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2º curso de
Consulta del viajero: despues del viaje
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• Entre 12 y 13 millones de españoles viajan al trópico • 950.000 lo hacen a zonas tropicales • De cada 100.000 viajeros al tropico : 50.000 tendran algun problema de salud 8.000 consultaran al medico durante el viaje 5.000 pasaran algun dia encamados 1.100 sufriran algun grado de incapacidad durante el 300 seran hospitalizados durante el viaje o al regreso 50 seran evacuados o hospitalizados. 1 fallecera. • Las infecciones representan la primera causa de morbilidad al regreso del viaje y un 2-3 de mortalidad
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Lo mas frecuente a la vuelta de un viaje al tropico es estar sano y asintomatico Sindromes mas frecuentes a la vuelta del viaje: 1- S. diarreico. 2- S. febril 3- S. cutaneo
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Especial atención merecen los inmigrantes viajeros VFRs
Perdida de inmunidad de enfermedades parasitarias tropicales: Paludismo
Son los que más adquieren e. infecciosas:TBC, ETS
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Enfermedades emergentes. Movimientos de masas: peregrinaciones •Peregrinación a la Meca: 2 millones de peregrinos al año: meningitis y tbc.
•10% conversión de PPD en peregrinos Meca
•Eventos deportivos.
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Enfermedades emergentes: Vuelos
•Aire: Gripe,meningitis,sarampión,SARS, Tbc
•Comida contaminada
Enfermedades emergentes de e. inmunoprevenibles •Hepatitis A: casos secundarios de niños adoptados
•Sarampión: niños adoptados. Viajeros no vacunados de UK
•Paperas
•Polio
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Las causas más comunes de fiebre, por zona geográficas
Áreas Geográficas
Las enfermedades tropicales más
comunes que causan la fiebre
Otras infecciones que causan brotes o
agrupaciones en viajeros
Caribe Dengue, Malaria Acute histoplasmosis, leptospirosis
América Central Dengue, Malaria (principalmente vivax)
Leptospirosis, histoplasmosis, coccidioidomycosis
América del Sur Dengue, malaria (predominantemente vivax)
Bartonellosis
África subsahariana Malaria, principalmente falciparum; tick-borne rickettsiae; acute schistosomiasis; filariasis
African trypanosomiasis
Asia Central (Sur) Dengue, enteric fever, malaria (principalmente non-falciparum)
Sureste Asiático Dengue, malaria (principalmente non-falciparum)
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Conclusions When patients present to specialized clinics after travel to the developing world, travel destinations are associated with the probability of the diagnosis of certain diseases. Diagnostic approaches and empiric therapies can be guided by these destination-specific differences.
Methods Thirty GeoSentinel sites, which are specialized travel or tropical-medicine clinics on six continents, contributed clinician-based sentinel surveillance data for 17,353 ill returned travelers. We compared the frequency of occurrence of each diagnosis among travelers returning from six developing regions of the world.
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Patología vista en la Consulta de
Medicina Tropical / del Viajero
2004 - 2007
Hospital Carlos III
Sección Tropicales-Viajero
Madrid
3.351 pacientes
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Causas de fiebre
• Paludismos - - - - - - - - - - 175
• Rick. conorii/africae - - - - - - - 57
• Fiebre Q - - - - - - - - - - - 9
• Enf. de Lyme - - - - - - - - - - 5
• Dengue - - - - - - - - - - - - 59
• Chikungunya - - - - - - - - - 11
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Causas de fiebre
• AHA - - - - - - - - - - - - - 6
• Fiebre tifoidea - - - - - - - - - 4
• Infección orina - - - - - - - - - 67
• Infec.respiratorias - - - - - - - - 88
• Tuberculosis - - - - - - - - 1
• Histoplasmosis - - - - - - - - 1
• Paracoccidiomicosis - - - - 1
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Procesos dermatológicos
• Piógenas - - - - - - - - - 70
• Micosis - - - - - - - - - - 45
• Carotenosis - - - - - - - - 27
• Fitofotosensibilización - - - - 13
• Leishmaniasis - - - - - - - 2
• Lepra - - - - - - - - - - 1
• Larva currens - - - - - - - - 1
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Periodo de incubacion de algunos patogenos
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Principales causas de fiebre a la vuelta al tropico
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Aproximación al viajero con fiebre
- Identificar infecciones que puedan ser graves.
- Identificar infecciones que puedan ser transmisibles.
- Identificar infecciones que se puedan tratar.
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Fiebre al Regreso del Trópico
- *Considerar siempre que la fiebre tenga un origen no tropical.
- ** Valorar focalidad, factores de riesgo y pruebas de imagen.
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Pruebas complementarias
GOTA GRUESA. REPETIDAS.
- Hemograma:
Hemoconcentración, dengue.
Leucocitos normales: malaria, rickettsiosis o dengue.
Eosinofilia: esquistosomiasis, helmintiasis, filariasis, triquinosis…
Leucopenia y trombopenia: malaria o dengue.
- Bioquímica.
Enzimas hepáticas:
Muy elevadas: hepatitis A, B, C, E.
Elevación leve o moderada: fiebre tifoidea, dengue y rickettsiosis.
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Pruebas complementarias
-GOTA GRUESA. REPETIDAS.
- Bioquímica:
Elevación de LDH, bilirrubina y enzimas hepáticas: malaria.
Hipoglucemia: malaria.
- Orina. Cultivo.
- Serología.
- Rx de tórax.
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Principales patologías
MALARIA:
- Primera causa.
- El 90% de los casos de malaria se originan en África.
- P. falciparum:
enfermedad grave
en los dos primeros meses desde la vuelta
- Plasmodium No falciparum:
meses o años desde el retorno
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MALARIA
-Clínica:
Fiebre remitente/recurrente, escalofríos y sudoración.
Malestar general, cefalea, mialgia, dolor abdominal.
Naúseas, vómitos y diarrea (hasta en 25%)
Ictericia, hepatoesplenomegalia.
- P. Complementarias:
Anemia, trombopenia, leucopenia.
Elevación enzimas hepáticas.
- Malaria grave:
hipoglucemia, insuf. Renal, edema pulmonar, deterioro neurológico.
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MALARIA
- Manejo:
Gota gruesa repetida (3 en 48h, separadas 8-12h)
Ingresar a los pacientes con paludismo por P. falciparum o aquéllos en los
que no se pueda diagnosticar la especie.
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Principales patologías
FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA:
- Protección de la vacuna 70%.
- Transmisión oral-fecal, contaminación de comida o agua.
- Mayoría de los casos provienen de: Méjico, India, Filipinas, Pakistán, El Salvador, Haití.
- Período de incubación 5-21 días.
- Clínica: fiebre remitente/continua, anorexia, malestar, molestia abdominal, estreñimiento, disociación pulso-temperatura, hepatoesplenomegalia, manchas rosadas.
- Diagnóstico: cultivo.
- Tratamiento: ciprofloxacino. (atención a resistencias)
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Principales patologías
DENGUE:
- Zonas: Méjico, Caribe, América Central y América del Sur.
- Período de incubación 7-10 días.
- Clínica:
incio brusco de fiebre, cefalea frontal, mialgias, dolor retroorbitario.
Rash.
- P. complementarias:
Leucopenia y trombopenia leve. Test rápido (Ac ó Ag)
- Diagnóstico: elevación del título de anticuerpos (x4), entre la fase aguda y la de convalecencia (separadas 4 semanas).
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Dengue
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Principales patologías:
RICKETTSIOSIS
- Enfermedades transmitidas por garrapatas, piojos, chinches, y ácaros.
- Fiebre Botonosa:
Medio Oriente
- Tifus africano:
África subsahariana.
Incubación: 5-7 días.
Clínica:
fiebre continua, cefalea y mialgias.
Rash que afecta a palmas, plantas y zona facial.
Diagnóstico: serología.
Tratamiento: Doxiciclina.
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Fiebre y lesion cutanea tras viaje de caza a Botswana
Ricketsiosis
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Caso clínico
- Varón 17 años. Británica. Raza blanca.
- Malestar y fiebre.
Rash urticariforme una semana antes.
Edema palpebral dos o tres días antes.
Había llegado cuatro semanas antes. Malawi durante tres semanas.
Malarone (Atovaquona + Proguanil). Agua embotellada.
Baño en el Lago Nyassa.
- Exploración Física:
Rash urticariforme, no organomegalias.
- Analítica:
Leucocitos 6600, eosinofilia 830 (valor absoluto).
Bilirrubina total 5. GPT 107. PCR 25.
Parásitos y huevos en heces y orina:-.
Serología de esquistosomiasis negativa
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Revisión en asintomaticos •No hay guías oficiales que recomienden revisar a los viajeros que vuelvan asintomáticos , no esta indicado, excepto a los refugiados al momento de llegar al país. •Screenig en asintomáticos con riesgo alto de exposición a determinadas enfermedades: 1. Relaciones sexuales de riesgo, practicas de tatuaje o piercin o han
recibido cualquier inyección : Serologías HIV, Hepatitis B y C y ETS (Gonorrea y Sifilis). Carga viral de HIV, hepatitis B y C en S. febriles. 2. Viajeros que se han bañado en agua dulce en países endémicos
para esquistosomiasis Serología y determinación de esquistosomas en orina y heces. 3. Viajeros expuestos a tierra: Parásitos en heces para descartar Strongyloidiasis
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La eosinofilia en un viajero indica una infección por helmintos, el strongyloides puede permanecer en el huésped de por vida y se debe descartar ya que puede producir una infeccion diseminada
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Viajeros que hayan residido en casas de adobe en areas endemicas para Tripanosomiasis Americana (E. de Chagas) , es obligado hacerles serologia para descartar Infeccion latente por Trypanosoma cruzi
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Trypanosoma cruzi. Enfermedad de Chagas
11 millones de personas se infectan y de ellos 15-30% tienen sintomas clinicos
Transmision;
Vectorial Congenita Tranfusion sanguinea
Protozoos
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La enfermedad de Chagas se empieza a ver fuera de zonas endemicas en inmigrantes procedentes de estas zonas.
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Viajeros asintomaticos que han viajado/residido por muchos meses o años en zonas con pocos recursos Refugiados y adoptados, se les debe hacer: -Sistematico de sangre (eosinofilos) y bioquimica completa. -Serologia hepatitis B, hepatitis C, HIV, sifilis y Mantoux ( preferible hacerselo antes de la partida) -Rx Torax en pacientes con Mantoux positivo. -Parasitos en heces.
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CDC ha publicado guias para revisar a pacientes refugiados: - Screening para refugiados asintomaticos que no han hecho tratamiento presuntivo antes de salir de su pais: 2 muestras de parasitos en heces - Screening para refugiados asintomaticos que han recibido tratamiento presuntivo con una dosis unica de Albendazol: 1.Determinacion de eosinofilos 2.Si proceden de Africa subsahariana y tienen eosinofilia persistente se debe realizar serologia de strongyloidiasis y esquistosomiasis - Screening para refugiados asintomaticos que han recibido Albendazol a dosis alta: 7 dias de tratamiento o Ivermectina, con o sin Praziquantel se debe hacer recuento de eosinofilos a los 3-6 meses del tratamiento
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Diarrea Aguda del viajero
- *Estudio de la diarrea aguda del viajero.
- *Verificar siempre la existencia de fiebre y, en su caso, descartar malaria.
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Historia clínica
- Preparación del viaje: vacunaciones:
muy efectivas: fiebre amarilla, hepatitis A, hepatitis B
menos efectivas: antitifoidea
cuándo se recibieron, dosis de recuerdo.
La profilaxis antimalarica aunque correctamente tomada no es 100% eficaz
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¿Cuándo se debe sospechar una enfermedad
tropical?
•Fiebre aguda o recidivante no filiada o que no responde a tratamiento habitual •Perdida de peso inexplicable que se acompaña de fiebre, o de diarrea , o de tos. •Tos cronica con o sin hemoptisis, •Crisis asmáticas. •Colangitis recurrente. •Crisis comiciales o estados neurologicos confusionales. •Diarrea aguda o crónica. Con o sin fiebre. •Nodulos subcutaneos
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•Maculas hipo o hiperpigmentadas sin sensibilidad. •Palidez o ictericia de mucosas. •Prurito generalizado. •Tumefacion pruriginosa recidivante en extremidades o en cara. •Erupción cutanea •Adenopatias retrocervicales o generalizadas •Hepatoesplenomegalia •Episodios recidivantes de linfangitis. •Hematuria macro o microscopica. •Anemia o eosinofilia
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Lesion cutanea tras viaje a Peru
Leishmaniosis
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Lesiones cutaneas tras viaje a Paraguay
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Lesiones cutaneas tras ingesta de analgesicos
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Tiña cruris
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Tiña cruris
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Mancha negra Rickettsiosis
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Larva migrans cutanea
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Reacion a picadura de insectos
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ALGUNOS CONSEJOS…
- Hacer gota gruesa y… repetirla.
- Hacer gota gruesa… aunque tengamos otra posible patología.
- Ingresar paludismo por P. falciparum.
- Ingresar sospecha de paludismo en paciente con mal estado general aunque la gota sea negativa y repetir gota gruesa.
- La fiebre y la alteración del nivel de conciencia en un viajero constituye una emergencia:
B: menigitis bacteriana, meningococemia, fiebre tifoidea.
V: Encefalitis japonesa, fiebre amarilla, fiebres hemorrágicas, rabia.
P: Malaria P. falciparum, tripanosomiasis africana.
- Considerar a los emigrantes que residen en Europa como viajeros.
- No olvidar la patología no tropical.
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Causas de fiebre en el trópico
1ª……. descartar malaria
Toda fiebre en viajero al trópico
es malaria
mientras no se demuestre lo contrario
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Causas de fiebre en el trópico
2ª…… descartar malaria
3ª…… descartar malaria