ). En estudios especializados, se ha demostrado que los pacientes geritricos generalmente disfrutan de la interpretacin de canciones y de los recuerdos que la Msica puede evocar de un modo recreativo y coloquial. Sin embargo con la implementacin de un programa musicoterapeutico profesional, se busca aplicar mas profundamente los beneficios intrnsecos de la msica4 partiendo de la historia personal del paciente, de sus caractersticas culturales, de sus gustos, de su experiencia musical, de su nivel de funcionamiento y estadio de la enfermedad. Es as como el musicoterapeuta debe elegir qu mtodos y qu tcnicas sern

3 Jefe de Psiquiatria del Memorial Sloan-Ketterin Cancer center. New York. 4Facilita la evocacin y reminiscencia , la relajacin y la socializacin, es un medio de comunicacin y expresin ; produce gran activacin cerebral, ofrece espacios ldicos y placenteros, facilita el movimiento fsico, trabaja diversos aspectos emocionales, entre otros.

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ms apropiadas para cada poblacin y paciente en particular, hecho que garantizar la efectividad del tratamiento y la obtencin de resultados significativos. Las mtodos que se utilizan dentro de las sesiones (recreativo, receptivo, improvisacin o composicin) estn enmarcados dentro de modelos o enfoques sistemticos que incluyen principios tericos, metas y guas metodolgicas propias. Entre los ms destacados estn el enfoque Analtico, Humanista, Preventivo, Comunitario, Neurolgico, Imagineria Guiada (GIM), Esttico, Centrado en la cultura, entre otros, que hacen parte del cuerpo terico e investigativo de la disciplina. Cada unos de stos enfoques y mtodos, se aplican de acuerdo al tipo de poblacin con la que el musicoterapeuta va a trabajar, buscando que a travs de estos, puedan ser alcanzados los objetivos propuestos, para cada una de las personas que participan de las intervenciones. 2.1.1. DEFINICIN, SINTOMAS Y ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La Enfermedad de Alzheimer (EA) un trastorno neurodegenerativo crnico, enmarcado dentro de las Demencias Degenerativas Primarias (DDP) por poseer factores psicofisiolgicos que radican en la hiperfuncin o prdida de sinapsis y neuronas, debido a alteraciones en el metabolismo neuronal ( Alberca, 2006). Etiopatognicamente (segn el predominio de la lesin cerebral o el sntoma dominante) la Enfermedad de Alzheimer tambin es denominada como una Demencia cortical. Lo anterior, se relaciona con la aparicin de alteraciones en funciones que dependen del procesamiento neocortical asociativo, con funciones situadas principalmente en los lbulos Temporo-Parietales y de la corteza Enthorrino-Hipocampal. (Carrasco, 2004) Entre los rasgos caractersticos de las Demencias Corticales5 se encuentra un notable deterioro en la memoria que afecta tanto el aprendizaje, como de la evocacin, desorientacin, alteraciones del lenguaje y deterioro de la comprensin. Adems se presentan dficit en las capacidades visuo-espaciales, en el pensamiento abstracto y en las capacidades de juicio e introspeccin. Sumado a los signos anteriores, se revelan alteraciones de comportamiento y de tipo emocional. Con el fin de mostrar un marco general referente a las caractersticas de evolucin de la enfermedad y ofrecer una mayor claridad sobre la forma como la musicoterapia interviene en relacin a sta, se har a continuacin una breve 5 Demencia Tipo Alzheimer, Demencia Fronto-temporal y Demencia por cuerpos de lewy

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descripcin de los sntomas ms caractersticos de la enfermedad de Alzheimer, enmarcados en fases y descritos en la Escala de Deterioro Global de Reisberg (GDS). Fase 1: Demencia leve (GDS 3 Y4) En este estadio el paciente presenta una afectacin significativa para la evocacin y el reconocimiento de los aspectos verbales, con presencia de Anoma (falta de vocablos) y Afasia semntica (alteracin en la comprensin de letras y palabras; tambin se perciben dificultades para la realizacin de ordenes escritas y el completamiento de frases o textos. Estos sntomas son la manifestacin de fallas en la memoria semntica, que junto con la memoria episdica, son las primeras facultades cognitivas en ser afectadas. As mismo, la desorientacin temporal aparece como un sntoma que disminuye la funcionalidad del paciente, afectando su desempeo en algunas actividades cotidianas. (Alberca, 2006) En cuanto a los trastornos prxicos, se presentan signos patolgicos con respecto a tareas constructivas, de manipulacin y algunas tareas visuoespaciales. Se observan dificultades para evocar gestos, para la imitacin de posturas bi-manuales y en tareas secuenciales. Tambin se presentan cambios en el comportamiento y en la personalidad, el paciente muestra inhibicin social y una falta de motivacin sobre si mismo y el entorno en general. Se presentan cuadros depresivos y en algunos casos exageracin de las caractersticas de su personalidad habitual. FASE 2: Demencia moderada (GDS 5 Y 6) En este momento de la enfermedad, la amnesia suele ser realmente incapacitante, afectando notoriamente el funcionamiento normal del paciente; adems de los sntomas de desorientacin temporal, se presentan anomalas en las habilidades visuo-espaciales y apraxia constructiva.6 Hay un aumento en la Anomia, incoherencia en el discurso (disloga) e ideas perseverativas, adems de un dficit en la comprensin verbal y escrita que reduce notablemente la comunicacin con los dems. Los pacientes suelen realizar tareas sin significado, asociadas al sndrome afaso-apracto-agnsico. Tambin se presentan alteraciones de razonamiento y juicio,

6 Desorganizacin o incapacidad para ejecutarr gestos encaminados a la realizacin de tareas de copia de modelos o de dibujo espontneo, as como tambin a la construccin con cubos, bloques de madera, palillos, etc.

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dificultades para el uso y reconocimiento de los objetos, repeticiones e imitaciones continuas. En este estadio tambin pueden aparecer algunos sntomas psiquitricos como conductas delirantes, sntomas obsesivos, alucinaciones, sobre todo visuales o falsas percepciones. Adems pueden presentarse conductas agresivas, inquietud y agitacin. Fase 3: Demencia Grave (GDS 7) El paciente pierde completamente su autonoma y sus capacidades cognitivas, requiere asistencia en el aseo y la alimentacin. No reconoce a nadie, no reconoce los objetos y est totalmente desorientado. Permanece sentado o en cama, tras el aumento de los sntomas extrapiramidales (rigidez, bradicinesia y alteraciones posturales) que le impiden movilizarse o valerse por si mismo. Presenta incontinencia fecal y urinaria, as como dificultades para masticar y tragar. En cuanto a los trastornos del lenguaje suelen presentarse ecollias, palilalias, perseveracin y tartamudeos, estando gravemente afectada la capacidad de comunicacin. (Rafael Gonzles Mas, 2000) El paciente finalmente fallece por complicaciones relacionadas con los sntomas caractersticos de la fase terminal de la enfermedad. Teniendo ahora, un panorama general sobre las manifestaciones de la Enfermedad de Alzheimer, se proseguir a explicar la forma como la musicoterapia ha intervenido e interviene, en el tratamiento de ste tipo de pacientes. 2.1.2. INTERVENCIONES MUSICOTERAPEUTICAS EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Desde los aos ochenta, se han venido realizando diversas investigaciones e intervenciones clnicas en Musicoterapia con pacientes que padecen de la enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia; estos estudios muestran resultados positivos en el manejo de los sntomas tpicos de la enfermedad a nivel fsico-motriz, cognitivo, socio-emocional y conductual. A manera de ilustracin, se anexa el cuadro citado por el musicoterapeuta David Aldridge7 donde se resumen los beneficios de la musicoterapia en pacientes con demencia. 7 Co-Director of the Nordoff Robbins Centre and Visiting Professor for the Creative Arts Therapies, Bradford Dementia Group, University of Bradford, UK.

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Fuente: Adridge, David; Music therapy in Dementia care; (2000)

BENEFICIOS CLINICOS DE LA MUSICOTERAPIA

HABILIDADES DE COMUNICACIN PERSONAL

-Mantenimiento y mejora en habilidades -Estimulacin del aprendizaje, mejora las habilidades de memoria a corto plazo.

HABILIDADES DE COMUNICACIN SOCIAL

-Motiva y estimula la interaccin social -Promueve la interaccin dentro de la sesin - Suscita el aprendizaje de comportamientos espontneos en situaciones sociales. - Avances en las habilidades de comunicacin con los cuidadores

RE-DIRECCION DEL COMPORTAMIENTO

-Reduccin de la agitacin y el comportamiento disruptivo - Reduccin de ansiedad

Como ya se ha mencionado, los pacientes que presentan enfermedad de Alzheimer muestran un deterioro significativo en los mbitos motriz, fsico y espacial, presentando diversos trastornos prxicos y constructivos, sobre todo en los ltimos estadios de la enfermedad (Alberca, 2006). Se han realizado investigaciones que utilizan la msica como un elemento de estimulacin fsica, que a su vez podra formar parte de los procesos de memoria implcita o motora y que tienen un efecto facilitador del movimiento. (Brotons & Pickett-Cooper, 2004). Michael H. Thaut, uno de los pioneros en la utilizacin del ritmo musical como estimulador para el movimiento fsico y diversas funciones cerebrales, ha propuesto tres mecanismos fisiolgicos relativos a este proceso: la Estimulacin sensorial de patrones y la sincronizacin rtmica, relacionados con la sincronizacin, planificacin y ejecucin de secuencias rtmicas; y la facilitacin audioespinal proceso a travs del cual el SNC es activado por el sonido, mediante patrones de excitacin en el nervio auditivo y las neuronas del sistema motriz en la medula espinal. Esta tcnica ha demostrado ser eficaz en la agilizacin de la marcha, ofrecer una mayor independencia en el movimiento y mantener la capacidad para desplazarse de manera autnoma durante ms tiempo (Brotoms & Auge, 2008). Otras investigaciones han demostrado que, incluso en la etapas ms avanzadas de la demencia, los pacientes conservan la habilidad para producir respuestas rtmicas (Lipe; 1995). Al parecer el ritmo es uno de los elementos de la msica

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que se encuentra dentro de una especie de memoria residual e implcita, que permite una conexin casi inconciente. As mismo, se han realizado otros estudios encaminados a evaluar los efectos de la musicoterapia en el rea psicomotriz de pacientes con E.A. (Brotons & Pickett-Cooper, 1994; Clair & Bernstein, 1990). En el ao 2000 se realiz un experimento en la Universidad de Georgia8, en el cual se llevo a cabo una comparacin entre dos mtodos de intervencin diferentes con el fin de observar las respuestas instrumentales o vocales durante el ejercicio. Se determin que el tipo de msica tiene un efecto en la participacin, que las preferencias son determinantes y que la participacin con msica instrumental fue mayor en comparacin a la msica vocal. En el rea cognitiva, la musicoterapia estimula funciones como la memoria, la atencin, la orientacin, el lenguaje etc. Es por esto que la musicoterapia es considerada una intervencin vlida en cuanto a la estimulacin cognitiva. Los pacientes con E.A. generalmente presentan sntomas asociados a dficit cognitivos como Afasias, Apraxia, Agnosias, Anomias o Amnesias, sntomas que son tratados por la musicoterapia a travs de diversas estrategias teraputicas. Entre las tcnicas utilizadas, se encuadran las denominadas tcnicas de estimulacin sensorial, de orientacin a la realidad, de atencin, de percepcin o estrategias de ejecucin, propuestas por Michael Thaut, uno de los pioneros de la Musicoterapia Neurolgica (Thaut, 2000) Esta estimulacin se trabaja generalmente, usando material musical conocida por el paciente, puesto que la msica familiar produce una mayor estimulacin sensorial. Para citar algunos ejemplos, en el ao 2000 la Musicoterapeuta Melissa Brotons9 realiz una intervencin para investigar los efectos de la musicoterapia en el lenguaje en comparacin con la terapia verbal, resultando ser esta ms efectiva que la intervencin control. La Terapia de entonacin meldica, la estimulacin del habla no proposicional, las seales para el habla rtmica, la terapia de entonacin vocal, el canto teraputico y los ejercicios orales motores, son algunas de las tcnicas ms utilizadas con pacientes afsicos y disprxicos. (Thaut, 2000) Del mismo modo, la utilidad de la

8 Cevasco M. Andrea; Grant, Roy; Comarison of differents methods for eliciting exercise to music for clients whit Alzheimers Disease; (2003); Journal of music therapy. 9 Psicologa y Musicoterapeuta; Coordinadora del Post grado/Master interuniversitario Especialista en Musicoterapia (UPF_URL); Musicoterapeuta del Centre Clinic de Musicoterapia y de la AFA Baix Llobregat. Espaa.

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msica en los procesos mnemnicos ha sido documentada en varias investigaciones (GFeller, 1983; Wallace, 1994; Thaut, 1997). Al parecer la meloda y el ritmo facilitan la estructuracin o el recuerdo de la informacin verbal. Uno de los estudios realizados por los investigadores Prickett and Moore (1991) comenta que los pacientes recuerdan mejor las palabras en las canciones que se cantan durante las sesiones, que el material hablado y que el porcentaje de recuerdo fue mejor cuando se recordaban canciones de tiempos pasados, en comparacin con canciones nuevas (Aldridge, 2000). tambin se han realizado estudios sobre la estimulacin y los efectos de la musicoterapia en memoria episdica y autobiogrfica (Rickert, Duke, Putzke, Marson y Gram, 1998; Counningham, 2006), el funcionamiento cognitivo general (Piccket y Moore, 1991; Smith, 1986, Lord, 1993), el aprendizaje y recuerdo de palabras (Pickett & Moore, 1991) y el reconocimiento de caras (Carruth, 1997), entre otros. Para medir estos resultados, estas intervenciones estn basadas de forma general en herramientas de evaluacin como el Mini Mental State Examination (MMSE) y The Global Deterioration Scale (GDS). Los pacientes con Enfermedad de Alzheimer tambin presentan alteraciones en su estado anmico, sus comportamientos y sus conductas. Por lo anterior, el deterioro cognitivo y fsico est estrechamente asociado a alteraciones emocionales, motivacionales y de personalidad; estos pacientes suelen presentar con frecuencia crisis depresivas, distimia, sntomas psicticos, trastornos de ansiedad y alteraciones en la actividad (por exceso o prdida). Desde hace varios aos se han venido realizando investigaciones sobre los efectos de los estmulos musicales en el sistema autnomo y sobre las respuestas fisiolgicas que se producen cuando se est en contacto con la msica. El estmulo sonoro o musical puede generar cambios en el tono muscular, el pulso cardiaco, la respuesta galvnica de la piel, la presin sangunea, la respiracin, entre otros (Thaut, 1990). Es por ello que la musicoterapia ha tenido una intervencin clnica primaria en el tratamiento de problemas de ansiedad, estrs y agitacin, ofrecindole a los pacientes, una alternativa no farmacolgica y complementaria para su proceso de tratamiento. Un sin nmero de investigaciones se han concentrado en explorar los efectos de la musicoterapia el las alteraciones conductuales de los pacientes con E.A, podra afirmarse que es uno de los campos mas explorados con relacin a sta patologa dentro de la disciplina. Para citar algunos ejemplos se mencionarn los estudios realizados en alteraciones conductuales como la agresividad durante el bao (Clark, 1998) el

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comportamiento errante o vagabundeo (Groene, 1993) y la agitacin general (Gardner, 2000). Estos estudios se compararon con una intervencin control y se observaron cambios positivos, pese a que existan algunas fallas metodolgicas en los procesos realizados. 10 Con relacin a los aspectos emocionales y conductuales, se habla de que el estmulo musical modula actividades en las redes de las estructuras mesolmbicas implicadas en el sistema de recompensa, como el ncleo Accumbens, la zona tagmental ventral (dopamina), adems del hipotlamo y la nsula que se piensa, regulan las respuestas autonmicas y fisiolgicas del placer y el estmulo emocional. (Menon y Levitin, 2005)11. Se cree que esta es una de las razones por las que la msica toca profundamente la emotividad de las personas, y del mismo modo puede llegar a producir una sensacin de placer y relajacin. La mayora de las personas tienen en su historia de vida, recuerdos relacionados con canciones o temas musicales que al ser escuchados, activan la memoria y las asociaciones a un sin nmero de momentos pasados. Por ello muchas de las tcnicas utilizadas con pacientes con E.A en la Musicoterapia, consisten en trabajar con las canciones de la historia personal del paciente y con los recuerdos o emociones que algunos temas o melodas pueden evocar. Entre ste tipo de tcnicas est la induccin evocativa conciente, la exploracin del material, la asociacin libre cantada, el cuestionario proyectivo de canciones, el cuestionario social de canciones y la confeccin de cancioneros, entre otras. (Shapira, 2007). Cada una de esas canciones viene cargada con un componente emocional, que proporciona una puerta de entrada al mundo interior y emotivo del paciente. Adems del trabajo con canciones, existen otras modalidades (improvisacin, composicin, mtodo receptivo) con las cuales se exploran aspectos emocionales buscando utilizar la msica como una herramienta facilitadota para la comunicacin verbal y no verbal, la expresin de emociones y la interaccin grupal cuando se desarrollan sesiones compartidas. Otra parte de los trabajos realizados se ha dirigido a los cuidadores de los pacientes con E.A. quienes generalmente tienen que enfrentar un sin nmero de situaciones que los hacen vulnerables al estrs, el agotamiento, el cansancio fsico

10 Music therapy for people with dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1 11 The rewards of music listening: Response and physiological connectivity of the mesolimbic system. NeuroImage 28 (2005) 175 184

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y mental. Investigadores como Brotoms y Marti12, Clair, Bernstein y Ebberts, entre otros, han desarrollado estudios musicoterapeuticos enfocados al mejoramiento de la autoestima, el manejo de la soledad y el estrs; tambin se trabaja en pro del fortalecimiento de la relaciones paciente-cuidador, el reconocimiento y aceptacin de prdidas, adems de la expresin y comunicacin emocional. 2.1.3. MUSICOTERAPIA NEUROLOGICA Por su parte, la Musicoterapia Neurolgica (NMT), es una de los muchos modelos adscritos a la disciplina y est basado en el Modelo Cientfico racional, que concibe la msica como un estmulo que afecta el Sistema nervioso central; sus tcnicas se basan en la percepcin y la produccin musical, as como en los posibles efectos de la msica en las funciones no musicales del cerebro. (Thaut, 2000 ). As mismo, este modelo de intervencin trabaja con la aplicacin teraputica de la msica en los dficit cognitivos, sensoriales y motores de los pacientes que padecen enfermedades del sistema nervioso; entre estas patologas estn el trauma crneo-enceflico o heridas cerebrales en general, Enfermedad de Parkinson y Huntington, Parlisis Cerebral, Enfermedad de Alzheimer, Autismo y otras enfermedades neurolgicas que afecten la cognicin, el movimiento o la comunicacin. (Training Institute in Neurologic Music TherapyT.) Las estrategias de aplicacin y los objetivos teraputicos difieren segn las caractersticas de cada patologa. Investigadores como Michael Thaut, Melissa Brotons Y David Aldridge han realizado investigaciones enfocadas en este modelo Musicoterapeutico. En su libro Music Therapy and Neurological Rehabilitation David Aldridge, ofrece iniciativas para el trabajo teraputico con personas que sufren demencia mencionando que el trabajo se puede realizar de forma grupal o individual, utilizando tcnicas de canto, escucha musical, improvisacin o movimiento corporal. Otras estrategias que se aplican desde la Musicoterapia enfocada en la rehabilitacin neurolgicas comprenden el trabajo con background musical, msica y reminiscencia, msica y estimulacin, escritura de canciones, terapias vibroacstica, estimulacin vibro tctil, tcnicas para reduccin de estrs, entre otros (Hidder, 2005). Los propsitos generales del tratamiento en la EA estn enmarcados desde sta propuesta teraputica, a partir de cuatro funciones fundamentales de la msica: la funcin evaluativa (que ofrece informacin sobre el paciente), la reguladora (que se enfoca en las posibilidades de relajacin y la adaptacin comportamental), la

12 Music therapy whit Alzheimers patients and their family caregivers a pilot project. Journal of Music Therapy, XL (2), 2003,138-150

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estimulante (desde la estimulacin corporal, cognitiva, comunicativa y la interaccin social) y la funcin comunicativa (relaciones interpersonales). Como ya se ha mencionado, la EA es una enfermedad neurodegenerativa, por lo cual la palabra rehabilitacin, se refiere ms a un mantenimiento de las habilidades preservadas y a un mejoramiento de la calidad de vida. Desde el enfoque neurolgico, se ha propuesto que la intervencin puede hacerse incluso en los estados ms avanzados de la enfermedad (Desde las tcnicas pasivas). En pacientes que han sufrido una lesin cerebral, la rehabilitacin est enfocada en sntomas como afasia, coma, coma inducido, amusia, sndromes frontales y otros desordenes neurolgicos. Es necesario tener en cuenta que muchos de stos pacientes permanecen inmviles por periodos largos de tiempo y pierden totalmente la comunicacin con el ambiente; por ello las tcnicas iniciales se enfocan en estmulos externos y las respuestas del paciente a dichos estmulos (Gilberston, 2005). Teniendo en cuenta le evolucin y el estado de cada paciente, se implementan tcnicas que incluyen estimulacin auditiva, ejercicios de entonacin, estimulacin rtmico-auditiva, improvisacin, cantar con instruccin, creacin de canciones, canto de canciones, Tcnicas de musicoterapia oriental, ejercicios de vocalizacin, entre otros. Por su parte Michael Thaut (2002), propone para el tratamiento de los pacientes con trauma cerebral e incluso apopleja terapias basadas en estimulacin sensorial, orientacin a la realidad, rehabilitacin de memoria, estrategias de percepcin y de ejecucin. Para tratar las deficiencias comunicativas, se aplican mtodos como la Terapia de Entonacin Meldica (MET). Otro tipo de poblacin que se beneficia con este tipo de intervenciones, son las personas que padecen Esclerosis Mltiple. Este tipo de pacientes presentan complejos desordenes de movimiento como parestesias (sensaciones corporales como dolor, entumecimiento u hormigueo), espasticidad (aumento involuntario del tono muscular), temblores y movimientos involuntarios, entre otros, dems de algunos problemas cognitivos y mnemnicos. La musicoterapia neurolgica retoma la conexin existente entre msica y movimiento, implementando estrategias desde la improvisacin y las posibilidades de movimiento con las que cuenta el paciente (Schmid, 2005). Entre los mtodos musicoterapeuticos dirigidos a la rehabilitacin movimiento, propuestos por Michael Thaut, se aplica la estimulacin sensorial de patrones (ESP) en donde la msica se organiza a partir de patrones rtmicos y se organizan o planifican secuencias de movimiento. Adems se documenta el mtodo de sincronizacin rtmica y la facilitacin audioespinal en el cual se da una activacin muscular en sincrona con el ritmo, facilitando la anticipacin y la

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coordinacin del movimiento. Otras de las tcnicas propuestas por ste autor son el feedback auditivo y el movimiento intencionado, la estimulacin afectiva motivacional, y la memoria motor. Esta ltima est estrechamente relacionada con la memoria implcita, en donde los patrones rtmicos o meldicos practicados que se realizan en la ejecucin instrumental, le ayudarn a recordar los movimientos musculares que produjeron stos patrones (Thaut, 2002). La musicoterapia Neurolgica es un campo de la disciplina que no solo se preocupa por los efectos de la msica en los aspectos fsicos o cognitivo, tambin procura el bienestar socio-emocional del paciente, puesto que las consecuencias de esta ndole, juegan un papel fundamental en el tratamiento de las enfermedades neurolgicas. 2.2. MUSICA Y CEREBRO Para iniciar el tema, se citar un comentario referido por el Doctor Rodolfo Llinas en una de sus ltimas conferencias en la ciudad de Bogot13, mientras describa el funcionamiento elctrico de las neuronas: La msica es el lenguaje ms cercano a la actividad cerebral. En los ltimos aos ha aumentado el nmero de investigaciones referentes a la percepcin y produccin musical, teniendo en cuenta que las tareas musicales implican una participacin de reas como el lenguaje, la visin, la audicin, el razonamiento espacial, la memoria, la atencin, el rea motora y el rea emocional. Segn Robert Zatorre14 al escuchar o interpretar msica se produce una activacin y conjuncin de cada funcin cognoscitiva. Por ejemplo, en una tarea musical aparentemente simple como tararear una meloda familiar, es necesaria la utilizacin de procesamiento complejo del modelo auditivo, atencin, memoria, recuperacin e integracin sensorio-motora, entre otros (Zatorre, 2005). Con relacin a lo anterior, la musicoterapeuta Karina Ferrari 15afirma la actividad musical es una de las pocas que posee un carcter bi-hemisfrico, en donde todo el cerebro, a partir de la plasticidad neuronal (ajuste o adaptacin de un sistema sensorial o motor, a estmulos o requerimientos del medio), se pondr en pos de una experiencia musical.

13 Conferencia de inauguracin del primer festival de Arte y Ciencia para la convivencia. Bogot, 17 de marzo de 2009. Cinedomo Maloka. 14Investigador Montreal Neurological Institute, McGill University y Psychology Department, Concordia University. 15 Doctora en Psicologa social, Universidad J.F. Kennedy. Musicoterapeuta Universidad del Salvador (Buenos Aires, Argentina).

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La percepcin y produccin musical es percibida entonces, como una de las actividades ms ricas, interesantes y complejas que puede realizar un ser humano; por lo anterior en los ltimos aos se ha propagado un especial inters por analizar el procesamiento cerebral musical, patologas asociadas, fines teraputicos, adems de las causas de la fuerte influencia que ejerce sobre las personas en general. Al respecto, el Neurlogo londinense Oliver Sacks16 , comenta en una entrevista realizada por Larissa McFarquhar para la revista The New Yorker, que a excepcin de algunas condiciones patolgicas, todos los seres humanos responden a la msica de una u otra forma. Del mismo modo, esta ha evolucionado en co-relacin con el lenguaje, siendo una capacidad esencialmente humana. Como deca el filsofo Federico Nietzsche escuchamos la msica con nuestros msculos, es evidente en que todos los individuos, al escuchar msica, responden de algn modo, con un movimiento en el pie, un tatareo o una expresin facial relacionada con los sentimientos que se transmiten a travs de las notas, incluso con cambios imperceptibles en el sistema autnomo (Sacks, 2006). La msica no se percibe solo con la audicin, se percibe en la piel a travs de vibraciones (activacin tctil) al interpretar un instrumento, se percibe de un modo sensorio-motor y al estudiarla, se capta de un modo simblico ( Altenmller, 2002). En cuanto al proceso de la audicin en individuos normales, se inicia cuando un estmulo sonoro excita el sistema auditivo poniendo en marcha una serie de procesos mecnicos, qumicos y neuro-elctricos a lo largo de diversas estructuras que van desde el tmpano, hasta las estructuras cerebrales (Zatorre; 2005). El sonido llega en primera instancia al odo interno (Coclea) donde se asimilan patrones musicales, luego pasa al nervio auditivo que transmite la seal al tronco enceflico, lugar en el cual se filtran las seales y se reconocen patrones temporales (diferenciar la fuente sonora). Seguidamente, el estmulo es transferido al Tlamo, que se encarga de realizar un control selectivo para transmitir o reprimir informacin a la corteza auditiva en el lbulo temporal (diferenciar un instrumento en medio de toda la orquesta). Ya en el crtex cerebral el sonido es percibido y procesado de forma depurada en estructuras especializadas para cada uno de los elementos y cualidades musicales. (Altenmller, 2002) El arribo de la informacin musical finaliza en dos zonas: las reas 41 y 42 de Brodman, en la corteza temporal, donde se completa y elabora informacin auditiva que llega hasta ellas y se intercambia informacin inter-hemisfrica. Las reas 21 y 22 de Brodman integran los estmulos que llegan desde el cortex

16 Clinical Professor of Neurology Albert Einstein College of Medicine, New York, USA

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auditivo primario, el tlamo y la corteza frontal, consiguiendo una mayor elaboracin auditiva (Betes de Toro, 2001). Los estudios han demostrado que existen canales cerebrales separados para las cualidades temporales, meldicas, tonales, memorsticas y respuestas emocionales, que en mismo modo, tambin se interrelacionan; pese a que el estudio de los sustratos anatmicos musicales es an muy abierto, existe en la literatura numerosos ejemplos de individuos que perdieron sus capacidades para el lenguaje, sin perder las habilidades musicales, lo cual podra sustentar en parte, las anteriores afirmaciones. Cabe aclarar, que la activacin cerebral se presenta de forma diversa con relacin a la experiencia particular y la formacin musical de cada individuo. Por lo anterior, ha existido una complejidad especial para definir el cerebro musical, entendiendo que los parmetros anatmicos y funcionales, son diferentes en personas con entrenamiento musical en comparacin con individuos que no han tenido ningn tipo de entrenamiento (Stewart et al, 2006; Zatorre, 2005; Schapira; 2007). Sin embargo, gracias a la utilizacin de tcnicas de neuroimagen como la resonancia magntica funcional (RMF), la tomografa por emisin de positrones (PET) o el Magnetoencefalograma (MEG), se ha construido un cuerpo terico nutrido, con informacin cada vez ms precisa sobre cmo se procesa y se produce la msica. A continuacin se presentar un cuadro sobre la localizacin cerebral de sujetos sin adiestramiento musical, creado por Karina Ferrari, quien adems indica que para personas con formacin musical, se interpreta a la inversa:

Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho Percepcin: * La percepcin rtmica de Secuencias meldicas de corto plazo. * memoria verbal Expresin: * Los mecanismos de ejecucin musical. * El desarrollo de aspectos tcnicos musicales.

Percepcin: * Percepcin meldica y del timbre. * Percepcin del tono y la armona * Percepcin visual y auditiva * Desarrollo de los aspectos ligados a la apreciacin musical. * memoria tonal Expresin: * Creatividad artstica * Entonacin de la voz cantada (contenido musical y fontico)

KarinaDanielaFerrari,2007(AbordajePlurimodal)

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Del mismo modo, las personas que no han tenido entrenamiento musical procesan la msica y en especial los elementos meldicos, de una forma ms global que los msicos, puestos que estos ltimos utilizan capacidades mas analticas; es por ello que se propone un predominio hemisfrico derecho para los no msicos y una preponderancia izquierda para los msicos, sin que deje de existir una implicacin relevante del hemisferio contrario ( Ferrari, 2007). En 1990 Isabelle peretz de la Universidad de Montreal, reafirm esta diferenciacin, documentando que pacientes con dao cerebral en el hemisferio Izquierdo mostraron dificultades para distinguir cambios de intervalos en melodas (escucha analtica) mientras que a los que presentaron daos en el hemisferio derecho les resultaba difcil reconocer contornos meldicos ( escucha global). Desde el punto de vista anatmico, se han encontrado diferencias en el cerebro de personas entrenadas musicalmente, observndose una serie de cambios anatmicos evidentes tanto en las regiones auditivas, como en las motoras. Entre estos cambio se observa la presencia de un mayor volumen de la corteza auditiva (relacionado con las habilidades para la percepcin del tono) el cuerpo calloso y el cerebelo. (Zatorre el all, 2007; Arias, 2007) Del mismo modo, se presenta una mayor concentracin de materia gris en el rea motora. Adems, se han percibido cambios microestructurales como el aumento en el nmero de sinapsis, del nmero de clulas gliales y de la densidad capilar, tanto en el cerebelo, como en la corteza motora (Arias, 2007). Estudios longitudinales17 han demostrado la reorganizacin funcional del cerebro, incluso despus de perodos cortos de formacin musical, aunque sus efectos a largo plazo son desconocidos. Todos estos cambios estn correlacionados con la edad a la que se inici el entrenamiento y la intensidad con la que se realiz; sin embargo existe el interrogante que sugiere la posibilidad de que estos individuos tuvieran estas caractersticas anatmicas antes de iniciar su entrenamiento, por lo cual es un asunto aun inconcluso(Stewart et al, 2006). Otro de los elementos primordiales en la investigacin y el conocimiento del cerebro musical, ha sido el estudio de los diversos desordenes relacionados. Segn Arias18, las enfermedades neurolgicas pueden afectar la funcin musical, dando origen a sntomas positivos, como epilepsias, alucinaciones o sinestesias y a sntomas negativos como es el caso de la Amusia 17 Gaab N, Gaser C, Schlaug G. Improvement-related functional plasticity following pitch memory training. Neuroimage 2006; 31: 25563; Stewart L, Henson R, Kampe K, Walsh V, Turner R, Frith U. Brain changes after learning to read and play music. Neuroimage 2003; 20: 7183 after learning to read and play music. Neuroimage 2003; 20: 7183. 18 Manuel Arias Gmez, Servicio de Neurologa Hospital Clnico Universitario Santiago de Compostela (La Corua).

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2.2.1. DEFICITS MUSICALES La Amusia es uno de los dficits musicales mejor definidos, ya desde el siglo XVII fue nombrado por Steinhals y Oppenheim. Este desorden neurolgico ha sido reconocido durante mucho tiempo, pero su estudio sistemtico es relativamente recientemente y uno de los factores que ha facilitado su estudi es el desarrollo de la Batera Montreal Battery the Evaluation of Amusia MBEA (Peretz, Champod, & Hyde, 2003). Este instrumento consta de siete sub pruebas, que se enfocan en varios componentes de la percepcin meldica, rtmica y de la memoria musical. Esta patologa es definida por Mariano Betes de Toro, como la prdida o disminucin de la capacidad musical secundaria, que puede centrarse en funciones prxicas o receptivas. Esta enfermedad pude ser adquirida por lesiones cerebrales o se puede presentar desde el nacimiento y se asocia con fallas en la redes neuronales del cortex auditivo ( Peretz, et all, 2002). Este desorden del procesamiento musical puede ser adquirido o congnito e implica una alteracin en la percepcin auditiva, lectura, escritura o ejecucin musical y que no es debido a alteraciones sensitivas o motoras. Habitualmente se suele reservar este trmino para aquellos defectos que aparecen aislados y son debidos a una lesin focal, o al menos inicialmente focal, siendo menos utilizado cuando el defecto est relacionado con una demencia o con una enfermedad psiquitrica. Isabelle Peretz (2009) define la amusia congnita como un dficit neurolgico hereditario, que se asocia con alteraciones en la sustancia gris y la sustancia blanca de la corteza auditiva y que afecta a un 4% de la poblacin general. En esta tipologa de amusia no se evidencian lesiones cerebrales, ni prdidas auditivas aparentes; al parecer se presenta una respuesta cerebral anormal de la respuesta N2-P3 con una latencia de 200ms y con lateralizacin derecha. Estos pacientes no muestran problemas para el reconocimiento de sonidos ambientales, ni con las palabras, incluyendo sus aspectos prosdicos, lo que los diferencia claramente de los pacientes que presentan afasia congnita (Arias, 2007). La investigadora Mara Sagriario Baquero19, propone que desde el punto de vista prctico este fenmeno podra separarse en amusia expresiva y amusias perceptiva; las amusias expresivas a su vez podran ser sub-clasificadas en avocalias (incapacidad de emitir un tono o cantar un tono), agrafias o amusias instrumentales, que realmente entran en el campo de las apraxias. A su vez las amusias perceptivas pueden clasificarse en sordera musical pura, paramusias,

19 Neurlogo, Facultativo Especialista de reade la Unidad de Patologa Cognitiva del Servicio de Neurologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Contacto: mbarquero.hcsc@salud.madrid.org.

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amusia amnsica, "ceguera" para la msica, sordera para la meloda. Algunas de ellas son selectivas para notaciones de carcter simblico en sujetos "escolarizados", para funciones ejecutivas vocales o motoras, que requieren una actividad de entrenamiento previo, aunque no necesiten una "escolarizacin" especializada. Estudios de Isabelle Peretz, han aclarado que los sujetos con amusia congnita, independientemente de su exposicin a estudios musicales, presentan no slo graves deficiencias en el procesamiento tonal, sino tambin defectos en el reconocimiento de las melodas o la capacidad de cantar, la memoria musical; adems, tambin se ven afectados, aunque en menor grado, aspectos rtmicos como el seguimiento del pulso musical (Peretz, et all, 2002). Segn estudios recientes, tambin se observan dficits en la memoria musical, en tareas como comparacin de secuencias tonales o comparacin de melodas, pero muestran un funcionamiento normal en test estandarizados de memoria, como el test de Wechsler. Por lo anterior podra existir la posibilidad que la memoria verbal y no verbal, se procesen en redes diferentes (Tillman et al, 2009). En un estudio con 11 pacientes amusicos 20 esta investigadora postula que los pacientes mostraron problemas severos en tareas de discriminacin y reconocimiento musical; estos daos no se asocian a fallas en los sistemas auditivos, puesto que todos presentaron una audiometra normal; tampoco puede ser explicado desde la falta de exposicin a la msica a lo largo de su vida, ni por problemas cognitivos adicionales. Tampoco se observaron problemas en la discriminacin de sonidos ambientales o voces de personas, por lo cual la patologa parecer ser especfica para los aspectos musicales. A lo largo de la historia personajes reconocidos como El Che Guevara o Freud, fueron diagnosticados con esta deficiencia musical; en uno de los apartes de su libro Musicophilia el escritor Oliver Sacks, comenta como el Che Guevara se destac por mostrar serias dificultades rtmicas y como l podra estar bailando un mambo, mientras la orquesta estaba tocando un tango. Otra de los dficits musicales bien documentados es la epilepsia musicogna o epilepsia musical, que se genera normalmente la circonvulacin temporal superior derecha; los pacientes que la presentan sufren crisis comiciales al escuchar determinados tipos de msica o determinado intrprete (Arias, 2007). El doctor Sacks propone como ejemplo patognico al compositor Wagner, cuyas piezas parecen desencadenar este tipo de crisis en algunas personas. La epilepsia musical puede ser desencadenada por lesiones estructurales o ser idioptica. 20 Isabelle Peretz, Julie Ayotte, and Krista Hyde; Congenital amusia: A group study of adults afflicted with a music-specific disorder; Brain, Vol. 125, No. 2, 238-251, February 1, 2002, Oxford University Press.

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En otro de los dficits musicales, la hipocusia, pueden presentarse alucinaciones musicales, tambin pueden aparecer cono crisis parciales de epilepsia musical o por la ingesta de sustancias como la Quinina, el Propanolol o la Fenitoina, entre otras. Tambin se han relacionado con sordera, desordenes neurolgicos sobre todo demencias y con problemas psiquiatricos, como en el caso del compositor Robert Schumman, cuyas alucinaciones fueron asociadas a una psicosis (Stewart et al; 2006). Estas distorsiones de la realidad, pueden manifestarse a travs la aparicin insidiosa y no obvia, de sntomas como la audicin de voces, instrumentos o canciones que se cree provienen de una fuente externa. Cuando esto ocurre parece haber una sobre extensin de las redes corticales y subcorticales (Sacks, 2006). Finalmente se mencionara uno de los fenmenos mas fascinantes relacionados con el tema en cuestin: la sinestesia musical, percepcin sensorial involuntaria provocada por un estimulo de distinta naturaleza, como saborear un sonido u olfatear un color (Arias, 2007). Este tipo de percepciones difieren de un individuo a otro, aclarando que no para todos los sinestsicos una tonalidad determinada tiene un color determinado, en cada persona estas percepciones son distintas ( Sacks, 2008). Teniendo una visin general de algunas patologas musicales y con base en diversas investigaciones relacionadas con esos fenmenos, se proseguir a dar una descripcin ms detallada de las reas implicadas en el procesamiento y la produccin musical. Algunos de estos planteamientos estn basados en el estudio de dficits musicales o daos cerebrales localizados. 2.2.2. LOCALIZACIN CEREBRAL DE LAS FUNCIONES MUSICALES TONO: Los dficits relacionados con el anlisis de intervalos se asocian a daos en la regin lateral del Giro de Helscl (HG), en el crtex auditivo secundario y en la conjuncin patieto-temporal (PTC). Tambin se relaciona la regin lateral de HG con la identificacin de la direccin del tono. Los dficits en el anlisis de melodas estn asociados con daos en la regin posterior de HG, en PT y en la conjuncin parieto-temporal, siendo ms comn en lesiones derechas (Stewart, 2006). Estudios de Gutschalk y Patterson 21 ha nombrado al crtex secundario en regin lateral HG el centro del tono.

21 Gutschalk A, Patterson RD, Rupp A, Uppenkamp S, Scherg M. Sustained magnetic fields reveal separate sites for sound level and temporal regularity in human auditory cortex. Neuroimage 2002; 15: 20716. Patterson RD, Uppenkamp S, Johnsrude IS, Griffiths TD. The processing of temporal pitch and melody information in auditory cortex. Neuron 2002;36: 76776.

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Por otra parte el lbulo temporal anterior se asocia con la memoria de trabajo para el tono, cuyo dao demuestra fallas en la percepcin de melodas a largo plazo y el desarrollo de tareas que requieran la discriminacin de estmulos secuenciales. Con relacin al contorno meldico, Isabelle Peretz (1990) documenta que pacientes con dao cerebral derecho no pueden identificar aspectos globales, ni locales de la meloda, mientras que los que muestran un dao Izquierdo, pueden identificar informacin global, mas no local (intervalos). Adems, en experimentos donde los sujetos deben seguir una meloda y comparar los tonos en puntos diferentes, se observa una activacin adicional en el oprculo frontal derecho. Del mismo modo, presenta una activacin bilateral durante el anlisis de secuencias tonales en el lbulo anterior y temporal posterior-superior, con un grado de lateralizacin derecha (Patterson, 2002). Segn Altenmller22 en individuos sanos no entrenados, al comparar diferentes alturas tonales, se activa el lbulo frontal posterior derecho (para diferenciar alturas de tonos) y la circonvulacin del lbulo temporal superior derecho (para la memoria auditiva a corto plazo). En msicos profesionales el hemisferio cerebral izquierdo desarrolla una actividad ms intensa para las tareas de diferenciacin tonal o percibir acordes. Tambin se ha documentado una activacin de las neuronas laterales del cortex primario (A1) para el reconocimiento de la frecuencia fundamental de tonos complejos (Zatorre, 2007). TIMBRE: Es un aspecto fundamental de la estructura musical y una propiedad que alude a la distincin de los diferentes timbres vocales o instrumentales. Se asocia la regin posterior del lbulo temporal superior (Menon, et al, 2002). El anlisis de la voz parece tener relacin con el surco temporal superior derecho (Belin et al., 2000). Segn la musicoterapeuta Viviana Snchez23, la produccin del canto se observa una preponderancia del hemisferio derecho para la produccin de la lnea meldica y para los aspectos rtmicos relacionados con el canto hay una mayor activacin del hemisferio izquierdo. RITMO Y ESTRUCTURA TEMPORAL: Algunos estudios como el de Penhune, demostraron una activacin en el cerebelo, el lbulo temporal superior y los ganglios basales durante la produccin de un ritmo. Cuando una persona produce

22 Profesor de Neurologa y Psicologa de la msica del Centro superior de Bellas Artes, Hannover. 23 Musicoterapeuta, egresada de la facultad de medicina de la universidad del salvador (Buenos Aires). Profesora del curso Abordaje Plurimodal en Musicoterapia en la secretara de Posgrados de la Universidad de Buenos Aires.

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msica, requiere 3 funciones motoras bsicas: Cronometraje, secuenciamiento y organizacin espacial del movimiento (Zatorre, 2007). Para funciones de cronometraje intervienen estructuras como el cerebelo, el rea motora suplementaria (SMA) y los ganglios basales, estos parecen contribuir en el control del movimiento y la integracin sensorial (movimientos sencillos). En pacientes con enfermedad de Parkinson quienes presentan daos significativos en los ganglios basales, se observa una clara dificultad para la ejecucin de tareas que implican cronometraje. Para movimientos complejos est implicada la zona dorsal del crtex promotor (d DSM), hemisferios laterales del cerebelo y el crtex prefrontal (Zatorre, 2007). En el secuenciamiento trabajan regiones corticales y subcorticales, incluso los ganglios basales, el SMA y pre SMA, el cerebelo y el crtex premotor y prefrontal. Estas estructuras han sido implicadas en la produccin y el aprendizaje de secuencias rtmicas, pero sus contribuciones especficas y el modo que ellos interactan no est todava claro. La organizacin espacial y la organizacin del movimiento, son habilidades necesarias para el Performance de un artista profesional. Para el desarrollo de sta aspecto, se activan la regin parietal, el crtex promotor y sensorio motor. En cuanto a los aspectos interpretativos el modelo de Hickok and Poeppel propone que las regiones posteriores auditivas en los lmites de la regin parieto-temporal son cruciales en la sincronizacin audicin y movimiento. Tambin se ha comprobado que las neuronas en espejo cumplen un papel importante en la integracin sensorio motora. Estas neuronas se encuentran en la zona ventral de la corteza pre-motora o rea de Brodman 44 y responden tanto al realizar una accin, como al observarla. Finalmente, se reitera la idea de que el procesamiento cerebral de la msica no puede ser asignado especficamente a uno de los dos hemisferios, adems, su posicin y extensin varan significativamente de individuos no entrenados a msicos expertos. 2.3. MUSICA Y EMOCION. La msica es por excelencia, el lenguaje de las emociones. Un intrprete por ejemplo, experimenta una emocin mientras toca y a su vez el compositor de la obra ha impreso un poco de sus emociones en ella. Del mismo modo el oyente tambin experimenta y percibe emociones que pueden ser inherentes a la msica o que vienen directamente del ejecutante.

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Es as como se gestan en el mundo de la comunicacin no verbal, una serie de mensajes que aunque no estn conformados por palabras, pueden ser reconocidos por la mayora de las personas. Tericos como Paul Eckman o Darwin postularon que existen emociones bsicas que los seres humanos pueden reconocer al observar las expresiones faciales; al parecer la msica posee un sistema comunicacional similar, que se expresa al igual que los gestos, a travs de estilos musicales y culturales (Isabelle Peretz, 2002). La msica adems, tiene un evidente poder para mover al ser humano, para inducir sentimientos, estados mentales y hasta para producir cambios de humor (Sacks, 2006). Del mismo modo, facilita el recuerdo y la evocacin de emociones del pasado, de una forma casi inmediata, dejando una huella imborrable en la historia personal de cada individuo. Al respecto, la filsofa del arte Susanne Langer, coment en uno de sus escritos, cmo la msica no slo tiene el poder de recordar emociones pasadas, sino de evocar emociones y humores nuevos, pasiones que no se haba experimentado antes. Existe una amplia variedad en la sensibilidad y la respuesta emocional a la msica, que va desde los que no son seducidos fcilmente por ella (como el escritor Ruso Vladimir Nabokov, quien deca que la msica era una morosa y arbitraria sucesin de sonidos irritantes) hasta una sensibilidad que puede ser apenas controlada. Individuos con sndrome Williams, por ejemplo, muestran a menudo una gran habilidad y sensibilidad musical y por lo general son excesivamente sensibles al impacto emocional de la msica (Sacks, 2006). Pese a que los aspectos emocionales de la msica han sido estudiados desde la neuropsicologa y la neurologa desde hace ya un tiempo considerable, se ha evidenciado una especial complejidad en la determinacin de un sustrato biolgico general para determinar las respuestas emocionales a la msica; la respuesta emocional asociada a la audicin o produccin musical, posee componentes especficos individuales, ideocincrticos y culturales, que hacen que existan un sin nmero de variables de un individuo a otro. Incluso una misma persona puede responder a un mismo estimulo musical de diferentes formas y esto se deriva, segn algunos tericos24, a los aspectos dinmicos del cerebro (Panksepp y Bernatzky, 2001). Ya desde 1956 Meyer propuso que con relacin a los cambios armnicos, muchas emociones musicales son causadas por realizacin o suspensin expectativas musicales. l afirm que los oyentes tienen expectativas implcitas de lo que podra pasar en la msica y dependiendo si estas expectativas son realizadas o no, los oyentes experimentarn la relajacin, tensin o incertidumbre (Sloboda et al, 2006). Otros anlisis de tipo estructural, afirman que ante una armona musical 24 Mayer, J.D., Allen, J.P., Beauregard, K., 1995. Mood inductions for four specific moods: a procedure employing guided imagery vignettes with music. Journal of Mental Imagery 19, 133/150.

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nueva o improvisada se observaron respuestas fisiolgicas como un mayor aumento del ritmo cardiaco, piloereccin y estremecimientos. Otros investigadores han mencionado adems, que las respuestas emocionales dependen en parte del uso de las cualidades de la msica (Altura, duracin, intensidad y timbre). Por ejemplo, cuando la obra tiene un tempo lento, sonidos largos y bajos, es compatible con estados de tristeza o tranquilidad. Por el contrario si el tempo es rpido, los sonidos predominantes son agudos y la intensidad es forte, puede producir estados de alegra e incluso, inducir movimientos corporales (Zatorre et al, 2007). Desde el punto de vista fisiolgico, se ha comprobado que los estmulos musicales activan los sistemas de excitacin corporal, que segregan sustancias como la norepinefrina y la serotonina, que adems regulan las respuestas emocionales. Tambin se presenta una importante estimulacin en los sistemas que trabajan con dopamina (Panksepp y Bernatzky, 2001). El estmulo musical activa estructuras cerebrales como el ncleo acumbens y el rea Tagmental Ventral (que sintetiza la dopamina), que forman el sistema de recompensa. Adems se presenta un aumento del flujo sanguneo en regiones del cerebro como la regin ventral del cuerpo estrido, el mescencfalo, la amgdala, la corteza orbito frontal (OFC) y la corteza medial pre-frontal media (vMPFC). Todas estas estructuras cerebrales estn asociadas con la regulacin de las emociones, adems la OFC y el vMPFC son estructuras que pertenecen al cerebro social humano, cuyo funcionamiento esta directamente influenciado por la emocin (Blood y Zatorre, 2001). Tambin se ha descrito estimulacin en el sistema de neuronas en espejo, asociadas a las relaciones de empata, imitacin, emocin y cognicin social que se generan bajo el estmulo musical. Segn Arias, estudios con PET han demostrado que con la msica poco placentera decrece la activacin de la corteza orbitofrontal y cingular anterior y la aumenta, en el precuneus y giro parahipocmpico derecho. Otros estudios de RM25, han comprobado que la msica poco placentera activa la amgdala, el hipocampo, el parahipocampo y los polos temporales, estructuras relacionadas con el procesamiento de estmulos con carga emocional negativa. Por el contrario la msica agradable activa la circunvolucin frontal inferior, la nsula superior, el estriado ventral y el oprculo Rolndico.

25 Baumgartner T, Esslen M, Jncke L. From emotion perception to emotion experience: emotion evoked by pictures and classical music. Int J Psychophysiol 2006;60:34-43.

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Estudios clsicos de la neurologa de la msica han destacado el papel del hemisferio derecho en la expresin afectiva y los componentes analticos en el hemisferio izquierdo. Sin embargo estudios realizados por investigadores como Schmit y Trainor 26, e Isalelle Peretz, ha propuesto que hay una activacin del lbulo frontal izquierdo, para las emociones musicales positivas ( alegra) o la comunicacin afectiva y del lbulo frontal derecho para las emociones negativas (tristeza) o menos emocionales. Esta afirmacin propone entonces una participacin bi-hemisfrica en los aspectos emocionales musicales. Cabe citar el caso del gran compositor Maurice Ravel quien sufri de una lesin temporal izquierda (cuya aparicin parece explicarse por una enfermedad de Pick) y mostraba una conservacin de su apreciacin y sensibilidad musical, pero perdi su capacidad para reconocer cualquier sistema de notacin musical. Otro de los elementos importantes que tienen co-relacin con la emocin musical, es la capacidad de ciertos tipos de msica para evocar un profundo deseo de movimiento corporal y la induccin de los diversos cambios autonmicos generados por esta, que son congruentes con las poderosas influencias subcorticales que ejerce en el cerebro humano (Blood y Zatorre, 2001). La relacin ntima entre la msica y el movimiento puede ser evidente la ver la activacin de los sistemas neurales que controlan los movimientos gruesos del cuerpo, como los ganglios basales del sistema motor extrapiramidal. Cuando algunos de estos sistemas neuronales se desequilibran, la msica puede generar un alivio sintomtico y ayudar en las dificultades motoras. Las interacciones entre el sistema motor y el auditivo, pueden asociarse a la reaccin emocional producida por la msica, generando una facilidad e incluso necesidad de expresar y sincronizar el movimiento con el sonido. Es por ello que las intervenciones con musicoterapia, han tenido gran xito en el tratamiento de pacientes con enfermedades asociadas a dficits de movimiento como el sndrome de Tourette, Encefalitis o la Enfermedad de Parkisnson, entre otras (Sacks, 2008). Al respecto el doctor Sacks menciona que la msica funciona en ste tipo de pacientes como una droga poderosa. Otras poblaciones que se han visto altamente beneficiadas por la relacin msica-emocin, son los pacientes que sufren se autismo o sndromes frontales, quienes muestran severas disfunciones emocionales tanto por exceso como por defecto. Del mismo modo, el poder evocador de la msica facilita la reminiscencia de recuerdos en pacientes con demencia tipo Alzheimer, permitindoles realizar asociaciones de su pasado con msica familiar (Sacks, 2006). 26Schmidt, L.A., Trainor, L.J., 2001. Frontal brain electrical activity (EEG) distinguishes valence and intensity of musical emotions. Cognition and Emotion 15, 487/500

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Sloboda y Juslin (2002) realizaron una revisin del trabajo musicoterapeutico con respecto a la emocin. En esta revisin dan ejemplos de estrategias teraputicas que involucrar la exploracin emocional desde diversos mbitos. En primera instancia se trabaja, como ya se mencion anteriormente, con conexiones asociativas de eventos, lugares o personas de la historia personal. Para ello se debe conocer la historia musical del paciente, siendo esta estrategia muy utilizada en tratamientos para adultos mayores. Otra modalidad se implementa a partir de conexiones iconicas, en la cual escuchando un sonido en particular o una serie de sonidos y se improvisa o se compone con base en ellos. Por ejemplo, se pueden construir una historia en torno a los sonidos o un tema externo. Tambin se pude proponer la improvisacin basada en pares de temas o emociones, como representar el cambio de la obscuridad a la luz o de la pena a la alegra. Esta tcnica es muy utilizada en terapias con nios. Otro ejemplo de exploracin emocional en Musicoterapia, es el que utiliza conexiones intrnsecas, experiencias emocionales y experiencias estructurales de la msica. El modelo de imagineria guiada (GIM) creado por Helen Bonny, utiliza tcnicas de relajacin profunda, estados alterados de conciencia y secuencias programadas de msica clsica editada, que permiten la generacin de imgenes y sentimientos guiados por el terapeuta. Al parecer los seres humanos tienen una mayor facilidad para recordar eventos o situaciones que implicaron una conexin emocional. En este aparte se ha analizado como la msica tiene una relacin directa con la activacin de los sistemas de emocin y se podra presuponer que sta es una de las razones por las que facilita la memorizacin y el recuerdo en general. Tambin es claro que la correspondencia msica-emocin, es uno de los elementos fundamentales y ms desarrollados en la aplicacin de la Musicoterapia receptiva y activa. 2.4. LA MEMORIA MUSICAL. La inteligencia musical implica el manejo de gran informacin sonora, relacionada con ritmos, signos, cadencias silencios, timbres y volmenes, y la capacidad de usarlos y combinarlos creativamente, de manera que se llegue a resolver problemas de aptitud, expresin y creacin musical (Gardner, 2004) El grupo de habilidades que forman la inteligencia musical son: la audicin, la tcnica instrumental, la tcnica vocal, los recursos expresivos del lenguaje musical, la aplicacin creativa, la estructura, el anlisis musical, la lecto-escritura y la memoria musical (Asprilla et al, 2007).

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La memoria es uno de los ingredientes bsicos de la habilidad musical. La memoria musical, podra subdividirse en memoria tonal, memoria rtmica, memoria armnica, memoria musical-verbal, memoria musical motora que posee elementos implcitos. Uno de los primeros autores que escribi y realiz pruebas sobre la memoria musical, fue Arnold Bentley, quien en su libro La aptitud musical en los nios describe algunos test piloto para evaluarla. Es sus escritos, propone que primero se deben percibir los estmulos, recordarlos y luego responder a estos: Sin la ayuda de la memoria no es posible ninguna participacin activa, por ms breve que sea, en la actividad msica, para poder efectuar una respuesta exacta a la meloda, un nio debe ser capaz de percibir y luego retener en la memoria, por lo menos durante un breve periodo de tiempo, un determinado orden de intervalos tonales y duraciones de nota Arnold Badeley Diana Deutsch es una de las investigadoras ms importantes en los aspectos relacionados con el procesamiento y percepcin de la memoria para el tono. Esta investigadora propone la existencia de sistemas de memoria separados, que pueden variar segn se procesen valores absolutos de altura, intervalos, o realice abstracciones de orden superior (Bets de Toro, 2000). Segn Seashore, la memoria tonal es el recuerdo discriminado de la altura de dos o ms sonidos escuchados con anterioridad, de manera que al ser reproducidos con posterioridad, el sujeto sea capaz de identificar si hay uno o ms sonidos cambiados o no hay cambio alguno. El mtodo utilizado por Deutsch, consiste en pedir a los sujetos que juzgaran la similitud entre dos sonidos (AyB), que podan estar separados por diferentes intervalos de tiempo o realizar la comparacin con la interpolacin de otros sonidos o palabras con nmeros , entre otras (Tejeiro, 2000). Incluso en algunas pruebas se peda a los participantes que recordaran adems de los intervalos, los nmeros o palabras que se habas pronunciado. Segn sus investigaciones la comparacin de los tonos se hace ms difcil, si el intervalo de tiempo aumenta y es an ms complicado, si entre un sonido y otro se interpolan otros sonidos. Propone que lo anterior ocurre porque las notas interpoladas tienen un efecto distractor o porque se satura la capacidad de memoria. En otros estudios han documentado que los sonidos interactan en la memoria en funcin de sus relaciones tonales; por consiguiente los efectos de los sonidos interpolados, tienen estrecha relacin con su relacin centro de la tonalidad. Para Erikson (1978) en todas las culturas las secuencias musicales tienden a contener

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uno o dos sonidos que se repiten mas que los dems (en occidente, la tnica y la quinta) estos sonidos tienden a recordarse con mayor facilidad dado el efecto de consolidacin por repeticin. As mismo se postula que en casi todas las culturas se da una mayor utilizacin de intervalos meldicos pequeos, en comparacin con intervalos amplios, podra ser por facilidad para la ejecucin vocal e instrumental, o por que efectivamente son ms fciles de recordar. Otra de las pautas propuestas, es la que argumenta que la aparicin de un sonido idntico a A en la secuencia de sonidos interpolados, facilita su recuerdo, sobre todo si est en la segunda posicin serial. Por lo cual se concluy que el sistema de memoria para la altura se consolida a travs de la repeticin y es sensible a la posicin serial en la que se toque el sonido. La memoria para la duracin rtmica, ha sido menos investigada que la tonal, y fue evaluada por Deutsche de forma anloga a esta. Se le presentaban a la persona dos clulas rtmicas y la tarea consista en juzgar si la segunda era ms corta o ms larga que la primera. Del mismo modo, eran interpoladas secuencias rtmicas entre los dos motivos rtmicos (Deutsch, 1999) Los resultados fueron similares a los obtenidos en las pruebas para la memoria tonal. Cuando las clulas rtmicas interpoladas, eran idnticas a la primera, los niveles de reconocimiento aumentaban con relacin a las oportunidades en las que no se tocaron secuencias rtmicas de interferencia. En cuanto a la localizacin cerebral, estudios de neuroimagen realizados por Robert Zatorre (1999), indican que la comparacin de tonos envuelve toda una red neuronal que incluye el cortex prefrontal derecho, mientras que la activacin de la memoria tonal a corto plazo, incluye una red ms distribuida en los lbulos frontal y temporal derecho. Cuando esta comparacin se hace con sonidos vocales, se activa el lbulo frontal inferior derecho. En no msicos se observ un activacin en el hemisferio derecho, para la memorizacin de melodas no conocidas. Del mismo modo se present una activacin en el lbulo frontal derecho en tareas como la audicin pasiva de melodas no familiares o para juicios de tonos de las primeras notas de secuencias meldicas. En el desarrollo de test como los realizados por Deutsch (comparacin de la primera y la ltima nota de una secuencia) se revelan activaciones corticales y subcorticales en los lbulos frontales y temporales derechos, las regiones insulares y parietales bilaterales (Platel et al, 2000). Para tareas que implican la memoria episdica musical y melodas familiares, se observan activaciones en el hemisferio Izquierdo y estructuras como la amgdala, que estn relacionadas con las emociones.

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En los pacientes con EA, la memoria musical muestra algunos dficits relacionados con los cambios neuropatolgicos, en especial la que atae a La memoria musical explcita, que incluye tareas como el reconocimiento de melodas nuevas o familiares. Las melodas o ritmos de los hechos del pasado pueden recordarse con un poco ms de facilidad letras de canciones y melodas. Por la evidente conservacin de la memoria implcita o procedural, se observa una facilidad especial para el desarrollo de clulas rtmicas e imitaciones que involucran habilidades sensorio-motoras, sobre todo en pacientes que son msicos o que ejecutaron instrumentos a lo largo de su vida (Baird y Samson, 2009). 2.5. LA MEMORIA Entre los sntomas iniciales y caractersticos en la enfermedad de Alzheimer se encuentra una afectacin severa de la memoria episdica y semntica, Esta evoluciona progresivamente, hasta deteriorar por completo las capacidades mnsicas y cognitivas del paciente. Pero antes de hablar sobre los aspectos particulares de algunos tipos de memoria, se darn algunas opiniones precisas acerca de ste concepto; a continuacin se citaran las opiniones de varios autores al respecto: La memoria es la capacidad de almacenar informacin sumamente diversa, desde las nimiedades de la vida cotidiana, hasta las completas abstracciones de la geografa y el lgebra. Es uno de los aspectos ms notables del comportamiento humano. Esta confiere continuidad a nuestra vida, nos brinda una imagen coherente del pasado que pone en perspectiva la experiencia actual. La prdida de la memoria destruye la continuidad del yo, corta los lazos con el pasado y con los otros, y puede afligir al nio o al adulto mayor Eric R, Kandel (2007) La memoria es nuestra capacidad para usar el conocimiento adquirido como producto de la experiencia; es uno de los atributos del organismo, que al igual que el sentido del tacto o del equilibrio, pasan normalmente inadvertidos, pero cuya ausencia pude resultar devastadora Federico Bermudez Roltoni, Juan Fernandez (2001) Es un conjunto de muchos sistemas que varan en duracin y capacidad de almacenamiento, desde pequeos almacenamientos momentneos, hasta sistemas de memoria a largo plazo Alan Baddeley (1999)

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Podra concluirse, que la memoria es un complejo sistema, que se encarga de codificar, almacenar y recobrar informacin del mundo, a travs de los rganos de la percepcin y los receptores sensoriales; como menciona el Nobel de Medicina Eric Kandel somos quienes somos, por obra de lo que aprendemos y de lo que recordamos. Es este sistema el que permite que el ser humano tenga una identidad y una ubicacin en el mundo, y como todas las funciones superiores y fisiolgicas, depende de un correcto funcionamiento neuronal. A finales del siglo XIX se inici el estudio de los procesos mnemnicos27 y en 1885 el psiclogo Alemn Hermann Ebbinghaus le ofreci un valiosa contribucin a la psicologa experimental, con la publicacin de su obra Uber das Gedachtnis documento que contiene el primer anlisis semntico de la memoria humana. En el estudio se definieron algunos principios bsicos, de los cuales de nombrarn algunos a continuacin: La memoria se establece gradualmente, existiendo una correlacin entre el nmero de repasos y la cantidad de slabas recordadas Tras un solo repaso se pueden recordar al rededor de siete slabas Se hace un menor esfuerzo para aprender una lista que ya se haba olvidado, en comparacin con el aprendizaje de una nueva (Fenmeno de ahorro). Segn EL MODELO DE LOS SISTEMAS DE MEMORIA, la memoria humana no es una sola, sta se encuentra conformada por diferentes tipos de memoria especializados para diversas tareas. 2.5.1. MEMORIA DECLARATIVA Y NO DECLARATIVA Desde el punto de vista biolgico autores como Larry Squire28 proponen la existencia de una memoria declarativa, explicita, consiente y de otra no declarativa, inconsciente o implcita, que tienen caractersticas diferentes, as como sistemas cerebrales separados. Segn Squire, las estructuras cerebrales que procesan la memoria declarativa o explcita son el hipocampo, el lbulo temporal medial y el diencfalo. Es usada en el lenguaje corriente y est implicada en la recuperacin y codificacin de datos especficos sobre un acontecimiento que ocurre en un lugar y tiempo

27 memorsticos 28 Professor of Psychiatry, Neurosciences,and Psychology SDVAMC. 3350 La Jolla Village Drive, San Diego. Member of the American Academy of Arts and Sciences, The National Academy of Sciences, the American Philosophical Society, and The Institute of Medicine.

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determinados; adems es figurativa y proporciona un modelo del mundo externo. (Squire, 2004) La memoria declarativa esta comprendida por dos sistemas: La memoria episdica y la memoria semntica, que contienen informacin sobre la historia personal del individuo y el conocimiento enciclopdico del mundo; Estn relacionados con conocimientos que se adquieren acerca de lo que son las cosas, los lugares o las personas. Ambos sistemas estn influenciados por el grado de atencin y organizacin de la informacin. (Patricia Montaez, 1998) Por su parte, la memoria no declarativa o implcita, es susceptible a ser examinada verbalmente; es consecuencia de la experiencia, repeticin de procedimientos y facilitacin no consciente. (Montaez, 1998). Est implicada en habilidades y hbitos, el priming29, la memoria asociativa y no asociativa. Se estima que para cada una de estas especialidades se presenta una activacin cerebral especfica en estructuras como el cuerpo estriado, la corteza motora, el cerebelo, la neocorteza, los ganglios, la musculatura esqueltica y las vas reflejas. (Kandel, 2007). La memoria implcita almacena la informacin sobre cmo se hacen las cosas y generalmente se trata de conocimientos que no son expresados con palabras (destrezas, hbitos y condicionamientos). A menudo es de carcter autonmico, Se recuerda directamente al desarrollar la accin, sin esfuerzo consciente alguno y sin nocin siquiera de que estamos recurriendo a la memoria. (Kandel, 2007). Adems de los fenmenos no declarativos nombrados, Baddeley propone el condicionamiento asociativo y el condicionamiento evaluativo. El condicionamiento asociativo se refiere a la capacidad demostrada por pacientes amnsicos de aprender una respuesta de evitacin, no siendo capaces de recuperar, posteriormente, la experiencia de aprendizaje. El condicionamiento evaluativo hace referencia a la experiencia del valor afectivo de un estmulo (atribuirle agradabilidad o no, aunque no se recuerde el contenido). 2.5.2. MEMORIA A CORTO PLAZO Y A LARGO PLAZO Otra de las denominaciones dadas a la memoria, es la que la clasifica en memoria a corto plazo, tambin llamada memoria primaria, y la memoria a largo plazo o secundaria. Estos dos subtipos, hacen parte de la memoria declarativa o explicita, ya descrita en lneas anteriores. (Carrasco, 2004)

29 Cuando un estmulo temprano influye en la respuesta de un estmulo tardo relacionado. Aprendizaje preceptivo expresado en la identificacin de objetos que en una nueva ocasin facilitan su percepcin.

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La memoria a corto plazo o memoria de trabajo, es la memoria que se ocupa de la informacin reciente, bajo un criterio temporal de milisegundos hasta horas o algunos das. Est comprendida por dos subgrupos, siendo estos la memoria sensorial y la memoria de trabajo, y anatmicamente est localizada en la corteza pre-frontal. La fase inicial de proceso comienza con la intervencin de la memoria sensorial, en donde intervienen la memoria icnica (visual) y ecnica (auditiva), siendo estos los sistemas que en primera instancia captan en muy poco tiempo la informacin proveniente del exterior (Baddeley, 1999). Se dice que la memoria ecnica es ms eficiente en cuanto a la retencin de informacin, puesto que est relacionada con el aprendizaje y la comprensin del lenguaje. Por ejemplo, Si se pide a una persona recordar una serie de nmeros de forma inmediata, es ms probable que acierte si los nmeros son hablados, que si son mostrados visualmente. Sin embargo, cabe aclarar que esta hiptesis puede variar dependiendo de la persona, pues no todos los individuos utilizan los procesos cognitivos del mismo modo, ni se puede generalizar esta experiencia. Existen personas que por el contrario, retienen mejor la informacin a travs de la visualizacin de los datos. La memoria de trabajo relacionada con tareas cognitivas como el razonamiento, la comprensin y el aprendizaje. (Baddeley, 1999); segn ste autor est estructurada por varios componentes: ejecutivo central, visual espacial y fonolgico. Esta es usada para tareas como planteamiento de objetivos, la velocidad de pensamiento, la planificacin, tareas espaciales, entre otras. Por su parte la memoria a largo plazo, est relacionada con los recuerdos remotos y las representaciones permanentes. Se ubicacin neuroanatmica reside en el lbulo temporal medial, el hipocampo y el dienc