Año 6 No. 18, marzo 2010

Control de Calidad PARA EL LABORATORIO CLINICO Y DE BANCODE SANGRE

Comunicación Trimestral de la División de Sistemas de Calidad de Bio-Rad Latinoamérica

lograr un impacto favorable en la modificación de la historia natural de la enfermedad,lograr la factibilidad y viabilidad de la intervención con el menor costo económicoposible, evaluado mediante un estudio integrativo de costo-eficiencia favorable(cuadro 1). Si estos criterios no son tomados en cuenta en el contexto local decada banco de sangre o institución, se tenderán a repetir errores históricos de loscuales constan en los antecedentes de la medicina mexicana.

Resumen

Los algoritmos para el tamiz de los donadores de sangrese basan primariamente en estudios serológicosmediante técnicas inmunoenzimáticas, principalmenteELISA, forman parte del esquema más racional y conmejor resultado costo-efectividad por lo que es lametodología más empleada. Para poder incluir unanueva prueba en el tamiz de los donadores de sangre,se deben cumplir obligadamente, ciertos criteriosepidemiológicos y técnicos para poder lograr un impactofavorable en la modificación de la historia natural de laenfermedad, lograr la factibilidad y viabilidad de laintervención con el menor costo económico posible,evaluado mediante un estudio integrativo de costo-eficiencia favorable.

Las pruebas suplementarias (p24, anti-HBc) o moleculares,que han generado un valor agregado en este procesode escrutinio con resultados variables. No existeinformación suficiente que demuestre en términostécnicos científicos, al igual que otras intervencionesen salud, las ventajas de los estudios molecularesmediante una estrategia universal en el tamiz dedonadores de sangre.

El conocimiento del proceso del escrutinio de donadoresy los reportes persistentes de la elevada seroproevalencia,señala evidentes fallas en los puntos críticos deeducación para la salud, promoción de la donación yevaluación médica en la selección de donadores, enun marco legal ineficiente que inhibe el desarrollo dedonador seguro, para que en conjunto con susresultados de costo-eficiencia, se establezca unasecuencia coherente entre donador seguro y sangresegura en beneficio de la salud de la población.

Palabras clave:Virus transmitidos por transfusión. Donador de sangre.Banco de sangre. Transfusión sanguínea.

Introducción

Para poder incluir una nueva prueba en el tamiz de losdonadores de sangre, se deben cumplir obligadamente,ciertos criterios epidemiológicos y técnicos para poder

Cuadro 1. Variables que intervienen en el perfil de una prueba de escrutinio

Criterios epidemiológicos- Prevalencia de la enfermedad (si la frecuencia de detección es demasiado

baja, el costo por caso podría ser elevado, consecuentemente con unaescasa reducción de la morbilidad y mortalidad).

- Tasa de incidencia de la enfermedad.- Duración promedio de la fase preclínica.- Tamiz previo en los donadores (donador voluntario o reposición, de primera

vez o repetición, con selección médica o con serológica dirigida, etc.).

Criterios técnicos- Evaluación de desempeño de la prueba (pruebas diagnósticas, esperando

obtener de la prueba la máxima sensibilidad e ideal, pero no obligadamente, máxima especificidad, que genere una tasa baja de falsos positivos, pueslos valores predictivos dependen de la prevalencia de la enfermedad).

- Validez interna y externa comprobada.- Puntos claros de corte.- Disponibilidad opcional de prueba suplementaria- Disponibilidad de prueba confirmatoria.- Estrategia de tamiz en pruebas en paralelo o en serie.

Criterio de integración- Documentación sobre la evidencia de costo-eficiencia.

Los distintos reportes sobre la prevalencia de reactividad entre los marcadoresserológicos de enfermedades infecciosas, en donadores de sangre, representa unsesgo de auto selección, por la probabilidad de acudir a tamiz (participar) es mayoren sujetos más saludables y con menor riesgo de enfermedad. Sin embargo,frecuentemente se emplea la seroprevalencia de donadores para referirse alcomportamiento poblacional de un marcador. En la compilación de los reportespresentados sobre la prevalencia serológica de diversos estados de la RepúblicaMexicana, en el periodo 1990-2005, expresados en tasa por 100 000 donaciones(Figura 1).

banco de sangre

Artículo publicado en la RevistaMexicana de Medicina Transfusional.Asociación Mexicana de MedicinaTransfusional A.C.Año 2. Enero-Abril 2009. No1

2 135 000 donaciones (tasa cero para VIH-2), 1:1 935 000 para VHC y para VHBes de un caso entre 205 000-488 000 donaciones y comparados para paíseslatinoamericanos el riesgo residual actual varía de 1:4957, 1:496712 y 1:24179,para cada marcador respectivamente (1). Así pues, en esta revisión presentaremosalgunos de los aspectos biológicos, epidemiológicos y técnicos que sirven demarco en este análisis.

Los algoritmos para el tamiz de los donadores de sangre se basan primariamenteen estudios serológicos. Las pruebas inmunoenzimáticas, principalmente ELISA,forman parte del esquema más racional y con mejor resultado costo-efectividadpor lo que es la metodología más empleada. Aunque se tienen pruebassuplementarias (p24, anti-HBc) o moleculares, que han generado un valor agregadoen este proceso de escrutinio con resultados variables. En la comparación entrediferentes metodologías y reactivos de diferentes fabricantes, en triple detecciónmolecular, evaluando panel de seroconversión, existen diferencias significativasen la sensibilidad y eficiencia en la detección de periodos de ventana (figura 2).Esto significa que la presencia de RNA o DNA viral no es detectado inmediatamentedespués del inóculo, tiempo que varía entre 7, 11 y 21 días promedio para VIH,VHC y VHB, respectivamente. En el mismo sentido, la respuesta serológica esrelativamente temprana para VIH, 22 días, pero más prolongada para VHB y másaun para VHC.

Figura 2.Cinética en la detección

serológica y molecular en lainfección aguda de VIH, VHC,

VHB.

Año

Figura 1.

VIH VHC VHB

Tasa

x 1

00 0

00 d

ona

do

res

Figura 1 Dinámica en la tasa de seroprevalenciareportada en donadores de sangre 1990-2005

Los marcadores para anti-VHC, son entre 4 y 5 vecesmás frecuentes que anti-VIH y el AgsHB. Es decir apesar de que existe una serie de filtros que seleccionay elimina posteriormente a más del 50 % de los sujetosque se presentan a donar, persisten sin detectarse asujetos, por ejemplo en el caso de VIH, se adquirieronmediante prácticas sexuales de riesgo. Las pruebasmoleculares se desarrollaron para integrarse a unaestrategia de estudio en la población de donadores desangre. Las políticas institucionales o nacionales, hansido distintas, con resultados ampliamente variables,debido a que la identificación de virus transmitidos portransfusión, también se engloba en el esquema “Norte-Sur”. Los países industrializados han hecho un granesfuerzo para identificar el riesgo de transmisión delVHC, VHB y VIH. Con la introducción de las técnicasmoleculares el riesgo residual se limita a un caso entre

con las diferentes metodologías o técnicas disponibles. Las causas por las queno es posible identificar mediante NAT para VHB-DNA, incluyen la presencia delos genotipos A (56%) y D (4%), sujetos AgsHB identificados mediante pruebasultrasensibles, periodos de ventana con muy baja carga viral, sujetos con patrónfluctuante de VHB-DNA y anti-HBs (infección recuperada) y sujetos con anti-HBcpero sin anti-HBs o portador crónico asintomático (8)

Virus de la hepatitis C (VHC)

Luego de la inoculación, la detección del VHC-RNA, tiene un periodo silente deaproximadamente 12 días, para posteriormente generar un efecto de ascensomuy rápido para una carga viral elevada hacia el día 18-20 luego del inóculo.Posteriormente y hacia el día 60 ocurre una caída significativa de la carga viralpera mantenerse en efecto de meseta durante un periodo prolongado. El desarrollodel anticuerpo ocurre hacia el día 70 luego del inóculo, obteniéndose un efectode meseta con máxima concentración de anti-VHC hacia el día 85-90.

Junto con la aparición de seroconversión en sujetos receptores de sangre negativaen pruebas moleculares para marcadores virales, indicado que la transmisión delVHC puede ser causado por donaciones que escapan a la detección de ácidosnucleicos, a pesar de estudiarse en muestras individuales (9). La comparacióncon diferentes pruebas nos lleva a resultados que no necesariamente reflejan lasensibilidad esperada e implica la necesidad de emplear material y reactivosestandarizados que representan a todos los genotipos del VHC (9).

Treponema pallidum

Es una bacteria del grupo de las espiroquetas, es un organismo helicoidal cuyogenoma fue secuenciado por completo en 1998 y consta de 44 secuencias detRNA organizado en 8 racimos de 25 genes y 19 genes sencillos y dos operonesde rRNA. La virulencia de la espiroqueta está incluida en 12 proteínas de membrana

La infección adquirida por transmisión sexual, presenta un periodo de incubaciónpromedio de tres semanas, para aparecer las lesiones luéticas de la sífilis primaria.En la lesión secundaria Se tiene disponible en nuestro medio pruebas notreponémicas (VDRL, RPR) y treponémicas, con amplia variabilidad en términosde especificidad. Sin embargo, en legislaciones como la nuestra, no se hacediferencia en aceptación o rechazo de un donador que es reactivo a pruebas notreponémicas, pero negativo a las treponémicas. La preparación biológica dereferencia (PBR) propuesto por la OMS para T. pallidum (WHO 1st IS (#HS), de47 UI por ámpula y establecido en 1957, está próximo agotarse y existenpropuestas para reemplazarlo con una preparación de IgG a partir de una mezclade plasmas de pacientes con sífilis latente.

Infecciones por plasmodium (Paludismo).

Las situaciones particulares en las pruebas basadas en DNA del parásito, estánrelacionadas en lo peculiar de sus ciclo vital, que afecta la expresión clínica dela enfermedad, El periodo de latencia, de la inoculación hasta la parasitemia, quese estima en 9-21 días, dependiendo de multitud de factores, como la especiede plasmodium. Luego del inóculo el parásito permanece en el hígado durante7-9 días, donde los sujetos permanecen asintomáticos. Mientras que periodoentre la estancia en el hígado a la parasitemia hasta la producción de anticuerposse deben agregar de 4-7 días más. No se tiene claro el significado sobre la

Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH.)

Luego de la inoculación del virus, sigue una etapa dereplicación viral, que puede ser detectada hacia el día10-11 luego de la infección, mediante la identificacióndel VIH-RNA en el plasma del donador. Entre el día10-16, es posible identificar en el laboratorio lapresencia sérica del antígeno p24 del VIH. La etapasin detección de anticuerpos o periodo de ventanaserológica, se extiende hasta el día 21-22 del inóculodonde el anti-VIH, aumenta paulatinamente suconcentración hacia el día 40 para posteriormenteuna rampa rápida de ascenso. El escrutinio legal ypráctico de los donadores es mediante la búsquedade anticuerpo anti-VIH en suero. La pruebasuplementaria para detectar una etapa previa esmediante la detección de p24 y la prueba confirmatoriatradicional es la inmunoelectrotransferencia (Westernblot), misma a la que puede adicionarse la detecciónmolecular del VIH-RNA. Esto significa que para elescrutinio de VIH, se puede emplear la estrategia depruebas paralelas (anti-VIH, p24, VIH-RNA) o en serieque puede ser de una sola prueba o en combinaciones.

Virus de la hepatitis B (VHB)

La mejoría tecnológica para la identificación en losdonadores del sangre del VHB, ha disminuidosignificativamente el riesgo de transmisión portransfusión de la infección por el VHB un evento porcada 153 000 a 500 000 donaciones. Sin embargo,esta mejoría es aparente, pues el riesgo es de 10 a100 veces mayor al compararse con la probabilidadde infección transfusional del VIH o VHC (2). Existenpropuestas sobre agregar al tamiz con AgsHB, ladetección del anticuerpo contra la porción central delVHB (anti-HBc), la amplificación de los ácidos nucleicosdel VHB o VHB-DNA o diferentes combinaciones delas tres pruebas (4,5). Si bien se han efectuadodiferentes estudios para la validación de las pruebasmoleculares en el periodo de ventana serológica dela infección aguda de la enfermedad y el estado deportador crónico o infección oculta por el VHB (6). Larelevancia de estos hechos, es debido a que la infeccióncrónica por el VHB se presenta cerca del 90 % de losdonadores AgsHB. El criterio para definir al portadorinactivo del VHB, debe incluir la persistencia serológicadel AgsHB, con negatividad para el AgeHB pero sicon su anticuerpo correspondiente, anti-HBe, convalores normales de ALT y niveles séricos de VHBDNA menores a 10 000 copias/mL o <2,000 IU/mL,para unos y <1.5 veces el límite superior de ALT y <100 000 copias/mL para VHB-DNA (7). La comparaciónentre los diversos valores de VHB-DNA generados

como tal u en está en proceso la validación de losalgoritmos.

Un problema no resuelto en el estudio de losdonadores de sangre, es la reactividad cruzada delos anticuerpos contra T. cruzi y contra Leishmania.La AABB esta empleando un sistema de rastreobasado en una página de Internet para laenfermedad de Chagas, que incluye el resultadoserológico del donador y los datos demográficos,especialmente aplicable en aquellas institucionesque no están aplicando este tamiz serológico. Esdecir, existen diversas estrategias para generarseguridad sanguínea respecto a la ITT por T. cruzi,que incluye el tamiz en todos los donadores, tamizen la primera donación y de acuerdo al resultadoserológico y factores de riesgo, no efectuarsubsecuentes pruebas, identificación de laprocedencia o residencia del donador en zonasendémicas y factores ambientales que favorecenla transmisión de la enfermedad.Virus del oeste del Nilo (VON).

El VON se transmite por artrópodos y perteneceal género Flavivirus, familia Flaviviradae y estárelacionado con los virus de la encefalitis japonesa,encefalitis de San Luis y encefalitis del Valle Murray..Hasta el 18 de julio del 2007, se reportó la CDC,23 presuntos casos de infección por VON enhumanos, más de la mitad de ellos localizados enlos estados fronterizos de California y Texas. EnMéxico, se cuenta con un programa especial parala atención de la Infección por VON, tanto enanimales como en humanos www.cenave.gob.mx/von/) y hasta el mes de diciembre del 2006, reportan203 casos evaluados, pero uno solo humano seidentificó con la infección por VON. Por supuestoque no existe a la fecha reporte alguno de laadquisición postransfusional de esta infección ennuestro medio. La infección del VON no ha tenidoel impacto epidémico debido a que los sonesporádicos los reportes de enfermedad equina,humana y aviar en América Latina y el Caribe (11),pero sin tener un comportamiento epidémicomundial, como ha ocurrido en otros casos.

En el estudio serológico del VON incluye ladetección de anticuerpos específicos igG e IgM,así como la detección del RNA viral. Hacia el día2-3, luego del inóculo, se documentan lasconcentraciones máximas del RNA viral, paradisminuir hacia el día siete. La producción deanticuerpos inicia desde el día 5 y alcanza sumáximo al día siete. El periodo de ventana del VONes muy corto, no más de dos días. El problemacon las pruebas serológicas es su inespecificidad,

presencia de anticuerpos contra el plasmodium, en el donador sin parasitemia,recordando a una etapa de recuperación. La dosis infectarte se estima que varía de1-10 parásitos por unidad de sangre, dosis que puede ser difícil de detectar en lastécnicas de PCR, que presentan su punto de corte varía en los 90 parásitos por unidad,dependiendo del reporte consultado. No queda claro aún, el confirmar o descartarla existencia de parasitemia en sujetos asintomáticos, situación que ocurre en otrascondiciones como leismaniasis o toxoplasmosis. Las investigaciones sobre paludismoen las pruebas basadas en DNA del parásito, se han orientado hacia la farmacovigilancia,genotipaje, variación de las variaciones antigénicas en la población de estudio yrecientemente la eficacia de la vacuna. Sin embargo, las pruebas moleculares no hanmostrado el impacto esperado, debido a que se tiene escasa experiencia al respecto.La OMS tiene una PBR (1st IS p. Falciparum DNA, #047176 ECBS 2006), aún condificultades para definir su mejor estrategia de detección basado en la identificacióndel RNA o DNA del parásito. La metodología de PCR en tiempo real puede detectaruna sola copia del parásito en un uL de sangre, (alrededor de 250 parásitos/unidad)pero también está muy por encima de la dosis infectante, aunque estas técnicasmuestran la ventaja de poder identificar al parásito al menos 5-7 días antes de quepueda verse en el microscopio. Las técnicas de microarreglos, aunque ya en proceso,no está accesible para el campo clínico, pero diferencian claramente a cada especiede plasmodium. Los donadores asintomáticos, que hayan viajado a zonas endémicas,presentan una parasitemia extremadamente baja (< 90 parásitos por unidad) queescapa a la detección molecular. La identificación directa, realizada por verdaderosexpertos, puede identificar entre 5 a 50 parásitos/uL. Otra limitante es que los estudiosse han dirigido hacia la especie Falciparum y con menor intensidad al ovale, peroprácticamente sin información en las especies knowlesi o malarie. No se recomiendaque la metodología de PCR, substituya a la detección serológica (4).

Tripanosoma cruzi.

La enfermedad de Chagas es una enfermedad propia de la marginación y pobrezaque afecta aproximadamente a 11 millones de latinoamericanos, que se extiende enestimaciones superior a los 100 000 inmigrantes ilegales seropositivos en USA yCanadá. En estos países, la FDA liberó en el 2006, los reactivos para efectuar ladetección de la respuesta inmunológica en T. cruzi en donadores de sangre y órganos.

A pesar del inicio reciente del tamiz en donadores y de la gran población serológicamentereactiva que pudieran convertirse en donadores de sangre, son realmente aisladoslos casos reportados documentados de infección postransfusional (siete casos) o condonación de órganos (cinco casos). En México, no existe registro alguno que proporcionesiquiera una aproximación sobre el riesgo real de transmisión o casos comprobadosde infección postransfusional de T. cruzi, solamente se cuenta con casos esporádicosreportados en la literatura de esta asociación.

La prueba aprobada por la FDA se basa en la captura del anticuerpo anti-T. cruzi,empleando lisado del epimastigote y debido a la escasa experiencia en esta prueba,si se compara con sífilis por ejemplo, por lo que su validación aún es inconsistente,además de no existir panales de seroconversión de T. cruzi y las pruebas iniciales seefectuaron en lotes de muestras de seroteca hasta con 10 años de conservación ymás de una sesión de descongelamiento La recomendación de la AABB y FDA es dardestino final a las unidades y excluir a los donadores repetidamente reactivo.

Rastreo de los receptores de las unidades previamente donadas de los sujetosrepetidamente reactivos. Adicional a las pruebas de tamiz, efectuar la confirmacióncon pruebas de radioinmunoprecipitación (RIPA), inmunofluoresencia indirecta (IFA)u otras disponibles que han sido evaluadas con pruebas suplementarias como lastécnicas de inmunomancha (10). Aunque ninguna de ellas tiene aprobación de la FDA

los disponentes. Se espera que estos consensos sobre PBR. En términos de validacióny sensibilidad analítica, para lograr la armonización en estudio y diagnóstico de laenfermedad.

Linearilidad de la carga viral.

Una situación es la dificultad técnica que representa el emplear técnicas o metodologíasen el banco de sangre o laboratorio clínico que presenten linearilidad con la eficienciasuficiente para detectar a sujetos en la etapa de tolerancia inmune, con niveles muyelevados de ADN-VHB (> 108-109 UI de partículas virales) o bien en la etapa de controlinmune con valores extremadamente bajos del ADN-VHB (< 105). Los reactivoscomerciales disponibles presentan rango de linearilidad desde 2.3x103-1x108, 1.4x105-1.7x109, 2x102-2x105 hasta 1.7x102-6.4x108, según del fabricante que se trate (5).

Las diferencias en sensibilidad analítica combinados con los cambios dinámicos y lahabilidad para mantener la linearilidad en variabilidad extrema en la concentración departículas virales e identificar a los diferentes genotipos entre las diferentes metodologías.Mediante la prueba Procleix WNV Assay, comparando métodos semiautomatizadocontra completamente automatizado, muestran límite de detección del 95 & de 8.2copias/mL 9.8 copias/mL, respectivamente. Con especificidad del 99.9 % en muestrasde plasma y reproducibilidad > 99.1 % a tres concentraciones diferentes (0, 30 y 100copias/mL). Se han desarrollado pruebas de microarreglos múltiple para la deteccióndel VHB, VHC y VIH, con secuencias variables de oligonucleótidos .Con esta pruebase detecta 1, 10 y 20 IU de VHB, VHC y VIH-1, respectivamente, permitiendo discriminarla presencia de 2 o 3 virus en una sola muestra (16).

¿Pruebas individuales, dos o tres en uno?

La evaluación de la eficiencia y eficacia de las diferentes estrategias y metodologías,se ha evaluado en empleando distintos paneles de seroconversión o en el estudio dedonadores de sangre. En ambas situaciones los resultados son distintos. El riesgopostransfusional del VHB, a pesar de las medidas de control ampliamente conocidas,es más alto que para el caso del VHC o VIH. El agregar la detección de ácidos nucleicos(NAT) en donadores individuales podría reducir el riesgo de ITT más allá de lo que seobtiene con la prueba más sensible disponible para AgsHB. Sin embargo, en los gruposcon baja prevalencia del VHB han demostrado que el NAT en minipool podría ser máseficiente para detectar la viremia del VHB (17). Adicionalmente la detección de VHB-DNA en muestras individuales es más efectiva que en minipool. El empleo del NAT enmuestras individuales debería ser más efectivo para detectar la infección del VHB enperiodo de ventana, aunque aún no está disponible comercialmente un equipo totalmenteautomatizado para tal efecto (18). La capacidad mejorada de detectar el antígeno p24AG, sugiere que estos nuevos análisis combinados para la detección de antígenos yanticuerpos del VIH podrían sustituir análisis del antígeno p24 solamente en lassituaciones para el tamiz de donadores cuando las pruebas moleculares no seanfactibles o ni comprables (19). Empleando panel de seroconversión: Cobas ((R))TaqScreen MPX: evalúan dos panales distintos con sensibilidad para VIH-1 y VHC de100 y 95 %, mientras que para VHB varío entre el 90-95 % (20). Los límites de deteccióndel 95% y 50% con metodología de triple identificación (Procleix Ultrio.®) es de 53.7(32.9-117.2) y 8.6 (6.2-12.1) geq/mL para VIH-1 RNA, 30.3 (19.0-62.4) y 5.2 (3.7-7.2)geq/mL para VHC RNA y de 393.7 (147.9-6978) y 54.5 (22.4-143.8) geq/mL para VHBDNA, señalando variabilidad en la sensibilidad analítica, especialmente en los casoscon carga viral baja (cuadro 2).

La habilidad de este triple sistema para detectar VHB-DNA cuando se presenta unsujeto con carga viral baja y generar resultados falsos negativos, pueden ser mejoradosal procesar la los sujetos en muestras individuales de plasma (21).

pues presenta reactividad cruzada en aquellos sujetoscon infección por virus del dengue, debido a que lasestructuras de ambos virus son muy semejantes yes posible la existencia de inmunidad cruzada. Bajodistintos sistemas de detección del VON, seencuentra que la sensibilidad analítica del 95 %varía entre 8.2 a 9.8 copias/mL (PROCLEIX y TIGRIS),con reproducibilidad superior al 99 %. Aún y cuandoexisten pruebas serológicas y moleculares, lascaracterísticas propias de la enfermedad (viremiamuy temprana y periodo de incubación corto), noexiste algún estudio clínico (no patrocinado por laindustria) que demuestre las supuestas bondadesde la prueba molecular

Limitaciones en las características de las pruebas.

La detección del laboratorio de VHC en muestrasde plasma bajo un programa de control externo dela calida es variada, con variación hasta del 18 %en la cuantificación de concentraciones bajas deVHC, fuera del valor medio de 0.5 logaritmos (12).

La transmisión del VHC puede ser causada pordonaciones que escapan a la detección de ácidosnucleicos, a pesar de estudiarse en muestrasindividuales (9). La comparación con diferentespruebas nos lleva a resultados que no necesariamentereflejan la sensibilidad esperada e implica lanecesidad de emplear material y reactivosestandarizados que representan a todos los genotiposdel VHC (9). La metodología para PCR en tiemporeal muestra más ventajas en términos de mayorprecisión, sin subestimar o sobrestimar la carga viral(13), además de mantener linealidad para VHC entre10 a 10 000 000 de UI/mL para los genotipos 1-6 ycon mayor eficiencia para detectar concentracionesde HVC-RNA < 6 000 UI/mL que otros sistemas (14).

En la validación de nuevos calibradores de referenciapara VIH, VHC y DNA-VHB en la prueba deamplificación de ácidos nucleicos contra estándarinternacional, ambos sometidos a diluciones seriadas, se ha podido establecer adecuada concordanciaen la detección de VIH y HVC, pero no así en VHB,como material de referencia (15). Para el caso deVIH-RNA la estabilidad de la carga viral en la muestrade plasma es adecuada almacenándose atemperatura de 4-22 GC hasta por una semana. Enel mes de junio del presente año, la OMS presentósu plan estratégico para el desarrollo de PBR dondese incluyen a los patógenos con impacto en laseguridad sanguínea. Esto surge como una necesidadurgente para atender el problema de control decalidad en el escrutinio serológico o molecular de

No existe información suficiente que demuestre en términos técnicos científicos, aligual que otras intervenciones en salud, las ventajas de los estudios molecularesmediante una estrategia universal en el tamiz de donadores, aunque en la literaturaexisten diversas variantes de esta actividad (cuadro 3)

Cuadro 3. Estrategia molecular en el tamiz de donadores.

Variables relacionadas.• Marcador único o combinado con dos o tres más.• Pruebas en serie: sólo incluir aquellos con estudio serológico negativo.

Con o sin pruebas suplementarias previas.• Pruebas en paralelo: Correr simultáneamente molecular y serológico.• Ajustes a la endemicidad local del marcador.• Evaluación de inmunoensayos de alta sensibilidad.• Técnicos.1. Metodología.2. Técnica de concentración viral.3. Muestras sencillas.4. Tamaño del minipool, igual o distinto para cada marcador.5. Sensibilidad analítica.6. Tipo de calibrador.

Costo-beneficio

No está determinada la evaluación económica de costo-beneficio del empleo demetodologías inmunoenzimáticas ultrasensibles comparados con la identificaciónmolecular (18). No se tiene información sobre la comparación del efecto de lastécnicas de inactivación de patógenos, como una alternativa novedosa a unametodología de primera elección.

El conocimiento del proceso del escrutinio de donadores y los reportes persistentesde la elevada seroproevalencia, señala evidentes fallas en los puntos críticos deeducación para la salud, promoción de la donación y evaluación médica en la selecciónde donadores, en un marco legal ineficiente que inhibe el desarrollo de donadorseguro, para que en conjunto con sus resultados de costo-eficiencia, se establezcauna secuencia coherente entre donador seguro y sangre segura en beneficio de lasalud de la población.

Sistema VIH-1-RNA VHC-RNA VHB-DNA

Procleix Ultrio 100 %: > 50 copias/mL 100 %:> 520 UI/mL 96 %: > 250 copias/mL

(Katsoulidou A, 2007) 41 %: < 50 copias/mL 11 %: < 50 UI/mL 80 %: < 250 copias/mL

Procleix Ultrio > 95 %: 100 copias/mL > 95 %: 30 UI/mL > 95 %: 15 UI/mL

(McCormick K, 2006)

Procleix Ultrio 95 %: 26 (16-58) UI/mL 95 %: 4.6 (3.7-6.5 95 %: 11 (7.3-22) UI/mL.

Koppelman MH (2005) UI/mL

Cuadro 2. Sensibilidad analítica en sistema de triple detección (21)Cuadro 2. Sensibilidad analítica en sistema de triple detección (21)

La transfusión sanguínea tiene un papel muy importante en la medicina moderna,y por ende, los bancos de sangre tienen gran responsabilidad con la comunidad,misma que demanda se le proporcionen componentes sanguíneos seguros a todoslos pacientes que ameriten ser transfundidos; esto implica cumplir con eficacia conla disponibilidad del producto, la metodología de producción, el control del abastoy en la toma de decisiones para la terapia transfusional.

Para lograr su cometido, el banco de sangre tiene como propósito implementar unsistema de gestión de calidad fundamentado en ISO 9001-2000, para promoverestándares elevados de calidad, esta estrategia le brinda un marco de referencia,dentro del cual, las actividades del banco de sangre pueden ser establecidas,documentadas y monitoreadas continuamente para corregir y prevenir inconformidadesy con ello mejorar de forma continua sus resultados.

Los elementos clave del sistema de gestión de calidad incluyen; la capacidad degestión, la provisión de recursos, el control de los instrumentos de medición, losinsumos, los procesos, la documentación y los registros, así como el seguimientode las inconformidades, las auditorías internas y externas, la seguridad de lasinstalaciones, los procesos y la mejora continua de éstos últimos. La participaciónen el “Premio IMSS de Calidad” proporciona una herramienta para la aplicación delmodelo de administración por calidad total en nuestra unidad, donde las necesidadesde los usuarios y la dinámica del entorno, se consideran para los propósitos de laorganización, con base en criterios y principios como elementos de implantaciónde la metodología de integración de sistemas.

Banco Central de Sangre Centro Médico Nacional Siglo XXI (BCS CMN SXXI) es unbanco regionalizado, tiene una plantilla de 170 trabajadores, abastece componentessanguíneos a 14 hospitales y una UMAA (Unidad de medicina ambulatoria), coordina8 puestos de sangrado que proveen 38% de todas la unidades colectadas. Es centrode referencia nacional en problemas inmunohematológicos, abastece el panel deeritrocitos de fenotipo conocido a 142 bancos de sangre y servicios de transfusióndel Sector Salud E de todo el país; además cuenta con laboratorios de criopreservacióny de histocompatibilidad (HLA) para realizar las pruebas de compatibilidad detrasplante renal y de células progenitoras. Desde su creación en mayo de 1962,tiene el compromiso de brindar componentes sanguíneos de calidad, y de ser unbanco vanguardista con respecto a las actividades que deben desarrollarse en unbanco de sangre y por esta razón, se ha planteado el reto de lograr la certificacióninternacional ISO (Internacional Organization for Standarization) para implementarun “Sistema de Gestión de Calidad” (SGC), y participar en el “Premio IMSS Calidad”,con el propósito de sistematizar las actividades dedicadas a brindar calidad yseguridad de la sangre y sus componentes con la satisfacción del usuario, estesistema de gestión ofrece múltiples ventajas entre las cuales se encuentran:

a) disminución de la variabilidad y consistencia en la calidad de los productos yservicio otorgados.b) optimización de recursos.

Artículo publicado en la Gaceta Médicade México Vol. 143, Supl 2, 2007

c) reducción de costos derivados de las inconformidades.d) seguridad legal.e) satisfacción de los usuarios, del personal y de losproveedores.

La participación en el programa institucional “PremioIMSS de Calidad”, aporta la integración del modelo deadministración por calidad total constituido por 8criterios: Liderazgo, usuario, planificación, información,personal, procesos, sociedad y resultados, sustentadosen los principios: enfoque al usuario, liderazgoparticipativo, personal comprometido, mejora continuay aprendizaje, pensamiento sistémico y responsabilidadsocial. Con base en lo anterior, se identificaron losrequisitos de los usuarios y las características delentorno para implementar un SGC, y desarrollar accionesdirectivas para integrar un conjunto de procesosinterrelacionados sustentado en la metodología deintegración de sistemas, con base en seis dimensiones:enfoque, indicadores, implantación, resultados, procesoreferencial y mejorar lo que hace posible la medicióndel cumplimiento del servicio. Esto implica cumplir coneficacia con la disponibilidad del producto, lametodología de producción, el control del abasto y enla toma de decisiones para la terapia transfusional.

Para lograr la implementación ISO el BCS CMN SXXIcuenta con la asesoría de la Coordinación de Calidaddel IMSS que nos ha apoyado en el desarrollo de las12 etapas de implantación.1 Diagnóstico inicial en la cual se efectuó:

a) La revisión de las prácticas operativas de la organización.b) Comparación con los requisitos de la norma ISOy los estándares para la operación de bancos de sangre de la Organización Mundial de la Salud.c) Caracterización el diagnóstico actual.

2 Establecimiento de un comité de calidad (no es unrequisito obligado por ISO, pero brinda ventajas enla implementación y mantenimiento) y de un representante de la dirección (requisito obligatorio),quien tiene bajo su responsabilidad el que los procesos necesarios del SGC se establezcan, implementen, y mantengan. Informar a la alta dirección sobre el desempeño del SGC de cualquiernecesidad de mejora, y asegurarse que se promuevala toma de conciencia de los requisitos del cliente en todos los niveles de la organización.

3 Definición de la política de calidad. Objetivos de calidad y alcance del sistema.

Requisito Registro5.6.1 Revisión de la dirección.6.2.2e Competencia, sensibilización y formación.7.1e Evaluación de que la realización del producto y el producto cumplen los requisitos.7.2.2 Resultados de la revisión de los requisitos relacionados con el producto y las acciones que resulten de la revisión.7.3.2 Elementos de entrada para el diseño y desarrollo.7.3.4 Resultados de las revisiones del diseño y desarrollo y de cualquier acción necesaria.7.3.5 Resultados de la verificación del diseño y desarrollo y de cualquier acción necesaria.7.3.6 Resultados de la verificación del diseño y desarrollo y de cualquier acción necesaria.7.3.7 Resultados de los cambios del diseño y desarrollo y de cualquier acción necesaria.7.4.1 Resultados de la evaluación a proveedores y las acciones que surjan de la evaluación.7.5.2 Todas las evidencias para demostrar la validación del proceso donde la salida no pueda ser verificada mediante actividadesde

seguimiento o mediciones posteriores.7.5.3 La identificación única del producto donde refiera su trazabilidad.7.5.4 Bienes del cliente perdidos dañados o que se encuentran en uso.7.6 Bases usadas para la calibración o verificación del equipo de medición para los que no existan patrones de medición nacionaleso internacionales.7.6 Validación de resultados previos cuando el equipo de medición no se encuentra conforme con los requisitos.7.6 Resultados de la calibración y verificación del equipo de medición.8.2.2 Resultados de auditorias internas.8.2.4 Evidencia de la conformidad del producto con los criterios de aceptación y la indicación de la autoridad responsable de la liberación del producto.8.3 Naturaleza de las no conformidades del producto y de cualquier acción subsecuente tomada, incluyendo las concesiones que se hayan obtenido.8.5.2 Resultados de las acciones correctivas.8.5.3 Resultados de las acciones preventivas.

Relación de registros requeridos por la Norma ISO 9001-2000.

Para referencias bibliográficas favor de remitirse a la publicación original.

4 Definición de los procesos del SGC.5 Elaboración del Manual de Calidad que describe

el plan de calidad en el que se identifican las necesidades, se definen indicadores de calidad, se identifican los recursos, se revisan los procedimientos de validación y se identifica la idoneidad de las verificaciones.

6 Elaboración de procedimientos (calidad y operativos)dentro de los operativos se deben describir los procedimientos de control interno, de evaluaciónexterna del desempeño, de capacitación, así comoel de los convenios de intercambio con otras instituciones del sector salud. Si bien ISO no establece la obligatoriedad de contar con un procedimiento para hacer procedimientos, el Instituto publicó en el Diario Oficial de la Federaciónla Norma que establece las disposiciones para laelaboración, autorización e implementación de procedimientos en el Instituto Mexicano del SeguroSocial.

Con respecto al procedimiento ISO de control dediseño ha existido controversia si aplica a bancos desangre, sin embargo la Organización Panamericanade la Salud (OPS) y el Consejo de Europa establecenque se debe contar con procedimientos para controlary verificar el control de diseño de nuevos productossanguíneos o servicios.

La implementación de un SGC de calidad dentro de los bancos de sangre es unanecesidad impostergable, que brinda enormes ventajas a las organizaciones quela hacen suya. El BCSCMNSXXI ha mejorado sus procesos, el personal ha participadoen el desarrollo de la implementación por medio de la capacitación y aporte deideas, el comité de calidad tiene una visión más clara de la organización y susprocesos con lo que tiene más elementos para tomar decisiones adecuadas y poderhacer un uso eficiente de los recursos así como llevar a la organización a una mejoracontinua.

Dentro de los procedimientos de calidad se elaboraron los 6 procedimientosobligatorios por ISO, que son: control de documentos (internos, externos normasmanuales, procedimientos, control de registros (Cuadro I), los registros requeridospor la Norma ISO 9001-2000 y por la NOM 003 SSA-2- 1993. Para la disposiciónde sangre humana con fines terapéuticos) control de producto no conforme, auditorías,acciones correctivas, acciones preventivas.7 Capacitación y difusión de la documentación, la cual debe ser evaluada y registrada.8 Revisión directiva.9 Generación de evidencias.10 Realización de auditorías de calidad para conocer la situación del SGC y aplicar

acciones correctivas y preventivas con base en las inconformidades detectadas.11 Implantación de acciones correctivas y o preventivas.12 Certificación.

laboratorio clínico

* Unidad de Investigación, HGR Gabriel Mancera. Instituto Mexicano del Seguro Social.

El objetivo primordial del control de la calidad en todos los ámbitos es minimizarerrores. Para abatirlos es indispensable que todos se comprometan a trabajarcon el 1total de su atención en lo que hacen. El control de la calidad es unaactividad que debe realizarse cotidianamente. La publicación en el Diario Oficialde la Federación de la Norma Oficial Mexicana NOM- 166-SSA1-1997 dice: “Parala organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos, hace de esta laboruna actividad obligatoria y exige el aseguramiento de la calidad en dos tipos deprogramas: el interno así como la participación al menos en un programa deevaluación externa de la calidad y acreditar las pruebas incluidas”. En varias áreasde laboratorio esto representa un grave problema, por que un sinnúmero depruebas no figuran en los diversos programas de evaluación externa existentesen el país. Tal es el caso del examen general de orina, las pruebas de coagulación,las depuraciones, la velocidad de sedimentación globular, las PIE, los perfileshormonales, los factores de coagulación, el hierro sérico, etc.. Ante esta perspectiva,¿cómo cumplir la ley?

Quien realiza las pruebas es el verdadero responsable de la calidad de los estudiosy por lo tanto, debe saber interpretar los resultados de muestras control y gráficosrelativos. Muchas veces, el descubrimiento de un problema en un procedimientoanalítico fuera de control, se lleva al cabo al evaluar los resultados al final del díao al revisar los gráficos mensuales días después del incidente.

El compromiso con el trabajo diario no puede delegarse por el jefe para que seaexclusivo de los trabajadores, ni por los operarios para que el jefe sea quienevalúe los resultados. Es una responsabilidad compartida entre todos losinvolucrados. Esta responsabilidad compartida incluye todas las etapas requeridaspara la realización de una prueba (preanalítica, analítica y postanalítica). Iniciadesde el momento en que el médico hace la solicitud. Muchas veces él mismoda instrucciones al paciente, lo cual tiene varias implicaciones:

- Se debe solicitar la prueba correcta para el diagnóstico y/o seguimiento del padecimiento.

- Las indicaciones médicas deben coincidir con las del laboratorio.- ¿Se debe verificar que el menú de pruebas ofrecido por el laboratorio sea el

necesario?- El llenado de la solicitud debe ser el correcto.

Algunas veces utilizan términos que en el laboratorio no se comprenden o se malinterpretan. Por ejemplo, la abreviatura aceptada en español para el tiempo deprotrombina es TP, pero algunos utilizan la abreviatura americana PT (protrombintime). En México es la abreviatura para proteínas séricas totales y como resultado,por lo que el laboratorio realizaría un último estudio, no requerido.

- Debe realizarse la prueba en el momento oportuno, es decir cuando el médicola solicite, (de manera inmediata, días previos a la próxima cita o al finalizar el tratamiento).1. El paciente debe acatar estas disposiciones.

El personal responsable del laboratorio encargadode dar citas, recibir pacientes y programar pruebasen aquellos laboratorios que se encuentraninterfasados debe cumplir su tarea cabalmente, esdecir, dar la cita y las instrucciones en forma clara ycomprensible para el paciente, indicar de maneraprecisa las condiciones y la hora en que se tiene quepresentar, puesto que están relacionadas con el tipode procedimiento analítico que se emplea. Porejemplo, sin un laboratorio privado indica que laspruebas de coagulación no requieren de ayuno, existeuna alta probabilidad de obtener plasmas y sueroslipémicos, que es una de las interferenciasreconocidas en los sistemas ópticos y por lo tantolos resultados no serían confiables, para estas pruebasse emplea un procedimiento mecánicos, cuando nohay interferencia por ictericia, lipemia y/o hemólisis.

La identificación correcta de las muestras es partede la etapa preanalítica, es indispensable que, quienhace la toma, identifique al paciente y que verifiquelos datos anotados en solicitud sean rotuladas, quelas etiquetas de los tubos se rotulen correctamentey correspondan a las pruebas solicitadas por elmédico(3). Un error frecuente es que las etiquetascon códigos de barras no pertenecen al pacienteque se presenta.

Seleccionar el tipo de muestra necesaria para laspruebas a realizar es indispensable. En la mayoríade las pruebas de coagulación se emplea sangreanticoagulada con citrato de sodio en una proporciónde nueve volúmenes de sangre total por uno de citratode sodio al 3.8 % (0.129 M). Esta relación debemantenerse para que los resultados sean confiablespor que si la proporción de sangre es menor, predominarála actividad del anticoagulante y los tiempos seprolonganrán. Si se le pone una mayor proporciónde sangre los resultados se acortan. La proporciónsangre: anticoagulante es diferente en enfermoshemoconcentrados: los recién nacidos y pacientescon efisema pulmonar. El orden de llenado de tuboses importante.5,6 A si la muestra se obtiene conjeringa, el primer tubo que se llenó es el que tienecitrato; cuando se usan tubos tipo Vacutainer depreferencia es el último. Para evaluar diversosaspectos de la hemostasia y trombosis se requierende otro tipo de muestras, sin anticoagulante, con

Artículo publicado en la Gaceta Médica de MéxicoVol. 138, Supl 1, 2002

- ¿A los equipos se les da mantenimiento y tengo los reactivos adecuados o debo hacer “ajustes”, utilizo los controles y calibradores idóneos?

- Si se trabaja en forma manual, ¿la persona que los realiza tiene experiencia?- ¿Los resultados que se obtienen con el procedimiento están de acuerdo con

los rangos a los que hemos “acostumbrado” a los médicos?- ¿Conozco el fundamento del método y su linearidad (verificando puntos de

toma de decisión médica), el arrastre entre muestras, su exactitud, su reproducibilidad– repetitividad, su sensibilidad y especificidad analítica, su variación intra y extra corrida y el efecto de matriz en los controles comerciales?

En la mayoría de los equipos automatizados un factor de interferencia reconocidoson las burbujas por lo que un llenado apropiado de las copillas es muy importante.

Forman parte de la fase post analítica el informe de resultados que debe seradecuado y comprensible. El error de transcripción es el más importante y debebuscarse la manera de minimizarlo, algo que se está logrando con el interfasamientode los equipos a una computadora central que recibe directamente los resultados.

El paso más importante está en manos de quien inició el proceso mismo pues elmédico debe interpretar de manera correcta los análisis. La calidad de un laboratoriose refleja en la confianza que el médico tiene en los resultados de las pruebas.

El personal responsable del laboratorio encargado dedar citas, recibir pacientes y programar pruebas enaquellos laboratorios que se encuentran interfasadosdebe cumplir su tarea cabalmente, es decir, dar la citay las instrucciones en forma clara y comprensible parael paciente, indicar de manera precisa las condicionesy la hora en que se tiene que presentar, puesto queestán relacionadas con el tipo de procedimiento analíticoque se emplea. Por ejemplo, sin un laboratorio privadoindica que las pruebas de coagulación no requieren deayuno, existe una alta probabilidad de obtener plasmasy sueros lipémicos, que es una de las interferenciasreconocidas en los sistemas ópticos y por lo tanto losresultados no serían confiables, para estas pruebas seemplea un procedimiento mecánicos, cuando no hayinterferencia por ictericia, lipemia y/o hemólisis.

La identificación correcta de las muestras es parte dela etapa preanalítica, es indispensable que, quien hacela toma, identifique al paciente y que verifique los datosanotados en solicitud sean rotuladas, que las etiquetasde los tubos se rotulen correctamente y correspondana las pruebas solicitadas por el médico(3). Un errorfrecuente es que las etiquetas con códigos de barrasno pertenecen al paciente que se presenta.

Seleccionar el tipo de muestra necesaria para laspruebas a realizar es indispensable. En la mayoría delas pruebas de coagulación se emplea sangreanticoagulada con citrato de sodio en una proporción denueve volúmenes de sangre total por uno de citrato desodio al 3.8 % (0.129 M). Esta relación debe mantenersepara que los resultados sean confiables por que si laproporción de sangre es menor, predominará la actividaddel anticoagulante y los tiempos se prolonganrán. Si sele pone una mayor proporción de sangre los resultadosse acortan. La proporción sangre: anticoagulante esdiferente en enfermos hemoconcentrados: los reciénnacidos y pacientes con efisema pulmonar. El ordende llenado de tubos es importante.5,6 A si la muestrase obtiene con jeringa, el primer tubo que se llenó esel que tiene citrato; cuando se usan tubos tipo Vacutainerde preferencia es el último. Para evaluar diversosaspectos de la hemostasia y trombosis se requieren deotro tipo de muestras, sin anticoagulante, con EDTA,con heparina o con otros aditivos.

Inicialmente el control de calidad se aplicó sólo en el ámbito industrial y despuésse extendió al sector salud, incluyendo los laboratorios de análisis clínicos. En laactualidad, los laboratorios deben enfrentarse a dos situaciones; la primera produciry realizar mediciones ejecutadas en muestras y la segunda, brindar informaciónclara y fácilmente comprensible con la finalidad de diagnosticar y tratar al pacientepara fomentar su salud y evitar factores de riesgo.

El control de calidad de un laboratorio de bacteriología clínica alcanza el permanentemonitoreo de medios de cultivo, equipos, procedimientos y personal. Se requierepara su óptimo funcionamiento, un eficaz y constante control de calidad sobretodas las etapas.

En nuestros días, el uso del control de calidad en el laboratorio es habitual, sinembargo dentro del área de bacteriología clínica es nulo o deficiente y sin soportetécnico, además de no existir cepas estandarizadas de microorganismos paraestablecer los controles necesarios.

Es clave la información que proporciona el área de bacteriología clínica para tomardecisiones críticas en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que presentanenfermedades infecciosas y por tanto, la implementación de los programas decontrol de calidad debería ser fundamental. Estos tienen como objetivo: validar losresultados emitidos por el laboratorio para el beneficio del paciente.

Por lo anterior, el laboratorio de bacteriología clínica requiere en sus tres etapas:pre-analítica, analítica y post-analítica del programa de control de calidad para sucorrecto funcionamiento.

Este control de calidad debe abarcar el monitoreo de los medios de cultivo, reactivos,instrumentos, procesos y procedimientos técnicos, así como al personal paraasegurar una eficiente y eficaz práctica en el aislamiento, identificación de agentesetiológicos y las correspondientes pruebas de susceptibilidad y/o resistencia anti-microbiana como una guía de terapia.

El laboratorio de bacteriología debe seguir las normas establecidas por lasorganizaciones de referencia, las cuales unifican criterios para la estandarizaciónde los procesos, como: el Instituto de Estándares de Laboratorios Clínicos (CLSI),la Asociación Americana de Microbiología (ASM), el Centro para el Control y laPrevención de Enfermedades (CDC), Administración de Drogas y Alimentos (FDA),así como el Colegio Americano de Patología (CAP).

La mayoría de los resultados en el área de microbiología son producto deinterpretaciones y evaluaciones de reacciones bioquímicas de microorganismos,donde la capacidad y experiencia del evaluador tienen un gran valor. Es indispensableque los laboratorios dispongan de cepas de referencia para establecer controlesde calidad internos, habiliten la actuación del personal; vigilen el comportamientode los insumos (medios de cultivo y reactivos) y de los procesos (identificación delos agentes etiológicos y las pruebas de susceptibilidad).

Estas cepas presentan un comportamiento bioquímico y perfil de susceptibilidado resistencia antimicrobiana estandarizado; por lo que deberán provenir de algunacolección internacional que garantice las características del microorganismo comolas cepas de referencia conocidas:

Por: Q.F.B Rosario Vazquez LariosInstituto Nacional de Cardiología

ATCC (American Type Culture Collection)

Escherichia coli ATCC 25922

Escherichia coli ATCC 35218

Klebsiella pneumoniae ATCC 700603

Staphylococcus aureus ATCC 25923

Staphylococcus aureus ATCC 25913

Staphylococcus aureus ATCC 43300

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

Enterococcus faecalis ATCC 29212

Enterococcus faecalis ATCC 49332

Enterococcus faecalis ATCC 51299

Como parte del control de calidad, el laboratorio debedocumentar y establecer un programa de mantenimiento,calibración y verificación de los equipos que utiliza, porejemplo: termómetros, balanzas, microscopios,centrífugas, refrigeradores, congeladores, ultracongeladores, distribuidores de medios, cabinas deseguridad y de flujo laminar, pipetas automáticas estufasde ambiente normal y de CO2, hornos, baños de agua,medidores de pH, jarras de anaerobiosis, autoclaves,microscopios, agitadores y microsistemas; y efectuarsede acuerdo a las directrices de calibración, verificacióny frecuencia establecidas por las organizaciones dereferencia acreditadas anteriormente mencionadas.

Además, el laboratorio debe asegurarse de la calidad delos medios de cultivo, reactivos (químicos, colorantes,sales y antisueros) y materiales (discos) usados, tanto lospreparados en el laboratorio como los comerciales. Enel caso de los reactivos preparados en el laboratorio debeelaborarse una ficha técnica que incluya: el procedimientode preparación, componentes, caducidad, condicionesde conservación, controles positivos/negativos y criteriosde aceptabilidad; y de la misma forma cada lote de reactivodebe estar etiquetado mostrando: identidad, concentracióndel reactivo, condiciones de conservación, fecha depreparación y caducidad.

Los controles biológicos aceptados respecto a los mediosde cultivo y reactivos deben ser cepas de referencia,cuyas características permitan el control de la pruebamicrobiológica o reactivo específico utilizado (dosmicroorganismos de referencia para cada reactivo oreacción). En relación con la elección de un determinado

de conservación, control de esterilidad y criterios de aceptabilidad, control de crecimientoe inhibición con cepas de referencia para el uso del medio, indicando las cepas utilizadas.Para el control de funcionalidad el Instituto de Estándares de Laboratorios Clínicosestipula solamente algunos medios de cultivo (agar Campylobacter, agar Thayer Martin).

Igualmente, es indispensable que el laboratorio establezca un manual de procedimientoscon base a las guías del Instituto de Estándares de Laboratorios Clínicos, donde seespecifican los detalles de los procesos empleados que todo el personal deberá usarcomo referencia y revisarlo por lo menos una vez al año.

El control de calidad en el laboratorio de microbiología inicia en la etapa pre-analíticaque comprende la solicitud del examen, la toma, el transporte y almacenamiento delas muestras. La colección y transporte de la muestra es esencial para una buenacalidad de los resultados microbiológicos, así como la no ingesta de antimicrobiano,además de llenar la solicitud correctamente para identificar al paciente, el tipo muestray estudio solicitado; anexando los siguientes requisitos: impresión diagnóstica,microorganismo esperado, tratamiento antimicrobiano, estudio microbiológico previo,el cual ayudará al personal especializado a interpretar los resultados emitidos con basesclínicas y procesar la muestra del paciente y no de otro.

La etapa analítica comprende el aislamiento de los microorganismos patógenos en losmedios de cultivo más adecuados, la utilización del tiempo, temperatura, condicionesde incubación, la correcta identificación de bacterias, el estudio de las pruebas desusceptibilidad y la resistencia antimicrobiana.

Las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana constituyen el proceso de máximaresponsabilidad de un laboratorio de bacteriología y en consecuencia, es de sumaimportancia que el laboratorio se asegure de realizar la técnica correctamente, comprobarcada paso del proceso y el compromiso del personal, quien lleva a cabo las pruebasen la lectura e interpretación de los resultados.

En las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana es necesario controlar el inoculó(suspensión bacteriana estandarizada al patrón 0.5 de la escala de McFarland), losmedios de cultivo (humedad, pH, volumen, cationes, tiempo, temperatura y condicionesde incubación), los agentes antimicrobianos (concentración, sales, discos y condicionesde almacenamiento) y el método (Bauer Kirby o microdilución), utilizando las cepas dereferencia e interpretando los datos en las tablas correspondientes y vigentes del manualdel CLSI (Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing).

En la etapa post-analítica se debe incluir la verificación, tiempo de respuesta y emisiónde los reportes. Es relevante comentar que en esta etapa, el software de los microsistemasautomatizados es exclusivamente una herramienta informática para la interpretación,verificación y emisión de resultados; ya que el mejor instrumento del control post-analítico es la verificación del bacteriólogo puesto que, un buen diagnóstico microbiológicono depende sólo de una serie características bioquímicas; sino también de la integraciónde las características coloniales y microscópicas de los microorganismos, de las reaccionesserológicas y fundamentalmente del diagnóstico clínico.

Por otro lado, es necesario que el laboratorio participe en programas de control decalidad externo reconocidos que evalúen las pruebas de identificación y de susceptibilidadantimicrobiana, con la finalidad de medir la calidad de su trabajo, detectar errores enlas técnicas y aprender ha identificar microorganismos poco frecuentes.

En cualquier área del laboratorio y en especial en bacteriología, es indispensablemantener una comunicación eficaz y eficiente entre el equipo de trabajo interdisciplinariode salud (microbiólogo, médico y enfermería) para contribuir oportunamente en el

microorganismo control y su frecuencia debenseguirse las recomendaciones descritas por laAsociación Americana de Microbiología y el Institutode Estándares de Laboratorios Clínicos.

El control de calidad para los medios de cultivopreparados en el laboratorio debe abarcar todo elproceso; es decir, desde el medio deshidratado, lossuplementos a utilizar, la elaboración, el envasado,etiquetado hasta el almacenamiento de los medios,así como todos los registros que se llevan a cabo.

Los medios de cultivo se someten a cuatro tipos decontrol: el primero esta destinado a verificarcaracterísticas físicas que determina las partículasextrañas en el medio, hemólisis, deshidratación,volumen inadecuado, homogeneización inadecuada,placas rotas, huellas sobre la superficie, presenciade burbujas sobre la superficie y baja fuerza de gel,su esterilidad (control de esterilidad), el tercerodestinado a comprobar que bacteriológicamentecumple con los fines para los que está diseñado(control de funcionalidad) y el cuarto relativo a sulímite de utilización (control de caducidad).

Para el control de esterilidad se debe tomar unamuestra del 5 % de los lotes de 100 o menos placa/tubos y una muestra de 10 de los lotes de más de100 placas/tubos y se debe comprobar ausenciade crecimiento después de 48 horas de incubacióna 35°C y 5 días a temperatura ambiente paradescartar hongos.

El control de funcionalidad puede aplicarse el métodosemi-cuantitativo o cuantitativo (Miles y Misra).Ambos métodos consisten en tomar una parteproporcional de cada lote de medios de cultivo yprobarse por lo menos, con dos microorganismosde control característico del medio. En el caso demedios selectivos se requiere ensayar con unmicroorganismo que promueva el crecimiento y otroque suprima el crecimiento, y para el mediodiferencial, un control positivo y uno negativo queaplique al medio del cultivo y a los reactivosreveladores de la reacción. Se recomiendaampliamente realizar este control con cepas dereferencia, cepas silvestres y muestras clínicas.

En el control de caducidad es primordial que alempacar los medios de cultivo, se rotule de formavisible sobre cada placa o tubo el nombre y la fechade caducidad que dependerá del mismo.

El control de calidad de medios de cultivocomerciales debe incluir un certificado que contenganúmero de lote, fecha de caducidad, condiciones

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Podemos concluir que los programas de control de calidad internos en el área debacteriología son absolutamente necesarios para proporcionar resultados altamenteconfiables, científicos y validados para el beneficio mutuo de las partes. Entonceses el momento de preguntarnos:

¿Cuenta con un laboratorio de bacteriología clínica que incluya el control de calidaden todas las etapas del proceso microbiológico? La calidad no es un tema nuevoya que desde los tiempos de los jefes tribales, reyes y faraones han existido losargumentos y parámetros sobre calidad. El Código de Hammurabi (2150 a.C.),declaraba: “Si un albañil construye una casa para un hombre, y su trabajo no esfuerte y la casa se derrumba matando a su dueño, el albañil será condenado a muerte”.

Se reconoce que los laboratorios clínicos acreditados con lanorma ISO 15189:2007 (una norma para la competencia técnicaen sectores específicos y en sistemas de gestión) cumplenlos principios del sistema de gestión de la ISO 9001:2008.

Este aspecto fue anunciado en un comunicado conjunto porISO (Organización Internacional de Normalización), ILAC(Cooperación Internacional de Acreditación de Laboratorios)y por IAF (Foro Internacional de Acreditación) en Septiembrede 2009.

El comunicado ISO-IAF-ILAC se emitió para hacer frente a laidea errónea en el mercado de que los laboratorios clínicosacreditados en ISO 15189:2007 no operan un sistema degestión reconocido.

Hasta ahora, los laboratorios clínicos acreditados han recibidofrecuentes solicitudes para emprender el paso adicional de lacertificación ISO 9001:2008, para demostrar que están enpleno control de sus procesos.

Con base en los nuevos procedimientos, los laboratoriosclínicos acreditados en la norma ISO 15189:2007 ahora seránreconocidos por cumplir con los principios de gestión desistemas de la ISO 9001:2008. Los laboratorios clínicosacreditados que sean parte de una organización mayorcertificada con ISO 9001:2008 sólo necesitarán ser evaluadosuna vez de acuerdo a ISO 15189:2007, y susresultados serán aceptados como el cumplimiento de principiosde los requisitos de gestión de sistemas (ISO 9001: 2008).

Este reconocimiento reducirá auditorias redundantes, costosasy que consumen tiempo y, hará posible que los laboratoriosclínicos cumplan mejor con las necesidades de sus clientes.

ISO, ILAC e IAF: racionalización de los requisitosde gestión de calidad en laboratorios clínicos Octubre 2009

Nota a los editores: La ISO desarrolla y publica la ISO 15189y también la ISO 9001, pero no es quien lleva a cabo lasauditorias/evaluaciones y certificaciones. Estos servicios losrealizan independientemente entidades de acreditación ycertificación. La ISO no controla dichas entidades, pero sidesarrolla normas internacionales voluntarias para fomentarbuenas prácticas de sus actividades a nivel mundial. entidadmexicana de acreditación, a. c.

ILAC es el principal foro internacional para el desarrollo deprácticas y procedimientos de acreditación así como de lapromoción de la acreditación de laboratorios de calibracióny ensayo y de organismos de inspección (unidades deverificación). Esta acreditación asegura que las decisionesdel comercio internacional, salud pública y cuestionesambientales se basen en datos confiables, reproducibles yexactos. Las entidades nacionales de acreditación que sonmiembros de ILAC evalúan y declaran la competencia de loslaboratorios clínicos frente a los requisitos de la ISO 15189.

IAF es la asociación mundial de entidades de acreditación yotras entidades interesadas en la acreditación de organismosde la evaluación de la conformidad que proveen certificacionesy servicios de inspección. Su principal función es el desarrollode programas mundiales de acreditación para promover laeliminación de barreras no arancelarias al comercio. Lasentidades de acreditación declaran la competencia de losorganismos de certificación en los campos de sistemas degestión, productos, servicios, personal y otros programassimilares en evaluación de la conformidad.

NOTA: Traducción librePara consu l ta r e l documento or ig ina l v is i ta r :http://www.i lac.org/publ icat ionsandresources.html

Evento auspiciado por:

MESAS DE TRABAJO:

1. Cómo alcanzar una apropiada y adecuada calidad en el laboratorio clínico?

- ¿Cómo puede el Control de Calidad afectar los resultados de lospacientes?

- ¿Cómo es percibido el costo de la calidad por la gerencia en una organización de salud?

- ¿Cómo pueden ser reforzadas las actuales regulaciones?- ISO:15189; ¿cuál es la realidad en América latina?.Coordinador: Gabriel Migliarino, Argentina.

2. Control efectivo del proceso de examen.- ¿Qué frecuencia de Control de Calidad es considerada como

suficiente?- ¿Qué tan importantes son las recomendaciones del fabricante

para QC en el inserto del producto?, ¿Deben los profesionales delaboratorio preguntarse si las frecuencias de C.C. hechas por losfabricantes son suficientes para asegurar un resultado de calidad?

- ¿Qué tan seguido deben realizarse pruebas de comparación o EQAS?.

Coordinador: Dr. James Westgard, EU.

3. La Educación, pilar de la Calidad del Laboratorio.- ¿Qué tan importante es la capacitación del personal para controlar

la calidad en el laboratorio?- ¿Cuáles deben ser los requerimientos mínimos de educación para

trabajar en el laboratorio?- ¿Qué programas educativos o metodologías han sido probadas

satisfactoriamente?Coordinador: Rosa Isabel Sierra Amor, México.

50 expertos provenientes de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, República Dominicana,Ecuador, México, Panamá, Perú, Uruguay y Venezuela se reunirán en un

“Cónclave Lationoamericano de Control de Calidad” para hablar de este interesante tema.

El evento será transmitido en vivo desde la ciudad de Cancún, Quintana Roo México, el próximo 2 de julio y contará con más de 25 sedes en toda América Latina.

4. Riesgos en el Laboratorio y el rol crítico del personal del Laboratorio en el cuidado del paciente:

- ¿Qué factores, actividades o condiciones en el laboratorio contribuyen al riesgo de daño en el paciente?

- ¿Cómo deben o pueden los laboratorios evaluar el impacto económico asociado al manejo de la calidad?

- ¿Cómo puede el personal de laboratorio hacer los servicios mas visibles al paciente y a la gerencia del hospital? Porque sólo un malresultado en el laboratorio de virología o banco de sangre puede comprometer la credibilidad del laboratorio y al paciente.

Coordinador: Greg Cooper, EU

5. Preparando al laboratorio para el manejo de crisisUn año después de la epidemia de AH1N1.

- ¿Qué hemos aprendido para ayudar a los laboratorios clínicos a estar preparados para la siguiente pandemia o desastre natural?

- ¿Qué procesos y servicios son esenciales para proteger la salud pública?

- En pandemias o desastres naturales, ¿qué provisiones deben tenerlos laboratorios para manejar el flujo de pruebas y posibles fallas de comunicación y cuáles deben ser los servicios esenciales?

Coordinador: Leverton Ortiz, Chile

Información acerca de cómo obtener la señal y ser sede del evento,favor de contactar al correo eventos_mexico@bio-rad.com

Información para asistir a la sede en México, D.F. o en Cancún, favorde contactar con Olivia Silva al teléfono (52-55) 5488 7670 ext. 1029ó al correo olivia_silva@bio-rad.com