CONTROVERSI AS EN RESONANCIA MAGNÉTICA …...pués de varios años de estar predicando en el...

Hospital de la Ribera. Alzira, Valencia, España.

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Revista Argentina de Mastología 2011; 30(109): 461-476

CONTROVERSIAS EN

RESONANCIA MAGNÉTICA DE LA MAMA

Julia Camps Herrero

Vamos a empezar con algunos hechos yaconocidos y aceptados por todo el mundo. Elprimero y más importante es que la resonanciamagnética de la mama es la técnica más sensi-ble para la detección del cáncer de mama. ElDr. Sardanelli, que es un radiólogo de mamaque trabaja en Milán (yo creo que conocido portodos los radiólogos que trabajamos en mama),publicó en el 2004 en el AJR una comparaciónradiopatológica muy exhaustiva con casi 100mamas. Siempre hay cifras más optimistas, perodejó bien claro que la tasa de detección del cán-cer con la resonancia era del 81% (en el casodel CDIS era más bajo), comparativamente conla mamografía, que todos sabemos que ademásbaja mucho la detección en mamas más densas.Esto se vio corroborado por dos metaanálisis. Elde la Dra. Peters en el 2008 (Radiology 2008;246(1): 116-124)y el metaanálisis que ha salidojusto en agosto del 2011, de epidemiólogos yuna radióloga, la Dra. Carreira (Eur Radiol 2011Aug.17). Estos dos metaanálisis confirman efec-tivamente que la técnica más sensible para de-tectar el cáncer de mama es la resonancia mag-nética.

Además, la Dra. Boetes, ya en 1995, demos-tró que era la técnica más exacta para la de-terminación del tamaño tumoral. El Cuadro 1muestra las cifras comparativas con la ecografíay la mamografía. Los que trabajamos todos losdías con resonancia de mama en un contexto depretratamiento, esto lo sabemos.

Cuáles son las indicaciones aceptadas por

toda la comunidad científica: C Evaluación de respuesta al tratamiento neo-

adyuvante. C Sospecha de recidiva tumoral. C Cribado de cáncer de mama en pacientes de

alto riesgo heredo-familiar. C Detección del tumor primario en pacientes

con cáncer de origen desconocido. C Estudio de prótesis de mama. Es una indica-

ción menor, pero no menos importante.

Los radiólogos europeos nos basamos en lapublicación de EUSOMA del año pasado. To-dos son radiólogos de mama liderados por elDr. Francesco Sardanelli. Ellos utilizan los nive-les de evidencia del Centro para la Medicina Ba-sada en Evidencia de Oxford, junto con unos

Cuadro 1

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grados de recomendación.El Cuadro 2 muestra las indicaciones afec-

tadas. En el caso de la estadificación, digamosque se acepta el carcinoma lobulillar, el alto ries-go; en pacientes con menos de 60 años dondehay discrepancia entre mamografía y ecografía.Además, indicación de irradiación parcial, quepor cierto están utilizando cada vez más. Pero laverdad es que últimamente sí, pero los primerosartículos que salían, paradójicamente no estabanutilizando la resonancia de mama para estadifi-car a las mujeres. En cualquier caso, los nivelesde evidencia no son tan altos en estos contex-tos como en el caso de evaluación de respuesta,sospecha de rotura, etc., como hemos comen-tado anteriormente.

Existen indicaciones polémicas. Nosotros va-mos a hablar sólo de la estadificación del cáncerde mama. La idea es presentar cuál es la eviden-cia que existe, cuál es la valoración que los ra-diólogos hacemos de esa evidencia. Después lesvoy a presentar nuestra experiencia en un grupode casi 500 mujeres a lo largo de casi 10 años,en un entorno muy integrado, multidisciplinar y

multimodal. Un poco por demostrarles que esposible, que las cosas pueden salir bien si se ha-cen de una determinada manera, y los resulta-dos están ahí.

Las premisas de todo radiólogo que utiliceresonancia de mama tienen que ser las que indi-can las reglas de oro. La resonancia de mama esuna técnica compleja, en eso estamos todos deacuerdo. Cuando empezamos a hacer una téc-nica siempre es una técnica compleja. Tiene unacurva de aprendizaje larga. Implica un exten-so conocimiento y experiencia con mamogra-fía, ultrasonido y técnicas intervencionistas; estoquiere decir, hay que integrar la información.Tiene que ser el radiólogo de mama, para sacar-le el máximo provecho a la técnica, el que inter-prete esta técnica a la luz de los resultados de lamamografía, de la ecografía y de las técnicas in-tervencionistas. Obliga a dar respuestas en casode hallazgos adicionales, éste es el caballo debatalla. El radiólogo que ve más de un foco hi-percaptante y se queda tranquilo y contento di-ciendo: "tiene un multicéntrico, opérenla y quí-tenle toda la mama", sin tomar una muestra his-

Cuadro 2

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tológica de este supuesto multicéntrico, es unradiólogo que no está haciendo bien las cosas.Está perjudicando a la técnica y está perjudican-do a la paciente. Nunca debe realizarse fuera deun contexto multidisciplinar y multimodal, en-tendiendo como multimodal lo que he dicho an-teriormente, la integración de todas las técnicasradiológicas. Y multidisciplinar, porque los ha-llazgos adicionales que ve la resonancia mag-nética a veces son complejos; a veces hay quesentarse con el patólogo, hay que sentarse conel cirujano, hay que enseñarle las imágenes deresonancia, y entre todos diseñar una estrate-gia de marcación preoperatoria y de decisio-nes terapéuticas para la mujer. Esto es una reglade oro.

Si todo lo anterior no se cumple, la técnicaperjudica a la paciente y es mejor no hacerla.Esa es la conclusión a la que yo he llegado des-pués de varios años de estar predicando en eldesierto, que todo el mundo tiene que hacer re-sonancia de mama.

Existen premisas en los ensayos clínicos ran-domizados. Los ensayos clínicos randomizadosson la herramienta ideal para demostrar la uti-lidad de una intervención médica, en eso es-tamos todos de acuerdo. La información queaportan nuestras técnicas radiológicas, en gene-ral, determinan en gran número de ocasiones,no despreciable, porque utilizamos muchísimonuestras técnicas en el entorno oncológico, unaintervención terapéutica y grandes dispendioseconómicos; por ejemplo, una resonancia de co-lumna lumbar, una resonancia cerebral, al igualque la resonancia de la mama. Ninguna técnicaradiológica, excepto la mamografía, ha sido so-metida a un ensayo clínico randomizado para suvalidación. Esto no quiere decir que lo ideal seaque la resonancia de mama sea sometida a unensayo clínico randomizado; pero recuerden, to-dos aquellos que piden una resonancia de ma-ma, y esperan cosas de la resonancia de mama,están también pidiendo una resonancia cerebralpara estadificar un tumor cerebral y nadie ha pe-

dido un ensayo clínico randomizado para vali-darlo. Están pidiendo resonancias lumbares ynadie ha pedido un ensayo clínico. Y además,todos sabemos que la tecnología va muy rápidoy es muy difícil muchas veces montar un ensayoclínico randomizado en circunstancias óptimasde dinero, de gente, de sesgo metodológico. Esoes una cosa que hay que tener en cuenta paratodos aquellos que le echan en cara a la reso-nancia magnética que no ha demostrado su va-lidez mediante un ensayo clínico randomizado.

Ya pasamos a lo que es el centro de la char-la, como he dicho. Creo que la polémica de laestadificación del cáncer (y además, es la indica-ción más frecuente, por lo menos en nuestro en-torno), es lo suficientemente importante comopara centrarnos en ella.

Siguiendo con el artículo de Sardanelli deEUSOMA, hay cuatro conclusiones que he sa-cado de allí, un poco para explicar lo que es elentorno de la estadificación. Como hemos di-cho, la resonancia es la técnica más sensible enla evaluación del tamaño, extensión y distribu-ción del tumor. En la evaluación del in situ y delcomponente intraductal extenso, la resonanciaposiblemente es más exacta, pero puede sobre-e infraestimar la enfermedad. Yo cuando tengomás dificultades es cuando me encuentro conun componente intraductal extenso o un in situextenso, no previsto; es decir, aquel in situ queno tiene un correlato en la mamografía. Ahí, esdonde más dificultades tenemos y ahí es dondemás bordes afectados tenemos, y más interven-ciones tenemos. Por lo tanto, hay que tener mu-cho cuidado en el caso del in situ; hay que sermuy cautos.

En el carcinoma lobulillar infiltrante la sensi-bilidad agregada es del 93%, con un alto índicede correlación radiopatológica, y en algunos en-tornos se acepta un carcinoma lobulillar infil-trante como una indicación válida para esta-dificar a la paciente. Sobre esto el grupo de laDra. Boetes ha publicado varios artículos al res-pecto, y R. Mann es el primer autor del artículo.


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Detecta cáncer contralateral oculto a las técnicasconvencionales en el 3-4% de las pacientes; estoya lo dijo la Dra Lehman en un artículo en elNEJM del 2007. Esto es así, digamos que sonprincipios básicos.

Pero a nosotros se nos pide que informemoslos resultados clínicos de la resonancia magné-tica, de qué pasa cuando uno utiliza resonanciamagnética. Yo lo he dividido en: qué pasa conlos cambios de actitud terapéutica; qué pasa conlas tasas de reescisión; y qué pasa con las tasasde recidiva local y contralateral.

En cuanto al cambio de actitud, como hecontado antes, la Dra. Houssami presentó unmagnífico metaanálisis de 19 estudios sobre elcambio de actitud terapéutica, en un grupo muyselecto (Cuadro 3). Digamos que es el más fre-cuente, pero no es en todos los grupos, en pa-cientes programadas para cirugía conservadora.Llegó a la conclusión de que el cambio de acti-tud global estaba alrededor de un 17%; habíamucho sobretratamiento debido a la resonanciaen un 5,6%, y un cambio de actitud correcta enel 11,1% de las pacientes.

El grupo de Madrid ha publicado justo aho-ra (no tiene ni la referencia de la página ni delvolumen), está online en European Radiology,un metaanálisis de 50 estudios, donde valoran el

rendimiento diagnóstico de la resonancia de ma-ma en las lesiones adicionales, un tema muy im-portante; y además, valoran el impacto sobre elmanejo quirúrgico.

Ellos distinguen entre lo que es la anato-mía ipsilateral y contralateral (Cuadro 4). Hayun 20% de lesiones adicionales; aquí puedenser adicionales falsos positivo o no, en la ma-ma ipsilateral; un 5,5 % en la contralateral. Des-pués veremos que nuestras cifras son parecidas.El valor de predicción positivo ipsilateral es del67% (es también más o menos nuestro caso).Una de cada tres lesiones es un falso positivo,eso ya lo sabemos, partimos de esa base, tene-mos que tenerlo muy claro. El trabajo está ensaber qué pasa con el restante 33%, cuánto va acambiar la actitud terapéutica y cómo vamos ademostrarle al mastólogo que eso es o no es uncáncer. En el caso del contralateral, el valor depredicción positivo baja bastante. Es verdad queun gran número de las lesiones que nosotros vi-mos eran contralaterales, pero sólo un pequeñoporcentaje fueron cánceres, y eso hay que tener-lo en cuenta. Es muy sencillo, a la hora de eva-luar una lesión adicional, uno tiene que tener encuenta varias cosas que le van a ayudar. 1) ¿Seve en ecografía o no? Si se ve en ecografía, serámás frecuentemente maligno, eso ya está publi-cado. 2) ¿Está en el mismo lobulillo anatómicoque la lesión índice o es contralateral? Eviden-

Cuadro 3

Cuadro 4


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temente, si es multifocal es mucho más frecuen-temente maligno que si es contralateral, eso yalo sabemos todos. 3) Con respecto al tamaño,¿más de 5, 10 mm? Desde luego, si mide másde 10 mm, hay que ir a por él; es muy probableque sea maligno. Hay que manejar ese tipo dedatos a la hora de valorar si es maligna o unalesión. También evaluaron nuestros investigado-res si utilizando resonadores de menos de 1,5 T(tesla), disminuía o aumentaba el rendimien-to diagnóstico. Efectivamente como era de es-perar, es mejor cuando utilizamos resonadoresde 1,5 T.

Es un problema el sobretratamiento porqueestos investigadores hallaron cifras parecidas alas de la Dra. Houssami. Hay un cambio de ac-titud terapéutica correcto en un 12,8%, Hous-sami dijo un 11,1%, e incorrecto en un 6,3%,Houssami dijo casi parecido, un 5,6%. Es im-prescindible, no me canso de repetirlo, verificarmediante anatomía patológica los hallazgos adi-cionales que tengan un potencial de cambiar laactitud terapéutica. No vamos a hacer biopsiaen cinco focos, si realmente con uno ya tenemosbastante. Hay que buscar pues aquel multicén-

trico que va a determinar que el cirujano decidasi va a hacer una mastectomía o una amplia-ción, porque muchas veces más que la mastec-tomía es diseñar los bordes; o sea, intentar dise-ñar la marcación prequirúrgica para que los bor-des no estén afectados.

Con relación a las tasas de reescisión los da-tos son variables, hay mucha literatura al res-pecto. Se dice que el rango está entre 20-50%.En grupos muy seleccionados un 10%, solamen-te cuando hay biopsia intraoperatoria de bordes.Solin tuvo el descaro de publicar en un famosoartículo de la supervivencia, casi un 60%; estoen España sería motivo de un enjuiciamientopenal, o poco más o menos. Morrow publicadatos de 21% o 25% en caso de lobulillar. VanEsser (un grupo europeo), habla de un 27%. Es-ta publicación es un retrospectivo de aproxima-damente 800 pacientes; o sea, que son datosbastante fiables.

¿Qué ha pasado cuando indicamos la reso-nancia magnética? ¿Qué pasa con las tasas dereescisión? El COMICE TRIAL que se publicóel año pasado (que ha sido también muy polé-mico), con 816 pacientes con diagnóstico por

Cuadro 5


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biopsia de cáncer de mama, randomizadas cono sin resonancia magnética, dijo que no habíadiferencia significativa entre las tasas de reesci-sión (Cuadros 5). Por lo tanto, la resonancia demama no es necesaria en la estadificación depacientes con cáncer de mama.

Si uno hurga un poco más en este docu-mento, que también está publicado, que explicamejor los entrecejos de lo que es el artículo quepublicaron, ve cosas que no gustan mucho. Porejemplo, desde el punto de vista de un radiólo-go, y yo soy correctora de tres o cuatro revistascientíficas, digamos que sé de lo que estoy ha-blando, porque hay que ir a buscar a "Material ymétodos" donde están todos los problemas.

Ningún datos sobre la experiencia de radió-logos participantes, sólo el número de casos in-cluidos por cirujanos e institución, no sabemos,y de hecho una colega me comentó, al poco desalir este artículo, que ella había hablado conL. Turnbull, que es el primer firmante de esteartículo, quien le dijo que efectivamente habíaradiólogos que no tenían demasiada experien-cia. Son 44 centros, señores. El ensayo empezóen el año 2004, cuando la experiencia con re-sonancia magnética no era especialmente gran-de (yo empecé a hacer resonancia en el 2002).Había colegas que la llevaban haciendo desde elaño 1992. No es culpa de nadie, pero uno no

puede asumir que va a hacerlo muy bien, cuan-do realmente no tiene experiencia. Eso es al-go que todos los radiólogos saben. Algunos delos radiólogos que participaron en el COMICETRIAL no sólo no tenían experiencia, sino queincluyeron pocos pacientes. La tasa de detec-ción de cáncer contralateral es absolutamenteirreal. Estamos hablando de un 4-6%, es lo quese maneja. Aquí tenían un 1,6%, y esto llama unpoco la atención, aunque es verdad que estasson pacientes, que como nuestras pacientes, ve-nían de un screening; eso también es verdad y leda mucho valor metodológico. No hay ningúndato; no se sabe a cuántas lesiones le hicieronbiopsia, si les hicieron biopsia con ecografía, siles hicieron biopsia con resonancia magnética.En todos los centros se sabe que no estaba dis-ponible la biopsia por resonancia magnética.Incluso llegaron a publicar y a decirlo, que 16 de58 pacientes fueron tratadas con resonancia sinverificación patológica, con lo cual uno ya em-pieza a sospechar que ahí el work up de lesionesadicionales, que es lo más importante de la re-sonancia magnética en la estadificación preo-peratoria, no se hizo como se tenía que hacer, yeso es así. Bueno, después no hubo seguimientoen más de la mitad de las pacientes en las lesio-nes que eran BI-RADS 3; no hubo resonanciasde seguimiento y es una pena, esto no es un ses-go, simplemente es una pena que no hubo se-guimiento evolutivo durante los 6 años que duróel estudio. Por lo tanto, no tendremos nunca da-tos sobre recidiva.

Peters publicó hace muy poco, a principiosde este año, un ensayo clínico (Cuadro 6); de418 pacientes randomizadas con indicación decirugía conservadora por lesiones BI-RADS 3, 4o 5, de las cuales 149 casos eran malignos. Ellosconcluyeron que paradójicamente, no es lo mis-mo del COMICE, esto es mucho peor. Las pa-cientes a quienes se les hizo resonancia magné-tica tenían una tasa de reescisión tres veces ma-yor que las pacientes a quienes no se les hizo, yesto era significativo. La cirugía adicional fue

Cuadro 6


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muy superior, y eso sí que es verdad, que pasa,aunque estos datos no eran significativos. Nohabía diferencias en cuanto a la tasa de cirugíaconservadora, por si alguien está con el cuentode las mastectomías y más mastectomías. Eso eslo que pasó.

Como conclusión, la resonancia de mamano debería utilizarse de rutina en la estadifica-ción de pacientes con cáncer de mama no pal-pable (Cuadro 7). Me he olvidado comentar queéstas eran todas lesiones no palpables, de pe-queño tamaño.

Se esperaba una reducción en las tasas dereescisión del 23% al 11%. Habían hecho unosestudios y habían buscado el N, el tamaño demuestra y no lo encontraron. Pero aquí hay unproblema muy grande que se llama carcinomaductal in situ. El 60% de los casos con resonan-cia y el 58% de los casos sin resonancia, sólotenían microcalcificaciones como hallazgo radio-lógico. Había una tasa de in situ; más de la mi-tad de las mujeres eran pacientes con in situ. Es-to no es el mundo real. El mundo real en Euro-pa, al menos, se entiende que en entornos descreening es verdad que incluye lesiones palpa-bles y no palpables; pero en cualquier caso esasno son las tasas reales en un entorno de lesionesno palpables. Las tasas reales están, como mu-cho, entre 25% y 30%; por lo cual aquí ya tene-mos un sesgo bastante importante. El resultado,además, es claramente paradójico.

¿Por qué pasó esto? Pues muy sencillo, elloslo explican muy bien (Cuadro 8). Al analizar losvolúmenes de las piezas quirúrgicas, el volumenmedio en el grupo con resonancia magnética era

de 69 cm y del grupo que no se hizo resonancia3

90 cm . Si analizamos en el grupo que se hizo3

resonancia, los volúmenes medios extraídos porel cirujano en el grupo que tenía hallazgos po-sitivos, 84,8%, y en el grupo que la resonanciano decía nada, aunque la mamografía tenía ha-llazgo sospechoso, el cirujano directamente pen-saba "bueno, como en la mamografía no haynada, pues, le quito menos". Pues pasó que aquíla mayoría eran in situ, por supuesto, y la tasade reintervención fue altísima. Entonces, es lano visualización de una lesión en resonancia pa-radójicamente, y ahí está la explicación de losresultados de este ensayo; engañó al cirujano yle dirigió a quitar menos tejido del que tocaba.Ustedes saben que cuando uno quita menos te-jido del que toca, aunque en la mamografía sevean microcalcificaciones, va a tener más fre-cuentemente bordes afectados.

El estudio de Pengel es un estudio de co-hortes, que es interesante. Dice que en pacientescon resonancia y sin resonancia, no hay dife-rencias significativas; pero hay diferencias signi-ficativas si estamos hablando de un carcinomaductal infiltrante, que, al fin y al cabo, es el 70 %de lo que hacemos (Cuadro 9). La resonanciade mama no mejora significativamente las tasas,excepto si se trata carcinoma ductal infiltrante.

El Cuadro 10 muestra las tasas de recidiva

Cuadro 7

Cuadro 8


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que normalmente se manejan. Está aceptadopor todo el mundo que tenemos unas tasas (pro-bablemente a lo mejor se cambie ahora con losnuevos fármacos y la individualización de lostratamientos de las pacientes, según patronesmoleculares) de aproximadamente 0,5% a 1,0%anual.

Fisher en el año 2004 dijo que efectivamen-

te mejoraban las tasas de recidiva en la reso-nancia magnética (Cuadro 11). Es verdad quecuando se analiza este estudio (estos fueron to-das pacientes de su clínica), observa que eranpacientes con grados tumorales más elevados,con mayor porcentaje de ganglios afectados; osea, que ahí había un cierto sesgo (Cuadro 12).Por esto este artículo se menciona, pero uno

Cuadro 9Cuadro 10

Cuadro 11


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siempre tiene que decir lo de los sesgos. Perodonde no influye el grado inicial (datos resalta-dos), no tiene ninguna influencia o no hay nin-gún sesgo metodológico, es en la tasa de contra-laterales. La tasa de contralaterales en el grupocon resonancia magnética es significativamentemenor al grupo sin resonancia magnética. Esoes lo que nos ha pasado a nosotros que tenemosuna tasa de un 0,2 % a más de 4 años.

Pasamos al famoso artículo de Solin [JCO2008; 26(3) January 20] que dice que no haydiferencias significativas en tasas de recidiva lo-cal y supervivencia. Una tasa de reescisión del58% que le llama la atención. De las casi 800pacientes, sólo un poco más de cien tuvieronresonancia, no todas. Sólo un 23% se realizó encontexto de estadificación de cáncer de mamacomo toca; es decir, paciente con biopsia positi-va para cáncer de mama, el resto, más del 50%,era estadificación tras cirugía. Todo el mundosabe que la resonancia, cuando ya le han hechouna cirugía a la paciente, es muy difícil de inter-pretar. Baja muchísimo la sensibilidad, uno yano sabe qué decir, si eso capta o no capta, y es-to no vale. Este artículo no sé cómo ha llegadoal Journal Clinical Oncology, y les pido a uste-des, por favor, que no lo vuelvan a citar más en

sus charlas, porque este artículo tiene muchossesgos metodológicos. De este artículo nunca su-pimos cómo hacían la resonancia, qué secuen-cias empleaban, y no sabíamos cómo gestiona-ban las lesiones adicionales y si les hacían biop-sia. Lo que sabemos es que la mayoría de laspacientes llegaban a la cirugía sin una biopsiaprevia de cáncer de mama. Porque con esas ta-sas de reescisión, uno piensa que no han plani-ficado bien la cirugía, esto no es un entorno on-cológico como en todo. UN 37% de las pacien-tes tras una cirugía y antes de la reescisión; un7% tras una cirugía sin reescisión; un 6% trasdos cirugías; y 1% tras tres cirugías. Esto no tie-ne ningún valor científico.

Hay otro artículo de Hwang que tiene me-nos impacto, porque no es un metaanálisis, sim-plemente son pacientes no consecutivas, es unestudio retrospectivo. Está un poco sesgado,porque no era comparable con el resto; y ade-más, los estudios retrospectivos tienen menosvalor.

Entonces, volvemos a las premisas (con lasque todos creo que estaban de acuerdo al prin-cipio) de cómo debe hacerse una resonancia, yvemos si cada uno de estos metaanálisis o ensa-yos clínicos randomizados cumplen. Solin no

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cumple ni uno, evidentemente, porque no dis-ponemos ninguna información al respecto. Meconsta que los cirujanos de Solin, no sé cómoserá la Dra. Morrow, no funcionan en comitémultidisciplinar, sino que son ellos los que deci-den el tratamiento de la paciente sin consultarcon los demás. Lo digo y lo sé, porque conoz-co a una de las residentes de la Dra. Morrow, alo mejor ha cambiado eso; pero es verdad queno hay el diálogo fluido que podemos tener enotros sitios. Pero incluso, aunque eso fuera cier-to, todo esto es dudoso, no sabemos qué ha pa-sado ahí. En el caso del COMICE no sabemos sitenían curva de aprendizaje larga, corta o ningu-na; se supone y se sospecha que ninguna. Nosabemos qué tipo de conocimiento tenían de lasotras técnicas. No sabemos qué hicieron con laslesiones adicionales. Sabemos que funcionabancomo comité multidisciplinario, y eso no lo po-nemos en duda. En el caso del MONET, diga-mos que los hallazgos adicionales los interpre-taban los cirujanos como ellos querían. No ha-bía un diálogo entre radiólogo y cirujano donde

uno dijera: "ojo, que aunque no me capten laresonancia, lo tienes que quitar, porque son mi-crocalcificaciones". Ahí queda la evidencia, lagran evidencia que hay con la resonancia demama y que tomo con mucha precaución.

En nuestra experiencia quiero comentar quécaracterísticas cumplen nuestras pacientes. Elproblema no es la técnica, el problema es cómose realiza la técnica, yo creo que en esto estamostodos de acuerdo. La técnica requiere un cuida-do excelente, un cuidado exhaustivo, un esmeroimportante y éste es el mensaje. Son 465 pa-cientes, este fue nuestro último análisis. Manda-remos a publicar, porque estamos revisando enel 2011, qué ha pasado con estas pacientes, per-tenecientes a un área de salud compacta. Estono lo puede decir casi nadie, excepto los euro-peos, porque nosotros tenemos una poblacióncubierta al 100% por screening de mama conmamografía. Los norteamericanos no, porqueen muchas cifras hay un sesgo de inclusión entodos sus estudios. Quién se puede pagar la re-sonancia y quién no, quién tiene más acceso o

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menos acceso. En nuestro caso no hay sesgo nide inclusión por temas económicos ni por temassociales, ni por ningún tipo de tema, y esto le daun valor importante. Con una tasa de participa-ción de la población llana de un 75%. En el ca-so del Hospital de la Ribera creo que son másde 20.000 mujeres cada año. No hay sesgo deinclusión, como he dicho, por motivos econó-micos. Esto lo empezamos en el año 2002. Estosdatos sólo incluyen la curva de aprendizaje. Hayuna evaluación sistemática de todas las lesionesadicionales que cambian la actitud, y como ve-remos, en la curva de aprendizaje aprendimos;al principio no éramos tan exhaustivos, peroahora somos mucho más exhaustivos, claramen-te. En la mayoría de lesiones adicionales se hizobiopsia con aguja gruesa, guiada por ecografíaestereotáxica . Nosotros disponemos desde elaño 2008 de biopsias de aspiración por vacío ydesde el 2007 de guía por resonancia. Los ha-

llazgos significativos los incorporamos, los envia-mos por e-mail, o los resaltamos en el informede resonancia y comentamos personalmente,caso a caso, con el cirujano, el patólogo y porsupuesto, con el oncólogo, que es el jefe de co-mité de mama; pero de alguna manera lo co-mentamos.

Tenemos una máquina con una bobina desiete canales. Nuestra patóloga es la Dra. PilarAlemán, y estamos viendo las resonancias demama y discutiendo. Es una cosa que la hace-mos cada vez más frecuentemente; ellos lo agra-decen muchísimo. Es verdad que es una tareamás, perder el tiempo y tal, pero después todasson ganancias. Tú dices: "mira, tenéis que incluiraquí, aquí y aquí", ellos, por supuesto, que ha-cen una inclusión también lo que consideran;pero les facilitamos mucho. Hemos aumentadola tasa de componente intraductal extenso es-trepitosamente, desde que hacemos eso. Sabe-

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mos que para ellos es más difícil, a veces, incluiruna mama entera es imposible, entonces no esviable.

Nosotros hacemos una correlación entre loque es, por ejemplo, la distancia entre el tumoríndice y un pequeño in situ de 3 mm que encon-tramos en la ecografía. Después nos vamos a laimagen de resonancia, vemos que sí, que esta-mos ahí (Cuadro 13).

No obstante, y como no acabamos de estartranquilos le ponemos un clip (Cuadro 14). Me-dimos también con respecto al tumor y vemosque es la distancia al pezón y que efectivamentees eso.

Cuando tenemos la pieza lo marcamos, ledecimos al patólogo con una aguja: "es éste, és-te es el causante de…”; y bueno, pues se nosabría todo un reguero de componente intraduc-

Cuadro 15

Cuadro 16 Cuadro 17


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tal extenso hasta ahí (Cuadro 15).Nuestros resultados los publicamos por pri-

mera vez en la revista equivalente a lo que seríala Revista de Sociedad de Mastología. La Revis-ta de Senología y Patología Mamaria; el presi-dente de la Sociedad es el Dr. Carlos Vázquez,que supongo que algunos de ustedes lo cono-cen, porque que supongo que ha estado poraquí también.

Nos dieron el premio al mejor artículo deaquel año, porque eran ya muchas pacientes. Elque revise la literatura verá que una serie tancompacta de pacientes consecutivas como lanuestra, no existe.

Después lo presentamos en San Antonio, enel año 2009. Ahí fue donde los norteamericanoscasi nos matan, porque les parecía una barba-ridad lo que decíamos en ese póster.

Pero estos son los resultados más o menos.Casi el 50% de las lesiones medían menos de20 mm. Esta tasa de in situ es baja, pero tene-mos que tener en cuenta que ahí se incluyen pa-

cientes que fueron a quimioterapia neoadyu-vante. Todas las pacientes con cáncer de mama.

Tuvimos, no recuerdo muy bien, un porcen-taje muy pequeño de pacientes con cáncer demama que no se pudieron hacer la resonancia;esto es para que vean que la distribución de la

Cuadro 18

Cuadro 19

Cuadro 20


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anatomía patológica es la que toca en una serie(Cuadro 16).

El número de ganglios negativos fue del64% (Cuadro 17).

El tratamiento fue de cirugía en casi el 75%de los casos. Quimioterapia neoadyuvante en elresto (Cuadro 18).

Yo me dediqué a hacer curvas de KaplanMeier, porque la verdad es que es muy intere-

sante. Vimos que no había diferencia significa-tiva en la supervivencia entre pacientes que fue-ron a quimioterapia primaria o no; es un datocurioso.

En el Cuadro 19 se observa que la resonan-cia predecía mejor la supervivencia que la ana-tomía patológica; esto ya ha sido publicado. ElDr. Sentis también lo presentó en ASCO. Si di-vidimos entre pacientes con respuesta completa

Cuadro 21

Cuadro 22


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y respuesta parcial mayor versus pacientes sinrespuesta y respuesta parcial menor, no tengo lagráfica de anatomía patológica, pero digamosque predecíamos respuesta menor.

¿Qué pasaba con los hallazgos posresonan-cia magnética? En casi un 50% de los casos en-contramos lesiones adicionales (Cuadro 20).

El Cuadro 21 muestra las lesiones adiciona-les clasificadas como benignas y malignas. Po-demos considerar que multifocal, componen-te intraductal extenso y extensión al complejoareola-pezón, es la misma variante, enfermedadmultifocal. Multicéntricos y bilaterales, con sóloun pequeño porcentaje de bilaterales. Finalmen-te se observa el cambio a quimioterapia neoad-yuvante por aumento en el tamaño del tumoríndice.

Fueron 280 hallazgos adicionales correla-cionados uno a uno con anatomía patológica(Cuadro 22). ¿Cuál fue el vuelco? No todos, pe-ro esto fue el work-up de todas las lesiones encuanto a seguimiento, rol, biopsias, si encontrá-bamos la lesión o no.

Con relación al resultado, no hubo ningúncambio significativo. La resonancia no cambiónada respecto a lo que dijo la mamografía y la

ecografía, en un 77 % de los casos. En un 23%de los casos hubo cambio, correcto en el 20%,incorrecto en el 3%. Si esto último lo ponemosen un gráfico de porcentajes, el 87% de las ve-ces tuvimos razón y el 13% de las veces no, enaquellos en los que hubo cambio de actitud.

El gráfico del Cuadro 23 creo que es inte-resante, porque muestra el time line de cambioincorrecto. Exceso de mastectomías y aumentode cirugía conservadora; o sea, exceso de ciru-gía, no mastectomías. Esto es lo que llevaba elpóster inicialmente, pero yo he añadido los últi-mos años y como puede verse, hemos ido me-jorando cada vez más. Ya no recordamos la úl-tima vez que los cirujanos nos retaron porqueindicamos una mastectomía de más.

En el seguimiento medio estábamos en unpoco más de 4 casi años de esta publicación. El70% de pacientes con cirugía conservadora, estoes el estándar en Europa. En Europa como es-tamos hablando de screening y pacientes queson de la vida real, tenemos un porcentaje unpoquito inferior en la cirugía conservadora. Enlas tasas de reescisión un 12% y tumor residualde éstas un 41%; y por supuesto, como era deesperar, in situ.

Cuadro 23


Rev Arg Mastol 2011; 30(109): 461-476

Con respecto a las recidivas tuvimos: recidi-va local 1,2%; recidiva regional 0,4%; y recidivasistémica 7,52%.

¿Cuál sería la esperada? La local/regionalesperada por el tiempo que llevábamos de se-guimiento era un 4,8%, nosotros un 1,8%. Lalocal, la real, la nuestra, 1,7%.

Hubo una recidiva contralateral, porque yahabíamos visto todos los cánceres; habíamosvisto 15 casos con resonancia y 5 casos con ma-mografía/ecografía. La recidiva contralateral es-perada es de 4,6%, nosotros 0,2%, porque yalos habíamos visto todos antes.

Resumiendo los resultados tenemos que unade cada tres lesiones fueron falso positivo. Porsupuesto, hubieron falsos positivo; el tema escómo manejarlos. Cambio de actitud correctaen 1 de cada 5 pacientes. Exceso en mastecto-mía 0,6%. Exceso de cirugía adicional 3%. Va-lor de predicción negativa 96%. Tasa de rein-tervención 12%. Recidiva local/regional a 4 años1,8%. Recidiva contralateral 0,2%. Evidente-mente estos resultados no corresponden a unensayo clínico randomizado. Nosotros ya noconsideramos ético hacer un ensayo clínico ran-

domizado a esta altura, dado que nuestros resul-tados consideramos que son muy buenos. Estánen el límite de lo mejor de todo lo que hay pu-blicado. Revisaremos los datos a fines del 2011.

Como conclusión, los ensayos clínicos ran-domizados que demuestran la no utilidad de laresonancia de mama adolecen de importantessesgos metodológicos a tener en cuenta. En unentorno multimodal, multidisciplinario y con ex-periencia, la resonancia ayuda, no entorpece losresultados. Tanto en el entorno de la estadifica-ción como en el resto de las aplicaciones polé-micas, la resonancia no sustituye a la biopsia.Imprescindible la revisión conjunta y exhaustivade las imágenes clave, en pacientes clave, notodas, pero en pacientes en las que sabes quehabrá problemas con el patólogo y con el ciru-jano. Yo creo que ése es un tema que todo elmundo da por sabido. En el COMICE TRIALtuvieron muchos problemas para transmitir lainformación de las resonancias a los cirujanos;eso además lo comentan en el artículo.

Este año publiqué en Radiología dos artícu-los, por si a alguien le ayuda algo. Es una revi-sión sobre la resonancia de mama.

CONTROVERSI AS EN RESONANCIA MAGNÉTICA …...pués de varios años de estar predicando en el...

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