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m

Durante mucho tiempo, la evaluación de la expo-sición profesional a los contaminantes químicosse basó en la medición de dichos contaminantesen el ambiente de trabajo con ayuda de aparatosestáticos o muestre a d o res personales. Estemétodo tiene unas limitaciones que vienen dadaspor la imposibilidad de considerar a todos los tra-bajadores como grupos homogéneos que respon-den de la misma forma ante las sustancias quí-micas. Factores como: talla, peso, edad, condicio-nes físicas y fisiológicas... contribuyen a que larespuesta sea distinta, así como las costumbreshigiénicas pueden favorecer la penetración de loscontaminantes por otras vías distintas de laaérea, tales como la dérmica y la digestiva, quepueden crear distorsiones en la medición de losposibles contaminantes. Por otro lado, el controlambiental sólo proporciona una estimación de ladosis absorbida, porque lo que determina es laconcentración en el aire y no la cantidad inhaladapor el trabajador.

CONTROL BIOLÓGICO

Se trata de un método de apreciación del ries-go para la salud de los sujetos expuestos a unasustancia química basado en la estimación dela exposición interna del organismo (dosisi n t e rna). Esta evaluación se efectúa, en gene-ral, individualmente.

La dosis interna suele obtenerse midiendo la sus-tancia o sus metabolitos en diversos medios bio-lógicos o midiendo los efectos biológicos no tóxi-cos correlacionados con la dosis interna. La vigi-lancia biológica se reserva generalmente para lassustancias que penetran en el organismo y queejercen sus efectos sistémicos. El riesgo de expo-sición excesiva se aprecia por referencia a unaconcentración biológica permisible (BEI o ÍndiceBiológico de Exposición).Como método es complementario al contro lambiental, pues lo que ambos pretenden esconocer la dosis a que está expuesto el individuoy, en definitiva, la valoración del riesgo para lasalud de éste en su puesto de trabajo.Debe diferenciarse, del mismo modo, de la vigi-lancia de la salud que estudia los efectos de lassustancias químicas sobre los órganos, es decir,los efectos tóxicos pero a través de parámetrosque no son específicos. Hay que establecer una diferencia clara entredescubrir los efectos tóxicos y el control biológi-co de la exposición. El control biológico pretendedescubrir las situaciones de riesgo para la saluddel trabajador por una exposición excesiva, mien-tras que la vigilancia de la salud pretende detec-tar las manifestaciones clínicas cuando ya se hanproducido los efectos. La detección de un efectobiológico tóxico indica que el efecto se ha produ-cido y, por tanto, forma parte de la vigilancia dela salud y no del control biológico.

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CONTROL BIOLÓGICO DE TRABAJADORES EXPUESTOS A CONTAMINANTES QUÍMICOS

Ricardo Anguita Rodríguez y Yolanda Entrena FélixServicio Médico Repsol-YPF

SUMARIO: ! CONTROL BIOLÓGICO. ! PAPEL DEL MÉDICO DEL TRABAJO. ! MODA -LIDADES DE DETERMINACIONES BIOLÓGICAS. ! FUNDAMENTOS DEL USO DE INDI -CADORES. ! INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS. ! LÍMITES A LA INTERPRETACIÓN

DE RESULTADOS. ! BIBLIOGRAFÍA.

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ES Q U E M A D E LA U W E RY I S Q U E R E L A C I O N A D O S I S

E X T E R N A, I N T E R N A Y E F E C T O S A D V E S O S Y S U S D I F E-R E N T E S C O N T R O L E S.

La diferencia entre efectos tóxicos y no tóxicos esdifícil en algunas ocasiones. En el “SeminarioI n t e rnacional sobre Valoración de AgentesTóxicos en el lugar de Trabajo. Funciones delControl Biológico y Ambiental” que tuvo lugar enLuxemburgo en 1980, se propuso la siguientedefinición: “Un efecto biológico se considera tóxi -co si hay una reducción de la capacidad funcional,la capacidad de adaptación a nuevas agresioneso de la homeostasia, o una acentuada susceptibi -lidad a otros factores del ambiente, o si en futuroinmediato es posible que se manifiesten alteracio -nes funcionales”.La vigilancia de la exposición de uno o muchosindividuos puede ser abordada de varias form a s :! De una forma global por la vigilancia de las

atmósferas de trabajo, es decir por la medida delas concentraciones del contaminante en elambiente de trabajo, testigo de la exposicióne x t e rna del sujeto:" Los resultados de estas extracciones son

comparados con unas normas de re f e re n c i a(VLA-EC valor límite ambiental para unaduración inferior o igual a 15 minutos; VLA-

ED valor límite ambiental para una exposi-ción de 8 horas/40 horas semanales).

" En un enfoque de prevención colectiva, estosresultados pueden permitir igualmente eva-luar la eficacia de los dispositivos de mejoradel aire en el puesto de trabajo.

! De una forma individual:" Por la medición en el mismo individuo de la

cantidad de sustancia absorbida: (vigilanciabiológica de la exposición).

" Por la detección de los efectos tóxicos, esdecir la respuesta del organismo a la pre-sencia o a la acción del agente químico.Efectos que no son todavía manifestaciónde una situación patológica, pero que sonsignos precoces de una respuesta del org a-nismo (modificación de un parámetro hema-tológico, aumento de la actividad enzimáti-ca, perturbación de un metabolismo puestoen evidencia a nivel urinario, anomalías cro-mosómicas).

Los equivalentes biológicos de los valores límitesatmosféricos son los Indices Biológicos deExposición (BEIS), que son propuestos en EEUUpor los higienistas de la ACGIH. Corresponden aaquellos niveles por debajo de los cuales, los tra-b a j a d o res no van a enferm a r, después de unaexposición a concentraciones iguales al valor lími-te atmosférico. Están definidos para una exposi-ción de 8 horas, 5 días a la semana. En España sellaman VLB (Valor Límite Biológico) elaboradospor el INSHT y que sirven como re f e rencia técnicapara la evaluación y control de los riesgos inhe-rentes a la exposición a contaminantes químicos.

PAPEL DEL MÉDICO DEL TRABAJO

La puesta en marcha de la vigilancia biológicaincumbe al médico del trabajo. Es él quién sigue alpersonal, prescribe los exámenes y estudia losresultados. Según los casos, los análisis puedenrealizarse a todo o a parte del personal. Como severá más adelante, se distinguen unos indicadore spara los cuales la extracción se realiza antes del

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C o n t rol Ambiental

P revención de efectos

B LV

P revención de efectos

Detección pre c o zde efectos

C o n t rol biológicode la exposición

Vigilancia de salud( c o n t rol biológicode los efectos)

EXPOSICIÓN E X T E R N A

E F E C T O SA D V E R S O S

DOSIS I N T E R N A

T LV

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mtrabajo, después del trabajo y al final de la sema-na de trabajo.D i f e rentes factores externos (estado de salud,modo de vida, toma de medicaciones, posibilidadde exposición extralaboral,...) pueden interferir ydeben ser tenidos en cuenta. El médico debe esta-blecer las modalidades e interpretar corre c t a m e n-te los resultados, los cuales deben ser cubiert o spor el secreto profesional. Si se observase, tras lavigilancia biológica, una exposición de riesgo, esigualmente el médico quien debe con la ayuda delos responsables concernientes, proponer lasmedidas necesarias para cambiar los pro c e d i m i e n-tos de trabajo o mejorar los puestos de trabajo, laventilación del puesto, las protecciones individua-les o la higiene individual.Complementaria a las técnicas tradicionales–esencialmente la vigilancia atmosférica– la vigi-lancia biológica presenta sobre esta última cier-tas ventajas:1 . La concentración de sustancias en el ambiente

de trabajo varía en el curso del tiempo. Estasvariaciones se encuentran de manera más omenos atenuada en los medios biológicos y losBEIS pueden también dar constancia de lasexposiciones acumulativas.Puede, eventualmente, re p resentar el únicomedio de vigilancia, cuando por ejemplo, lasmediciones de concentraciones atmosféricas noson re p resentativas del riesgo real, o ante situa-ciones de trabajo part i c u l a res (trabajo en espa-cios cerrados, esfuerzos físicos intensos conh i p e rventilación, desplazamientos de los traba-j a d o res dentro de la misma fábrica).

2 . La vigilancia biológica integra todas las vías deexposición: aérea, digestiva y cutánea o dérm i-ca. El paso a través de la piel es a menudo igno-rado o subestimado, como durante la exposicióna las sustancias no volátiles (éteres de glicol,aminas aromáticas) cuando las concentracionesatmosféricas son muy fiables.

3 . Puede también, en el plano individual, ser unmedio complementario para controlar la eficaciade las medidas de prevención de unos trabaja-d o res frente a otros que están expuestos a losmismos riesgos químicos.

4.La vigilancia biológica puede revelarse máseconómica en tiempo y medios que la vigilan-cia atmosférica.

5 .La vigilancia biológica de exposición puedeser efectuada a posteriori, esto es una venta-ja notable durante ciertas campañas de medi-ción (seguidas tras un incidente de fabrica-ción por ejemplo).

6 . No obstante, habría que considerar, que al tomaren cuenta otras exposiciones, los re s u l t a d o sdeben interpretarse como la exposición global,tanto laboral como externa (por ejemplo el plomoque puede estar contenido en la alimentación, elagua de bebida o en el medioambiente urbano).

Esta última circunstancia no debe ser contempladacomo un inconveniente, sino que por el contrario,el preceptivo estudio y valoración de los riesgosque puedan afectar a los trabajadores especial-mente sensibles a determinados riesgos (art. 37R.D. 39/1997) convierte a la vigilancia biológica enun instrumento prioritario en la valoración final deltrabajador en relación con su puesto de trabajo.La vigilancia biológica puede complementarse conla vigilancia ambiental cuando las concentracionesdel tóxico en el aire sobrepasan un cierto nivel,cuando las condiciones sean tales que las medi-ciones en ambiente no fueran re p resentativas, odespués de exposiciones excepcionales.Esta vigilancia permite apreciar la exposición glo-bal. Esto puede ser interesante cuando la absorc i ó noral o cutánea se revelan importantes. Los Médicosdel Trabajo pueden ayudarse de la Guía editada porel Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en elTrabajo donde vienen indicados todos los contami-nantes químicos de los que se disponen VLA y VLB.El control biológico detecta la exposición y lai m p regnación del individuo. Comporta un conoci-miento profundo de los trabajos y de los trabaja-d o res. Las visitas sucesivas impuestas por lasextracciones y por la transmisión de los re s u l t a-dos, son ocasiones de contactar el médico con lost r a b a j a d o res, que éste debe aprovechar parai n f o rmarles personalmente de cada uno de losriesgos a los que están expuestos y de los mediosde prevención que deben adoptar. Los comenta-rios de los análisis, y de sus posibles variaciones,

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re p resentan un excelente soporte pedagógicopara la educación sanitaria del personal. Puede asímismo permitir evaluar las medidas pre v e n t i v a stomadas. Una observación colectiva y anónima delos Va l o res Límite Biológicos en unos grupos defi-nidos de trabajadores expuestos, puede ser unacontribución útil a la gestión del riesgo.

MODALIDADES DED E T E R M I N A C I O N E SB I O L Ó G I C A S

¿Qué buscar?, ¿dónde?, ¿cuándo?. Es pre c i s oconocer la evolución del tóxico en el cuerpo (toxi-cocinética, metabolismo).El estricto respeto del protocolo es tan impor-tante como la comparación con el valor de re f e-rencia pro p u e s t o .Las extracciones deben ser efectuadas en condi-ciones de higiene rigurosas, para evitar todo ries-go de contaminación externa, que falsearía elvalor del BEI.! Cuando la sangre es recogida con vistas a efec-

tuar unas dosificaciones de sustancias químicasvolátiles, es necesario tener en cuenta la dife-rencia de concentración entre la sangre art e r i a ly la venosa, debido a la absorción pulmonar. Enausencia de indicaciones contrarias, los BEISrelativos a las sustancias químicas volátiles seaplican en sangre venosa y no en sangre capilar.

! En cuanto a lo que concierne a los análisis uri-narios, son las variaciones de volumen de lasorinas las que afectan más a los resultados. LosBEIS para las sustancias donde la excre c i ó ndepende de la diuresis se expresan con re l a c i ó na la creatinina. Las orinas más diluidas o másconcentradas no son generalmente utilizadaspara la vigilancia y es necesario realizar nuevosanálisis (la excreción media de creatinina diariaen un adulto es de alrededor de 1.5-1.7 g). Sed e s p recian aquellas orinas de densidad <1,010g/l, creatinina<0,5 g/l y las de densidad>1,030g/l, creatinina>3 g/l.

El momento del análisis se deben contemplar unascondiciones determinadas. En efecto, la distribu-

ción y eliminación de una sustancia química o desus metabolitos, tanto como las modificacionesbioquímicas provocadas por la exposición a estasustancia, siguen unos fenómenos cinéticos.Según la vida media del contaminante estudiado,se distingue:! Los indicadores para los cuales el análisis es

e f e c t u a d o :" “antes del trabajo” (después de 16 horas sin

exposición pro f e s i o n a l ) ." “durante el trabajo” o “al final del trabajo”

(durante las 2 últimas horas de la exposiciónp rofesional): contaminante caracterizado poruna eliminación rápida (vida media inferior a5 horas). No hay acumulación en el org a n i s-mo y, en consecuencia, sólo los periodos deexposición y de post-exposición inmediatacondicionan de manera crítica el momento dela extracción.

" “Al final de la semana de trabajo” (despuésde 4-5 días de trabajo consecutivo con expo-sición laboral): contaminantes con vida mediasuperior a 5 horas. Se produce una acumula-ción en el organismo durante el curso de lasemana de trabajo; las exposiciones anterio-res son entonces muy importantes para laelección del momento de la extracción.

Para las sustancias químicas cuya eliminación sehace en varias fases, el momento de extracciónviene dado por la exposición cotidiana (según elpuesto de trabajo) y durante una semana.! Los indicadores para los cuales el momento de

extracción no es importante: los de vida mediamuy larga. Las sustancias se acumulan en elo rganismo a lo largo de años. Después de algu-nas semanas de exposición, es posible evaluarestos indicadores no importa en qué momento.

FUNDAMENTOS DEL USO DE INDICADORES

El empleo de indicadores se basa, segúnStevens, en:1 . Debe existir una relación lineal entre el pará-

m e t ro biológico y la magnitud de la exposición.

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m2 . Elevada especificidad en relación con el agente

químico contaminante.3 . Existencia de una relación entre el biomarc a d o r

y el efecto adverso bien establecida.Existen varios tipos de indicadore s :1 . De exposición: cuya presencia demostraría la

existencia de un contacto, por cualquier vía, conun agente externo específico.

2 . De efecto: re p resentan un cambio biológico ouna respuesta por parte del organismo frente aun contaminante.

3 . De susceptibilidad: moduladores de la re s p u e s t adel individuo frente a un mismo agente extern o .Hay individuos más resistentes que otro s .

I N T E R P R E TACIÓN DE RESULTA D O S

Los resultados de los análisis son interpre t a d o spor comparación con unos valores de re f e re n c i a ,en España con los VLB (Va l o res Límite Biológicos)adoptados por el Instituto Nacional de Seguridade Higiene en el Trabajo, cuya última publicación esdel año 2000.En la interpretación de los datos obtenidos en unapoblación, es necesario tener en cuenta unas dife-rencias intra e interindividuales en cuanto al nivelde los indicadores biológicos para las mismas con-diciones de exposición profesional. Estas difere n-cias son debidas a la variabilidad de numero s o sf a c t o res, considerados más adelante. Es necesarioefectuar numerosos análisis para reducir lainfluencia de estos factore s .En la práctica, el tamaño de los grupos expuestosen unas condiciones definidas puede no disponer-se de muchos individuos; puede que no sean másde uno o dos individuos los que puedan ser segui-dos. Una medida aislada de un indicador biológicono puede ser explotada y no permite más que unaa p reciación puntual. Se realiza entonces un segui-miento en el tiempo, respetando los análisis enunas condiciones idénticas a intervalos determ i-nados (por ejemplo una serie de análisis ante unamodificación de las medidas de protección y otradespués): es la variación relativa de los valores la

que podrá ser útil. En todos los casos, convienec o m p robar que es lo que puede haber originadoun valor anormalmente alto o bajo.La vigilancia biológica de muchos individuospuede confirmar los resultados del control indivi-dual de la exposición por inhalación, pero cuandohay disparidad de resultados, es necesario exami-nar con atención el conjunto de factores que con-dicionan estos resultados para encontrar unaexplicación. Sin embargo, si las medidas re a l i z a-das en los controles biológicos de un trabajadorson constantemente superiores al BEI de re f e re n-cia o si la mayor parte de los resultados relativos aun grupo de trabajadores en el mismo puesto sons u p e r i o res al BEI de re f e rencia, es necesario bus-car la causa de este desbordamiento y tomar lasmedidas apropiadas para reducir la exposición.En el plano colectivo, esta vigilancia biológica per-mite delimitar los grupos de riesgo de forma másp recisa que la vigilancia ambiental, y tambiénd e t e rminar grupos homogéneos de exposición.

LÍMITES A LA INTERPRETACIÓN DE RESULTA D O S

La vigilancia biológica puede confirmar los re s u l-tados de los controles de ambiente (VLA-ED yVLA-EC), pero cuando hay disparidad entre losresultados, es necesario examinar con atención elconjunto de las condiciones de exposición paraencontrar una explicación.La disparidad entre los datos obtenidos por el con-t rol ambiental y el control biológico, resulta de lavariabilidad introducida por los factores siguientes:! P rocedimiento analítico: contaminación o dete-

r i o ro de las muestras en el curso de la extrac-ción, de la concentración (por ejemplo, papel delos estabilizantes utilizados para la conserv a-ción de la orina) o del análisis, variación de lasolubilidad entre sustancias químicas pare c i-das, sesgos propios de los métodos analíticos.

! Condiciones de trabajo: intensidad de la carg afísica de trabajo (comportan una hiperv e n t i l a-ción), fluctuación de la intensidad de exposición,

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