CONSULTA EMBRIOLOGIA

El Cordón Umbilical

El Cordón es el nexo entre la placenta y el bebé.  Ya que la placenta esta en íntimo contacto con la madre, es entonces el nexo indirecto entre el bebé y su madre.  Hay que recordar que la placenta le pertenece al bebé y no a la madre y que su función es la de proveer un instrumento para el intercambio entre madre y feto manteniendo una barrera protectora entre los dos. Al alejarse de la placenta, pero unida a ella mediante el cordon, el bebé tiene total libertad de movimiento permitiendo asi el adecuado desarrollo de todos los órganos de su cuerpo. En raros casos en los que es excesivamente corto, el bebé sufre graves deformidades

Definición

Prolapso de cordón umbilical es una condición durante las útimas etapas de

embarazo en las que el cordón umbilical desciende dentro de la vagina

prematuramente; con más frecuencia después que las membranas se han roto

y el bebé se mueve dentro del canal de parto para el alumbramiento.

A medida que el bebé pasa a través de la vagina durante el parto, ejerce

presión en el cordón, lo cual puede reducir o interrumpir el abastecimiento de

sangre del bebé.

El prolapso del cordón umbilical es una condición muy peligrosa que puede

causar un bebé nacido muerto a menos que el bebé sea dado a luz

rápidamente, por lo general mediante Sección cesárea , después que se

diagnosticó la condición. Otras complicaciones incluyen daño cerebral por falta

de oxígeno. La mayoría de los bebés que son dados a luz rápidamente

mediante sección cesárea no sufren de complicaciones causadas por esta

condición.

El prolapso de cordón umbilical es relativamente común, ocurre en uno de cada

300 nacimientos.

CLASIFICACIÓN:

PROLAPSO OCULTO:Es en el cual el cordón se encuentra sobre la cabeza o

cara del feto pero no puede percibirse a la exploración interna. Son

evidentes los cambios en la FCF

.PROLAPSO ANTERIOR:Es en el cual el cordón precede a la parte de

presentación, es mantenido en las membranas íntegras y suele palparse a través

de las membranas si la cérvix estáabierta.

PROLAPSO COMPLETO:Es el cual el cordón sale hacia la vagina, a menudo a través

del introito vaginal, después de la ruptura de las membranas

Causas

La causa más común de prolapso de cordón umbilical es la ruptura prematura

de las membranas que contienen líquido amniótico. Otras causas comunes

incluyen:

Parto prematuro

Partos múltiples (gemelos, trillizos, etc.)

Cantidades excesivas de líquido amniótico

Parto en posición de glúteos (primero los pies)

Cordón umbilical anormalmente largoFactores de Riesgo

Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una

enfermedad o condición.

Los siguientes factores incrementan su probabilidad de desarrollar prolapso de

cordón umbilical:

Tener un bebe que esté en la posición de glúteos

Ruptura prematura de las membranas

Nacimientos múltiples en un embarazo; el segundo bebé en nacer es el que

tiene mayor riesgo

Tener un cordón umbilical inusualmente largo

Demasiado líquido amniótico en las membranas

Ruptura de las membranas para inducir o acelerar la labor de partoSíntomas

Los síntomas de prolapso de cordón umbilical incluyen ver o sentir el cordón

umbilical en la vagina antes del nacimiento del bebé. La frecuencia cardiaca

reducida de menos de 120 latidos por minuto también es un síntoma importante

de que el bebé está en dificultad a causa de prolapso de cordón umbilical.

Diagnóstico

Su médico le preguntará acerca de sus síntomas y antecedentes clínicos, y le

realizará un examen físico y pélvico.

Las pruebas pueden incluir las siguientes:

Monitoreo de frecuencia cardiaca de la madre y del bebé

Examinación pélvica para ver y sentir el cordón umbilical presente en la vaginaTratamiento

Las opciones de tratamiento incluyen:

Sección Cesárea

Si el bebé no puede ser dado a luz rápidamente sin riesgo de oxígeno

insuficiente, entonces el bebé será dado a luz mediante sección cesárea.

Retirar Presión del Cordón

En algunos casos, el médico puede alejar al bebé del cordón para que no se

interrumpa el abastecimientoe de oxígeno al bebé. También se le puede pedir a

la madre que se mueva en una posición que alivie la presión del cordón y

proteja al bebé.

Alumbramiento Rápido

Si la madre está lista para dar a luz, el médico puede intentar asistir en el parto

del bebé muy rápidamente usando fórceps o un extractor de vacío.

Prevención

El prolapso de cordón umbilical es difícil de prevenir, pero si usted tiene

factores de riesgo, hable con su médico sobre la sección cesárea y otras

maneras para ayudar a prevenir el riesgo de prolapso de cordón umbilical.

PROCUBITO

Caída del cordón umbilical (procedencia del cordón) por delante de la parte fetal que se presenta; al estar todavía intacta la bolsa de las aguas, el cordón descansa sobre las membranas que detienen su descenso.

PROCIDENCIA

La procidencia se origina cuando la bolsa de las aguas se rompe. detrás de las membranas íntegras.

Procedencia de cordón umbilicalHace unos meses, un profesor de embriología nos explicaba cómo actuar en los casos de rotura de amnios y procedencia de cordón. Resulta que el feto está dentro de la panza de su mamá, envuelto en el amnios y flotando en líquido amniótico. Ese líquido tiene, entre otras funciones, permitir que el feto flote y que no aplaste todo. El amnios se puede llegar a romper, en ciertos casos patológicos, como por ejemplo, cuando hay un exceso de líquido. ¿Qué pasa si el amnios se rompe? El feto lógicamente cae y el riesgo de que este bebé caiga es que ocluya, el cordón umbilical, porque a través de los vasos que transcurren dentro del cordón van a llegar el oxígeno y los nutrientes, entre otros. Si ese cordón se ocluye es como si apretara una manguera. El agua no pasa. El feto no tiene oxígeno y muere.Al instante que un médico detecta rotura de amnios lo que debe hacer inmediatamente es meter la mano en el canal de parto para empujar la cabeza del feto y evitar que aprete el cordón. El médico se sube a la camilla con la paciente y así suben al quirófano. No se puede sacar la mano del canal de parto hasta que no termine la cesárea.

TAQUISISTOLIA: RAPIDEZ ANORMAL DE LAS SITIOLES CARDUACAS

Placenta previa

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Es un problema del embarazo en el cual la placenta crece en la parte más baja

de la matriz (útero) y cubre toda la abertura hacia el cuello uterino o una parte

de ella.

La placenta crece durante el embarazo y alimenta al feto. El cuello uterino es la

abertura hacia la vía del parto.

Causas

Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el útero se estira y

crece. A comienzos de embarazo, es muy común que la placenta esté en la

parte baja en el útero, pero a medida que el embarazo continúa, la placenta se

desplaza hacia la parte superior de éste. Hacia el tercer trimestre, la placenta

debe estar cerca de la parte superior del útero, de manera que el cuello uterino

esté despejado para el parto.

Algunas veces, la placenta cubre parcial o totalmente el cuello uterino, lo cual

se denomina placenta previa.

Existen diferentes formas de placenta previa:

Marginal: la placenta está al lado del cuello uterino pero no cubre la

abertura.

Parcial: la placenta cubre parte de la abertura cervical.

Completa: la placenta cubre toda la abertura cervical.

La placenta previa ocurre en 1 de cada 200 embarazos y es más común en

mujeres que tienen:

Un útero anormalmente formado

Muchos embarazos previos

Embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.)

Cicatrización del revestimiento del útero debido a antecedentes de

embarazo anterior, cesárea, cirugía o aborto

Las mujeres que fuman o tienen niños a una edad avanzada también pueden

tener un mayor riesgo.

Síntomas

El síntoma principal de la placenta previa es un sangrado vaginal súbito.

Algunas mujeres presentan cólicos también. El sangrado a menudo comienza

cerca del final del segundo trimestre o empezando el tercer trimestre.

El sangrado puede ser intenso. Puede detenerse por sí solo, pero puede

empezar de nuevo días o semanas después.

El trabajo de parto algunas veces empieza al cabo de varios días después del

sangrado profuso. Algunas veces, el sangrado puede no ocurrir hasta después

de que comience el trabajo de parto.

RECEPTORES DE LA OXITOCINA

La oxitocina posee efectos periféricos (hormonales) y centrales en el cerebro

(neurotransmisor). Los efectos están mediados por receptores específicos de

alta afinidad. El receptor de la oxitocina es un receptor acoplado a proteína G

que requiere Mg++ y colesterol. Pertenece al grupo de receptores acoplados a

proteína G del tipo de la rodopsina (clase I).

COMO NACEN ,LOS BEBES

Posiciones del bebé a la hora de nacer

La presentación del bebé al momento del nacer determina o no una cesárea. Existen técnicas para intentar ‘voltear’ a un bebé que viene sentado.

Toda gestante espera que sus hijos nazcan sanos, sin malformaciones y, en lo posible, que vengan de cabeza (presentación cefálica). En el 95 por ciento de los casos, los bebés se encajan de esta manera al final del embarazo, pero el porcentaje restante puede venir de nalgas (presentación podálica), de cara, en situación transversa (cabeza al lado izquierdo y pies al lado derecho de la madre) u oblicua (inclinado hacia cualquiera de los dos lados).

También existen presentaciones compuestas (sale primero la mano del bebé), que pueden detener el trabajo de parto.

En estos últimos casos se indica cesárea. “Lo ideal es que un niño que está sentado nazca por vía quirúrgica, porque por parto vaginal puede sufrir hipoxia cerebral, pues salen primero los pies, luego las nalgas y al tratar de sacar la cabeza, esta puede quedar retenida”, afirma Luis Alberto Cáceres, ginecólogo endocrinólogo.

Fracaso en la dilatación, hemorragia (debido a que el útero queda muy distendido), desgarro severo en el área del periné (que en el futuro se puede traducir en incontinencia urinaria) y prolapso de cordón (sale primero que el bebé) son otras consecuencias del parto vaginal en estas condiciones.

Rara vez, explica Cáceres, nacen por vía vaginal bebés en presentación podálica. Esto puede ocurrir cuando la gestante se encuentra en fase expulsiva (el bebé comienza a bajar por el canal del parto) y aplicaría para algunos prematuros pues, por su tamaño, podrían nacer de forma natural (sobre todo si la paciente ha tenido hijos previamente).

Si la situación se presenta cuando el pequeño tiene menos de 28 semanas de gestación o, por el contrario, se trata de un bebé a término, debe efectuarse una cesárea de urgencia, así esté ‘asomado’.

Embarazo gemelar. La posición de los fetos es muy al azar. Aun si ambos se encuentran bien ubicados, se practica cesárea. Sólo si la paciente llega a la institución en fase expulsiva y ambos bebés vienen de cabeza, uno tras otro, podría pensarse en un parto vaginal. Esto depende de cada caso. pr.

Presentación de nalgas y otras posiciones:

En las últimas semanas de la mayoría de los embarazos, su bebé estará con la cabeza hacia abajo en su útero. Un pequeño porcentaje de bebés adoptan posiciones diferentes, algunas de las cuales hacen más arriesgado el parto vaginal y requieren intervención quirúrgica si el bebé no gira o no es volteado

por un obstetra para el momento del parto. A continuación, detallamos algunas posiciones anormales de parto sobre las cuales usted debe tener conocimiento:

Presentación de nalgas: La posición alterna de parto más común es la presentación de nalgas, en la cual esta parte del bebé está abajo. En una presentación de nalgas completa, sobresalen las nalgas del bebé y tiene las rodillas flexionadas; en la presentación de nalgas franca, las piernas están extendidas hacia arriba, con los pies cerca de la cabeza; si una de las piernas desciende hacia el cuello uterino, ésta es una presentación podálica. Aproximadamente 3 de cada 100 bebés adoptan la posición de nalgas al acercarse la fecha del parto.

Posición transversa: Un bebé en posición transversa está de lado, generalmente con los hombros o la espalda sobre el cuello uterino. A veces conocida como presentación de hombro u oblicua.

Las posiciones de parto anormales y raras abarcan la presentación de cara, presentación de frente y la presentación compuesta, en la cual una mano o pie emerge de la vía del parto con la cabeza o las nalgas.

Posición cefálica. Es la posición natural que adopta el 95 por ciento de los

bebés para nacer. Facilita el trabajo de expulsión a la madre porque la cabeza

ofrece, en primer lugar, la coronilla que tiene el diámetro más reducido para la

salida de la cabeza y, a su vez, ésta abre el camino a través del canal del parto

al resto del cuerpo. El parto suele desarrollarse por vía vaginal, salvo algunas

excepciones: si la cabeza del bebé sea demasiado grande para atravesar los

huesos de la pelvis materna o si existe algún motivo materno que lo impida

como una enfermedad cardiaca materna, una dilatación insuficiente o una

dificultad para empujar...

Cabeza poco flexionada. Uno de cada 100 niños presenta esta posición al

nacer y suele de forma espontánea durante el transcurso del parto. Es otra

versión de la posición cefálica, pero la variante consiste en que el bebé no tiene

la barbilla pegada al tórax y al mantener la cabeza poco flexionada dificulta su

salida. El parto puede desarrollarse por vía vaginal, pero será más lento debido

a que el cráneo presiona sobre el hueso sacro de la madre al hacer fuerza para

salir y provocar dolor de espalda a la madre.

De cara o frente. Es una posición muy poco habitual, se da sólo en un 0,3

por ciento de los casos y suele producirse cuando existen malformaciones

uterinas. Se trata de una versión de la posición cefálica en la que el niño está

boca abajo, pero en lugar de la coronilla, es la cara o la frente la que asoma por

el canal del parto. En esta posición, el bebé tiene la cabeza algo

levantada dificultando la expulsión. Debido a que la cabeza no está flexionada

sobre el tórax, el diámetro que ofrece es demasiado grande para atravesar los

huesos de la pelvis. Una cesárea suele ser el método de elección en estos

casos. 

Posición podálica o de nalgas. Es la más frecuente, dentro de las otras

alternativas posibles a la posición cefálica. En este caso, las nalgas, los pies o

ambos a la vez asoman por el canal del parto. Los bebés suelen adoptar esta

postura cuando disponen de un cordón cordón umbilical demasiado corto, la

placenta en lugar de estar en la parte alta del útero, está en la parte inferior

(como en la fotografía) o el útero tiene alguna malformación. En la mayoría de

estos caos se suele practicar una cesárea. No obstante, si la madre ya ha dado

a luz antes, su pelvis es ancha y la cabeza de su bebé pequeña, puede parir

por vía vaginal.

Posición transversal. Esta posición es muy poco frecuente, ya que se da sólo

en un 0,4% de los embarazos. En este caso, el bebé se presenta acostado en

posición horizontal o cruzado. Generalmente, es necesario recurrir a la

cesárea, ya que la expulsión por vía vaginal se hace imposible. No obstante, en

el momento de empezar las contracciones, estos bebés giran y suelen

colocarse en posición cefálica. Por este motivo, es preferible esperar hasta el

último momento antes de determinar si el parto debe realizarse por cesárea.

PUERPERIO FASES

DEFINICION     Es el período en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Debemos destacar que solo la glándula mamaria experimenta un gran desarrollo.     Este período se extiende convencionalmente desde la finalización del

período de post alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 días del pos parto.  

ETAPAS DEL PUERPERIO a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos hemostáticos uterinos. b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo día, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia. c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 días luego del parto, el retorno de la menstruación indica su finalización. d) Puerperio Tardío: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaña de una lactancia prolongada y activa.  Etapas del Puerperio

•Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. Es un periodo crítico con un alto riesgo de complicaciones, las más frecuentes son hemorragia y shock por lo que será necesario que permanezcas bajo vigilancia médica. En este momento hay presencia de calostro en las glándulas mamarias.•Puerperio Mediato: Abarca del segundo al décimo día y requiere de algunos cuidados que se suman a las demandas del bebé y al hecho de que volverás a tu casa. Se espera que en estos días te baje la leche, es decir: se instale la lactancia. El útero disminuye de tamaño.•Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 días luego del parto, el retorno de la menstruación indica su finalización. El útero ha recuperado su tamaño.•Puerperio Tardío: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaña de una lactancia prolongada y activa.

FISIOLOGIA Y CLINICA Puerperio Inmediato: en este periodo el esfuerzo orgánico, está destinado a lograr la Hemostacia Uterina.     En el alumbramiento, se produce el desprendimiento y expulsión de la placenta y membranas ovulares, éste se produce a nivel del límite entre decidua compacta y esponjosa (fig. 1); y queda en el útero un lecho esponjoso con vasos sangrantes (fig. 2); la capa basal del endometrio tiene una irrigación propia que evita los procesos necrobióticos que experimentan las capas superiores.     Para una eficaz hemostacia se ponen en juego 2 mecanismos:     · La retractilidad: fenómeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina.     · La contractilidad: fenómeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento temporario de la fibra muscular uterina.

Fig.1 Placenta y Desidua Basal (sus capas)

    Ambos fenómenos en conjunto provocan la compresión y oclusión vascular que se denominan Ligaduras Vivientes de Pinard.     Clínicamente palpamos un útero de consistencia dura elástica, de limites bien definidos que se denomina "Globo de Seguridad de Pinard", periódicamente adquiere una consistencia dura leñosa que provoca dolor, denominados "Entuertos", el fondo uterino se ubica aproximadamente a nivel umbilical.     La hemostacia lograda no es total, se pierden pequeñas cantidades de sangre rojo rutilante, acompañada de restos de decidua esponjosa, lo que se elimina por genitales luego del parto se denomina "Loquios", en las primeras 24 Hs. estos son hemáticos, y se pierden aproximadamente 500 cc. de sangre.

Fig. 2 Desidua basal luego del desprendimiento placentario

    En este período aparecen episodios de chuchos, escalofríos y palidez cutánea generalizada, estos pueden durar minutos o prolongarse, existen tres mecanismos fisiológicos que tratan de explicar estos fenómenos. 1. Disminución del aporte sanguíneo a nivel periférico  que provoca palidez y frío, que trata de conpensarse con  temblor. 2. Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, son puertas de entrada para gérmenes, que provocan una bacteriemia que se acompaña de temblores y escalofríos. 3. El pasaje al torrente sanguíneo de tejido trofoblástico, y sangre fetal provocan los temblores y escalofríos.     A nivel cardiovascular hay disminución del retorno venoso con disminución de la frecuencia y gasto cardíaco, esto se debe a la importante dilatación de la red venosa abdominal; otra explicación para la bradicardia es una descarga vagal por depleción brusca del abdomen; la presencia de taquicardia nos debe hacer pensar en una anomalía. La tensión arterial se maneja dentro de parámetros normales.     La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevación brusca que llega hasta los 38º C, este ascenso obedece a los mismos mecanismos que los chuchos y escalofríos y suele darse generalmente en pacientes con partos distócicos (fig. 3).   Fig. 3 - Curva Térmica Puerperal

Puerperio propiamente dicho: durante este periodo se ponen en juego mecanismos involutivos para recuperar los caracteres pregrávidos: Aparato genital: la cavidad uterina esta cubierta por restos de decidua esponjosa con vasos escasamente sangrantes, los loquios en los primeros días de este periodo mantienen características hemáticas. El lecho cruento que cubre la cavidad uterina comienza a secretar un material serofibrionoso que forma una capa sobre él, en el limite entre decidua esponjosa y vasal aparece un infiltrado leucocitario (con predominio de neutrófilos), también aparece un infiltrado perivascular, hialinización de las paredes de los vasos y trombos endoluminales, estos mecanismos contribuyen a disminuir las pérdidas sanguíneas. Paulatinamente  aumenta el contenido seroso de los loquios, producto del trasudado de la superficie endometrial y por desematización del cervix y vagina, al cuarto o quinto día los loquios se convierten en

serohemáticos con contenido leucocitario y células descamadas de cervix y vagina, los loquios nunca deben presentar olor fétido.     En el miometrio las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamaño normal, las fibras neoformadas sufren una degeneración hialina, esto se manifiesta clínicamente con una disminución de la altura uterina a una velocidad de 1 – 2 cm. / día (Fig. 4).

Fig. 4 – Involución uterina puerperal

    El segmento uterino adelgazado y plegado le da al cuerpo gran movilidad y sufre un proceso involutivo que lo lleva a desaparecer al final de este periodo. Las contracciones disminuyen en intensidad y frecuencia. El cuello uterino al tercer día por la desematización que sufre recupera su forma, longitud y consistencia, se restablece el canal cervical que al cuarto o quinto día no es permeable al dedo. La vagina se desematiza, reaparecen los pliegues vaginales y recupera su tonicidad igual mecanismo se pone en juego en la vulva. Fenómenos humorales: la desematización aumenta el volumen vascular renal que provoca un aumento en la diuresis (poliuria fisiológica del puerperio). Aumenta el catabolismo proteico con un consecuente aumento de la uremia. Se mantiene elevada por unos días la eliminación de creatinina que luego se normaliza. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilución. La leucositosis se normaliza en este período. la hipercoagulabilidad sanguínea exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene. Hay  aumento de las plaquetas, de la agregación plaquetaria y del fibrinógeno plasmático; la velocidad de sedimentación globular se acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milímetros. Signos vitales: la tensión arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de parámetros normales. La temperatura al tercer o cuarto día experimenta una elevación por aumento del metabolismo mamario "bajada de la leche" este aumento no debe durar más de 24 hs., con disociación axilorectal a predominio de la axilar y debe descartarse otro foco infeccioso. Otros aparatos:     · Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentación cutánea, las estrías pasan de un color rojizo a un tinte nacarado definitivo, desaparecen los hematomas suconjutivales, las petequias y las hemorragias capilares originadas por los pujos.     · Tejido mioconjuntivo: la pared abdominal presenta un estado de flacidez, los músculos rectos del abdomen experimentan  distintos grados de diástasis, si la separación llega hasta la sinfisis pubiana, la misma se considera definitiva.     · Aparato urinario: la vejiga y la uretra se desematizan facilitando la micción, pero en ocaciones la hiperdistensión de la musculatura pelviana, las lesiones vesicales y la relajación vesical pos parto, pueden inhibir el reflejo miccional favoreciendo la retención urinaria, estos hechos desaparecen al final de este período.     · Aparato digestivo: los órganos digestivos vuelven a su posición normal y retoman su normal fisiología, durante los primeros días suele haber una hiperdistensión intestinal con disminución del peristaltismo, apareciendo cuadros de constipación que deben retrogradar  espontáneamente. 

    · Aparato respiratorio: la respiración se normaliza, vuelve a ser abdominal y desaparece la alcalosis respiratoria. Puerperio alejado: a partir de las células de la porción basal de las glándulas endometriales se produce la reepitelización endometrial. Los loquios de serohemáticos pasan a ser serosos y tienden a desaparecer hacia la tercer semana pos parto. Hacia el día 12, el orificio cervical interno se debe encontrar totalmente cerrado. Entre los días 10 y 14, el útero se hace intrapélvico mediante el proceso involutivo miometrial. El día 21 por un mecanismo no muy claro, se produce una perdida hemática denominada pequeño retorno. Entre los 30 y 45 días puede reaparecer la ovulación y en caso de no haber fecundación reaparece la menstruación. Puerperio tardío: se extiende desde los 45 días hasta que continúe una lactancia prolongada y activa, que puede evitar el retorno al ciclo sexual normal.  

ATENCION DEL PUERPERIO     La correcta atención del puerperio consiste en aplicar las medidas necesarias para una adecuada evolución, detectar factores de riesgo para complicaciones y ejecutar las medidas profilácticas necesarias y si aparecen las mismas diagnosticarlas precozmente para un adecuado tratamiento. Puerperio inmediato: la complicación mas temida en este periodo es la hemorragia sus factores de riesgo son: multiparidad, edad mayor a 35 años, embarazo insuficiente o no controlado, macrosomía fetal, embarazo múltiple, polihidramnios, coagulopatía, miomatosis uterina, cirugías uterinas previas, hiper estimulación uterina, parto precipitado, parto instrumental, distosia de hombros, alumbramiento patológico, parto no institucional, etc. Control Clínico: luego de estar 2 hs. en la sala de post alumbramiento la paciente pasa a la sala de puerperio donde se le efectuará durante este periodo, 3 controles / día.     En cada control se evaluará:

    1. Anamnesis: se le interrogará sobre la presencia de síntomas relacionados o no al parto.

    2. Examen físico:

a) control de signos vitales: se evaluará frecuencia cardiaca, pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura, teniendo en cuenta aquellas alteraciones fisiológicas ya enunciadas. b) Piel y mucosas: se buscará todos los signos relacionados con la anemia. c) Aparato respiratorio y cardiovascular: se buscará la presencia de signos relacionados a patologías. d) Abdomen: se buscará la presencia de puntos dolorosos, RHA, flatos y se palpará el útero a través de la pared abdominal. Se evaluará su ubicación, tamaño y consistencia, si duele o no. Se evaluará la herida quirúrgica en caso de cesárea abdominal. e) Genitales externos: se evaluará los loquios, cantidad, color y olor, se controlará la vulva, el periné y la episiorrafia. 

f) Miembros inferiores: se evaluará la presencia de edemas y varices, se buscarán signos asociados a trombosis venosa profunda. g) Control de los emuntorios: la paciente deberá orinar antes de las 12 hs. de culminado el trabajo de parto. En caso de que no lo haga espontáneamente,  se la invitará a levantarse e intentar la micción por si sola, si no lo hace se evaluará la presencia de un  globo vesical o lesiones parauretreales y será necesario colocar una sonda vesical manteniendo las normas de asepsia. En pacientes anestesiadas la pérdida de sensibilidad puede ocasionar que no sienta deseo miccional, en esos casos se sugerirá la micción aunque no sienta deseos de hacerlo.

    En las primeras 24 hs. no es necesario que la paciente evacue sus intestinos.

    3. Laboratorio. Se solicitará hemograma, VDRL y grupo y factor sanguíneo.

    4. Indicaciones terapéuticas:         a) Uterorretractores:

· Ergotínicos: se utilizara ergonovina 0.6 mg./día, vía oral o intramuscular, metil ergometrina 0.6 mg./día intramuscular, metil ergonovina 0.4 mg./día vía oral. El uso de ergotínicos esta contraindicado en pacientes hipertensas, se indicará por 24 hs. o se podrá utilizar mas días según evolución obstétrica. · Oxitósicos: esta indicado en pacientes hipertensas o con factores de riesgo para hemorragias, se usará asociado a ergotínicos.

        b) Antibioticoterapia: se indicará el uso de antibióticos en pacientes con episiorrafia, cesárea abdominal y factores de riesgo para infección. Si durante la cesárea abdominal o la episiorrafia se mantuvieron normas de asepsia y no existen factores de riesgo para infecciones se realizará antibioticoprofilaxis con cefalotina 1 gr. por vía endovenosa o intramuscular durante el acto quirúrgico y otro gramo a las 6 hs. si no se dan las condiciones enunciadas anteriormente se realizará tratamiento antibiótico completo durante 7 – 10 días, las drogas de elección son: ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefalotina, eritromicina, gentamicina, etc.

        c) Analgesia: en caso de cesárea abdominal o episiorragia se indicará analgesia reglada las primeras 24 hs.  

MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS a) Higiene perineal: se recomendará tres veces por día, se utilizará guantes y se evitará contacto directo de las manos con los genitales, se utilizará antisépticos diluidos (DG6, Merthiolate) o agua hervida. La técnica sugerida es derramar el liquido en sentido anteroposterior, se evitará las duchas vaginales y el uso del bidet. Se mantendrá la zona de la episiorrafia limpia, seca y cubierta con apósitos estériles. b) Higiene corporal: no está contraindicada la ducha en las primeras 24 hs. del puerperio. c) Dieta: se sugerirá una dieta liviana con alimentos que ayuden a la evacuación intestinal. 

d) Ejercicios: se aconsejará la movilización y deambulación precoz, se evitará con esta medida la estasis circulatoria que predisponen a las tromboflevitis, favorecerá la eliminación loquial y facilitará la pronta recuperación de la puérpera, en casos de cesárea abdominal se siguen las indicaciones propias de los pos operatorios.

Puerperio propiamente dicho: durante los primeros días de este periodo la complicación más frecuente siguen siendo las hemorragia, posteriormente y en el puerperio alejado la complicación predominante son las infecciones. Los factores de riesgo para las infecciones son: estado socioeconómico bajo, embarazo insuficiente o no controlado, incumplimiento de normas de asepsia y antisepsia, rotura prematura o prolongada de membranas, cervicopatías no tratdas, trabajo de parto prolongado, tactos reiterados (más de 5), periodo expulsivo prolongado, parto instrumental, patologias del periodo placentario, alumbramiento manual, legrado pos alumbramiento, cesárea intraparto, parto no institucional, etc.

Control clínico: pasada las primeras 24 hs. la paciente debe continuar internada 24 hs. mas si fue parto por vía vaginal y 48 hs. si fue por vía abdominal, se le realizaran durante este periodo 2 controles diarios. El control clínico será el mismo que en el puerperio inmediato. En relacion a los signos vitales no olvidarse que al tercer o cuarto día y al quinto o sexto día pueden aparecer dos picos febriles fisiológicos, el primero se deberá a la bajada de la leche y el segundo a una falta de evacuación intestinal, pero es el medico quien debe asumirlos como fisiológicos o no.     El útero seguirá involucionando a una velocidad de 1 o 2 cms / día. Si a las 72 hs. pos parto no se produce la evacuación intestinal se administrara laxantes suaves o se realizará enema evacuante. Se evaluarán las mamas, su areola, su pezón, buscando escoriasiones o grietas que constituirán puertas de entrada para infecciones mamarias.

Indicaciones al alta médica: se indicarán como anormalidades la aparición de: fiebre, dolor en pantorrillas, aumento o fetidez de los loquios, episiorrafia  edematosa o sangrante, útero doloroso, herida quirúrgica flogótica o con secreciones, areolas y pezón dolorosos o con grietas sangrantes.     La higiene perinial deberá realizarse tres veces al día. Se le permitirá la ducha corporal y se le prohibirá baños de inmersión y el uso del bidet, hasta que desaparezcan los loquios, se le recomendara una reincorporación progresiva a su vida normal. A partir del décimo quinto día se le sugerirá ejercicios suaves para recuperar el tono de la prensa abdominal, de los elevadores, y de los músculos de la pantorrilla.     Luego de la primera evacuación intestinal se le indicara una dieta general rica en leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes, deberá continuar la suplementación con hierros y vitaminas.     En relación a su vida sexual se recomendará no reiniciarla hasta que desaparezcan los loquios. Se le darán las informaciones correspondientes sobre anticoncepción. Se la citara para control a la semana del alta, si no aparecen complicaciones.