SISTEMA COLOMBIANO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA EL HERALDO.
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 0
APROBADO POR: CIRA
RESOLUCION Nº: 486 / 22 de Febrero de 2012
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS O’HIGGINS TRASTORNO HIPERCINETICO (DHA)
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 1
I. AUTORES:
Nombre Cargo
Jael González Medico interconsultor Cesfam de Rengo
de Rengo
Lorena Carrasco Psicóloga, Cesfam Urbano Rengo
Fernando Troncoso Psicólogo, jefe unidad Psiquiatría HRR
Alejandra Navarrete Medico Cesfam 3
Francisca Latorre Psicóloga Hospital de Rengo
Mauro Espósito Medico Encargado Salud Mental H.
Rengo
Heidy Leiva Médico pediatra Jefe CRPED H
Rancagua
Paula Pérez Neuropediatra H Regional Rancagua
Eliana Jeldres Neuropediatra H Regional Rancagua
Luisa Prussing Neuropediatra H Regional Rancagua
Gabriel Díaz Psiquiatría Infanto Juvenil HRR
Cristina Cariceo Ordenes Asistente Social
Fernando Gutiérrez Psicólogo Hospital De rengo
Paola Saavedra Psicóloga Hospital Santa Cruz
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 2
Yolanda Valenzuela Medico General
Juan Godoy Psiquiatra Hospital Santa Cruz
Denisse B Castro Asistente Social Cesfam Quinta de
Tilcoco
1. OBJETIVOS
Objetivo General
- Establecer las pautas de intervención en los Trastornos Hipercinéticos en los
diferentes niveles de complejidad de atención en salud del Servicio de Salud
O’Higgins.
- Definir criterios y mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los niveles
primario y secundario de atención en salud para el trastorno Hipercinético sin y con
comorbilidad para el Servicio de Salud O´Higgins.
Objetivos Específicos
- Conocer los criterios y mecanismos de acción en los distintos niveles que
actualmente se establecen para el tratamiento del Trastorno de Déficit atencional
con hiperactividad en los distintos niveles de atención en salud del Servicio de Salud
O´Higgins.
- Construir un protocolo de referencia y contrareferencia que contenga una
definición del trastorno, los síntomas para cada categoría como un flujograma de
resolutividad y derivación a especialidad en los distintos niveles de atención del
Servicio de Salud O´Higgins.
- Definir mecanismo de resolución de contingencias y controversias clínicas para
cada nivel de intervención, articulando un flujograma de atención.
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 3
2. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO.
Médicos y profesionales de atención primaria; médicos psiquiatras y profesionales
de salud mental, del nivel secundario de atención.
Neuropediatras del nivel de especialidad de neurología infantil hospital Regional
Rancagua
Equipo de pediatría de Hospital Rancagua, quienes lideran el manejo de este tipo de
pacientes por más de 15 años en la región, y capacitaran a la red, previa
coordinación con DSSO.
1.1 DEFINICIÓN
La guía clínica de “Atención Integral de niñas/niños y adolescentes con Trastorno
Hipercinético/Trastorno de la atención” define al Trastorno Hipercinético /Trastorno de
la Atención (THA) como un cuadro clínico que se identifica cuando se presentan déficit
de la atención, hiperactividad o impulsividad, en forma persistente, y en más de uno
de los ambientes de vida del niño, niña o adolescente.
El DSM-IV lo define como un patrón persistente de hiperactividad/impulsividad, más
frecuente y severo de lo habitualmente observado en individuos de un nivel de
desarrollo comparable. Agrupa a niñas/os con inteligencia normal y destaca como
características una desviación significativa de la norma en tres síntomas cardinales;
inatención, impulsividad e hiperactividad, que lleva a dificultades permanentes y de
inicio temprano en su adaptación social y/o rendimiento, en relación a su edad de
desarrollo (Condemarín, Gorostegui, Milicic, 2008).
Es por ello, que podemos subdividir este Trastorno desde sus ejes centrales de
diagnóstico, incluyendo:
- Trastorno de hiperactividad
- Trastorno de déficit de la atención
- Trastorno de déficit de atención con hiperactividad
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 4
Estos trastornos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco
primeros años de la vida) y está asociado a aspectos genéricos, de funcionamiento
cerebral, factores socioculturales o familiares. Sus características principales son una
falta de persistencia en actividades que requieren la participación de procesos
cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna,
junto con una actividad desorganizada, mal regulada y excesiva (Guía Clínica MINSAL
TDA-H, 2008)
Los niños y niñas hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a
accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, más que por
desafíos deliberados a las mismas. En su relación social con los adultos suelen ser
desinhibidos, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre
los niños y pueden llegar a convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de
un déficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en
el desarrollo motor y del lenguaje (Guía Clínica MINSAL TDA-H, 2008).
Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja
autoestima. Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de
comportamiento anormal como el trastorno disocial en niños no socializados. Sin
embargo, la evidencia más general tiende a distinguir un grupo en el cual la hipercinesia
es el problema principal (Guía Clínica MINSAL TDA-H, 2008).
1.2 ETIOLOGÍA
La etiología de este trastorno dista con una cantidad importante de hipótesis etiológicas,
donde en las causas más revisadas en la literatura se observan factores hereditarios, la
presencia de alteraciones pre, peri y postnatales, el consumo de aditivos en los
alimentos, la azúcar refinada, factores psicosociales, alteraciones neuroanatómicas o
neurofisiológicas. Sin embargo, no hay datos concluyentes que indiquen que cualquiera
de estos elementos por separado pudiera ser el responsable (Condemarín, Gorostegui,
Milicic, 2008).
Los estudios con neuroimágenes sugieren que los cerebros de los niños con trastorno de
actividad y de la atención son diferentes de los cerebros de otros niños. Los estudios
estructurales y funcionales cerebrales han involucrado en este trastorno a una disfunción
de los lóbulos cerebrales. Por otro lado en estos niños existe una disfunción de los
neurotransmisores dopamina y noradrenalina.
Hay dos sistemas de neurotransmisores que parecen estar comprometidos en la
fisiopatología del Trastorno de la actividad y de la atención; el sistema noradrenérgico –
NA- que asciende desde el locus ceruleus, en el ángulo superior del piso del cuarto
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 5
ventrículo, hacia la corteza; y el dopaminérgico – DA-, desde el segmento ventral
mesencefálico, con fibras tanto mesoestriadas como mesocorticales.
1.3 PREVALENCIA
La guía clínica de “Atención Integral de niñas/niños y adolescentes con Trastorno
Hipercinético/Trastorno de la atención”), estima que la prevalencia de este trastorno
varín según el método de evaluación, sistema de diagnóstico y los criterios asociados
(ej. grado de deterioro), los informantes y la muestra de población escogida.
No obstante, la prevalencia estimada por El Manual Diagnóstico y Estadístico de la
Asociación de Psiquiatría Norteamericana en su 4° versión DSM-IV (Asociación
Psiquiátrica Americana, 1994) estima que en niños escolares es entre 3% - 5%.
Otros datos estadísticos nos muestran que, según American Academy of Pediatrics,
2000, es de un 8 a 10% en niños de edad escolar, cuando en Inglaterra es de un 1%
entre niños de 6 a 16 años (Lora Espinoza, s/f). La American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry and American Psychiatric Association estima que entre el 3 y el
7 por ciento de los niños en edad escolar y alrededor del 4 por ciento de los adultos
padecen TDAH.
En muestras de la comunidad de niños escolares en USA, los índices de prevalencia del
desorden se extienden generalmente de 4% hasta 12%. Asimismo Cuffe y cols reporta
que el THA afecta aproximadamente al 9% de los niños y 3% de las niñas en la
población escolar básica (Guía Clínica MINSAL TDA-H, 2008).
En cuanto a la proporción por sexo, diversos estudios muestran que en niños y niñas en
edad escolar básica, el cociente es habitualmente 9:1 en muestras clínicas, pero se
aproxima a 4:1 en la comunidad.
En Chile, se han encontrado tasas de prevalencia de desórdenes psiquiátricos en
escolares de primer año enseñanza básica de 24%, siendo el cuadro clínico de mayor
prevalencia el trastorno de la actividad y atención con un 6,2%. En este estudio se
aplicaron los criterios de la CIE-10 (Guía Clínica MINSAL TDA-H, 2008).
1.4 EPIDEMIOLOGÍA
En consideración a la información del REM año 2010, los ingresos totales de Salud
Mental por condiciones de riesgo y/o trastornos de salud mental alcanzaron un total
de 17.686 casos en la Región de O`higgins, de los cuales 1.361 correspondieron a
diagnóstico de Trastornos Híper cinético, de la actividad y de la atención, equivalente al
7,7 % de los ingresos de un año por concepto de Riesgo y trastornos de salud Mental en
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 6
todas las edades. Considerando los ingresos observados por niveles de complejidad
durante el año 2010, se observa que de los 1.361 ingresos por concepto de diagnóstico
de “Trastornos Hípercinético, de la Actividad y de la Atención”, 1.175 corresponden a
ingresos de Salud Municipalizada APS y Hospitales de Baja Complejidad y un total de
186 ingresos corresponden a atención de mediana y alta complejidad de la Red de Salud
Mental de la DSS. O’Higgins, es decir 83,3% de los ingresos por este conceptos son
atendidos por APS Municipal y Hospitales de Baja Complejidad y un 13,7% es
ingresado a atención de mediana y alta complejidad. La sumatoria de ingresos por
conceptos de Salud Mental Infante Adolescente en APS Municipal y Hospitales de
Baja complejidad, alcanzó los 4.539.- ingresos, de los cuales 1.175.- Ingresos por
concepto de diagnóstico de “Trastornos Hípercinético, de la Actividad y de la
Atención”, alcanzando un 25,9 % de los casos ingresados por Salud Mental Infante
Adolescente.
1.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Dentro de los principales factores que podrían condicionar la aparición de este trastorno
se describen :
Factores Ambientales:
- Bajo nivel educativo de los padres
- Familia con problemas en su funcionamiento
- Desacuerdo marital grave
- Maltrato Físico y/o Psicológico
- Violencia familiar
- Pobreza extrema
Factores asociados al estilo de vida:
- Estilo educativo autoritario por parte de los padres (Abundancia de órdenes,
interacción negativa, crítica severa ante los errores y la escasez de respuesta ante las
iniciativas sociales del hijo).
Factores Hereditarios:
- Trastornos hipercinéticos en los padres. Los hijos de un progenitor con trastorno
hipercinetico tienen hasta un 50% de posibilidades de presentarlo.
- Entre el 55 al 92% de los gemelos idénticos
- Se ha encontrado una heredabilidad del 80%
- Enfermedades psiquiátricas en los padres (Consumo de alcohol y/o sustancias
psicoactiva, ansiedad, depresión, trastorno de personalidad, etc.)
Factores Neurológicos
Prenatal (10-15%)
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 7
- Complicaciones en el embarazo
- Exposición Fetal al alcohol y/o tabaco
- Prematuridad con hemorragias cerebrales
Postnatal:
Daño Cerebral (3-5%)
- Trauma, hipoxia cerebral, o infección
- Envenenamiento en edad pre-escolar
- Sobrevivientes de leucemia linfoblástica aguda
- Infección Post-natal por estreptococo
- Anticuerpos auto-inmune en ganglios basales
1.6 CUADRO CLÍNICO
A continuación se describen algunos grupos de signos y síntomas relacionados con el
trastorno de Déficit Atencional y su Interacción Cronológica.
En edad pre-escolar: - Rompe y destruye objetos, destruye sus juguetes
- Torpeza motora
- Intranquilidad motora “siempre en movimiento”
- Siempre curioso
- No obedece a órdenes simples, se le tiene que repetir en varias oportunidades.
- Rabietas constantes
En edad escolar: - Se distrae con facilidad
- Dificultades para organizar sus tareas, no las completa, se equivoca con facilidad
- Bajo rendimiento escolar
- Llamadas de atención constantes
- Interrumpe y se mete en los asuntos de los otros
- Dificultad para relacionarse con sus pares
- Es impaciente, no espera turnos en los juegos
- Frecuentemente se levantan de su asiento en el salón de clases
- Propenso a sufrir accidentes, no miden el peligro.
- Problemas en el aprendizaje
En la adolescencia - Sensación interna de intranquilidad
- Dificultades para organizar el trabajo escolar, con pobres resultados
- Relaciones sociales conflictivas
- Problemas de aprendizaje
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 8
- Problemas de comportamiento
- Con frecuencia se involucra en actividades de riesgo (sexuales, abuso de sustancias
psicoactivas)
- Dificultades o enfrentamientos con las figuras de autoridad
- Desatento o negligente con su propia seguridad (accidentes)
En la edad adulta: - Nivel bajo de educación relativo a su habilidad intelectual.
- Distraído e intranquilo.
- Dificultades en el ajuste con el trabajo.
- Pobre planeamiento y organización, así como pobre manejo del tiempo
-Con frecuencia tiende a cambiar de trabajo (por “aburrimiento” o problemas
interpersonales en el lugar de trabajo).
- Mayor número de relaciones románticas.
- Al conducir, con frecuencia hay exceso de velocidad, con mayor número de
consecuencias legales por este comportamiento.
- Conductas de riesgo.
- Historial de relaciones sociales y afectivas fracasadas o “abandonadas”.
Pautas para el diagnóstico
Los rasgos cardinales son el déficit de atención y la hiperactividad. El diagnóstico
requiere la presencia de ambos, que deben manifestarse en más de una situación (por
ejemplo, en clase, en la consulta).
El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción prematura de la
ejecución de tareas y por dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian
frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresión que pierden la atención en
una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de laboratorio no
demuestran con precisión un grado extraordinario de distracción sensorial o perceptiva).
Estos déficits en la persistencia y en la atención deben ser diagnosticados sólo si son
excesivos para la edad y el CI del afectado.
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que
requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse
como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado
cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general
acompañada de gesticulaciones y contorsiones. El criterio para la valoración de si una
actividad es excesiva está en función del contexto, es decir, de lo que sería de esperar en
esa situación concreta y de lo que sería normal teniendo en cuenta la edad y el CI del
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 9
niño. Este rasgo comportamental es más evidente en las situaciones extremas y muy
estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio.
En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico de trastorno hipercinetico. Los
fundamentos son los mismos, pero el déficit de atención y la hiperactividad deben
valorarse en relación con la evolución de cada caso. Cuando la hipercinesia se presentó
únicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra entidad
como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la
entidad actual en lugar de la pasada.
Excluye:
Trastornos generalizados del desarrollo
Trastornos de ansiedad
Trastorno del humor (afectivos).
Esquizofrenia
COMORBILIDAD: - El 31% de los trastornos hipercinéticos son puros.
- La comorbilidad en el trastorno hipercinetico es la regla más que la excepción.
- Del 70 al 87% de los niños con trastorno hipercinetico presenta al menos una
comorbilidad.
- El trastorno de ansiedad no debe excluir el diagnóstico de TDAH pues es una
comorbilidad que se presenta con una frecuencia de 30%.
- El 67% de los niños presenta al menos 2 comorbilidades.
- El 77% de los adultos con trastornos hipercinéticos reúne criterios para una condición
comórbilidad.
- La comorbilidad contribuye al fracaso tanto diagnóstico como terapéutico en niños y
adultos con trastornos hipercinéticos.
Comorbilidad y niños con trastorno hipercinetico:
- Conducta oposicionista-desafiante: 40-64%
- Trastornos del animo 30%
- Trastornos de aprendizaje, académicos: 10-92%
- Trastorno de ansiedad: 8-30%:
- Trastornos de conducta: 14-25%
- Tics: 11-34%
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - Trastorno generalizado del desarrollo
- Cociente intelectual límite
- Trastorno del aprendizaje
- Trastorno de conducta limitado al contexto familiar o escolar
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- Trastornos adaptativos
- Trastorno afectivo bipolar, de inicio temprano
- Trastorno disocial
- Trastornos de ansiedad
- Trastorno depresivo
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES:
No existen pruebas de laboratorio o gabinete contundentes para el diagnóstico del
trastorno hipercinetico.
El diagnostico se hace mediante: 1. Historia clínica amplia
2. Examen físico completo
3. Cumplir criterios del DSM -IV
4. Escalas de ayuda diagnósticas: Escala de Conners, para Padres y Maestros
5. Descartar condiciones secundarias
6. Descartar compromiso cognitivo
7. Descartar condiciones co-mórbidas
8. Entrevista a los padres y si es posible a los maestros
3. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO HIPERCINETICO
El tratamiento del trastorno se considera que debe ser multimodal: Actividades
preventivo promociónales, Intervención psicoeducativa en la familia y escuela,
intervención psicoterapéutica, y una intervención farmacológica. Por lo tanto, el
plan terapéutico deberá individualizarse de acuerdo a edad, los síntomas, la
comorbilidad, las complicaciones, la resistencia al tratamiento y los diferentes
niveles de atención
4.1. MANEJO NIVEL PRIMARIO:
4.1.1. Sujeto de Atención
Son sujetos de atención quienes agrupan las siguientes condiciones:
Niños/as que son llevados, por familiares o tutores a control de salud, consulta
de morbilidad o consulta de especialidad no psiquiátrica, en los que se detectan
síntomas de T.H.A.
Niños/as referidos por el sistema escolar (Programa de Salud Escolar) por
síntomas de probable T.H.A.
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Niños/as atendidos en servicios de urgencia por accidentes recurrentes o
probables maltrato asociados a hiperactividad.
Se presenta como criterios de Inclusión: Se consideran en esta categoría a niñas, niños
y adolescentes entre 6 a 19 años.
Se presenta como criterios de exclusión:
• Con retardo mental severo
• Síntomas que sean secundarios a maltrato infantil, abuso, psicopatología
parental severa
4.1.2. Evaluación
Anamnesis reciente.
- Determinar si los síntomas son características propias del niño/a, de larga data (aunque
se hayan incrementado en el último tiempo por el ingreso a la escuela)
- Preguntar dirigidamente los síntomas para hiperactividad, impulsividad y desatención
en todo niño/a que consulte por problemas de aprendizaje, escolares o de conducta.
- Buscar factores que puedan haber descompensado una situación previamente estable
(ingreso a 1º o 5º básico).
- Averiguar por el uso de fármacos o de situaciones médicas concomitantes.
-La conducta debe ser presentada en más de dos lugares (ej. Escuela/familia)
Antecedentes personales y familiares.
- Embarazo y parto: patologías del embarazo, consumo de alcohol, hemorragias
maternas, bajo Apgar, accidentes del parto.
- Antecedentes del desarrollo: alteraciones precoces del ciclo sueño vigilia, notoria
hiperactividad desde pequeño, tendencias a caídas o accidentes desde cuando es
pequeño, dificultades en la coordinación.
- Patologías: X frágil, meningitis, fenilcetonuria.
- Escolaridad: informe escolar de educadores previamente capacitados.
- Otros familiares con DA (hermano/padre/madre), hogares caóticos o conflictivos.
Examen físico:
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- Examen sensorio motor.
- Crecimiento desarrollo normal del niño (Pulso, presión, peso y estatura si se piensa
utilizar terapia farmacológica)
- Examen neurológico (“signos blandos” y “signos duros”)
Examen mental:
- Observar grado de actividad en la consulta.
- Determinar la capacidad de mantenerse en una actividad repetitiva (hacer una copia,
copiar dibujos complejos, leer un texto aburrido).
- Buscar indicadores de compromiso emocional y evaluar estado de ánimo.
- Observar el juego ¿es ordenado, cumple reglas, sigue secuencias o se salta pasos?,
¿deja los juguetes en su lugar?
-Evaluar grado de comunicación verbal y no verbal, interacción social.
Otras evaluaciones e informes.
- Test de inteligencia (WISC III) en caso de duda de CI.
- Psicopedagógicos realizado por programa Habilidades para la Vida u otro
(cuestionario TOCA-RR para profesores y el cuestionario PSC para padres)
- Informe de educadores capacitados (test de Conners completo y para padres)
- Informe de notas actual y pasado
-Informe de conducta escolar
-Carnet control de niño sano
4.1.3. Tratamiento
Médico: Entrevista realizada por médico, para diagnóstico clínico. La evaluación de
síntomas primarios debe incluir la información de fuentes múltiples tales como
padres/cuidadores, el niño y personal de la escuela.
Incluye:
- Evaluación de síntomas específicos del THA y comorbilidad tanto con
padres/cuidadores como profesores / personal escolar y el niño/a.
- Informe escolar, incluyendo cuestionario TOCA-RR o test de Conners abreviado.
- Determinar si los síntomas están causando deterioro educacional, social y/o conductual
en el hogar y la escuela u otro sitio.
- Determinar si se reúnen los criterios diagnósticos del CIE-10/DSM IV
- Revisión de la historia médica.
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- Examen físico
- Diagnóstico diferencial
Se considera necesario que para realizar un diagnóstico adecuado, el médico evaluador
debe disponer al menos media hora de entrevista clínica. Se considera necesario que el
medico evaluador pueda contar al menos con una capacitación formal en Trastornos
Hipercineticos y comorbilidades asociadas. De no contar con estas especificaciones se
solicitará al Servicio de Salud correspondiente estas instancias.
También se dispondrá de consultorías infanto-juvenil para trabajar casos clínicos y
capacitaciones internas en equipo.
- Diagnostico Psicosocial: Realizada complementariamente por profesional enfermera,
psicóloga, terapeuta ocupacional y /o asistente social, debe incluir la información de
fuentes múltiples tales como padres/cuidadores, el niño y personal de la escuela. Puede
ser realizada a través de consultas en centros de salud y/o visitas al hogar o escuela,
según necesidad.
Incluye:
- Estilo de resolución de conflictos
- Nivel de organización y recursos de la familia
- Presencia de estresores familiares actuales y pasados
- Presencia de situaciones de crisis y cambios en la vida
familiar
- Identificación de situaciones de abuso o negligencia
- Funcionamiento social del niño
- Estudios de laboratorio o test psicológicos: Si no hay sospecha de comorbilidad, no
se recomienda el uso de exámenes de laboratorio o tests psicológicos para hacer el
diagnóstico de THA.
- Manejo del medicamento (Farmacia o Almacén Farmacéutico): es importante que
cada establecimiento considere la prevalencia de esta patología, abasteciéndose del
metilfenidato (fármaco de primera línea), para el manejo de estos pacientes.
4.1.4. Derivación de Mediana complejidad
Para la derivación a atención secundaria desde atención primaria el paciente debe ser
intervenido durante más de seis meses sin que se obtengan los resultados esperados.
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Cuando el paciente no responde al tratamiento farmacológico y/o psicosocial, presenta
un aumento de síntomas o presenta comorbilidad por Trastornos Generalizado
Desarrollo o Trastorno de Aprendizaje debe ser derivado a psiquiatría de atención
Secundaria de los establecimientos de Rengo, Santa Cruz y San Fernando. En el caso
de Rancagua, al no contar con red asistencial intermedia, se solicita implementar una
red de consultorías mensuales para trabajar la evaluación y tratamiento de estos casos.
Solos los casos de las microarea Cachapoal serán vistos por la unidad de Psiquiatría
infantil.
Los Hospitales de Mediana complejidad deben conformar un equipo para atención
infantil para realizar la intervención correspondiente en Déficit Atencional con
comorbilidad, asignando una agenda para poder abordar este trastorno, por lo cual se
debe pedir capacitación o implementación de dicho equipo para aquellos hospitales que
no lo tengan.
La derivación debe ser realizada mediante interconsulta por coordinación al médico de
Salud Mental del correspondiente Hospital cumpliendo los siguientes requisitos:
- Motivo de derivación: Fundamento diagnóstico
- Breve Anamnesis
-Sintomatología principal
- Psicometrías realizadas
- Tratamientos realizados (terapéutico y farmacológico)
-Solicitud y sugerencia
DERIVACION NIVEL DE ALTA COMPLEJIDAD
Por ser el Hospital Regional de Rancagua, establecimiento de alta complejidad, que
otorga atención de nivel secundario para el caso de neurología infantil, se hace la
salvedad cuando la APS regional derivara a esta especialidad (contenidas en
orientaciones ordinario 1041 de 30 Mayo 2011 enviado desde DSS.O’H):
TDAH asociado a retraso mental leve o moderado F70-F71
TDHA asociado a Trastornos de Tics F95
TDHA asociado Trastornos generalizados del desarrollo
TDHA asociado Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje F80
TDHA asociado Epilepsia
Pacientes con reacciones adversas al manejo farmacológico
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4.2. MANEJO NIVEL SECUNDARIO:
4.2.1. Criterios de Referencia:
Inclusión: Se consideran en esta categoría a niñas, niños y adolescentes que reúnan los
criterios de diagnóstico definidos para THA y que presenten comorbilidad con:
- Trastornos de las Emociones de Comienzo Habitual en la Infancia
- Trastornos Específicos del Desarrollo del Aprendizaje Escolar
- Retraso Mental leve o moderado
- Niños, niñas y adolescentes resistentes a primera línea de tratamiento por más de 6
meses por 2° año.
Exclusión: Niños, niñas y adolescentes en que los síntomas sean secundarios a
situaciones de maltrato infantil, bullying, abuso sexual y violación y otras situaciones
psicosociales y familiares adversas graves como abandono y psicopatología parental
severa. Estos deben ser derivados a los programas respectivos
Se excluirán los diagnósticos de tratamiento a realizar en intervención terciaria:
Presencia cuadro de THA y Desórdenes Depresivos y Ansiosos Comórbidos,
THA y Trastornos de Tics,
THA y Trastorno Bipolar, THA y conductas de auto y heteroagresión,
THA y Trastornos Generalizados del Desarrollo,
Trastornos Específicos del Espectro autista
Epilepsia
4.2.2. Diagnóstico Integral
En estos casos se requiere una evaluación clínica más exhaustiva con el fin de precisar
las características biopsicosociales y del desarrollo del niño, niña o adolescente, del
THA y de la comorbilidad, así como de las circunstancias familiares y sociales. Los
componentes posibles de la evaluación incluyen los siguientes.
a. Entrevista a los padres y/o cuidadores
b. Entrevista al niño o niña
c. Evaluación psico-pedagógica
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 16
d. Examen clínico
e. Exámenes complementarios
f. Evaluación psicológica
g. Evaluación de terapia ocupacional
h. Evaluación fonoaudiológica
Para cada niño, niña o adolescente el equipo clínico debe decidir que componentes de la
evaluación se aplicarán, según la necesidad de cada caso particular y el principio de
economía de recursos.
4.2.3. Tratamiento
Intervenciones psicosociales individuales y grupales:
• Terapias grupales de tipo conductual para padres, familiares o cuidadores
• Psicoterapia individual
• Terapia ocupacional
• Tratamiento fonoaudiológico
• Intervenciones a nivel de la escuela
Esquema de tratamiento farmacológico:
• Segunda línea: Estimulante Alternativo
Si los síntomas del THA no mejoran con metilfenidato, o si ocurren efectos secundarios
que hacen inadecuado su uso a largo plazo, se debe cambiar a anfetamina.
• Tercera Línea: Atomoxetina
• Cuarta línea: Tratamiento Antidepresivo
• Quinta línea: Antidepresivo Alternativo
• Sexta línea: Alfa-Agonistas
.
4.2.4. Derivación y Contra derivación:
Contrareferencia a Atención Primaria:
- Niño, niña o adolescente presenta condición clínica estabilizada
-Niño, niña o adolescente en los cuales no se confirma la hipótesis diagnóstica de
derivación
La contra derivación debe ser realizada mediante interconsulta por coordinación al
médico de Salud Mental del correspondiente Centro de Salud cumpliendo los siguientes
requisitos:
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 17
- Motivo de contrarreferencia
- Manejo a seguir psicosocial y farmacológico a realizar
-Criterios de reevaluación
Referencia a Atención Terciaria:
- Presencia de cuadro de THA y Desórdenes Depresivos y Ansiosos Comórbidos, THA
y Trastornos de Tics, THA y Trastorno Bipolar, THA y conductas de auto y
heteroagresión, THA y Trastornos Generalizados del Desarrollo, Trastornos Específicos
del Desarrollo del Habla y del Lenguaje o Epilepsia
La derivación debe ser realizada mediante interconsulta por coordinación al especialista
(según norma 1041 fecha 30 de mayo 2011) del correspondiente Hospital cumpliendo
los siguientes requisitos:
- Motivo de derivación: Fundamento diagnóstico
- Breve Anamnesis
-Sintomatología principal
- Psicometrías realizadas
- Tratamientos realizados (terapéutico y farmacológico)
-Solicitud y sugerencia
4.3. MANEJO EN NIVEL ALTA COMPLEJIDAD ( NIVEL TERCIARIO)
Teniendo en consideración la dualidad de manejo al momento de la derivación del
Hospital Regional Rancagua se hace necesario recalcar que este establecimiento
recibirá derivaciones de nivel secundario regional solo para neurología Infantil, y
en lo que respecta a Psiquiatría Infantil de la microarea Cachapoal.
Las Microareas de Rengo, San Fernando y Santa Cruz, cuentan con equipo de
Salud mental y Psiquiatría, capaz de poder hacer el filtro correspondiente antes de
derivar al Hospital Rancagua.
4.3.1. Criterios de Referencia:
Para el diagnostico se requiere la presencia clara de déficit de atención, hiperactividad e
impulsividad, los que deben ser mantenidos a lo largo del tiempo y expresarse en
diferentes ambientes y situaciones.
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Los diagnósticos diferenciales y comorbilidad con cuadros neurológicos y no
neurológicos incluyen entre otras:
-Discapacidad Intelectual
-Epilepsia
-Trastornos generalizados del desarrollo
-Trastornos del sueño
-Alteraciones sensoriales (auditivas y visuales)
-Dificultades atencionales inducidas por fármacos (antihistamínicos, fenobarbital,
Beta bloqueadores)
-Trastornos tiroideos
-Abuso de sustancias
-Disfunción familiar
-Cuadros clínicos psiquiátricos (trastorno del ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno
Oposicionista desafiante, desarrollo anormal de la personalidad)
-Síndromes genéticos con discapacidad cognitiva e hiperactividad como parte del
fenotipo (Sd Prader Willi, Sd x frágil, Sd. velo cardiofacial, Sd. klinefelter, Sd.
Angelman)
-Enfermedades neuro-metabólicas degenerativas o progresivas
-Enfermedades neurocutaneas, enfermedades neuromusculares.
Los casos que deben ser derivados para evaluación a Neurología Infantil son aquellos
especificados en el ORD# 1041 (30 mayo 2011) de la dirección del S de Salud.
-TDAH asociado a Discapacidad cognitiva (Retraso Mental) leve o moderado
-TDAH asociado a Tics
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-TDAH asociado a trastorno generalizado del desarrollo
-TDAH asociado a Trastorno específico del desarrollo del habla y del lenguaje
- TDAH asociado a epilepsia
Se considera que también deben ser derivados a evaluación por Neurología Infantil:
-Pacientes que han sido intervenidos durante un periodo de 6 meses en forma
interdisciplinaria en APS o atención secundaria y que no manifiestan respuesta a un
tratamiento bien llevado.
-Pacientes con reacción adversa a medicamento
El manejo del equipo de neurología considera:
a) Reevaluar el diagnóstico y presencia de comorbilidades
b) Evaluar manejo previo (no farmacológico y farmacológico)
c) Ajustar dosis farmacológicas o modificar terapia en caso de requerirlo
d) Contrarreferencia con diagnóstico, indicaciones que especifiquen fármaco y
necesidad de control
Requisitos administrativos:
La derivación del paciente se realiza mediante Interconsulta que debe especificar
motivo de derivación y seguir el conducto regular de solicitud de horas. El paciente
debe traer:
- Carné de Control de Niño Sano
- Test de Conners de profesor jefe y observaciones positivas a destacar.
- Informe de notas de los cursos rendidos y notas parciales cuando se disponga de ellas.
- En los que existe trastorno específico del aprendizaje (TEA), informe de
psicopedagoga o educadora diferencial.
- 2 cuadernos de asignaturas diferentes en los que ya tengan trabajo realizado.
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- Niños (as) que tienen diagnóstico de discapacidad intelectual además de lo anterior,
deben adosar resultado de psicometría. (Mencionar el instrumento utilizado).
- Aquellos que tienen evaluación psicológica, fonoaudiología u otros profesionales,
adjuntar informe breve de observaciones.
-Si los pacientes derivados a neurología infantil han sido evaluados previamente en
Consultorías del equipo de salud mental debe adjuntarse resumen breve
Psiquiatría Infantil: Se atenderá a pacientes con TDA con trastornos del ánimo,
psicosis, sospecha global del desarrollo, Trastorno de conducta severo, autoagresión y
heteroagresión.
Criterios de Alta :
Derivación y Contra derivación: Los pacientes de la provincia de Cachapoal se derivan
directamente al consultorio de especialidades pediátricas Hospital de Rancagua, a la
subespecialidad de Neurología Infantil. Los niños de las provincias de Colchagua y
Cardenal Caro deben ser derivados al servicio de Pediatría Hospital San Fernando, en
donde el médico realizara la atención según normas y derivará a Hospital Regional
Rancagua en los casos complejos o sin resultado terapéutico.
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Consulta médica
aplica criterios
CIE 10
SI
Equipo de salud
multiprofesional
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE ATENCIÓN PACIENTES CON TDA-H
Derivación escolar Programa
Habilidades para la Vida (con
Cuestionario TOCA-R R y PSC)
Consulta espontánea y
profesional de salud
Sospecha
diagnóstica
¿Confirmación
diagnóstica?
Alta o considerar
otro tratamiento
según diagnóstico
Diagnostico Integral
(incluye diagnóstico
psicosocial)
¿Comorbilidad?
NO
NO SI
Atención
Integral THA
más
comorbilidad
● Selección de objetivos terapéuticos:
académico, conductual/emocional y
socio-familiar
● Plan de Tratamiento Integral Multimodal
Intervenciones
psicosociales
Derivación escuelas sin
Habilidades para la Vida (con
Test Conners Abreviado)
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NO
SI NO
Reevaluación anual y
considerar posibilidad de
egreso
Tratamiento
farmacológico
¿Respuesta
positiva?
Reforzamiento
psicosocial y ajuste
farmacológico
Continuidad tratamiento y
seguimiento
¿Respuesta
positiva?
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO METILFENIDATO (PRIMERA LÍNEA)
Este tratamiento siempre debe estar asociado con intervenciones psicosociales
Inicio de Tratamiento.
Metilfenidato según
esquema
Aumento gradual de dosis de
Metilfenidato hasta 40 a 60 mg
¿Efectos
secundarios
severos?
SI
NO
¿Respuesta
positiva?
SI
¿Respuesta
positiva? Continuar Metilfenidato (control
cada 2 a 4 semanas) por 3 meses
SI NO
NO
¿Respuesta
positiva?
¿Efectos
secundarios
severos?
SI
NO
NO
Continuar Metilfenidato en
periodos de clases mientras
sea necesario
SI
Línea Base
Presión
Arterial, Pulso y
Peso
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SI
NO
NO
NO
NO
SI
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SIN RESPUESTA POSITIVA Y/O
EFECTOS SECUNDARIOS SEVEROS CON METILFENIDATO PARA USO
EXCLUSIVO DE NIVEL TERCIARIO (PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍA
INFANTIL)
Este tratamiento siempre debe estar asociado con intervenciones psicosociales
¿Confirmación
Diagnóstica de
THA?
Considerar otro
tratamiento según
diagnóstico de la
reevaluación
NO
¿Comorbilidad?
SI
NO
Indicación de
Anfetamina o
Atomoxetina
Tratamiento Integral
THA y comorbilidad
según guía
¿Efectos secundarios
severos?
SI
¿Respuesta
positiva?
SI
Continuar tratamiento
por el tiempo que sea
necesario
Cambiar a Bupropión o
Imipramina
Cambiar a
Tratamiento
Alfa-Agonistas
Reevaluación Diagnóstica
¿Respuesta positiva?
¿Efectos secundarios
severos?
Continuar tratamiento
por el tiempo que sea
necesario
¿Efectos secundarios severos?
¿Respuesta positiva?
Tratamiento solo con
intervenciones
psicosociales
SI
SI
NO
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SI
¿Efectos
secundarios
severos?
Continuar Tratamiento en
periodos de clases mientras sea
necesario
Continuar tratamiento
por el tiempo que sea
necesario
Continuar tratamiento
por el tiempo que sea
necesario
SI
NO
SI
Tratamiento solo
con intervenciones
psicosociales
¿Respuesta
positiva?
Continuar tratamiento
por el tiempo que sea
necesario
NO
Código:
Versión: 01
Fecha versión:30-12-11
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 26
SI
REFERENCIAS.
- Asociación de Psiquiatría Americana. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastorno mentales versión IV-TR. Disponible en:
http://www.psicomed.net/principal/dsmiv.html
- Condemarín, M., Gorostegui, M.& Milicic, N. (2008). Déficit Atencional: Estrategias
para el diagnostico y la intervención psicoeducativa. Santiago: Ariel Educación.
- Ministerio de Salud (2008). Guía clínica de “Atención Integral de niñas/niños y
adolescentes con Trastorno Hipercinéticos/Trastorno de la atención” define al Trastorno
Hípercinético /Trastorno de la Atención (THA). Santiago
- Ministerio de Salud (1998). Orientaciones Técnicas: Atención de adolescentes con
problemas de Salud Mental dirigida a los equipos de atención primaria en Salud.
Santiago
- Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental. “Salud Mental en la Escuela. Manual
para la Prevención, Detección y Manejo de Problemas”. Santiago, 1997.
- Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental. “Normas para el Diagnóstico y
tratamiento de los Trastornos Hipercinéticos en la Atención Primaria”. Santiago,
- Ministerio de Salud, Servicio de Salud O´Higgins (2011) “Norma 1041, 30 de mayo
del 2011”. Rancagua.
- Ministerio de Salud. “Norma Técnica para la Organización de una Red de Servicios de
Salud Mental y Psiquiatría y orientaciones para su aplicación”. Santiago, Abril de 1999.
- Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades,
versión 10. Disponible en: http://www.psicoactiva.com/cie10/cie1.htm
- Lora, A. (s/f). Déficit de atención e hiperactividad en el niño y adolescente: La
necesidad de un trabajo conjunto
- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry and American Psychiatric
Association (s/f). Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: Guía de tratamiento
para padres.
Clinical Practice: Attention Deficit–Hyperactivity Disorder. N Engl. J Med
2005;352:165-73.
Código:
Versión: 01
Fecha versión:30-12-11
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 27
-Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With ADHD-
A. Pediatrics 2000;105;1158-1170
-Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child With ADHD
Pediatrics 2001;108;1033-1044
-Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Overview of the Evidence
Pediatrics 2005;115;e749-e757
-International consensus statement on attention-deficit/hyperactivity disorder and
disruptive behaviour disorders : Clinical implications and treatment practice
suggestions. European Neuropsychopharmacology 2004; 14:11– 28
-Boehme V, Quijada C. Diagnóstico diferencial y comorbilidad del síndrome déficit
atencional. Síndrome Déficit Atencional. págs. 159-182 Editorial Universitaria. 3°
Edición 2006
Código:
Versión: 01
Fecha versión:30-12-11
Páginas: 25
Vigencia: 2012
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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 28
ELABORADO POR:
Mario Quintanilla DSS O’Higgins
Paulina Aros Garay DSS O´Higgins
Cristian Vera Leyton DSS O´Higgins
REVISADO POR:
Dra. María Angélica Moreno Subdirectora de Gestión Asistencial DSS
O’Higgins
Dr. Héctor Muñoz Director de APS, DSS O'Higgins
Dr. Carlos Herrera Soto S. Jefe Departamento Programas y Protocolos
Gerardo Cisternas Encargado Control de Procesos DSS
APROBADO POR:
Nombre Estamento Firma
Cristian Gabella Petridis Director de Servicio Salud
O’Higgins
Dra. María Angélica
Moreno
Subdirectora de Gestión
Asistencial DSS Ohiggins
Dr. Manuel Gajardo S. Jefe Departamento Gestión
del Usuario DSS
Gerardo Cisternas Encargado Control de
Procesos DSS