Control prenatal y puerperio
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1 CRONTROL PRENATAL Y DE PUERPERIO
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Medidas generales en el primer nivel de atenciòn, apta para todos aquellos que estan en el servicio social.
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CRONTROL PRENATAL Y DE
PUERPERIO
2
Dra. María Elena Barrera Tapia Secretaria de Salud, Directora General del Instituto de Salud del Estado de México y Presidenta del Consejo de Salud
Dra. María Cristina Chaparro Mercado
Secretaria Técnica del Consejo de Salud
Lic. Israel Raymundo Gallardo Sevilla
Delegado Estatal del Instituto Mexicano del Seguro Social Zona Poniente IMSS Vocal
Q.F.B. José Sigona Torres Delegado Estatal del Instituto Mexicano del Seguro Social
Zona Oriente IMSS Vocal
Lic. Victoria Reyes Reyes Delegada Estatal del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
ISSSTE Vocal
Dr. Osvaldo Santín Quiroz Director General del Instituto de Seguridad y Social del Estado de México y Municipios
ISSEMYM Vocal
C.P. Pedro Xavier Lazcano Díaz Director General del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de México DIFEM
Vocal
Dr. Filiberto Cedeño Domínguez Director del Instituto Materno Infantil del Estado de México IMIEM
Vocal
Dr. Roberto Camacho Beiza Director de la Facultad de Medicina
UAEM
Vocal
L.A.E. Arturo Vilchis Esquivel Director General de Protección Civil Vocal
Mtro. Guillermo Velasco Rodríguez Secretario del Medio Ambiente
Vocal
Ing. María Cristina Moctezuma Lule Secretaria Técnica del Consejo Estatal de Población Vocal
Lic. María Guadalupe Monter Flores
Secretaria de Educación Vocal
Dr. Tomas I. Azuara Salas
Comisionado de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de México
Invitado Especial
Dr. José Fernando Martínez Rangel Presidente de la Academia de Salud Pública del Estado de México Invitado Especial
E.E. Laura Martínez López Presidenta del Colegio de Enfermeras del Estado de México A.C.
Invitada Especial
Dr. Jaime Mejía Orteja Presidente de la Academia Mexiquense de Medicina Invitado Especial
Directorio
Consejo de Salud del Estado de México
3
Dr. Roberto Martínez Poblete Coordinador de Salud
ISEM
Dra. Rosalinda Flores Moguer Directora de UMF 191 IMSS, Zona Oriente
Dr. Víctor Manuel Villagran Muñoz
Coordinador de Servicios de Salud ISSEMYM
Dr. Abraham S. Pantoja Hinojosa
Coordinador Estatal de Enfermedades Crónico Degenerativas DIFEM
Dra. Elizabeth Dávila Chávez Director de Servicios de Salud
ISEM
L.A.E. Miguel Ángel Medina Jiménez Coordinador de Calidad
Hospital Materno Infantil “Josefa Ortiz de Domínguez” ISEM
M.A.S.S. Olga M. Flores Bringas
Jefa de la Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad ISEM
Dra. Guadalupe Miramon Pérez
Responsable Estatal de Programa Subdirección de Prevención y Control de Enfermedades ISEM
Dr. Ángel Salinas Arnaut
Subdirector de Atención Médica
ISEM
Dra. María Cristina Pérez Hernández Responsable Estatal de Programa
Subdirección de Prevención y Control de Enfermedades ISEM
Dr. José Meneses Calderón
Director del Hospital Materno Infantil “Josefa Ortiz de Domínguez”
ISEM
Dra. Alejandrina Vázquez Arroyo Responsable Estatal de Programa
Subdirección de Prevención y Control de Enfermedades ISEM
Dr. Jesús Carlos Briones Garduño
Director de Enseñanza e Investigación del Hospital de Gineco Obstetricia
IMIEM
Dra. Miriam Ovando Aldana
Responsable Estatal de Programa Subdirección de Prevención y Control de Enfermedades ISEM
Dr. Alfonso G. Carrera Rivapalacio
Subdirector Médico del Hospital General “Dr. Salvador González Herrejón” Atizapan de Zaragoza
y Coordinador Técnico de Guía ISEM
Dr. José Rubén Alcántara Díaz
Subdirector de Afiliación Protección Social en Salud ISEM
Dra. Rocio Vega Pérez Consultor Médico
Comisión de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de México
P.M.A.S.S. José Alberto Valdés Zúñiga Coordinador Estatal de Capacitación para el Desempeño en Hospitales, Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad
ISEM
Dr. Martín Rodríguez Roldán
Jefe de Terapia Intensiva, Hospital materno infantil “Josefa Ortiz de Dominguez”, ISEM
Médico Adscrito, Hospital de Gineco-Obstetricia 221 IMSS, Zona Poniente
Dr. Benito Zamarripa Ayala
Asesor Médico, Coordinación de Salud y Coordinador de Logística ISEM
Dra. Cecilia Armendáriz González
Directora de la U.M.F. 182
IMSS, Zona Oriente
Dra. María Luisa García Alcántara Asesor Médico, Coordinación de Salud y Coordinadora de Logística
ISEM
Comité Técnico
4
PRESENTACIÓN
El Consejo de Salud del Estado de México, atento a tomar medidas que redunden en
un mejor estado de salud y en una mejor atención a la enfermedad en los mexiquenses,
ha acordado desarrollar Guías Clínico Terapéuticas para diversas entidades nosológicas.
Es pertinente destacar el importante papel, que para desarrollar estas Guías Clínicas
interinstitucionales, ha jugado el Consejo de Salud del Estado de México y las
instituciones que lo forman. Cada una de ellas ha proporcionado los servicios de sus
expertos, quienes en un equipo multidisciplinario han aportado sus conocimientos y
experiencia.
Cuando analizamos el trabajo cotidiano en nuestras instituciones, observamos la amplia
variabilidad profesional que se presenta a la hora de abordar los diferentes problemas
de salud; aunado al hecho de que carecíamos de una plataforma clínica básica común
que nos soportara. Ello nos llevó a un acuerdo para desarrollar estas Guías que
apoyen nuestra práctica diaria, mejorando la calidad asistencial y disminuyendo la
variabilidad no justificada.
Esta acción representa en primer lugar, el cumplimiento de una responsabilidad
plasmada en una política pública: El Compromiso con tu salud; y simultáneamente, una
forma práctica de presentar al personal de la salud recomendaciones clínicas y
metodológicas desarrolladas de forma sistemática para ayudarles en su toma de
decisiones, seleccionando las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuada, ante
un problema de salud o ante una condición clínica específica.
Cada Guía Clínica apoya a nuestros profesionales para:
Responder ante la variabilidad de recursos, con una estrategia común para
el abordaje de condiciones patológicas específicas.
Tener mayor certidumbre en la determinación de los resultados clínicos esperados.
Incrementar la eficiencia de los recursos clínicos con los que cuentan.
Asimilar de un modo crítico el gran volumen de información que se publica en la literatura científica.
En la construcción e nuestra Guías Clínicas hemos buscado que cuenten con los
criterios de calidad que las hagan aplicables para el fin propuesto. Por lo mismo, los
expertos que las han elaborado, han buscado que las mismas tengan validez, fiabilidad,
flexibilidad, reproducibilidad y aplicabilidad.
Contar con estos apoyos, que habíamos esperado por mucho tiempo, se ha podido
concretar ahora por la responsabilidad asumida por cada una de las instituciones
componentes del Consejo y nos va a llevar a que no sólo tengamos las guías en
nuestras bibliotecas, sino a que las mismas sean base de procesos de capacitación para
nuestro personal y a que en versión básica de bolsillo, se entreguen a todo personal de
la salud que colabore con nosotros, especialmente al de nuevo ingreso, a fin de que las
utilicen de forma rutinaria.
5
Sólo me queda agradecer a quienes han elaborado cada una de estas Guías, a
instituciones y expertos, quienes verán el éxito de su trabajo reflejado en la mejor
atención de nuestros pacientes.
Dra. María Elena Barrera Tapia
Secretaria de Salud y
Presidenta del Consejo de Salud del Estado de México.
6
ÍNDICE
I MARCO LEGAL 7
II INTRODUCCIÓN 9
II DEFINICIÓN 9
III DIAGNÓSTICO 9
IV DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 10
V PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN 11
VI SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN 12
VII RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA PRÁCTICA CLÍNICA
24
VIII GLOSARIO 17
iX REFERENCIAS 27
X ANEXOS 28
XI HOJA DE ACTUALIZACIÓN 30
7
MARCO LEGAL
CÓDIGO ADMINISTRATIVO DEL ESTADO DE MÉXICO LIBRO SEGUNDO DE LA SALUD, CAPÍTULO TERCERO DE LA
SECRETARÍA DE SALUD.
Artículo 2.4.- La Secretaría de Salud del Estado de México, ejercerá las atribuciones
que en materia de salud le correspondan al titular del Ejecutivo Estatal de acuerdo a la
Ley General de Salud, el presente Código, sus reglamentos y demás disposiciones
legales aplicables.
Asimismo, en materia de salubridad general compete a la Secretaría de Salud, ejercer
conforme a lo dispuesto en este Libro, las atribuciones correspondientes en materia
de salubridad local.
El ejercicio de las atribuciones anteriores corresponde también al Instituto de Salud.
Cuando en la Ley General de Salud haga referencia a atribuciones competencia de la
Federación a favor de autoridades sanitarias, las ejercerá el Instituto.
CAPÍTULO QUINTO DEL CONSEJO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO
Artículo 2.10.- El Consejo tendrá las funciones siguientes:
V. Unificar criterios para el correcto cumplimiento de los programas de salud
pública;
XI. Promover la investigación en materia de salud en el Estado;
XII. Las demás que sean necesarias para el cumplimiento de su objeto.
TÍTULO SEGUNDO DE LOS INSTITUTOS ESPECIALIZADOS EN MATERIA DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO
Artículo 2.13.- Los Institutos Especializados de Salud son organismos públicos
descentralizados, con personalidad jurídica y patrimonio propios, que tienen por
objeto la investigación, enseñanza y prestación de servicios de alta especialidad.
B. Los Institutos para el cumplimiento de su objeto, tiene las atribuciones siguientes:
I. Promover y desarrollar investigaciones científicas y tecnológicas en las áreas
biomédicas, clínicas sociomédicas y epidemiológicas;
III. Publicar los resultados de las investigaciones y trabajos que realice, así como
difundir información técnica y científica sobre los avances que en materia de salud
registre;
8
V. Formular y ejecutar programas de estudio y cursos de capacitación, enseñanza,
especialización y actualización de personal profesional, técnico y auxiliar, en sus
áreas de especialización y afines, así como evaluar y reconocer el aprendizaje;
CAPÍTULO SEGUNDO DEL SISTEMA ESTATAL DE SALUD
Artículo 2.21.- El sistema de salud tiene los objetivos siguientes:
VI. Impulsar un sistema racional de administración y desarrollo de los recursos
humanos para mejorar la salud;
Artículo 2.22.- La coordinación del sistema estatal de salud estará a cargo de la
Secretaría de Salud, quien tendrá las atribuciones siguientes:
VII. Impulsar las actividades científicas y tecnológicas en el campo de la salud;
X. Coadyuvar a que la formación y distribución de los recursos humanos para la
salud sea congruente con las prioridades del sistema estatal de salud;
Otras:
LEY GENERAL DE SALUD.
LINEAMIENTOS PARA LA FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS.
MODELO DE ATENCIÓN A LA SALUD DEL ESTADO DE
MÉXICO (MASALUD).
PROGRAMA ESTATAL DE SALUD 2005 - 2011 (PROESA). LÍNEA DE ACCIÓN 10.2.
PROGRAMA ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA.
Este documento no sustituye a las Normas Oficiales
Mexicanas, por el contrario las fortalece
9
INTRODUCCIÓN
El embarazo se caracteriza por ser una etapa de alegría y expectativa. No obstante,
también suele ser motivo de preocupación y ansiedad. Las conversaciones eficaces con
la mujer y su familia pueden contribuir a aumentar la confianza que ella deposite en sus
proveedores de salud.
Alrededor del 15% del total de las mujeres embarazadas manifiestan alguna
complicación potencialmente mortal que requiere atención calificada y, en algunos
casos, una intervención obstétrica importante para que sobrevivan. A las mujeres que
desarrollan complicaciones les puede resultar difícil hablar con el proveedor de salud y
explicarle su problema. Conversar con la mujer en forma respetuosa y hacer que se
sienta cómoda es una tarea que incumbe a todo el equipo de atención de salud.
Concentrar la atención en la mujer significa que tanto el proveedor de salud como el
personal:
a) Respeten la dignidad y el derecho de la mujer a la privacidad.
b) Son sensibles y receptivos a las necesidades de la mujer.
c) No juzgan las decisiones que la mujer y su familia han adoptado hasta ese momento
en lo que respecta a su atención.
Es comprensible estar en desacuerdo con el comportamiento de una mujer si éste
entraña riesgos o con una decisión que haya demorado la búsqueda de atención. No
es aceptable, sin embargo, no demostrarle respeto a una mujer o mantener una
posición indiferente ante una afección médica que es consecuencia de su
comportamiento. Lo que hay que hacer es brindarle orientación formativa una vez que
se haya tratado la complicación, nunca antes de manejar el problema ni durante el
proceso de hacerlo.
La muerte de una mujer como consecuencia de hechos relacionados con el embarazo,
es una experiencia devastadora para la familia y para los niños que la sobreviven.
Cuando un bebé muere o nace con alguna anormalidad es necesario considerar
algunos factores especialmente, si la anormalidad es imprevista. Son comunes los
sentimientos de injusticia, la desesperación, la depresión, la ansiedad, la ira, el fracaso y
el temor.
El control prenatal involucra a la mujer embarazada, su familia, la sociedad y al equipo
de salud. El apoyo de estas personas puede ser crítico para prevención oportuna de
muertes maternas y perinatales. Específicamente, se requiere que la mujer embarazada
acuda al menos a cinco consultas prenatales de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana
007, que identifique el lugar de referencia en caso de urgencias obstétricas, la vía de
acceso al mismo y los recursos comunitarios para que, en caso de identificación de
signos de alarma o complicación se traslade de inmediato.
10
DEFINICIÓN
Embarazo es el lapso del estado grávido puerperal que se inicia con la implantación
ovular y concluye con la separación del producto de la concepción del organismo
materno.
Control prenatal es la vigilancia periódica, sistemática y primordialmente clínica del
estado grávido con el apoyo de laboratorio y gabinete.
Embarazo de alto riesgo es aquél en el que se incrementa la probabilidad de estados
patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto. Es
decir, son los factores durante el embarazo que se asocian a morbimortalidad materna
y/o fetal.
Puerperio es el período de tiempo del alumbramiento (salida de la placenta y anexos)
hasta 6 semanas después.
OBJETIVO
El control prenatal debe estar dirigido a la detección y control de factores de riesgo
obstétrico y perinatal, a la prevención, detección y tratamiento de patologías o
complicaciones del embarazo. Para lo cual se requiere de vigilancia periódica,
sistemática, y primordialmente clínica del estado grávido, con el apoyo de laboratorio y
gabinete.
DIAGNÓSTICO
SOSPECHA PRESUNCIÓN CERTEZA
Amenorrea Volumen uterino
aumentado
Auscultación cardiaca fetal
Náuseas y vómito Signo de Budin Monografía cardiaca fetal
Poliuria Signo de Hegar Huesos fetales en Rx
Mastodinea Signo de Piscacek Palpación del feto
Hipersomnia Signo de Chadwick
Linea Morena Signo de Godell
Cloasma Signo de Ladin
Telangectasias Signo de Mc Donald
Prueba embarazo positiva
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Disfunción hipotálamo-hipofisiaria-ovárica.
Tumoraciones pélvicas
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PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
El centro de salud deberá censar al 100% de mujeres embarazadas y registrarlas en el
documento correspondiente de mujeres en edad fértil.
Durante la consulta se elaborará historia clínica de acuerdo a NOM 168 del
“Expediente Clínico” con particular interés en antecedentes gineco obstétricos,
padecimiento actual, y la exploración de glándula mamaria, abdomen, y genitales. (Ver
ANEXO 3)
Asimismo, se requisitará el formato de Historia Clínica Perinatal que es el instrumento
donde se registran con detalle los antecedentes familiares y personales, así como los
ginecobstétricos de importancia de la mujer para el embarazo en control. En el
documento se registran la aplicación de toxoide tetánico diftérico, grupo sanguíneo y
Rh, VDRL, determinación de hemoglobina en sangre.
También se incluyen datos precisos sobre la evolución del embarazo: semanas de
gestación, peso en kilogramos, tensión arterial, altura de fondo uterino, presentación
del producto, frecuencia cardiaca fetal y presencia de movimientos fetales. Además, se
cuenta con espacio para anotar la evolución del parto o aborto, de información sobre
el recién nacido (condiciones al nacimiento, inmunizaciones y su estado al egreso).
El Carnet Perinatal contiene los mínimos datos generales de la embarazada, así como
un resumen del control prenatal, una escala de altura uterina de acuerdo a las semanas
de gestación (percentiles 10 y 90) y la escala de incremento de peso de la embarazada
de acuerdo con la edad gestacional (percentiles 10 y 90).
El diagnóstico integral que contiene los datos de la condición obstétrica, condición
materna, y finalmente la valoración del riesgo obstétrico en donde la sumatoria permitirá la clasificación de la paciente en:
Bajo riesgo 0-2 (su manejo deberá ser en primer nivel de atención),
Alto riesgo 3-6 (su manejo deberá ser en segundo nivel de atención),
Riesgo Severo >6 (su manejo deberá ser en segundo nivel de atención).
La embarazada de bajo riesgo recibirá como mínimo 5 consultas prenatales, iniciando
preferentemente en las primeras 12 semanas de gestación y atendiendo al siguiente
calendario:
1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas
2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas
3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas
4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas
5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas
La prolongación del embarazo después de las 40 semanas requiere referencia a
segundo nivel de atención con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue más
allá de la semana 42.
12
Las acciones RELEVANTES durante el seguimiento de las mujeres embarazadas se
resumen en el anexo 2. Sin embargo es importante detallar elementos que deben ser
monitorizados EN CADA CONSULTA en la prevención secundaria (ver anexo 3).
13
Tabla 1
ACCIONES RELEVANTES EN INTERROGATORIO Y EXPLORACION
DEL CONTROL PRENATAL
. Datos clínicos
relevantes
Definición Manejo
Movilidad fetal Se deberá identificar
movimientos fetales
presentes a partir de la semana 22 en primigestas o
desde la semana 16 en
multigestas.
La ausencia de movimientos
por más de 5 horas requiere
auscultación de la frecuencia cardiaca fetal y/o ultrasonido
obstétrico.
Edema Presencia de aumento de
volumen en extremidades inferiores. Signo de godete
positivo.
Toma de tensión arterial.
Vigilar elevación de tensión arterial diastólica mayor a
10mmHg de la previa.
Descartar proteinuria mayor a
+ en bililabstix. (Ver
lineamiento de preeclampsia-
eclampsia).
De ser negativo referir a
interconsulta con internista.
Cefalea y/o acúfenos Dolor de cabeza o zumbido
de oídos
Descartar hipertensión,
edema y proteinuria. Evaluar
síndrome de preeclampsia-
eclampsia. (Ver lineamiento de
preeclampsia-eclampsia).
En caso negativo referir a
neurología y/o medicina
interna
Contractilidad uterina Presencia de dolor tipo
menstruación en el bajo
vientre.
Referencia a segundo nivel
para manejo especializado en
2do y 3er trimestre.
Considerar antibiótico terapia,
reposo y uteroinhibidores.
Sangrado La salida transvaginal de
sangre NO es normal una vez
establecido el diagnóstico de
embarazo.
Referencia a 2do. Nivel de
atención en segundo y tercer
trimestre. (Ver lineamientos
de hemorragia, aborto y parto
pretérmino).
Datos clínicos
relevantes
Definición Manejo
Incremento ponderal Diferencia entre peso
corporal previo y actual. Se
espera incremento entre 9 y
ll Kg. (0.5-1 Kg. en primer
trimestre, 1-1.5 en segundo
trimestre, 1.5 a 2 en tercer
trimestre)
Incremento súbito de más de
dos kilos requiere referencia a
segundo nivel de atención.
(ver lineamiento de
preeclampsia-eclampsia)
14
Descarga vaginal Perdida transvaginal de
líquido amniótico o
leucorrea.
Toda cervicovaginitis requiere
tratamiento con clindamicina
óvulos de 300 mg al día o metronidazol óvulos 500 mg
al día durante 7 días. En caso
de sospecha de ruptura de
membranas se deberá referir
a 2do. Nivel de atención.
Signos y síntomas
urinarios
Presencia de disuria,
tenesmo, polaquiuria, dolor
suprapúbico cólico sin
irradiaciones con infección
urinaria baja.
Dolor en fosa renal con
giordano positivo.
Con sintomatología de
infección urinaria baja se dará
tratamiento con
nitrofurantoína 100 mg VO
cada 6 horas por 7 días.
Con sintomatología de
infección urinaria alta se
referirá a 2do. Nivel de
atención. (ver lineamiento de
prematurez)
Autoestima baja La autoestima es el respeto
por sí mismo. Sentirse
devaluado o indeseable es
indicador de baja autoestima.
Establecer consejería y
acompañamiento. En caso de
violencia intrafamiliar o sexual,
embarazo forzado, falta de
apego a indicaciones médicas.
Referir a 2do nivel de
atención.
Anemia Concentración de
Hemoglobina menor a 10 gr.
/dl.
Dar tratamiento con
hierro/acido fólico y solicitar
control de hemoglobina 30
días posteriores. En caso de
continuar la anemia referir a
segundo nivel de atención.
La atención integrada del embarazo debe incluir un proceso de comunicación
interpersonal y análisis, entre los prestadores de servicios y la mujer gestante,
mediante el cual se brindará a las usuarias elementos para la toma de decisiones
voluntarias conscientes e informadas, acerca de la atención prenatal, por lo que se
debe orientar a la gestante en diferentes aspectos:
1.- En la orientación consejería se hará énfasis para fomentar el autocuidado y la
nutrición, detectar enfermedades preexistentes y complicaciones durante el
embarazo, promoción de la lactancia materna, planificación familiar postevento
obstétrico y el alojamiento conjunto.
2.- A toda mujer en edad reproductiva se le recomienda una ingesta diaria de ácido
fólico de 400 mg/día (0.4 mg) especialmente en la etapa periconcepcional (tres
meses previos al embarazo y hasta la semana 12 de la gestación), con el fin de
disminuir la incidencia de defectos del tubo neural.
3.- En las mujeres que por antecedentes o condición social o geográfica se identifique
alto riesgo para la aparición de esos efectos, deben ingerir 4 mg/día de ácido fólico
15
tres meses previos al embarazo y durante las primeras 12 semanas del desarrollo
fetal.
4.- Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico, prescripción de medicamentos en
caso de patología agregada (sólo con indicación médica: se recomienda no
prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo).
5.- Aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico, la primera durante el primer
contacto de la paciente con los servicios médicos y la segunda a las cuatro u ocho
semanas posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los embarazos
subsecuentes o cada cinco años.
6.- La educación de la embarazada es otro factor importante. De esta manera, se debe
proporcionar información sobre: orientación nutricional, medidas de auto cuidado
de la salud, hacer del conocimiento de la gestante los signos y síntomas de alarma
obstétrica que ameritan atención médica inmediata, promoción de la lactancia
materna, fomento de métodos de planificación familiar (ver lineamiento técnico de
planificación familiar y Norma Oficial Mexicana 005), y orientación sobre cita
subsiguiente.
7.- La identificación de signos y síntomas de alarma obstétrica (cefalea, edema,
acúfenos, fosfenos, sangrado, signos de infección de vía urinaria y/o vaginal) permite
establecer contacto directo con el equipo de salud para establecer un diagnóstico
presuncional. El tratamiento se iniciará acorde a la patología específica identificada.
En caso de embarazo de alto riesgo o de riesgo severo deberá entregar pulsera
blanca para ser enviada con su hoja de referencia a segundo nivel de atención
consulta externa o directamente al módulo de Atención a embarazadas de riesgo
(MODULO MATER), se debe Notificar a la jurisdicción sanitaria para que el coordinador médico de salud reproductiva realice el seguimiento de la atención
hasta la resolución del evento obstétrico.
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
Las pacientes pueden llegar al servicio de Urgencias de tococirugía (módulo mater) o
por ser referenciadas a consulta externa.
URGENCIAS DE TOCOCIRUGIA
La paciente que acude a admisión de la unidad tocoquirúrgica se recibirá de inmediato
para establecimiento de TRIAGE OBSTETRICO. Posteriormente, se realiza
interrogatorio (tabla 1), exploración física y bililabstix. Se elaborará hoja frontal de
partograma (anexo 8) y se valorará riesgo obstétrico con formato (ANEXO 2). En
casos de alto riesgo se considerará hospitalización. Mientras que en casos de riesgo
severo se evaluará la necesidad de interrupción inmediata o mediata del embarazo con
el consentimiento informado de la embarazada.
La palabra triage significa “seleccionar o escoger”. TRIAGE, en el contexto de la
admisión de un hospital se refiere al proceso de recepción por parte del personal
para clasificar a los pacientes en niveles de gravedad y determinar a) la acción
16
inmediata a seguir en cada paciente, b) la prioridad en la atención entre pacientes
según el grado de emergencia.
El objetivo general es adaptar las respuestas de atención a las necesidades del paciente
derivándolo a donde mejor convenga. El método más utilizado es aquel en que se
asigna a un médico por cada turno para que sea quien haga la valoración de pacientes
obstétricas.
Objetivos específicos del Triage:
Evitar la demora en la atención a aquellos pacientes que presentan patologías
graves y necesitan una atención más rápida frente aquellos que presentan
patologías banales.
Garantizar una rápida valoración sanitaria de todos los pacientes que acuden a Urgencias e implementar acciones críticas inmediatas en aquellos que están en
riesgo de perder la vida, o capacidad.
Reducir los niveles de ansiedad del usuario y su familia mediante una atención
sanitaria rápida. Aumentar la información del paciente sobre su situación
real
Garantizar una eficiente disponibilidad de los recursos existentes,
Adaptar el tratamiento según la evolución y gravedad de la paciente y su
determinada patología.
Descripción del procedimiento:
Se distinguen por lo menos cuatro etapas bien diferenciadas, Las etapas no han de
ser necesariamente sucesivas y que en algunos casos pueden realizarse de manera
simultánea:
Recepción y Valoración.
Clasificación. Derivación de la paciente según ruta crítica
Recepción y Valoración:
La enfermera de triage es el primer profesional que establece contacto con el
paciente, --es decir se evitan demoras de carácter administrativo--. El médico
debe identificarse ante la paciente, explicarle el proceso al que va a ser
sometida y lo que se derivará del mismo.
En esta etapa el médico o enfermera también puede decidir qué pacientes no necesitan esperar un triage debido a lo urgente de su estado, por ejemplo, una
paciente que presenta convulsión, o evidencia de un aborto en evolución con
sangrado, o una paciente en choque, a quien debe derivarse de inmediato a la
unidad de choque e iniciar tratamiento.
Para realizar la valoración, se requiere de un ambiente de discreción y
seguridad para el paciente entrevistado,
El médico de triage debe identificar el problema y motivo de consulta del
paciente, así como una breve historia (antecedentes y alergias conocidas) y
valoración de los signos y síntomas que presenta el paciente.
17
En primer lugar la enfermera hará una rápida inspección general del paciente,
para detectar situaciones que puedan poner la vida del paciente en peligro, a
continuación valora al paciente si lo cree necesario para la posterior
clasificación del paciente el estado respiratorio, circulatorio y neurológico. En
algunos casos además de la toma de constantes de signos vitales, habrá que
tomar otros exámenes ahí mismos, el número de exámenes debe ceñirse a lo
necesario para decidir qué ruta debe seguir el paciente. En raras ocasiones
durante el triage mismo, hay que tomar saturación de oxigeno, glucemia capilar,
etc.).
Clasificación:
Se considera la parte clave del proceso, en algunos artículos se habla de ella como
triage en sí, ya que en la misma quedará establecida la prioridad de atención al paciente
que marcará la demora para la atención facultativa. Aunque el triage se hará siempre
en base a signos y síntomas manifestados por el paciente se deberá aunar en la
búsqueda de antecedentes la clasificación de riesgo de Coopland para los niveles amarillo, verde y blanco (ANEXO 2).
Nivel I (ROJO): Emergencia o riesgo vital inminente. Pacientes que no superan la
valoración ABC (vía aérea, ventilación y circulación). Procesos agudos, críticos o
inestables que presentan impresión general de extrema gravedad. Su atención debe ser
inmediata.
Presenta cianosis central y periférica, palidez grisácea, livideces, frialdad acra.
Respiración ausente, lenta o superficial. Sin pulsos periféricos o muy débiles,
bradicardia y TA imperceptible. Inconsciente y poco o nada reactivo. Su atención debe
ser inmediata. Dentro de este nivel se encontrarían:
Hipertensión (Preeclampsia severa complicada – inminencia de eclampsia)
Hemorragia obstétrica (Sangrado profuso, hemorragia posparto).
Fiebre (Sepsis puerperal con complicación sistémica).
Dificultad respiratoria (tromboembolismo)
Confusión, pérdida del estado de alerta. Coma. Estatus convulsivo
Politraumatismo.
Nivel II (AMARILLO): paciente agudo crítico. Pacientes que superan la valoración
ABC (vía aérea, ventilación y circulación) pero cuya situación es de potencial
deterioro.
Pasan a box de reanimación o consulta adecuada (Trauma en caso de accidente, general para EKG en caso de dolor torácico, etc.). Dentro de este grupo nos
encontraríamos con cuadros que pueden conducir a deterioro rápido respiratorio,
neurológico y/o hemodinámico. Deben ser atendidos en menos de 30 minutos.
Los signos apreciables en este nivel serian:
SIGNO EVENTOS ASOCIADOS
Sangrado transvaginal Aborto del 2do trimestre, mola hidatidiforme,
desprendimiento prematuro de placenta,
placenta previa.
18
Epigastralgia Preeclampsia severa, síndrome de HELLP
Hipertensión diastólica >110mmH Preeclampsia severa no complicada
Riesgo de Coopland > 6 Considerar interrupción legal del embarazo
Palidez, cianosis, petequias,
hipoperfusión periférica.
Púrpura, síndrome de HELLP, Sepsis
Disnea, taquipnea. Patología pulmonar
Taquicardia Patología cardiaca, choque hipovolémico inicial
Agitación, ansiedad. Choque hipovolémico fase I –II
Destroxtix > 200 Diabetes descompensada
Traumatismo o lesiones Fracturas, luxaciones, heridas no penetrantes
Hemoptisis Edema agudo pulmonar
Nivel III (VERDE): no crítico. Se consideran aquellos procesos agudos estables, no críticos. Suponen una parte importante del grueso de pacientes que acuden al Servicio
con embarazo de alto riesgo No deberán ser rechazada y debe considerarse su
hospitalización. Para su manejo ambulatorio de se deberán explicar datos de alarma
obstétrica.
Entre las patologías que se pueden encuadrar en este apartado se encuentran:
Trabajo de parto inicial, preeclampsia leve, placenta previa NO sangrante, agresión
sexual en mujer embarazada.
Nivel IV (BLANCO): Motivos de consulta que si bien son importantes para la
usuaria y es necesario atender su inquietud, se ha valorado que no representan una
emergencia. Embarazo de bajo riesgo. Deberán ser manejadas en 1er nivel de atención.
Se debe considerar la clasificación como un proceso continuo donde sea
posible reevaluar los niveles asignados, ya que puede haber variaciones durante la
espera del paciente que necesiten una nueva asignación, esto incluye la sala de espera
Una vez realizada la Clasificación la enfermera marcará el nivel de gravedad en la Hoja
de Enfermería de Urgencias y el médico lo hará en el partograma. La clasificación
no debe considerarse algo cerrado ya que de una misma patología se pueden
establecer niveles de gravedad diferentes dependiendo de los factores que afecten al
paciente
La derivación de la paciente debe estar protocolizada, en rutas críticas, algoritmos,
puestos en posters. Una vez realizada la Distribución la enfermera comunicará al
paciente y a su familia donde será atendido y donde debe realizar su espera. La
Enfermera de Triage informará al facultativo de Consulta Rápida de los pacientes que
tiene por atender.
CONSULTA EXTERNA
En los casos donde la paciente que acude a la consulta externa, se realiza una historia
clínica, exploración física completa con énfasis en glándula mamaria, abdomen y
genitales.
19
1. verificar origen de procedencia "referencia", de acuerdo a la regionalización de los
servicios de las redes de atención materno-infantil y/o Unidad Toco Quirúrgica,
Hospitalización.
2. verificar la documentación necesaria para su valoración: hoja de referencia, carnet
perinatal, cartilla nacional de salud de la mujer y hoja de riego obstétrico, además
de laboratorio y gabinete.
3. Toma de Signos vitales y realización de bililabstix en búsqueda de proteínas, nitritos
o leucocituria.
Se deberá promover que la embarazada reciba como mínimo 5 consultas prenatales en
embarazos de bajo riesgo, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de
gestación y atendiendo al siguiente calendario:
1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas
2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas
3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas
4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas
5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas
La prolongación del embarazo después de las 40 semanas requiere efectuar consultas
semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue más allá
de la semana 42. Si el embarazo cursa con alguna complicación la frecuencia de las
citas será con el intervalo que el médico juzgue necesario.
Se explicará la identificación de signos y síntomas de alarma obstétrica (cefalea, edema,
acúfenos, fosfenos, sangrado, signos de infección de vía urinaria y/o vaginal, movilidad
fetal y contractilidad uterina) para lo cual deberá de solicitar a la embarazada
retroalimentación inmediata de la explicación dada. Se mantendrá el seguimiento de acciones del primer nivel de atención. Se explicarán medidas Higiénico-dietéticas
específicas y se dará orientación sobre cita subsiguiente con cita abierta a urgencias en
caso de cualquier eventualidad
Para los casos de embarazo de alto riesgo y riesgo severo se analizará la patología
específica considerando permanentemente la decisión de la paciente haciéndolo
constar en el documento de consentimiento informado. En casos de alto riesgo se
considerará hospitalización o en caso de manejo ambulatorio la consulta no excederá
de 2 semanas. Mientras que en casos de riesgo severo se evaluará la necesidad de
interrupción inmediata o mediata del embarazo con el consentimiento informado de la
embarazada.
En todos los casos se debe proporcionar información sobre: orientación nutricional,
medidas de auto cuidado de la salud, hacer del conocimiento de la gestante los signos
y síntomas de alarma obstétrica que ameritan atención médica inmediata, promoción
de la lactancia materna, fomento de métodos de planificación familiar (ver lineamiento
técnico de planificación familiar NOM 005), y orientación sobre cita subsiguiente. Si
es necesario la solicitud de estudios especiales se deberá justificar en el expediente
clínico y posteriormente se deberán de registrar y comentar los resultados en las
notas subsecuentes o de evolución acorde con la NOM168 del expediente clínico
(Tablas 2, 3, 4).
20
Tabla 2
ESTUDIOS PARA DIAGNOSTICO PRENATAL
PRUEBA UTILIDAD VALOR ESPERADO CUADRUPLE MARCADOR Marcadores bioquímicos de anomalías
cromosómicas. Realizar entre semana
16 a 18 en embarazadas de 40 años o
más.
Alfa fetoproteína
Beta-Gonadotropina coriónica
Estriol no conjugado
Inhibina-A
0.75 (0.72/0.78)
2.20 (2.07/2.33)
0.72 (0.68-0.75)
1.92 (1.75-2.15)
AMNIOCENTESIS Diagnóstico citogenético entre
semana 16 a 18
Cariotipo normal
BIOPSIA DE VELLOCIDADES
CORIALES
Diagnóstico citogenética entre
semana
8 a 12
Cariotipo normal
CARIOTIPO Estudio solicitado en mujeres con
riesgo de alteración genética.
1.- Antecedentes
familiares de síndromes
genéticos o defectos
congénitos aún no
caracterizados
2.-Antecedentes
reproductivos de
esterilidad infertilidad o
muertes neonatales
3.- Edad materna 35 años
o paterna 45 avanzada.
4.- Tamizaje bioquímico
positivo o ultrasonido
estructural anormal.
ULTRASONIDO
ESTRUCTURAL
Identificación de malformaciones
fetales entre semana 11 a 14
Revisión de cerebro,
columna vertebral, cara,
corazón, pulmones,
abdomen riñones, vejiga y
extremidades.
21
Tabla 3
ESTUDIOS PARA EVALUAR BIENESTAR FETAL
PRUEBA UTILIDAD VALOR ESPERADO
PLACA SIMPLE DE
ABDOMEN
Evaluar edad gestacional
Diagnóstico de óbito
Núcleo de osificación femoral
distal y tibial proximal presentes
en embarazos de más de 36
semanas.
Signos de roberts, tiger y/o
spalding presentes.
PRUEBA SIN ESTRÉS Realizar después de semana 31 Prueba reactiva (2 aceleraciones
en 20 minutos, FCF 120-160)
PRUEBA CON ESTRÉS Realizar ante sospecha de asfixia
perinatal
Prueba negativa a
desaceleraciones
PERFIL BIOFISICO Realizar después de semana 24
de gestación analiza 5
parámetros: Movimientos fetales,
Movimientos ventilatorios,
Cantidad de líquido amniótico, y
Prueba sin estrés
Calificación > 6 puntos de 10
US DOPPLER Realizar ante sospecha de asfixia
perinatal.
Índice de pulsatilidad de cordón
umbilical de l a 1.5
AMNIOCENTESIS PARA
MADUREZ PULMONAR
Realizar entre semana 28 a 34
RELACION L/E
FOSFATIDILGLICEROL
CUERPOS LAMELARES
2:1
positivo
> 30 mil/ml
CURVA DE TOLERANCIA
A LA GLUCOSA 50gr
Tamizaje para diabetes
gestacional entre 24-28 semanas
Glucosa a las 2 horas < a 105
mg/dl
PRUEBA RAPIDA VIH Tamizaje para VIH/SIDA realizar
trimestralmente
Negativa
PRUEBA RAPIDA SIFILIS Tamizaje para sífilis realizar
trimestralmente
Negativa
FIBRONECTINA FETAL Prueba pronóstica de
prematurez entre semana 20-37
Negativa
Tabla 4
VALORES DE LABORATORIO EN MUJERES EMBARAZADAS.
PRUEBA UTILIDAD VALOR ESPERADO
Hemoglobina Descartar anemia > 10 gr./dl
Hematocrito Descartar anemia 33 a 39 %
Glucosa Útil para Dx diabetes sólo en ayunas < 100 mg/dl
Creatinina Función renal < 0.8 mg/dl
Acido úrico Función renal y metabólica <4.5 mg/dl
Plaquetas Evaluar coagulación >150 mil/ml
22
VIGILANCIA DEL PUERPERIO
Paciente en puerperio de bajo riesgo (coopland)
Se deberá dar de alta a las 8 horas con indicaciones de alarma (díptico de puerperio)
en caso de eutocia. Alta a las 4 horas en caso de aborto del primer trimestre. Las
estrategias y acciones de intervención en las mujeres puérperas serán básicamente
preventivas, de información, educación y comunicación; enfatizando aspectos sexuales
y reproductivos, derechos reproductivos y planificación familiar. Además, se debe
brindar orientación-consejería para lograr estilos de vida saludable y comprometerla
en el autocuidado de su salud. Se citará a los 7 días en su centro de salud en donde se
pesará, se tomarán signos vitales, se medirá fondo uterino, y características de los
loquios. Se reportará semanalmente en seguimiento hospitalario de redes las pacientes
egresadas para realizar seguimiento en centro de salud.
Paciente en puerperio de alto riesgo (coopland)
Deberá permanecer hospitalizada mínimo 48 horas. Se insistirá en la cobertura con
método de alta efectividad de planificación familiar (dispositivo intrauterino e implante
subdérmico). Se reportará diariamente los egresos a la jurisdicción sanitaria vía correo
electrónico o vía telefónica para realizar visita domiciliaria dentro de las primeras 72
horas por médico y/o TAPS en donde se tomarán signos vitales, se medirá fondo
uterino, característica de los lóquios. A su vez, se registrará y se enviará a consulta
hospitalaria a los 7 días con indicaciones de alarma (díptico de puerperio).
En cuanto a las mujeres puérperas con alto riesgo, se deberá identificar a donde acuden
habitualmente para la atención de su salud reproductiva desde su ingreso hospitalario;
en caso de que no acuda con algún prestador de servicios públicos, se le debe identificar, sensibilizar y promover para que acuda permanentemente al hospital para el
control y vigilancia del puerperio.
Para la promoción de los servicios se utilizará los medios comunitarios de difusión,
fortaleciendo la comunicación interpersonal entre la mujer y los integrantes del equipo
de salud, utilizando todos los espacios de la localidad y las oportunidades sociales.
Paciente en puerperio con riesgo severo (coopland)
Deberá permanecer hospitalizada 72 horas antes del egreso. Se insistirá en la
cobertura con método definitivo de planificación familiar (salpingoclasia). Se reportará
diariamente los egresos a la jurisdicción sanitaria vía correo electrónico o vía telefónica
para realizar visita domiciliaria al egreso dentro de las primeras 48 horas del egreso
por médico y/o TAPS en donde se tomarán signos vitales, se medirá fondo uterino se
registrará y se enviará a consulta hospitalaria a los 7 días con indicaciones de alarma
(díptico de puerperio)
En cuanto a las mujeres puérperas con riesgo severo, se deberá identificar a donde acuden
habitualmente para la atención de su salud reproductiva desde su ingreso hospitalario;
en caso de que no acuda con algún prestador de servicios públicos, se le debe
identificar, sensibilizar y promover para que acuda permanentemente al hospital para el
control y vigilancia del puerperio.
23
Para la promoción de los servicios se utilizará los medios comunitarios de difusión,
fortaleciendo la comunicación interpersonal entre la mujer y los integrantes del equipo
de salud, utilizando todos los espacios de la localidad y las oportunidades sociales
(ANEXO 10).
24
RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA
PRACTICA MÉDICA
El médico siempre ha buscado mejorar la relación médico paciente, lo que constituye
el núcleo del ejercicio de la medicina. La relación era de tipo paternalista y se ha
transformado por múltiples factores.
El médico como poseedor de conocimiento técnico-científico es necesario que
establezca una relación empática con su paciente y le informe de la manera simple,
ajustándose cada vez más al nivel cultural de cada paciente; permitiendo dar confianza y
mejorando la relación repercutiendo en forma positiva en los resultados terapéuticos
y estableciendo las bases de un ejercicio más humanístico de la medicina.
Es importante por la Comisión de Conciliación y Arbitraje Médico (CCAMEM) que el
médico retome los principios éticos en el ejercicio de la medicina, ya que la incursión
de la tecnificación, intereses comerciales de la industria farmacéutica y aseguradoras ha
permitido el detrimento en el sentido humanístico que debe preceder en el ejercicio
de la medicina.
Cabe destacar que toda actividad médica lleva consigo responsabilidad, la cual esta
regida por disposiciones legales debiéndose apegar a ellas todo servidor público.
Desde su creación la Comisión de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de
México, ha procurado mejorar la calidad de la impartición de los servicios de salud y a
través de su experiencia es que puede exponer los conflictos mas frecuentes para
hacer las siguientes observaciones:
1. Deficiencia en la comunicación y la relación médico-paciente, por lo que
se recomienda mantener comunicación clara, veraz y oportuna usando un lenguaje sencillo, entendible y acorde a las condiciones físicas,
mentales y anímicas del paciente, permitiendo establecer una actitud
empática.
2. Deficiencia en la integración del expediente clínico, por lo que es
pertinente recordar que su elaboración es una obligación legal y ética
del médico, toda vez que es una herramienta de apoyo y tomando en
cuenta que es un derecho del paciente que este documento este
integrado. Por lo que se exhorta a dar cumplimiento con la NOM-168-
SSA1-1998.
3. Conocer sus limitantes en conocimientos y prácticas profesionales así
como infraestructura con la que cuenta en el nivel de atención y referir
en el momento oportuno a su paciente, quien esta en derecho de
solicitar otra opinión y ser atendido en el nivel correspondiente.
4. El médico de primer contacto debe fortalecer los conocimientos,
aptitudes y actitudes del paciente y familiares para participar en el auto-
cuidado de su salud y fomentar los estilos de vida individuales,
colectivos, mediante participación social y educación parta la salud.
5. También se ha observado mala relación entre los propios profesionales
de la salud. Los médicos siempre deben conservar el espíritu de
compañerismo permitiendo el éxito en el tratamiento de los enfermos.
25
Evitando comentarios de fracasos, los cuales son inevitables en la
práctica médica.
6. No podemos olvidar que la practica médica esta basada en evidencias
científicas aplicadas con principios éticos y morales, bajo el marco legal
establecido en los derechos humanos, por lo que es importante el
conocerlos y actualizarse continuamente.
La Comisión de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de México es una
instancia que basa su actuar en los principios de imparcialidad, confidencialidad,
conciliación y buena fe para mejorar los servicios de salud y consultoría por los
servidores que la requieran.
26
REFERENCIAS
1.- Secretaría de Salud. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-1993,
ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Y
DEL RECIÉN NACIDO. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.
1993.
2.- Secretaría de Salud. MANUAL DE ATENCIÓN DE EMBARAZO SALUDABLE,
PARTO Y PUERPERIO SEGUROS Y RECIÉN NACIDO SANO. Dirección General
de Salud Reproductiva, 2001.
3.- Secretaría de Salud. EL ÁCIDO FÓLICO Y LA PREVENCIÓN DE DEFECTOS AL
NACIMIENTO. Dirección General de Salud Reproductiva, 2003.
4.- Coopland AT,Peddle LJ,Baskett TF,Rollwagen R,Simpson A,Parker E, A SIMPLIFIED
ANTEPARTUM HIGH.RISK PREGNANCY SCORING FORM: STATISTICAL
ANALYSIS OF 5459 CASES Can Med Ass J 1977, 116:999-1001.
5.- Calonge N for the US Preventive Services Task Force SCREEENING FOR SYPHILIS
INFECTION: RECOMMENDATION STATEMENT. Ann Fam Med 2004, 2:362-365.
6.- Mac Donald H. PERINATAL CARE AT THE THRESHOLD OF VIABILITY Am Acad
Ped Pediatrics 2002, 110(5): 1024-7.
7.- Ressel G ACOG ISSUES RECOMMENDATIONS ON ASSESSMENT OF RISK
FACTORS FOR PRETERM BIRTH Am Fam Physician 2002, 65(3):509-10.
8.- Villar J et al for the WHO Antenatal Care Trial Research Group. WHO ANTENATAL CARE RANDOMISED TRIAL FOR THE EVALUATION OF A NEW
MODEL OF ROUTINE ANTENATAL CARE Lancet 2001; 357: 1551–64.
9.- Villar J, Bakketeig L, Donner A, et al. THE WHO ANTENATAL CARE
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL: RATIONALE AND STUDY DESIGN.
Paediatr Perinat Epidemiol 1998; 12 (supp): 27–58.
10.- Carroli G, Villar H, Piaggio G, et al. WHO systematic review of randomised
controlled trials of routine antenatal care. Lancet 2001; 357: 1565–70.
11.- Ramsay MM, James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B NORMAL VALUES IN
PREGNANCY 2da. Ed. Elsevier Science 2002.
12.- Maggan EF, Doherty DA, Field K, Chauhan SP Muffley P, Morrison JC
BIOPHYSICAL PROFILE WITH AMNIOTIC FLUID VOLUME ASSESMENTS Obstet
Gynecol 2004; 104: 5.
13.- ACOG practic bulletin #9. ANTEPARTUM FETAL SURVEILLANCE. American
College of Obstetricians and Gynecologist, Washington D.C. 1999
14.- Malcus P. ANTENATAL FETAL SURVEILLANCE Curr Opin Obstet Gynecol 2004;
16:123.
27
15.- American College of Obstetricians and Gynecologists. ULTRASONOGRPHY IN
PREGNANCY. Obstet Gynecol 2004; 104: 1449
16.- Abrams B, Minassian D, Pickett E, en Creasy RK, Resnik R. MATERNAL-FETAL
MEDICINE. PRINCIPLES AND PRACTICE. Fifth Edition. USA: Saunders; 2004.
17.- American College of Obstetricians and Gynecologists. ADOLESCENT
PREGNANCY ACOG FACT Sheet: Washington DC: ACOG, 1998.
18.- American College of Obstetricians and Gynecologists. NEURAL TUBE DEFECTS
ACOG practice bulletin: Washington DC: ACOG, 2003.
28
ANEXOS
29
ANEXO 1
FLUJOGRAMA DE ATENCION
Dx Embarazo
Bajo riesgo
(1er nivel)
1a.Vez
Historia
clínica
BH, QS,
EGO, VDRL
Tabla Coopland
(ANEXO 1)
Riesgo severo
(2do nivel)
Alto riesgo
(2do nivel)
Hospitalizar
Considerar interrupción
del embarazo
Cita < 2 sem
Considerar
hospitalizar
Cartilla salud de
la mujer
(ANEXO 5)
Cuidados del
Embarazo
(ANEXO 2)
Tratamiento
específico
Historia clínica
Perinatal (ANEXO
3)
Carnet perinatal
(ANEXO 4)
1ra: primeras 12 sem
2a: 22 - 24 sem
3a: 27 - 29 sem
4a: 33 - 35 sem
5a: 38 – 40 sem
30
ANEXO 2 INSTRUCCIONES: Marca con una “X” los rubros correspondientes y suma las calificaciones individuales, si el resultado es de 0 a 2, el control prenatal deberá realizarse en el primer nivel de atención, si el resultado es de 3 en adelante, deberá referirse al segundo nivel de atención.
FECHA:
NOMBRE DE LA PACIENTE: NÚMERO DE EXPEDIENTE:
HISTORIA REPRODUCTIVA
CALIF.
Edad
< 19 3
20 – 35 0
> 35 3
Partos
0 1
1-4 0
>5 2
2 o más abortos 1
Hemorragia posparto 1
Macrosomia >4 kg 1
Hijo con bajo peso al nacer <2.5 kg 1
Preeclampsia o hipertensión 2
Cesarea Previa 2
Parto anormal o difícil 2
SUBTOTAL
CALIF.
TOTAL RIESGO ATENCION
0 - 2 Bajo Primer nivel
3 – 6 Alto Segundo nivel
6 Riesgo Segundo nivel
TRANSTORNOS MEDICOS O QUIRURGICOS CALIF.
Cirugía ginecológica previa 1
Enfermedad renal crónica 1
Diabetes gestacional 1
Diabetes clase B o mayor 3
Enfermedad cardiaca 3
Otros trastornos médicos importantes 1-3
SUBTOTAL
EMBARAZO ACTUAL CALIF.
Hemorragia <20 semanas 1
>20 semanas 3
Anemia 10 g 1
Posmadurez 1
Hipertensión 2
Ruptura prematura membranas 2
Polihidramnios 2
Cerclaje 3
Embarazo múltiple 3
Malapresentación o pélvico 3
Isoinmonización Rh 3
SUBTOTAL
CALIFICACION TOTAL
SIGNOS DE ALARMA
Cefalea, acúfenos, fosfenos
Edema de cara y manos
Sangrado vaginal
Dolor epigástrico
Contracciones uterinas
Inmovilidad fetal
Cuadro de Evaluación de Riesgo durante el Embarazo
31
ANEXO 3
CUIDADOS DEL EMBARAZO
32
ANEXO 4
FORMATO DE HISTORIA CLINICA PERINATAL
33
ANEXO 5
CARNET PERINATAL
34
ANEXO 6
CARTILLA NACIONAL DE SALUD DE LA MUJER
35
ANEXO 7
ALTURA DE FONDO UTERINO
36
ANEXO 8
PARTOGRAMA
UNIDAD TOCO QUIRÚRGICA
FECHA
HORA
FRECUENCIA
CARDIACA FETAL
160
140
120
CONTRACCIONES EN 10
MINUTOS
MIL/UNIDADES
TENSIÓN ARTERIAL
PULSO
TEMPERATURA
DIL
AT
AC
IÓN
EN
CE
NT
IME
TR
OS
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
HORAS DE LABOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ALTURA DE LA PRESENTACIÓN
I
II
III
IV
37
ANEXO 9
TRIAGE OBSTETRICO
ROJO Atención inmediata
AMARILLO Deben ser atendidos
en menos de
30 minutos.
VERDE No deberá ser
rechazada y debe
considerarse su
hospitalización
BLANCO Podrán ser
manejadas en
1er nivel de
atención.
Emergencia o riesgo
vital inminente.
Pacientes que
no superan la valoración
ABC (vía aérea,
ventilación y
circulación). Procesos
agudos, críticos o
inestables. Impresión de
extrema gravedad.
Paciente agudo
crítico. Superan la
valoración ABC (vía
aérea, ventilación y
circulación) pero
cuya situación es de
potencial deterioro.
No crítico.
Se consideran
aquellos procesos
agudos estables, no
críticos.
Motivos de
consulta que no
representan una
emergencia.
Presenta cianosis central
y periférica, palidez
grisácea, livideces,
frialdad acra.
Respiración ausente,
lenta o superficial. Sin
pulsos periféricos o muy
débiles, bradicardia y
TA imperceptible.
Inconsciente y poco o
nada reactivo.
Hipertensión
(Preeclampsia severa
complicada – inminencia
de eclampsia)
Hemorragia obstétrica
(Sangrado profuso,
hemorragia posparto)
Fiebre (Sepsis puerperal
con complicación
sistémica). Dificultad
respiratoria
(tromboembolismo)
Confusión, pérdida del
estado de alerta. Coma.
Estatus convulsivo.
Politraumatismo
Sangrado
transvaginal
Epigastralgia
Hipertensión
diastólica >110mmH
Riesgo Coopland > 6
Palidez, cianosis,
petequias,
hipoperfusión
periférica.
Disnea, taquipnea.
Taquicardia
Agitación, ansiedad.
Destroxtix elevado
Traumatismo o
lesiones
Hemoptisis
Suponen una parte
importante del
grueso de pacientes
que acuden al
Servicio con
embarazo de alto
riesgo.
Para su manejo
ambulatorio de se
deberán explicar
datos de alarma
obstétrica
Entre las patologías
que se pueden
encuadrar en este
apartado se
encuentran:Trabajo
de parto inicial,
Coopland 3 a 6
Preeclampsia leve,
Placenta previa NO
sangrante, Agresión
sexual en mujer
embarazada.
Embarazo de
bajo riesgo.
Coopland 0 a 2
38
ANEXO 10
PUERPERIO
Puerperio
Bajo riesgo (1er nivel)
Riesgo severo
(2do nivel)
Alto riesgo
(2do nivel)
Tx específico
mínimo 72 horas
Considerar control definitivo de
fertilidad
Tx específico,
hospitalización
mínimo 48 horas
Visita en centro de
salud a los
7 y 42 días
Notificación diaria al egreso a
jurisdicción y entrega de díptico
Entrega de díptico de
puerperio
Hospitalizar en caso
de alarma
Visita domiciliaria en
menos de 72 horas con
reporte semanal.
Visita domiciliaria en
menos de 48 horas con
reporte semanal.
Cita máximo cada 2
semanas
Cita máximo cada
semana
ALTA
DEFINITIVA
39
Hoja de Actualización
Guías Clínico Terapéuticas Interinstitucionales, Toluca, México, septiembre de 2007.
Guías Clínico Terapéuticas Interinstitucionales Responsable de su elaboración:
Comité Técnico Interinstitucional.
Responsable de su integración:
Instituto de Salud del Estado de México.
Coordinación de Salud.
