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Control de daños abdominal

Introducción:

El traumatismo abdominal es responsable del 10% de las muertes traumáticas y

representa el mayor porcentaje de muerte evitable y aproximadamente el 20% de las

lesiones abdominales requieren cirugía

La valoración del abdomen forma parte de la sistemática de la valoración inicial

del politraumatizado (ABC).

Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en múltiples

órganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con

traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad

de urgencias.

Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen

un examen físico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un

comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado.

El abdomen puede ser un gran reservorio de sangre por eso todos nuestros

esfuerzos diagnósticos van dirigidos a contestar a una pregunta. ¿Tiene indicación

quirúrgica urgente?

Conviene distinguir entre dos conceptos en el tratamiento quirúrgico del trauma

abdominal, la reanimación quirúrgica y el tratamiento definitivo. La reanimación

quirúrgica incluye la técnica de control de daños e implica un procedimiento quirúrgico

esencial para salvar la vida, ya sea controlando una hemorragia o previniendo mayor

contaminación o la aparición de nuevas lesiones.

Valoración en urgencias:

La atención a pacientes con sospecha de lesiones intraabdominales siempre ha de

atender a las reglas de la ATLS (Advanced Trauma Life Support). Debe de prestarse

especial atención a las adecuadas medidas de reanimación incluyendo el control del

dolor. Una analgesia adecuada y calibrada facilitara la adecuada valoración abdominal

de paciente y nunca enmascarará síntomas abdominales.

Los traumatismos abdominales se clasifican en cerrados (aproximadamente el 80%

en nuestro medio) y penetrantes. La práctica totalidad de las heridas penetrantes deben

explorarse precozmente, especialmente en presencia de hipotensión. Los traumatismos

cerrados son los que pueden plantear un diagnostico más difícil.

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En el estudio y evaluación del abdomen podemos distinguir tres grupos:

1.- Pacientes con abdomen normal.

2.- Pacientes con abdomen dudoso que requerirán más exploraciones.

3.- Pacientes con una lesión evidente en el abdomen.

Las técnicas diagnosticas a emplear dependerán de la naturaleza de la lesión:

En los Pacientes Hemodinámicamente normales podremos hacer una evaluación

completa.

Los pacientes hemodinámicamente estables, son pacientes en los que

sospechamos que presentan alguna lesión y necesitamos conocer más información,

como si está sangrando o ha sangrado a la cavidad abdominal, así que realizaremos

estudios destinados a poder tratar mejor a estos pacientes. Actualmente la prueba de

referencias es el TAC. FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) puede ser

muy útil pero es muy dependiente del operador.

Los pacientes hemodinámicamente inestables, son en los que debemos localizar

hacia que cavidad se está produciendo el sangrado, intraluminal. Peritoneal o pelvis por

ejemplo. Las pruebas estarán limitadas por la imposibilidad de desplazar a un paciente

inestable para realizar un TAC. En estos pacientes la punción lavado peritoneal (LPD)

es sensible, barata y no precisa desplazar al paciente. La FAST tiene una utilidad similar

pero es más dependiente del operador. En ambos casos un resultado negativo es más

importante ya que aporta datos de que es poco probable que el sangrado se esté

produciendo a la cavidad peritoneal de entrada.

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Lesiones en Cavidad Abdominal

Dentro de la cavidad abdominal podemos distinguir varios tipos de lesiones,

dentro de las cuales se van a abordar las cuatro más complejas.

Lesiones mayores del hígado. Su tratamiento es difícil y el resultado obtenido

dependerá en gran medida de la experiencia del cirujano que lo realice.

Lesiones pancreático-duodenales. Estas lesiones presentan dos grandes

dificultades, la dificultad del diagnostico, la dificultad del acceso y las lesiones

vasculares asociadas, lo que conlleva una alta morbi-mortalidad.

Lesiones de grandes vasos. Son lesiones difíciles de reparar por la dificultad en el

acceso, lo que dificulta el control del sangrado.

Lesiones pélvicas complejas. Con la pelvis abierta son particularmente difíciles de

tratar y asocian una elevada mortalidad.

La lesiones de víscera hueca. Son lesiones que no ponen en peligro inmediato la

vida del paciente, pero que hay que atender y su tratamiento se realizara una vez

controlado el resto de las lesiones potencialmente vitales estén controladas y el paciente

estabilizado.

Acceso a la cavidad abdominal

Preparación:

Durante la reanimación seguir todas las normas de la ATLS lo que incluye

sondaje oro o naso gástrico y sondaje vesical si no están contraindicados.

Se puede usar como norma general una dosis única endovenosa de antibiótico

como profilaxis. Posteriormente el manejo antibiótico dependerá de los hallazgos

intraoperatorios.

Los antibióticos recomendados son cefalosporinas de 2ª generación o amoxicilina

clavulámico, la dosis recomendada puede doblar o triplicar la habitual y se repetirá cada

10 unidades de hematíes, hasta que el paciente deje de sangrar.

Es fundamental controlar la temperatura del paciente, esto incluye calentar el

quirófano, calentar los líquidos a infundir, los gases anestésicos y el uso de calentadores

externos.

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Incisión:

Es fundamental tener la

posibilidad de extender la incisión

inicial, por lo que debemos tener tórax,

abdomen e ingles preparados.

La incisión debe ser una xifo –

púbica a la izquierda del ombligo. Esta

incisión se puede extender con una

estereotomía o toracotomía derecha o

izquierda para acceder a los distintos

órganos dañados.

La incisión subcostal bilateral supraumbilical estaría indicada en casos de cirugía

abdominal previa e inestabilidad manifiesta del paciente.

Laparotomía exploradora del paciente politraumatizado.

Control de la hemorragia: Debe ser la primera prioridad el control de un

hemoperitoneo masivo.

o Retirar toda la sangre posible a una batea.

o Eviscerar el intestino delgado.

o Exploración rápida para identificar los punto de sangrado masivo

obvios, si se encuentran controlar de forma inmediata, presión

digital o control proximal (grandes vasos).

o Taponamiento generoso en todos los compartimentos y

directamente sobre cualquier punto sangrante.

o Permitir al anestesista obtener un adecuado acceso venoso y una

adecuada presión arterial.

o Retirar los taponamientos uno a uno comenzando por las áreas

menos probables de sangrado.

o Tratar las lesiones en orden de gravedad.

Lesiones de grandes vasos.

Hemorragia masiva de vísceras macizas.

Hemorragia de mesenterio y vísceras huecas.

Maniobras exploratorias:

o Ligamento de Treitz. Suspende el duodeno distal y el yeyuno

proximal, su sección permite explorar de forma adecuada estas

áreas. Cuidado con la arteria mesentérica inferior.

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o Maniobra de Kocher. Movilizar el

ángulo hepático hacia la línea media

liberando sus adherencias laterales,

disecar el borde duodenal lateral de abajo

arriba permitiendo su rotación medial.

Esta maniobra permite explorar cara

posterior del duodeno, riñón derecho,

vena porta y vena cava inferior.

Levantando todo el duodeno y el páncreas

podemos explorar la cara posterior de la

cabeza pancreática.

o Rotación visceral derecha a la línea

media. Disección del parietocólico

derecho, ángulo hepático y se desplaza a

la línea media movilizando también el

mesenterio del intestino delgado. Permite

explorar el retroperitoneo derecho, Vena

cava, Aorta, tercera y cuarta porción

duodenal. Progresando la disección

permite la exploración del borde inferior

del páncreas.

o Rotación visceral izquierda a la línea

media. Movilización del ligamento

espleno-renal y el parietocólico

izquierdo, por debajo del nivel del sigma

desplazándolo a la derecha sin afectar a

la fascia de Gerota. Permite exponer la

aorta, tronco celiaco, vasos iliacos,

origen de la art. mesentérica superior,

pedículo renal izquierdo, el cuerpo distal

pancreático y la cola del páncreas.

No es conveniente explorar los hematomas pélvicos, es preferible combinar una

fijación pélvica externa, con taponamiento pélvico y embolización mediante

arteriografía dado que lo intentos de suturar los vasos iliacos suelen fracasar.

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El HIGADO

Los pacientes hemodinámicamente estables sin signo de peritonitis ni otra patología

que indiquen la laparotomía, se tratan de forma conservadora cada vez más.

Los pacientes hemodinámicamente inestables el tratamiento pasa por una

exploración quirúrgica para reparación o hemostasia. Una vez tomada la decisión el

paciente ha de ir a quirófano lo antes posible, tras disponer de:

Vía aérea permeable y ventilación adecuada.

Accesos venosos de gran calibre e infusión de cristaloides.

Seis unidades de sangre fresca o su equivalente.

Diagnostico

Las pruebas complementarias no deben retrasar el inicio de la cirugía, se realizaran

en el paciente estable y su objetivo es identificar a los pacientes que puedan tratarse de

forma conservadora.

La mayoría de las lesiones penetrantes en hígado por arma blanca se pueden tratar

de forma conservadora salvo que afecten a estructuras críticas, vena cava, vena

suprahepática o vena porta. Las penetrantes por arma de fuego suelen ser muy graves.

Las heridas penetrantes no suponen problema, dado que, un paciente inestable con una

herida penetrante suele ser objeto de laparotomía exploradora en la mayoría de los

casos. El LPD en heridas penetrantes suele producir malas interpretaciones. El TAC

con contraste puede ser de utilidad para valorar la viabilidad vascular y sobre todo para

valorar la posibilidad del tratamiento conservador.

Los traumatismos contusos suponen un mayor problema, ya que pueden no

presentar signos clínicos evidentes, un hemoperitoneo significativo no presenta

síntomas hasta en un 40% de los pacientes. Para estos es muy útil el FAST, ya que en

un paciente inestable con un traumatismo cerrado, la presencia de líquido libre en

cavidad puede dar la indicación de cirugía urgente. En el paciente estable el TAC es de

gran importancia para el diagnostico y para decidir entre tratamiento quirúrgico o

conservador.

Clasificación de las lesiones hepáticas.

La clasificación que vamos a utilizar es la definida por La American Asociation for

the surgery of Trauma`s. Las lesiones se clasifican del I al VI, siendo el I las lesiones

superficiales y el VI la avulsión del hígado de la vena cava. Las lesiones del I al III

suelen poder manejarse de manera conservadora y las del IV al V requerir maniobras

quirúrgicas complejas.

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Tratamiento conservador

Prácticamente todos los niños y hasta un 80% de los adultos con traumatismo

hepático contuso se tratan sin laparotomía. Esto es debido a una mayor disponibilidad

de las técnicas de imagen y a la radiología intervencionista.

Requisitos indispensables para el tratamiento conservador son la estabilidad

hemodinámica del paciente para esto es imprescindible la monitorización del paciente y

la vigilancia del hematocrito, asociado a TAC seriados de control, diarios o cuando se

necesiten, para controlar el tamaño del hematoma.

Si se objetiva extravasación de contraste en la TAC es indicativo de sangrado

arterial lo que implica la necesidad de angiografía y embolización, de lo contrario

intervención quirúrgica. La necesidad e angioembolización debe de considerarse en

caso de caída persistente del hematocrito después de recibir dos o tres concentrados de

hematíes.

Acceso quirúrgico

La preparación y la incisión se realizaran como en cualquier traumatismo

abdominal, en pacientes muy graves se recomienda asociar estereotomía, ya que permite

realizar masaje cardiaco abierto y facilita el control de la vena cava que se realizara con

más facilidad con un acceso supradiafragmático.

Una vez realizada la laparotomía se actuara revisando toda la cavidad, si se localiza

un sangrado hepático se procederá al taponamiento del mismo y se continuara revisando

el resto de la cavidad para descartar otras lesiones si las hubiera. Una vez el

anestesióloga ha logrado reponer el volumen intravascular y se han reparado puntos de

hemorragia extrahepáticos se procederá a la reparación de las lesiones hepáticas. Para la

reparación de las lesiones hepáticas se requiere en la mayoría de los casos la

movilización del hígado. El lóbulo hepático derecho se moviliza seccionando el

ligamento triangular y el coronario evitando lesionar la suprahepática derecha y la

suprarrenal derecha. El lóbulo izquierdo se moviliza seccionando el ligamento

triangular izquierdo sin lesionar la vena diafragmática inferior ni la suprahepática

izquierda. Durante la movilización se mantendrá la compresión manual en todo

momento. En caso de existir un hematoma retrohepático evidente se debe evitar la

rotación del hígado derecho a menos de que exista una indicación muy clara y un

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experto en cirugía hepática esté disponible, en caso contrario se procederá a realizar un

taponamiento y el traslado del enfermo a un cetro especializado. Si hay que exponer la

unió de las suprahepáticas con la cava retrohepática es aconsejable la realización de una

estereotomía y realizar un abordaje supradiafragmatico.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes pueden ser tratados de forma conservadora. Un 25% de

las lesiones hepáticas necesitan de control directo del punto sangrante, para lo cual la

maniobra más elemental es la compresión manual directa sobre el hígado si esta tiene

éxito y la hemorragia se controla no es necesario realizar más maniobras. Un 5% de las

lesiones hepáticas necesitaran de resección o desbridamiento total o parcial de un lóbulo

hepático. El 2% de las lesiones presentan lesiones en estructuras venosas mayores, la

triada portal, la cava intrahepática o son bilobares.

Los hematoma subcapsulares son infrecuentes aunque incómodos en su tratamiento,

son consecuencia de la integridad del capsula de Glisson, y oscilan de los mínimos hasta

los grandes hematomas centrales con hemorragia activa. En los hematomas

subcapsulares de menos del 50% de la superficie hepática que se detectan durante la

cirugía se puede optar por un tratamiento conservador, si se exploran pueden precisar de

hepatotomía y ligadura de vasos sangrantes con el problema añadido del sangrado en

sabana de la superficie hepática decapsulada. Los hematomas que se expanden durante

la cirugía (Grado III) deben de ser explorados, aunque una alternativa podría ser realizar

un taponamiento y posteriormente un a embolización selectiva. Los hematomas rotos,

grado IV y V, se tratan mediante exploración quirúrgica y ligadura selectiva.

Técnicas de control temporal de la hemorragia

Las lesiones que no sangran en el momento de la exploración en un paciente estable

no precisan tratamiento específico y no deben manipularse.

La hemorragia representa una amenaza inmediata a la vida del paciente, por lo que

el control temporal de la misma, permitirá la recuperación del volumen circulatorio y la

posibilidad de reparar lesiones asociadas sin una pérdida excesiva de sangre. Para

realizar este control son útiles varias técnicas.

Taponamiento perihepático. Los taponamiento no han de colocarse en el

interior de la lesión sino que deben utilizarse para restaurar las relaciones

anatómicas normales. Es capaz de controlar prácticamente la hemorragia de

cualquier lesión hepática si se coloca de forma adecuada. Se eleva el

reborde costal derecho y las gasas se colocan por encima y alrededor del

punto sangrante, se pueden colocar gasas entre el hígado y diafragma

posterior y lateral y pared anterior del tórax. No es útil en las lesiones del

hígado izquierdo por no existir suficiente pared torácica y abdominal para

realizar una buena compresión. Varios puntos a tener en cuenta:

o El taponamiento debe retirarse entre las 24-72 horas de su

colocación.

o Las gasas deben retirarse de forma cuidadosa para no originar

nuevos sangrados. Si no hay sangrado se deja un drenaje aspirativo,

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sin realizar más maniobras. El tejido necrótico debe de ser resecado

dentro de lo posible.

o Un nuevo sangrado obliga a un nuevo taponamiento y a considerar

la realización de una embolización.

Hay dos complicaciones de un taponamiento. Un taponamiento muy

apretado que disminuya el retorno venoso y baja el gasto cardiaco, o un

taponamiento que comprima en exceso el diafragma derecho produciendo

aumento de presión en la vía aérea.

Maniobra de Pringle. Consiste en la

compresión del hilio hepático a través del

hiato de Winslow. Se suele asociar al

taponamiento hepático, como maniobra

de control temporal mientras se realiza el

taponamiento de forma adecuada.

También no permite diferenciar la

hemorragia de la arteria hepática o vena

porta, que ceden con el clampaje, de los

sangrados de las vanas suprahepática que

persisten. En pacientes inestables se

puede mantener hasta 15 minutos, en

estables hasta una hora.

Torniquete hepático. Consiste en colocar un drenaje de penrose rodeando el

hígado, tras su movilización, cerca de la división anatómica entre lóbulo

derecho e izquierdo, apretándolo hasta que ceda la hemorragia. El problema

es que suelen desplazarse y en ocasiones penetrar en el parénquima.

Compuestos hemostáticos y adhesivos. El compuesto tópico que parece ser

más efectivo en el tratamiento de las lesiones hepáticas es el adhesivo de

fibrina (Tissucol®), facilita la formación de coágulos y la cicatrización de

las heridas a través de la interacción con los fibroblastos. Se aplica con

mayor facilidad en spray o con jeringa de inyección. En lesiones

intraparenquimatosas profundas que requieran cierto grado de taponamiento

también pueden ser útiles las esponjas de colágeno que promueven la

agregación de los trombocitos y la liberación de factores de coagulación,

además la estructura esponjosa estabiliza y da más fuerza al coagulo. La

forma correcta de aplicación consiste en taponar y comprimir la superficie

durante varios minutos con una compresa caliente, posteriormente aplicar

spray de aire comprimido seguido por descargas de fibrina. Sobre esta se

puede aplicar un esponja de colágeno que se recubrirá con una capa de

fibrina.

Sutura hepática. Se realizara con aguja grande curva con poliglicolico de 0 o

2/0. Las suturas deben de anudarse sobre la capsula de Glesson. Para

laceraciones superficiales, se puede emplear una sutura simple continua, en

laceraciones más profundas se emplean puntos profundos en masa paralelos

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al borde de la lesión. Se puede emplear epiplón mayor para rellenar defectos

y apoyar las suturas evitando que desgarren la capsula.

Taponamiento de

trayectos con balones. Muy útil para

taponar heridas producidas por arma

de fuego o arma blanca. Se inserta el

balón dentro del trayecto y se infla

taponando la lesión. Se pueden

emplear sondas de Sengstake-

Blakemore o emplear dispositivos

caseros improvisados.

Hepatotomía mediante fractura digital. En lesiones tipo II-IV, se rompe el

tejido entre los dedos ligando las estructuras vasculares o biliares que

aparezca. Se puede emplear también elementos como el Ligassure® o el Ultracision® que fracturan el tejido a par que coagulan.

Mallas. Se pueden emplear si falla el taponamiento. Empleando una malla

de material reabsorbible rodear la porción hepática lesionada y fijarla con

sutura continua o grapas a ser posible al ligamento falciforme para evitar

que se desplace fuera del hígado y quede lo suficientemente estrecha como

para comprimir el hígado lesionado.

Resección hepática. En situaciones incontroladas en pacientes con

traumatismo se han publicado series con mortalidad de hasta el 50% con

esta técnica por lo que solo debe reservarse para casos seleccionados:

o Lesiones extensas de segmentos laterales del lóbulo hepático

izquierdo.

o Lobectomía diferida en pacientes estabilizados mediante otras

técnicas como el taponamiento, para resecar segmentos de hígado no

viable.

o Fragmentos virtualmente seccionados.

Exclusión vascular. Consiste en asociar una maniobra de Pringle con el

clampaje de la vena cava por encima del riñón derecho y por encima de las

suprahepáticas. Es una técnica compleja y de resultados no muy buenos.

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Shunts hepáticos.

Shunt aurículo-cava permite retorno

venoso del territorio infradiafragmático

en el contexto de exclusión vascular

total. Consiste en pasar un tubo

endotraqueal de 9mm con un orifico

adicional se coloca en el apéndice

auricular a través de una bolsa de

tabaco, el otro extremo se inserta en la

vena cava inferior hasta sobrepasar el

hígado dañado, momento en el que

inflamos el balón, es en este momento

cuando se realiza la maniobra de Pringle

para la exclusión hepática completa.

Esta técnica tiene una mortalidad

cercana al 90%. Una alternativa es la

colocación de un balón de Moore-

Pilcher a través de la vena femoral hasta

la cava retrohepática. Cuando el balón

está bien colocado ocluye las venas

suprahepáticas y la vena cava

permitiendo el flujo a la aurícula

derecha por unos orificios en el tubo, la

mortalidad e s similar a la técnica

anterior.

Estas dos últimas técnicas acarrean una alta mortalidad y están reservadas

para casos de lesiones de estructuras mayores venosas o traumatismos bilobares que

no sean controlables mediante otras técnicas.

El BAZO

El tratamiento clásico del traumatismo esplénico era la esplenectomía, pero en los

últimos años se tiende a la preservación del bazo siempre que sea posible por el riesgo

de sepsis post-esplenectomía que en niños alcanza el 50%.

Diagnostico

Una tercera parte de los pacientes presenta dolor en hipocondrio izquierdo que se

puede irradiar al hombro izquierdo. La prueba más fiable para el diagnostico es la TAC

con contraste, nos puede mostrar las lesiones, la cantidad de sangre libre y si hay

sangrado activo. La FAST se utilizara en pacientes que no sean subsidiarios de TAC y

no nos aportara información sobre el sangrado activo.

Clasificación

Emplearemos la escala de lesiones de órganos de la Asociación para la cirugía del

trauma Americana. (AAST)

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Tratamiento.

Tratamiento conservador.

Son subsidiarios de tratamiento conservador los pacientes con lesiones grado I a III

estables hemodinámicamente y sin lesiones intraabdominales asociadas que requieran

intervención quirúrgica. El riesgo de resangrado es de entre el 1-8%, y no hay pruebas

de que el reposo sea beneficioso.

El tratamiento conservador está contraindicado si existen otras lesiones

intraabdominales que requieran tratamiento quirúrgico y cuando exista algún lesión

craneal significativa con riesgo de daño cerebral por hipotensión.

Se realizara intervención quirúrgica ante:

Inestabilidad hemodinámica

Sangrado esplénico continuado

Reposición de más del 50% del volumen sanguíneo del paciente

Lesión intraabdominales asociada que requiera cirugía.

Tratamiento quirúrgico

El acceso es similar al de cualquier

politraumatizado. El bazo se moviliza

bajo visión directa liberando los

ligamentos espleno diafragmático,

espleno renal y espleno cólico. Se

seccional los vasos gástricos cortos lo

más próximo al bazo posible, y se

tracciona del bazo hacia adelante

colocando taponamientos en el lecho

esplénico.

o Bazo sin sangrado activo. No tocar

o Sangrado superficial. Se pueden controlar con taponamiento, bisturí

eléctrico o adhesivos de fibrina.

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o Laceraciones. Puede ser útil la ligadura de vasos segmentarios del hilio.

En laceraciones profundas se puede plantear una esplenectomía parcial.

o Envoltura con malla. Se envuelve el bazo desde el hilio con una malla

reabsorbible y se cierran los bordes de la malla.

o Esplenectomía parcial. Se

reserva para los polos isquémicos bien

demarcados tras la ligadura de vasos

segmentarios. El control hemostático se

puede realizar con puntos en mas,

diatermia, adhesivos de fibrina o

taponamiento.

o Esplenectomía. Indicada si se asocia a otras lesiones mayores o si hay

lesión masiva o en el hilio. Los vasos han de ligarse por separado y

prestar atención a no lesionar la cola del páncreas. No hay que dejar

drenajes de forma sistemática en el lecho esplénico, a no ser que exista

lesión en la cola del páncreas.

EL PANCREAS

A causa de su situación retroperitoneal el diagnostico de las lesiones de el

páncreas y el duodeno retroperitoneal resulta difícil, lo que hace que frecuentemente el

diagnostico de lesiones a dicho nivel se demoren, ya que no cursan con peritonitis lo

que retrasan sus manifestaciones clínicas. Las lesiones pancreáticas frecuentemente se

asocian a lesione de órganos vecinos y de grandes vasos lo que empeoran notablemente

su pronóstico.

Las lesiones pancreáticas pueden ser contusas o penetrantes. Las contusas

requieren habitualmente de un fuerte traumatismo, dada su situación, por lo que en su

mayoría se tratan de accidentes de tráfico, comprimiendo las estructuras

retroperitoneales contra la columna vertebral. Las penetrantes han aumentado su

incidencia siendo más graves las originadas por armas de fuego.

Diagnostico

Las lesiones pancreáticas, al tratarse de un órgano retroperitoneal, son difíciles

de diagnosticar, más aun cuando normalmente se asocia a otras lesiones con

compromiso vital. Esto hace que en la mayoría de los casos las lesiones pasen

inadvertidas o se diagnostiquen durante la laparotomía. Distintos trabajos demuestran

que el diagnostico tardío de la lesión del conducto de Wirsung aumentan la morbi-

mortalidad, por lo que es importante evaluar la integridad del conducto.

Inicialmente los pacientes con lesión pancrática pueden permanecer

asintomáticos, por lo que es una lesión que hay que sospechar. Los niveles de amilasa

parecen tener poco valor en el diagnostico inicial de las lesiones pancreáticas, aunque

parece que aumentan la precisión si se miden pasadas tres horas de la lesión. Por la

localización retroperitoneal el LPD ni la ecografía son tampoco demasiado eficaces.

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El TAC se considera la mejor prueba para evaluar el retroperitoneo. Sin

embargo en las fases iniciales las lesiones pueden pasar inadvertidas o bien

infravalorarse, por lo que ante la sospecha de una lesión pancreática estaría indicado la

realización del TAC seriados.

La Colangiopancretografía retrograda endoscópica (CPRE) tendría dos

indicaciones. En la fase inicial, si el paciente está estable y presenta sintomatología leve,

una CPRE nos aporta información acerca del estado de los conductos pancreáticos. En

la fase tardía, en los pacientes que presenta clínica a los meses o incluso años, asociada

a TAC, nos ayudara a tomar la decisión acerca de la necesidad o no de intervención

quirúrgica.

La Colangio-RM permite el estudio del árbol biliar y pancreático pero

actualmente no se disponen de estudios en lesiones pancreáticas.

Por último nos queda la realización de una pancreatografía intraoperatoria

que estaría indicada cuando no podamos asegurar la integridad del conducto pancreático

durante una laparotomía exploradora, se puede realizar por cateterización de la papila

transduodenal, canulación distal en la cola pancreática o mediante una

colecistocolangiografía con aguja. Nos permite el diagnostico precoz de lesiones lo que

como hemos visto previamente reduce la morbi-mortalidad.

Clasificación (AAST)

Tratamiento quirúrgico.

Control de daños Los pacientes con lesiones grado IV y V no están estables

como para someterlos a una cirugía compleja en un momento inicial, en estos casos

estaría indicado el control inicial de la hemorragia y de la contaminación bacteriana,

colocar drenajes y taponamiento. Si es posible es preferible colocar un drenaje en el

conducto pancreático, para drenaje y posterior localización.

Lesiones contusas. Son la mayoría de las lesiones pancreáticas (G I y II) son

relativamente leves y requieren de drenaje simple y hemostasia. Los drenajes aspirativos

cerrados parece que disminuyen el número de abscesos abdominales y de alteraciones

cutáneas. Se deben evitar la sutura del parénquima ya que producen necrosis del tejido

pancreático, por lo que la hemostasia se debe realizar ligando los vasos sangrantes y

colocando un parche de epiplón sobre el defecto.

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Lesiones ductales en cola y páncreas distal, el tratamiento de estas lesiones

cuando se localizan a la izquierda de los vasos mesentéricos es la pancreatectomía

distal, el conducto debe de ligarse de forma independiente y el muñón cerrado con

suturas se asocia un drenaje preferiblemente aspirativo. La conservación esplénica se

podrá valorar siempre que el paciente este hemodinámicamente estable y no existan

lesiones asociadas. En algún momento se planteo como tratamiento la

pancretaoyeyunostomía en Y de Roux pero está en desuso por su alto índice de morbi-

mortalidad.

Lesiones ductales: lesiones combinadas de cabeza pancreática y duodeno.

Suponen menos del 10% de las lesiones de estos órganos y suelen asociarse a múltiples

lesiones, especialmente la vena cava. Suelen deberse a traumatismos penetrantes. Si el

colédoco distal y la ampolla de Vater están integras se optara por una reparación simple

con drenaje o reparación con exclusión pilórica.

La técnica consiste en la

sutura del píloro desde el interior del

estomago con material reabsorbible, y la

realización de una gastroyeyunostomía. El

píloro se repermeabiliza en 2-3 semanas en

el 95% de los pacientes permitiendo el

tránsito intestinal normal. Esta técnica ha

demostrado que reduce la mortalidad

global de los pacientes y se indica en

lesiones graves pancreático-duodenales

grado III y IV. Hay quien recomienda la

asociación de vagotomía para evitar el

riesgo de ulcera de boca anastomótica.

Como alternativa a esta técnica hay quien propone el cierre de la lesión duodenal sobre

un tubo en T en las lesiones de la segunda porción, asegurando el drenaje y la fistula

controlada.

Cuando la cabeza pancreática muy dañada y se lesiona de forma irreparable la

ampolla o el colédoco, o bien el duodeno está destruido, se opta por la realización de

una Duodenopancreatectomía cefálica (Wipple). Solo se realizara en pacientes estables,

de no ser así se procederá al control de daños para en un segundo tiempo realizar la

cirugía definitiva cuando el paciente este estable.

En traumatismos graves estaría indicado la realización de una yeyunostomía de

alimentación de entrada a unos 15-30 cm del ángulo de Treitz, lo que permite el

adecuado aporte nutricional de forma precoz por vía enteral mediante dietas

elementales, que estimulan menos la secreción pancreática, por lo que no aumentan el

debito por la fistula.

El uso de la somatostatina y derivados parece disminuir el debito de las fistulas

pancreáticas aunque no puede ser recomendado por no existir evidencia científica en el

momento actual.

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EL DUODENO

Al igual que el páncreas el duodeno es un órgano retroperitoneal, de complejo

manejo quirúrgico, por el pasan aproximadamente 6l/día de liquido con gran cantidad

de enzimas. Todo esto conlleva que la producción de fistulas a dicho nivel produzcan

una grave alteración hidroelectrolítica y la liberación de estos al espacio retroperitoneal

puedan terminar comprometiendo la vida del paciente.

Debido a su localización sus manifestaciones clínicas suelen ser tardías y

suelen llevar asociadas otras lesiones de gravedad. En traumatismos penetrantes son

más frecuentes y se asocian a lesiones en hígado, riñón, estomago, colon. En traumas

contusos suelen asociar lesiones vertebrales a nivel de ultimas torácicas o primeras

lumbares. El diagnostico de cualquiera de estas lesiones asociadas nos deben de hacer

sospechar la presencia de una lesión duodenal, y por lo tanto realizar pruebas para

buscarla de forma activa.

Diagnostico

Las determinaciones de amilasa son poco sensibles y pueden tardar horas en

presentar alteraciones en las lesiones duodenales, un resultado negativo no excluye la

lesión, pero si es positivo nos debe de hacer sospecharla. El LPD también tiene poca

utilidad.

La radiología simple puede poner de manifiesto burbujas de aire en el

retroperitoneo, junto al psoas iliaco, riñón derecho o anterior a la columna lumbar. El

borramiento del psoas y la fractura de apófisis transversas vertebrales indican un fuerte

traumatismo y pueden considerarse predictivos de lesión duodenal.

El transito gastroduodenal con contraste hidrosoluble (Gastrografin) es

positivo en el 50% de los pacientes con perforación duodenal, si es negativo se puede

completar el estudio con bario que pondrá de manifiesto lesiones de menor calibre.

La TAC es muy sensible para detectar aire retroperitoneal, sangre o fugas de

contraste, sobretodo en niños. En adultos la presencia de engrosamiento de la pared

duodenal o de un hematoma sin extravasación de contraste ha de ser investigada con un

tránsito con bario.

Clasificación

Emplearemos la clasificación de la AAST, aunque la clasificación de las

lesiones duodenales es menos importante que la consideración de otros aspectos muy

simples:

o Relación anatómica con ampolla de Vater

o Características de la lesión.

o Porcentaje de afectación circunferencial.

o Lesiones asociadas de páncreas, tracto biliar o grandes vasos.

A efectos prácticos podemos dividir en duodeno en porción superior que

incluiría primera y segunda porción, cuyo manejo es más complejo por sus relaciones

anatómicas y por su difícil movilización, y porción inferior que incluye al resto del

duodeno, las lesiones a este nivel se pueden tratar como se haría en el intestino delgado.

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Tratamiento quirúrgico

Hematoma duodenal.

Lesión poco frecuente que se da

en traumatismos contusos. Se desarrolla en

la submucosa o subserosa y el duodeno no

se perfora. Pueden producir obstrucción y

tardar unas 48 en presentar clínica, el

tratamiento inicialmente es conservador.

El diagnostico puede realizarse

con TAC de doble contraste o con transito

gastroduodenal. Se considera una lesión no

quirúrgica con buen resultado

contratamiento conservador siempre que

no presenten lesiones asociadas que

precisen de tratamiento quirúrgico. Si el

diagnostico es durante una laparotomía, el

tratamiento no está consensuado, hay

quienes abogan por la apertura de la serosa

drenando el hematoma y la posterior

reparación de la pared duodenal, mientras

que otros prefieren descartar la presencia

de perforación y dejar sonda nasogástrica

para descompresión.

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Laceración duodenal

Casi todas se pueden tratar con procedimientos simples. El problema se

plantean en los casos en los que se asocian alto índice de dehiscencia de sutura como

son la asociación de lesión pancreática, las lesiones contusas, las causas por arma de

fuego, las diagnosticadas con más de 24 h de demora, aquellas que afecta a más del

75% de la pared duodenal o a la porción superior del duodeno. En estos casos la

técnica debe de ir encaminada a minimizar el riesgo de dehiscencias de la sutura,

para lo cual se proponen varias alternativas.

Reparación de la perforación. La mayoría de las laceraciones pueden suturarse

en una o dos capas evitando la excesiva invaginación y a ser posible de forma

transversal. Las duodenotomías longitudinales se cerraran de forma transversal si su

longitud es inferior al 50% de la circunferencia duodenal. En los casos en que el

cierre comprometa la luz duodenal habrá que optar por otras técnicas.los parches

usando serosa yeyunal o gástrica han demostrado ser poco efectivos. Usar el yeyuno

como parche tampoco parece tener buenos resultados. Mejores resultados ofrecen

técnicas empleadas para resolver las lesiones de alto riesgo.

o Diversión duodenal. En desuso. Consiste en la realización de una triple

ostomía, gastrostomía, yeyunostomía retrograda descompresivas y

yeyunostomía anterógrada para alimentación.

o Diverticulización duodenal.

Consiste en una antrectomía con

reconstrucción Billroth II y cierre de

la lesión duodenal dejando un tubo

para descomprimir el duodeno. Es

una técnica extensa no apropiada

para pacientes hemodinámicamente

inestables, ya demás conlleva la

resección gástrica que puede no ser

buena para el paciente.

o Exclusión pilórica. Técnica ya comentada en el tratamiento de las

lesiones pancreáticas. Es técnicamente fácil, menos radical y más

rápida que la Diverticulización duodenal, resultando igual de efectiva

en la protección de la reparación duodenal.

o Duodeno pancreatectomía cefálica. Se practicara solo si no hay

alternativas disponibles y tras realizar control de daños cuando el

paciente este estable. Las indicaciones son la rotura masiva del

complejo duodeno-pancreático, la devascularización del duodeno, las

lesiones extensas de segunda porción que afecten a la ampolla o el

colédoco distal.

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LESIONES VASCULARES ABDOMINALES

El paciente debe de prepararse para una incisión desde la escotadura esternal hasta

las rodillas. Lo fundamental es conseguir un control vascular proximal y distal.

Considerar siempre la autotransfusión.

Hematomas centrales en

hemiabdomen superior. Para

exponer los potenciales puntos de

sangrado se efectuara una rotación

visceral a la izquierda

(Mattox).Libera el bazo, el colon, la

cola del páncreas y el fundus

gástrico. Para acceder a la cara

posterior de la aorta también se

movilizara el riñón. Esto permite el

acceso a aorta, tronco celiaco, arteria

mesentérica superior, arteria y vena

esplénica y arteria y vena renal

izquierda.

Hematomas laterales. Si no se expande ni son pulsátiles no tocarlas, suelen ser por

lesión renal y estas se tratan de forma conservadora. Descartar perforación de la cara

posterior del colon.

Hematoma pélvico. A no ser que se trate de un hematoma rápidamente expansivo

o pulsátil no deben de ser explorados. Suelen tratarse de lesiones venosas que son

difíciles de reparar. Lo indicado en este caso sería el taponamiento, la estabilización

pélvica y posterior angiografía y embolización.

En caso de precisar exploración quirúrgica el primer paso será el control a nivel de

la aorta distal o vasos iliacos, para conseguir control vascular antes de dirigirnos al

punto de sangrado.

Aorta. El control aórtico se puede conseguir a distintos niveles. La aorta celiaca se

puede exponer liberando el ligamento gastrohepático, se retrae el hígado izquierdo

cranealmente y el estomago caudalmente, se abre el epiplón menor, seccionando el

retroperitoneo hasta el hiato, se separan las fibras del hiato y se moviliza el esófago

hacia la izquierda dejando expuesta la aorta abdominal y el hiato, donde puede ser

clampada o comprimida. Para la reparación lo ideal es una maniobra Mattox,

exponiendo la aorta abdominal y todas las ramas viscerales en su origen, los vasos

iliacos y el pedículo renal izquierdo.

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Tronco celiaco. Se encuentra por detrás

y algo por debajo de la unión

gastroesofágica. Es difícil de reparar,

puede ligarse si la ligadura es proximal a

sus ramas principales y la arteria

mesentérica superior está intacta. La

gástrica izquierda y la esplénica también

se pueden ligar. La hepática común se

puede ligar si se hace proximal a la

arteria gastroduodenal.

Arteria mesentérica superior. La art. Mesentérica superior es imprescindible para

la viabilidad del intestino y siempre debe ser reparada, usando técnicas convencionales.

Si no puede repararse debe

reemplazarse con un injerto, el mejor

sitio para implantarlo es la aorta

infrarrenal. La línea de sutura aortica

hay que cubrirla para evitar fistulas

aorto-entéricas. Si se prevé un largo

tiempo de isquemia es conveniente

realizar un Shunt con material

protésico o con un stent temporal,

hasta completar la reparación

definitiva.

Arteria mesentérica inferior. Sus lesiones son pocos frecuentes y se puede ligar

generalmente. Antes del cierre comprobar la viabilidad del colon.

Arterias renales. Se accede a ellas movilizando medialmente las vísceras. La

reparación se realiza con técnicas vasculares estándar. El riñón tolera mal la isquemia y

si esta se prolonga más de 45 minutos, su viabilidad será dudosa. Si hay una sección

completa de la arteria y la viabilidad renal es dudosa se puede realizar una nefrectomía.

Vasos iliacos. Para su reparación es necesario el control proximal y distal, para

conseguir este último en ocasiones es preciso el abordaje inguinal. Siempre debemos de

identificar los uréteres. El control vascular directo de las venas iliacas es difícil por estar

muy adheridas a la cara posterior de la iliaca primitiva, por lo que es preferible la

colocación de un clamp vascular proximal por encima de iliaca primitiva e hipogástrica.

Vena cava inferior.

o Vena cava inferior suprahepática. Para acceder a ella se puede hacer

seccionando el tendón central del diafragma o mediante estereotomía

abriendo el pericardio.

o Vena cava inferior infrahepática. Se expone mediante una rotación visceral

derecha. El mejor control se hace con presión por encima y debajo de la

lesión con torundas, la rotación de la vena cava inferior es muy difícil por

las venas lumbares por lo que las lesiones de la cara posterior si hay que

repararlas deben de repararse a través de la cara anterior. Si es necesario la

ligadura de la cava inferior por debajo de las renales se considera aceptable.

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Vena porta. La vena porta se encuentra en el borde libre del epiplón menor, junto a

la arteria hepática y el colédoco. Se puede controlar mediante la maniobra de Pringle. Si

la lesión es más proximal, puede ser necesario rechazar el duodeno o seccionar el

páncreas. Ante una lesión portal hay que colocar rápidamente un stent para evitar la

hipertensión venosa en el intestino, lo que dificultara cada vez más el acceso a la zona.

Este stent se puede mantener como parte del control de daños o mantenerlo hasta la

reparación definitiva.