CONTROVERSIAS EN EL

TAMIZAJE ONCOLÓGICO

EN EL ADULTO MAYOR ¿CUÁL SON LAS DIFERENCIAS?

Marcela Mar Meza Sociedad Peruana de Geriatría

Cuidados Integrales Médicos Geriatras

Instituto Peruano de Neurociencias

Departamento de Geriatría HCFAP

CANCER INCIDENCIA Y MORTALIDAD EN PAM

El 60% de todas los casos de cáncer y

el 71% de muertes asociadas a cáncer

ocurren en mayores de 65 años.

AGENDA

Características del proceso de Tamizaje

Controversias del Tamizaje en el adulto mayor

Influencia de características de la enfermedad oncológica del AM

sobre los procedimientos de Tamizaje

TAMIZAJE ONCOLOGICO

Eckstrom E. Individualizing cancer screening in older adults: a narrative review and framework for future research. J Intern Med. 2013

• Prueba realizada en individuos asintomáticos que permite

detección precoz, intervención terapéutica y disminución de la mortalidad por la enfermedad oncológica.

• La detección debe ocurrir antes de un punto crítico, dando tiempo para detener un desenlace, lo suficientemente pronto para ser curada.

Tamizaje oncológico:

• Depurar, elegir con cuidado y minuciosidad.

Tamizar

EFICACIA DE PRUEBAS DE TAMIZAJE ONCOLÓGICO:

Permitir el diagnóstico temprano: antes de aparición de síntomas, antes del

inicio de carcinogénesis y del cancer invasivo.

Procedimientos mínimamente invasivos, con bajo o ningún riesgo.

Exista evidencia respecto a la eficacia del tratamiento temprano del cáncer

encontrado con el tamizaje.

Evitar sobrediagnósticos:

Detección de lesión sin potencial de malignidad.

Detección de lesiones de crecimiento lento, compiten con mortalidad por otra causa.

Evitar exponer a procedimientos y complicaciones innecesarios.

Cancer Screening. National Cancer Institute: www.cancer.gob

CARACTERÍSTICAS METODOLÓGICAS DE LAS PRUEBAS DE TAMIZAJE

Sensibilidad:

•Posibilidad que una persona con cáncer tenga positivo la prueba.

Especificidad:

•Posibilidad que una persona sin cáncer tenga negativa la prueba.

Valor predictivo positivo:

•Posibilidad que una persona con una prueba positiva tenga cáncer.

Valor predictivo negativo:

•Posibilidad que una persona con una prueba negativa no tenga cáncer.

Limitaciones en Medida de Eficacia: Disminuir mortalidad por causa específica.

Estudios randomizados controlados (mejor evidencia)

Escasos, metodológicamente difíciles ( seguimientos largos, costosos)

Objetivos de evitar mortalidad por causa específica: muchos sesgos (comorbilidad, expectativa de

vida, registro de causa de mortalidad, oportunidad y efectividad de tratamiento).

Estudios casos - control y cohorte (evidencia indirecta)

Sesgo de participación de población con estilo de vida saludable.

Estudios descriptivos: (no controlados)

Objetivo: diagnósticos tempranos e indirectamente reducción de mortalidad.

Mayormente disponibles, permite mucho sesgo.

Permitieron dar valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN.

Cancer Screening. National Cancer Institute: www.cancer.gob

SESGOS EN EL TAMIZAJE ONCOLÓGICO EN PAM

Arash Naeim, MD PhD Management of CANCER IN THE

OLDER PATIENT. SABRE foundation. 2012.

CARACTERÍSTICAS DEL TAMIZAJE ONCOLÓGICO EN PAM

Influencia de Comorbilidades. Terret C, Castel-Kremer E, Effects of comorbidity on screening and

early diagnosis of cancer in elderly people. Lancet Oncol 2009.

Difícil determinar mortalidad por causa específica. National Cancer Institute:

www.cancer.gob

Evitar sobrediagnósticos. Camelia S et al. Cancer screnning among patient with advanced

cancer.JAMA, octoberb 13, 2010.

Expectativa de vida. K. M. Bellizzi and M. A. Gosney. Cancer and Aging Handbook: Research and Practice,

2012

Exclusión de estudios: no información de objetivos válidos en PAM,

comportamiento de enfermedad, efectividad de tratamiento. K. M. Bellizzi and M.

A. Gosney. Cancer and Aging Handbook: Research and Practice, 2012.

Preferencias del paciente, familia y el clínico. Lewis CL, Kistler CE, et al. Older adults’

attitudes about continuing cancer screening later in life: a pilot study interviewing residents of two continuing care

communities. BMC Geriatrics 2006.

INCIDENCIA DE ENFERMEDAD NEOPLÁSICA Y OTRAS

COMORBILIDADES EN MAYORES DE 65 AÑOS

K. M. Bellizzi and M. A. Gosney. Cancer and Aging Handbook:

Research and Practice, 2012

Edad avanzada está asociada

con aumento de prevalencia de

cáncer y otras condiciones

crónicas .

TAMIZAJE Y COMORBILIDADES

Pendiente información sobre interacción entre comorbilidades y tamizaje en PAM.

La existencia de comorbilidades afecta expectativa de vida.

Enfermedades como esquizofrenia, demencia, depresión, fractura de cadera, diabetes,

limitan participación en Tamizaje.

HTA aumenta Tamizaje (mayor consultas). No diabetes, ni ECV.

Enfermedades en estadios avanzados son partícipes de Tamizajes.

Conclusión: En esta revisión de la evidencia disponible sobre el efecto de las

comorbilidades en el Tamizaje de cáncer en PAM, por la heterogeneidad de los

estudios y con los datos disponibles, NO puede dar recomendaciones consistentes.

Tamizaje/comorbilidades

Tamizaje/sobrediagnóstico

Diseño:

Mayores de 65 años, usuarias

de Medicare, registradas en el

estudio SERR (Surveillance,

Epidemiology and End Results),

sometidas a Tamizaje: PSA,

papanicolao, mamografía,

colonoscopias, clasificada en

grupos con y sin cancer, entre

1998 y 2005.

RIESGOS DE SOBREDIAGNÓSTICOS

Prueba de Tamizaje:

- CA-125

- Ecografia transvaginal

- Rx tórax

- Sigmoidoscopías

- Tacto rectal

- PSA

PROCEDIMIENTOS

•Minimamente invasivos:

endoscopia (sedación)

•Moderadamente invasivos:

biopsias, laparoscopias

(instrumentación, anestecia)

•Cirugía mayor: prostatectomía,

laparotomía, con oforectomía,

colectomía.

TAMIZAJE Y EXPECTATIVA DE VIDA

.K M. Bellizzi and M. A. Gosney. Cancer and Aging Handbook: Research and Practice, 2012

TAMIZAJE - EXPECTATIVA DE VIDA-COMORBILIDAD-FUNCIONALIDAD

Mujer de 80 años de edad con ICC clase IV, aunque la esperanza de vida media de una mujer de 80 años de edad es de 8,6 años, debido a grave comorbilidad, su esperanza de vida es de 4.6

Louise C. Walter et al. Your Cancer Screening in Elderly Patients. A framework for individualized decision making. JAMA 2011.

EXPECTATIVA DE VIDA

TAMIZAJE Y EXPECTATIVA DE VIDA

Expectativa de vida esta influenciada por diferentes variables: edad,

comorbilidades, deterioro funcional, ………… y condicionantes sociales.

Effect of comorbilities on screnning cancer at de elderly. The lancet Oncology 2009

Cancer de mama en PAM:

Evidencia disponible:

estudios randomizados contr.

Población estudiada:

66 – 74 años (02 estudio)

> 70 años, (01 estudio)

EXCLUSION DE ESTUDIOS

DECISIONES CONSIDERANDO PREFERENCIAS

Resultados:

- 89% prefieren discutir posibilidad de tamizaje con el médico tratante.

- 62% consideran que su propia expectativa de vida NO es importante para tomar decisión

de tamizaje, 48% prefiere no discutir expectativa de vida.

- 43% deseaba persistir tamizaje a pesar de la opinión médica contraria.

- Factores para decidir detener tamizaje son edad, condición deteriorada de salud,

efectividad del test y recomendación del doctor.

INDIVIDUALIZANDO LAS DECISIONES EN TAMIZAJE DEL PAM

Caso 2. Sra. B. Tiene 80 años, cuida a un hermano mayor que ella, camina 2 km diarios, cocina, cognitivamente bien, no antecedentes de pruebas de tamizaje

Caso 1. Sra. A de 75 años de edad, con diabetes, demencia severa, y dependencia funcional en todas las AVD. Vive con su hija y no tiene antecedentes de cualquier pruebas de detección del cáncer

TAMIZAJE PARA CANCER DE PRÓSTATA

• 80% se diagnostican en mayores de 70 años. Incidencia

en PAM:

•Solo una pequeña parte es clínicamente significativo.

•Periodo de latencia muy grande

•Diagnóstico a mayor edad, generalmente menos agresivo.

•Tratamiento con deterioro de calidad de vida y complicaciones.

Comportamiento de enfermedad en PAM

• Tacto rectal: sensibilidad de 54%

• PSA: sensibilidad de 73%, especificidad 85%.

• discutible punto de corte por edad, importa velocidad de aumento.

•Otros: PSA-D (PSA/volumen prostático), controversial en PAM

•Ninguno disminuye mortalidad.

Métodos de

tamizaje:

• American Cancer Society:

• PSA y tacto rectal empezar a los 50 años y mantener con esperanza de vida mayor a 10 años.

•Recomienda consentimiento informado.

• American College of Phisicians, American Society of Internal Medicine, American Academy of Family Physicians

- Individualizar la decisión.

Recomendaciones

TAMIZAJE PARA CANCER DE MAMA

• 50% de casos de cancer de mama ocurren en > de 65 años. Incidencia en

PAM:

• Agresividad depende de mutación genética: BRCA 1 y 2.

• Aumento de incidencia de carcinoma ductal de < malignidad. Comportamiento de enfermedad en PAM:

• Autoexamen de mama: no estudios de efectividad en PAM.

• Examen de mama hecho por clínico:

• Sensibilidad 12% - 41%, variable según entrenamiento.

•No reduce mortalidad y (+) biopsias benignas vs mamograf.

•Mamografía:

• Sensibilidad 77 – 95%, especificidad de 94 -97%, bien aceptado.

• Eficacia sobre mortalidad evidente en 5-7 años.

•Mejor sensibilidad de ambas pruebas, pero mas falsos positivos.

•Otros: mamografía digital, ecografía, RMN (no estudios en PAM).

Métodos de tamizaje y

Efectividad:

• USPSTF :no hacer después de los 70 años si tiene mas de dos mamografías negativas. (poca evidencia disponible).

• Estudios: En < 80 años posible con expectativa de vida > 7años.

Recomenda-ciones

TAMIZAJE PARA CANCER DE COLON

• 75% de casos son diagnosticados en > de 65 años Incidencia en PAM

• Curso largo, transformación a pólipos adenomatosos en 10-30 a.

•Mayor incidencia de enfermedad diverticular y mayor sangrado. Comportamiento

enfermedad en PAM:

• Sangre oculta en heces (guayacol):

• procedimiento sin mayor riesgo, instruir para adecuada preparación

• Colonoscopía:

• Efectividad incluso en >80.

•Detecta pólipos y tumores con > riesgo de perforación.

• Eficacia de reducción de mortalidad a 5 – 10 años de seguimiento.

•Otros: SOH por cuantificación de porfirina, por DNA ( no estudio PAM), colonoscopía virtual, RM o TC. RX doble contraste. Todos seguidos por colonoscopía.

Métodos

de tamizaje:

•Reino Unido:

• SOH: en 60 -69 años c/2 años, en > 70 años según factores de riesgo.

• Colonoscopía: cada 10 años y repetir según presencia, número y tamaño de pólipos. Suspender con tres negativas.

• En > 70 años según expectativa de vida > a 10 años y comorbilidad.

Efectividad

CONCLUSIONES

Es prudente optimizar tamizaje en poblaciones de alto riesgo.

La decisión de tamizaje en PAM, debe ser precedida de la evaluación individual de la

condición de salud, características de la enfermedad, expectativa de vida, riesgos y

beneficios de la prueba de tamizaje, riesgos y beneficios del tratamiento, preferencias

del paciente.

Actualmente, el juicio clínico más que la evidencia disponible, determinara el tipo de

prueba, la periodicidad y la edad de comienzo del tamizaje en poblaciones de alto

riesgo.

Se recomienda descontinuar con tamizaje en pacientes con comorbilidades en estadíos

avanzados, limitación en expectativa de vida, deterioro funcional.

Marcela Mar Meza

Sociedad Peruana de Geriatría

Cuidados Integrales Médicos Geriatras

Instituto Peruano de Neurociencias

Departamento de Geriatría HCFAP