Contribución del método Brunnstrom al tratamiento fisioterápico del paciente hemipléjico adulto

RESUMEN

Dentro del gran numero de posibilidades terapéuticasde reeducación neuromuscular ante una hemiplejía, seencuentra el enfoque particular que ofreció SigneBrunnstrom, y que fue continuado por Sawner yLaVigne (USA) y Sultana (Francia) entre otros, si bienno hay estudios que demuestren la mayor eficacia deunos métodos frente a otros.Basado fundamentalmente en una detalladaobservación de los principales problemas de lospacientes hemipléjicos, Brunnstrom propuso laestimulación del control sinérgico del movimientomediante el uso de reflejos, reacciones asociadas yestímulos aferentes, sin esfuerzo voluntario.Posteriormente serian modificadas para permitir elacercamiento a un movimiento mas normal, gracias aldescenso del tono muscular y al control voluntario.Una de sus principales aportaciones fue la clasificación dela evolución del paciente en siete etapas y la evaluaciónde las mismas y las propuestas de entrenamiento pararesolver los problemas sensoriomotores

ABSTRACT

There are many therapeutics posibilities of neuromuscularreeducation with hemiplejic patients. One of them wasoffered by Signe Brunnstrom, and continued by Sawner yLaVigne (USA) y Sultana (France) as many more, thoughthere aren’t scientific studies that demonstrated whichmore of them are efficient.Mainly based on a meticulous observation of the moreimportants hemiplegic’s problems, Brunnstrom suggest thenecessary estimulation to get the control of synergies usingreflex, associated reactions and afferents stimulus, withoutvoluntary effort. Later, it would be necessary modificatethe basic synergies, to be nearly from the normal motormovement, using the decreased muscular tone and thevoluntary control.One of her more important contributions were theBrunnstrom’s Motor Recovery Stages, the Evaluation andthe Training Procedures, to resolve the patient’ssensorimotor difficulties, frombed posture, sittingposition, standing and walking training, in each onestages.

Fisioterapia neurológica

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J.A. Armenta Peinado Contribución del métodoBrunnstrom al tratamientofisioterápico del pacientehemipléjico adulto

Brunnstrom’s methodcontribution to the physicaltherapy treatment of adulthemiplegic patient

Correspondencia:Paseo de Martiricos, s/n29009 MálagaE-mail: [email protected]

Profesor Titular Numerario deFisioterapia.Departamento de Psiquiatría yFisioterapia: Área de Fisioterapia.Escuela Universitaria de Cienciasde la Salud, Universidad deMálaga.

Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 02/10/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

INTRODUCCIÓN

No cabe la menor duda de que tanto la evaluacióncomo el abordaje fisioterápico del Accidente Vascular Ce-rebral (ACV) son una de las tareas mas desafiantes paraun Fisioterapeuta, no solo por tener que compaginar todauna serie de situaciones establecidas que van a configurarel terreno (funciones alteradas o perdidas, grado del dañocerebral, etc.) sino también por todas las que de maneramas o menos progresiva cabe esperar (degeneración delSistema Nervioso Central, grado posible de recuperación,implicación del propio paciente y la familia, etc.).

En el tratamiento es de desear que cualquier estímuloque sea de utilidad pueda y deba usarse, no realmentecomo una simple lista de ejercicios, sino mas bien comouna serie de actividades orientadas a conseguir una fun-ción concreta que permita progresar hacia situacionesmas complejas que acerquen a la persona al máximo gra-do de recuperación posible. El cerebro puede y tiene lanecesidad de aprender, gracias a lo cual podrá reorgani-zarse el esquema corporal que nos permitirá manteneruna correcta relación con nuestro medio tan cambian-te. En efecto, el Sistema Nervioso Central (SNC) apren-de haciendo y en tal sentido se podría aplicar la afirma-ción de Richard Stephenson (1993) cuando expresabaque las áreas latentes del cerebro pueden reemplazar la fun-ción perdida y nuevas vías se pueden formar para encontrarun camino alternativo a la lesión. Sin embargo, para te-ner éxito en este sentido, se requiere una intensa y repetidaestimulación del sistema en reorganización, dándole tiem-po y oportunidad de conseguirlo.

A fin de facilitar el movimiento y estimular la funciónperdida se han ido contemplando muchos enfoques te-rapéuticos en el abordaje del ACV a lo largo del ultimo

medio siglo1-4. A pesar de que el Fisioterapeuta debe se-leccionar los métodos de facilitación y/o inhibición enfunción del efecto y de las necesidades del momento ycon ello acercarse a los objetivos que se marcaron, esta ta-rea puede verse obstaculizada al no disponer del máximoconocimiento sobre los abordajes posibles. Estos nosiempre han mantenido abierto cauces de comunica-ción entre ellos, con lo que muchas de las ideas comu-nes no se han compartido y han tendido a estructurarsede forma muy independiente, cuando no antagónicas.Las discrepancias entre las diferentes «escuelas» han con-tribuido, en parte, al confusionismo de muchos profe-sionales, que abordan planteamientos sin un suficienteconocimiento básico y realista de la información. En estesentido quizás las ideas aportadas por Signe Brunnstroma partir de los años cincuenta hayan sido de las mas con-trovertidas. En este articulo se intenta clarificar un pocola aportación de tan insigne fisioterapeuta al tratamientode la hemiplejia, y analizar como muchos de sus plantea-mientos son en mayor o menor medida compartidos porotros enfoques, aunque mantenga una identidad pro-pia, basada en sus experiencias con pacientes hemipléji-cos durante muchos años de observación y tratamientoen centros especializados, en muchos de los cuales se si-gue hoy en día investigando y aplicando su método.

JUSTIFICACIÓN

Existen muchos enfoques terapéuticos de reeducaciónneuromuscular ante un ACV. No obstante no se haconstatado la superior eficacia de unos frente a otros. Elabordaje mas correcto parece apuntar al que en cadacaso individualmente consigue los objetivos realistas que

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del paciente, desde la postura en cama, sentado, en piey preparando la marcha, en cada una de las etapas.

PALABRAS CLAVE

Técnicas de fisioterapia; Terapia del movimiento;Neurología; Hemiplejia. Ataque.

KEY WORDS

Physical Therapy Téchniques; Movement Therapy;Neurology; Hemiplegia; Stroke.


se habían marcado. De tal manera que no podemosplantear, en base a la evidencia, que un método o con-cepto terapéutico sea mas pertinente que otro3,4.

Si se contemplan las técnicas de reeducación neuro-muscular desde la progresividad (adaptación a la adquisi-ción de programas motores), el uso de estimulaciones deorigen sensorial y sensitivo (vestibular, cinestésica, táctil,etc) y la facilitación de las capacidades motoras altera-das3, la aproximación que propone Brunnstrom5 y quecompletan Sawner y Lavigne6 y Sultana7, entre otros,entra de pleno dentro de las mismas, con lo que se po-dría considerar al método Brunnstrom como integrantedel grupo de los procedimientos de facilitación4.

Actualmente el método Brunnstrom forma parte, enlos Planes de Estudio de Fisioterapia, de los contenidosde las asignaturas que abordan el tratamiento fisioterá-pico de las lesiones del SNC, en Escuelas UniversitariasEspañolas como las de A Coruña, Salamanca, Oviedo,ONCE (Madrid), Málaga, etc. Además, se han inclui-do en los programas para las convocatorias de plazas deFisioterapeuta, como las publicadas en el Boletín Oficialde Canarias en junio de 1999 o las de la Excma. Dipu-tación de Burgos, en 1999, 2000 y 2002.

Incluso, y con la reserva que ello conlleva, en la pagi-na de Fisionet (http://www.fisionet.net) se puede teneracceso a dos links en los que descargar información so-bre el método Brunnstrom y su aplicación en el ACV.

En general, la mayoría de los Fisioterapeutas contem-plan al Método Brunnstrom dentro de las posibilidadesterapéuticas en el tratamiento fisioterápico de los ACV,aunque autores como Sultana7 propone su uso inclusoen pacientes con secuelas de Traumatismo Craneoence-fálico, Esclerosis Múltiple y afecciones neurológicas consíndrome piramidal. No obstante, en el marco de este ar-tículo solo se abordará el Método Brunnstrom aplicadoen los casos de ACV.

ORÍGENES Y DESARROLLO DEL MÉTODOBRUNNSTROM

Signe Brunnstrom, Fisioterapeuta sueca, comenzó adesarrollar el método, que mas tarde llevaría su nombre,en la ciudad de Nueva York en los años cincuenta. Enaquella época, y ante una falta de resultados satisfacto-

rios, decidió, basándose en la observación pormenoriza-da del movimiento humano y de los problemas que pre-sentaban los pacientes afectos de ACV (sobre todo en lasalteraciones del control funcional) así como en los tra-bajos de numerosos neurofisiólogos (Sherrington, Mag-nus y Kleijn, von Mexküll, Gellhorn y Hagbarth entreotros), plantear las bases de un programa de «reentrena-miento» de estas afecciones8. La «filosofía» de su modelose basó en los procedimientos de tratamiento que resul-taron exitosos tras la observación de los resultados2. Asípudo comprobar como los estímulos externos y los cam-bios de posición articular podían producir cambios en lasrespuestas en los pacientes hemipléjicos con espasticidad.En este sentido, apuntó que el comportamiento motorpredominante se caracterizaba por la presencia de siner-gias, reflejos posturales y reacciones asociadas.

Ante todo ello, Brunnstrom concluyó que las sinergiasbásicas de los miembros y las respuestas reflejas obser-vadas eran patrones muy primitivos, que en el ser hu-mano adulto normal se readaptaban y dejaban de estarpresentes por la acción de los centros nerviosos superio-res, pero que durante el período espástico tras un ACVse «liberaban» e imponían su carácter dominante primi-tivo y fijo (estereotipado). Esta presencia en periodos fi-logenéticos es lo que la llevó a considerarlos «normales»en cierta forma, aunque fuera de tiempo.

A medida que el SNC madura, van desapareciendo losreflejos del neonato. Hasta la adquisición de movimien-tos complejos evolucionados caracterizados por las com-binaciones de componentes de las sinergias básicas deflexión y de extensión, propios de un SNC maduro, elniño solo puede moverse en patrones masivos. Estospatrones son similares a los que presentan los pacientescon hemiplejia.

Es por ello que Brunnstrom considera que se produ-ce una regresión de las habilidades motoras, donde al-gunos mecanismos reflejos parecen liberarse parcial-mente del control cortical. Esta falta de control influyenegativamente en los patrones de movimiento del pa-ciente, que se vuelven en cierta medida «anómalos fun-cionalmente».

Para volver a controlar los movimientos voluntariospropios de un SNC maduro, estos patrones no resultande utilidad final, por lo que Brunnstrom reconoce la ne-


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cesidad del entrenamiento necesario para su modifica-ción. De ahí que en fases avanzadas del tratamiento (apartir de la fase 4) se plantee esta modificación (sin unaexigencia volitiva intensa), con lo que se buscará indu-dablemente un acercamiento al comportamiento mo-tor normal.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALESDEL METODO BRUNNSTROM

Debido a esta falta de control superior, la liberación de«reflejos patológicos» hace que el paciente tras sufrir unACV se mueva sinérgicamente, en masa, económica-mente, en patrones motores estereotipados sin el necesa-rio control inhibitorio. Estos programas motores estánalejados del movimiento normal evolucionado, por loque es necesario «romper» esa dominancia sinérgica, afin de que se puedan realizar actividades motoras vo-luntarias específicas y complejas como las propias de unestado normal, al restituirse al SNC el papel inhibidorque perdió con el ACV.

Por todo ello, Brunnstrom propone, durante las eta-pas iniciales del entrenamiento, fomentar la presencia yposterior dominio voluntario de las referidas sinergiasbásicas. Una vez «despertadas» se buscaría que no do-minasen una sobre otra, para lo que se han propuestoejercicios de alternancia sinérgica, como rotaciones deltronco a un lado con los miembros superiores entrecru-zados al otro o con una actividad similar al «remo», cru-zando y descruzando rítmicamente ambos miembrossuperiores. Con ello se buscaría en definitiva volver eltono muscular algo mas normal, al evitar desequilibriosmarcados entre patrones musculares antagonistas.

No obstante, esta estimulación no debe ser intempes-tiva y reforzarse en exceso, por lo que cuando el pacien-te comience a tener un cierto control voluntario sobrelas sinergias debe emprender la tarea de alejarse de lasmismas lo mas rápidamente que pueda7. Fue precisa-mente esta idea de las sinergias y su necesaria modifica-ción posterior tendente a un «movimiento mas normali-zado» por lo que Brunnstrom pensó que el dominio delas mismas era una fase intermedia necesaria por la quetodo sujeto debería pasar durante el proceso de recupe-ración tras un sufrir un ACV5.

El efecto de «ruptura» del dominio sinérgico se facili-taría por medio de reflejos y cambios de postura, perofundamentalmente con la «introducción» de elementos«dominantes» propios de la sinergia opuesta. Con ellose conseguiría que una sinergia no terminara de confor-marse completamente, y progresivamente fuera perdien-do su influencia, «abriéndose» a otras combinaciones demovimientos, con lo que poco a poco el paciente podríarealizar actividades cada vez mas complejas y analíticas.Esto se podrá llevar a cabo gracias a la normalización deltono que tiende a producirse con el avance en la recupe-ración, a partir de la fase 4 en la escala de Brunnstrom.

No obstante, si se alcanza la recuperación próxima a lanormalidad, las reacciones asociadas, en ciertos casos,pueden aparecer esporádica y puntualmente al produ-cirse ciertas situaciones «estresantes», como un susto re-pentino e intenso, estornudos repetidos, etc; aunque encondiciones normales también solemos manifestar cier-tos movimientos asociados al someternos a estas, y otras,situaciones.

Para conseguir estos efectos Brunnstrom aconsejó ga-nar el máximo de tiempo posible, para lo cual propusoemplear reflejos, reacciones asociadas y estímulos afe-rentes5-7,10-12, en función de la fase de recuperación y lacapacidad del paciente (frotado, cepillado, estimulaciónsobre los receptores articulares, estiramientos lentos paradisminuir la actividad en los husos neuromusculares orápidos para estimularlos, golpeteos, roces, relajaciónde antagonistas y facilitación de agonistas, instruccio-nes verbales, etc), junto con la participación de la vo-luntad en la realización de las actividades propuestas,siempre y cuando ello sea posible. El uso de estos refle-jos y estímulos permitirían a los pacientes usar al máxi-mo sus posibilidades sensoriomotoras. Como podrácomprobarse, el empleo de estas medidas facilitadorassensoriomotoras es, en mayor o menor medida, usadopor otros métodos y conceptos de reeducación neuro-muscular como Rood, facilitación Neuromuscular Pro-pioceptiva, Bobath, etc.

No obstante, estas respuestas deben obtenerse con elmínimo de esfuerzo y estímulos necesarios, no siendoaconsejable de entrada la sumación espacio-temporalmáxima posible, ya que la introducción intempestiva eindiscriminada de estímulos reflejos solo podrá llevar a


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una confusión al SNC y al propio Fisioterapeuta, quetendría difícil dilucidar cual de los mismos debería irretirando progresivamente, tarea en la que gastaría mu-cho tiempo y sería contraproducente; por todo ello, de-bería ir probando las posibles respuestas obtenidas conlos diferentes estímulos y, si fuera necesario, ir sumán-dolos progresivamente hasta encontrar el momento deobservar la respuesta deseada a partir del cual se deberíaproceder a la eliminación paulatina de las facilitacionesofrecidas, gracias a la «superposición simultanea de lavoluntad». Es importante recordar que los reflejos sepueden sumar y superponerse para una mejor respuesta,neutralizarse o bien imponerse uno sobre otro.

En todo caso, ante una actividad difícil de realizarpor el paciente, éste debería recibir ayuda por parte delFisioterapeuta, lo que evitaría el esfuerzo que podríaconducir a un tono excesivo «anormal» junto a unasposibles reacciones asociadas que podrían contaminar ydificultar la realización, situación que es totalmente des-aconsejada. Posteriormente dicha ayuda sería progresi-vamente retirada en virtud del grado de respuesta del pa-ciente9. Es lógico pues plantear que los objetivos que semarcará el Fisioterapeuta siempre estarán en consonan-cia con el estado del paciente y su evolución, así comoque sean claramente alcanzables por éste.

Además de este uso de facilitaciones, es propio deBrunnstrom la clasificación que planteó sobre las distintasetapas o fases de recuperación motora y que acompañó deun sistema de evaluación del paciente basado en los dis-tintos grados de recuperación que éste podía alcanzar5-7.

En cuanto a las etapas de evolución en la recuperaciónmotora cabe destacar 7 fases cuyas principales caracte-rísticas serían:

1. Hipotonía. No hay movimientos.2. Comienzo de la recuperación. Inicio sinergias bá-

sicas, fundamentalmente mediante reacciones asociadas.La hipertonía comienza.

3. Control voluntario de las sinergias básicas. Hiper-tonía sube al máximo.

4. Inicio de combinaciones de movimientos. La hi-pertonía comienza a descender.

5. Combinaciones mas complejas. Descenso de la in-fluencia sinérgica. La hipertonía sigue descendiendo.

6. La hipertonía desaparece. Se pueden realizar movi-mientos aislados (muy analíticos). La coordinación escasi idéntica a la normal.

7. No hay diferencia con el lado contrario.

Brunnstrom apuntó la particularidad de que todos lospacientes tras sufrir un ACV pasarían por las etapas des-critas, si bien en algunos casos su evolución podría sertan favorable y rápida que no fuese detectada alguna delas mismas. No obstante, también concretó que era po-sible en ciertos casos la detención de la evolución en al-guna de ellas, siendo el período mas complicado la fase3 y el paso a la 4, donde la hipertonía alcanza sus máxi-mos valores, por el riesgo de que no se consiga reducir lamisma7,8. En este sentido se podría concluir que cadafase se debe conseguir antes de comenzar con las activi-dades de la siguiente, aunque no perfeccionarla10. tam-bién se debe recordar que se suele dar el caso de que elmiembro superior y el inferior se encuentren en fasesde recuperación diferentes, siendo mas favorable, en tér-minos generales la del inferior. A la hora de contemplarla evolución, se deben tener en cuenta que la posibledetención en la misma pueda deberse a factores entre losque fundamentalmente se encuentran la severidad deldaño y el nivel de afectación sensorial.

Con todo ello, las fases de recuperación parecen teneruna cierta semejanza con el desarrollo motor infantilnormal, ya que se pasa de un control reflejo de las acti-vidades motoras a uno voluntario y desde los movi-mientos globales a los específicos y finos6.

En cuanto a la evaluación de las alteraciones sensiti-vo-motoras, analíticas y principalmente funcionales delpaciente, cabe destacar que los aspectos principales sobrelos que se asienta la misma serían:

1. Aspectos sensitivos: sentido del movimiento pasivo(copiar con el miembro no afecto-menos afecto las sen-saciones percibidas en relación a la colocación que elFisioterapeuta realiza del mas afecto), sensación de opo-sición o no al movimiento pasivo acompañando al Fi-sioterapeuta, sensación de acompañamiento del movi-miento, sensibilidad palmar y plantar, etc.

2. Aspectos motores: referentes a los miembros y eltronco, con pruebas tanto de autonomía (cualitativa y


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cuantitativa en cuanto al recorrido, amplitud y ritmo)como de velocidad (numero de repeticiones de una acti-vidad especifica determinada en un plazo de tiempoconcreto; según Brunnstrom estas pruebas nos daríanuna idea del «quantum» de espasticidad presente. A ma-yor numero de repeticiones menor espasticidad. Debenrealizarse bilateralmente para comparar). Como criteriogeneral, estas pruebas se aplicarán a partir de la fase 4, yse adaptarán a la capacidad y grado de recuperación delpaciente. El registro, mediante gráficos de los resultados,permitiría al Fisioterapeuta conocer y observar el pro-greso o no de la recuperación del paciente7.

Todas esta pruebas buscarán valorar los patrones mo-tores, por lo que no se contemplarían movimientos in-dividuales aislados. Para ello, sí se tendrán en cuenta as-pectos tan significativos como la posición del paciente,de su cabeza en relación al tronco y las extremidades, deun miembro con respecto a otro, la presencia y vincula-ción de los diferentes reflejos, etc.

Basada en las fases descritas por Brunnstrom, otrasescalas de valoración se emplean muy a menudo. Fun-damentalmente cabe destacar la de Fugl-Meyer13, conun sistema de valoración acumulativo, en etapas desde laaparición de los reflejos hasta la normalidad en los mo-vimientos sin dependencia refleja, pasando por las eta-pas de dominio sinérgico. también contempla items so-bre coordinación, velocidad, equilibrio, y sensibilidad.Otra escala que simplifica la de Fugl-Meyer es la delClub Motor «Motor Club Assessment»14.

EL ENFOQUE TERAPÉUTICO Y SUS EFECTOS

La propuesta de progresión basada en las ideas deBrunnstrom contemplan el inicio de las movilizacionesde forma pasiva, en la fase 1, comenzando la facilita-ción de las sinergias básicas inicialmente mediante re-flejos y reacciones asociadas. A medida que los reflejosvan haciendo emerger las sinergias, y evitando siempreel dominio excesivo de cualquiera de ellas, se intentasuperponer progresivamente la voluntad del paciente, loque permitirá inicialmente realizar actividades «semivo-luntarias», donde el papel que desempeñan los reflejossigue siendo primordial e insustituible. Pero con el ini-

cio del descenso del tono muscular, los reflejos comien-zan a perder el papel principal y la voluntad colonizaprogresivamente los movimientos; se apreciará enton-ces un descenso de los reflejos y un aumento paralelode la voluntad. Las facilitaciones iniciales que el Fisiote-rapeuta aplicaba, finalmente y gracias a un descensomayor de la espasticidad, terminan por desaparecer, yaque la voluntad tiende a adueñarse completamente delos actos motores, lo que permitirá ir introduciendo va-riantes en los diferentes parámetros, circunstancias queacercan al paciente a un comportamiento similar al nor-mal antes de la lesión. A medida que se alcanzan ciertoslogros se recomienda la realización de actividades fun-cionales, siendo un caso muy significativo el de la mano.

La finalidad será pues estimular esta evolución en losactos motores, que conducirá a al adquisición de pro-gramas sensitivo-motores mas sofisticados7.

Para conseguirlo, se utilizan elementos reflejos entrelos que se destacan:

a) reflejos tónicos cervicales (simétricos y asimétricos)b) reflejos tónicos laberínticosc) reflejos tónicos lumbaresd) estímulos muculo-cutáneose) reacciones asociadas (como el fenómeno de Rai-

miste o las respuestas cruzadas de flexo-extensión enMMII, etc.)

f ) respuestas reflejas en la mano (respuestas de trac-ción, de prensión móvil, instintiva estática de prensión,instintiva de retirada, fenómeno de Souques, etc.)

g) respuestas reflejas en el MI (apoyo positivo, ma-niobra de Bechterev para facilitar la triple flexión, pre-sión sobre el vasto interno para destrabar la rodilla ex-tendida, etc.)

La variedad de posibilidades puede ilustrarse en unejemplo:

Si se necesita aumentar la flexión de la articulación dela rodilla se percute sobre los flexores de dicha articula-ción a nivel del hueco poplíteo, pudiéndose si es nece-sario realizar una presión estática en una zona situadaunos 3 dedos por encima de la rótula sobre el vasto in-terno, a fin de hacer disminuir el tono del músculo cua-driceps y destrabar la rodilla extendida. Por otro lado, y


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con la finalidad de aumentar la percepción del movi-miento, se puede pedir al paciente que realice inicial-mente la flexión de rodilla con el pie apoyado sobre lacamilla, con lo que incluso los flexores de cadera no in-tervienen en toda su amplitud, concentrándose mas laacción a nivel de rodilla.

Por tanto a veces los reflejos se usan para aumentar eltono muscular y otras veces para atenuarlo, y con ello larespuesta que se necesitaba. Una vez conseguido, se pue-de ser mas específico en un movimiento, restando par-ticipación a los demás grupos musculares, con lo queprogresivamente se estaría tendiendo a que el pacienterealice un movimiento analítico, opuesto al sinérgicopropio de los estadíos iniciales. Es decir, reeducar paraconseguir actividades contrarias a los movimientos glo-bales, y por tanto mas próximas a situaciones motorasnormales.

Como es lógico, y adaptándose al estado de evolu-ción del paciente, Brunnstrom propone una serie de ac-tividades motoras que van desde la colocación correctaen cama a la realización de ciertos movimientos en dichasuperficie, como los de volteo asistido, insistiendo en lanecesidad de una sedestación lo mas precoz posible. Enprogresión se propone un entrenamiento del equilibriodel tronco y el inicio de la actividad flexora en las cade-ras, actividad que además aporta muchos beneficios parael miembro superior, la cintura escapular y la cabeza.Durante este período se enfatiza también en el trabajode la musculatura abdominal. Se estimulan las reaccio-nes de enderezamiento cefálico y activación del muñóndel hombro, fundamentalmente con el empleo de técni-cas de alargamiento y acortamiento mediante cadenasmusculares axioperiféricas7.

La reeducación del miembro superior e inferior siguela evolución del paciente y se adaptan a las diferentes fa-ses por las que pasaran. Las maniobras especificas parael manejo del hombro doloroso merecen un análisispormenorizado (que excede a este artículo), ya queaportan un claro enfoque facilitador basado en princi-pios biomecánicos conocidos. Reconoce la importanciade músculos «vitales» como el serrato mayor y el su-praespinoso, con un papel fundamental en la lucha con-tra la subluxación del hombro, una complicación bas-tante frecuente y que en muchos casos puede conducir a

un hombro doloroso y en no pocas situaciones a una li-mitación importante de la recuperación del propiomiembro superior. En fases muy avanzadas de recupe-ración, a partir de la 5, incluso se han llegado a proponerejercicios de Kabat6.

Un apartado especial merece el estudio de los proble-mas neuromotores de la mano y su propuesta de reedu-cación, a todas luces muy exhaustiva, y que procura des-de la estimulación inicial de la prensión, pasando pormaniobras para despertar inicialmente los extensores dela muñeca y su asociación con los flexores de los dedos,las maniobras siguientes para intentar «transferir» ten-sión a los músculos dorsales del antebrazo (lo que permi-tiría una mejora en la inervación recíproca entre flexoresy extensores de los dedos) y finalmente el trabajo masespecífico sobre los dedos y en particular el pulgar, todoello reforzado, según la evolución, con actividades detipo funcional (prensiones, pinzas, actividades de la vidadiaria, etc.). Incluso se propusieron el empleo de ciertasmedidas de contención elástica para ayudar a la coapta-ción glenohumeral sin limitar la movilidad general delmiembro superior ni «encerrarlo» en una postura favo-recedora del patrón hipertónico flexor tan frecuente7.

En cuanto al miembro inferior se sigue un enfoquesimilar, buscando en principio la relajación excesiva dela tensión muscular si ésta impide la realización de acti-vidades motoras, intentando luego «despertar» las si-nergias, con una importancia muy significativa en lacontracción de los abductores de cadera y la flexo-exten-sión de rodilla, todo ello progresando desde decúbitosupino hasta bipedestación. Al igual que en el miembrosuperior, la reeducación del tobillo aborda la necesidadde una estimulación e inicio de actividad previa en fle-xores dorsales para pasar en un segundo lugar a los ever-tores, usando toda una serie de estímulos reflejos y pos-teriormente la voluntad. Esta propuesta prepara elterreno para la marcha funcional que va a necesitar unaclara modificación de las sinergias del miembro infe-rior, así como una activación en los flexores dorsales deltobillo, abductores de cadera y respuesta alterna entreflexores y extensores de rodilla, entre otras actividades,sin olvidar el trabajo de los pasos de protección, la mar-cha arrastrada y el balanceo de los miembros superioresdurante la deambulación.


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En trabajos que han tratado de analizar la actividadelectromiográfica tanto en miembro superior15 como enla marcha16 al aplicar el Método Brunnstrom, se ha po-dido constatar como los componentes mas fuertes de lasdos sinergias se combinan al provocar cualquiera deellas; es decir, se estimula la postura típica del paciente,que consiste en la combinación de los componentes masfuertes de cada sinergia básica. Así mismo se pone demanifiesto que el empleo de estímulos reflejos facilita-dores aumenta la actividad en las cadenas muscularessinérgicas (por ejemplo con el empleo del reflejo tónicocervical asimétrico o el tónico lumbar). En el caso delmiembro superior parecía menor la facilitación en losmúsculos distales, mientras que en el caso del inferiorse apreciaba una intensa actividad electromiográfica enperoneos y extensor de los dedos del pié.

CONCLUSIONES

Tras la exposición tan somera que se ha presentado so-bre el Método Brunnstrom (características, valoraciones,aspectos de tratamiento, etc.), muchos Fisioterapeutasreconocerán planteamientos y actividades comunes a lasque se aplican en otros conceptos y/o métodos de ree-ducación neuromuscular, con lo que cabría pensarsehasta que punto son tan «irreconciliables», ya que en de-

finitiva, tal y como se comentó al inicio, no hay estudiosque demuestren con claridad la mayor efectividad de unenfoque terapéutico sobre otro.

En la práctica clínica son muchos los Fisioterapeutasque no usan un solo procedimiento. En muchos casos, ycomo complemento puntual si fuese necesario, se acon-seja el empleo de estimulación eléctrica funcional, dre-naje linfático, ejercicios cognoscitivos, hidrocinesitera-pia, etc.

Se debe estar atento a reconocer los problemas del pa-ciente con ACV y plantear las estrategias que lleven a suresolución en la medida de las posibilidades del propiopaciente. Para ello es importante una actitud positiva yabierta, por parte del Fisioterapeuta, hacia los diversosenfoques de reeducación neuromuscular presentes y fu-turos, ya que indudablemente todos y cada uno tieneny tendrán algo favorable que aportar.

Para concluir, deberíamos hacernos eco de las palabrasde Ann F. Vansant, quién en su aportación a la obra deSawner y LaVigne (1.992) afirmaba:

... Que la investigación clínica de Brunnstrom y su tra-dición de cuidadosa y precisa estudiosa del comportamien-to motor de los pacientes sirva como ejemplo de como estageneración de terapeutas puede incrementar su entendi-miento a cerca de los problemas de los pacientes. Brunns-trom fue una patokinesióloga ejemplar.


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Contribución del método Brunnstrom al tratamiento fisioterápico del paciente hemipléjico adulto

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