Crisis epilépticas Gaby K. Moscol Ato

Neurologia

AGENDA : CRISIS EPILEPTICAS

• Definiciones• Semiología• Clasificación de crisis• Recurrencia : Epilepsia • Abordaje diagnóstico• Tratamiento

DEFINICIONES

• Crisis epiléptica : Fenómeno paroxístico caracterizado por la ocurrencia transitoria de signos y/o síntomas debido a una actividad neuronal sincrónica o excesiva anormal en el cerebro

• Convulsiones : Episodios de contracciones musculares , anormales , excesivas

SEMIOLOGIA : Fases

PRODROMOSFenómeno preictal . Alteración clínica objetiva o subjetiva que precede el inicio de la crisis epiléptica

ICTALEs el fenómeno ictal en sí, cuyas manifestaciones dependen del tipo de crisis.La primera etapa de la fase ictal se conoce como aura

POSICTALSe caracteriza por somnolencia, cefalea, irritabilidad, estado confusional

SEMIOLOGIA: Términos

PRODROMOSICTAL• Eventos motores• Eventos no motores • Características somatotópicas• Características temporalesPOSICTAL

EVENTOS MOTORES

ELEMENTALES

COMPLEJOS

- Tónico- Mioclónico : Clónico- Tónico-clónico- Atónico- Astático (drop attack)

- Automatismos

Actividad motora simpleUn músculo o grupo muscular

Actividad motora complejaVarios grupos musculares

Eventos motores complejos : automatismos

Oroalimentarios Lamerse labios, fruncir labiosMasticar, TragarRechinar dientes

Miméticos Expresiones faciales

Manual (Pedal)

Movimientos de tocar, manipular o revolver cosas

GestualFrecuentemente unilateral

Eventos motores complejos : automatismos

Ambulatorios Caminar, correr, salir errante

Vocales Expresiones simples o repetitivas de sonidos : gritos, gruñidos

VerbalExpresiones simples o repetitivas de

palabras, frases u oraciones

DisfásicosAlteración en la comprensión , nominación o errores parafásicos ( con lenguaje fluente)

DispráxicosIncapacidad para realizar actos motores aprendidos (con actividad motora y comprensión normales)

Eventos motores complejos : automatismos

Hipercinético Movimientos del tronco o extremidades ( proximal) : pedaleo, balanceo pélvicoAumento de la frecuencia o desarrollo

anormalmente rápido de un movimientoHipocinético Disminución en la amplitud/frecuencia o

interrupción del movimiento previo

Gelástico Explosión de risas

Dacrítico Explosión de llanto

EVENTOS NO MOTORES

SENSORIALES

DISCOGNITIVOS

- Elementales

- ExperiencialesExperiencia perceptiva anormal

AUTONOMICOS

Alteración de las funciones cognitivas superiores

Alteración del sistema nervioso autónomo

- Emoción- Memoria- Atención- Funciones ejecutivas

- Aura (CV, GI, vasomotor )- Crisis ( arritmia , vómito ictal)

- Somatica- Auditiva- Gustatoria- Olfatoria- Epigástrica- Cefálica

- Afectivo- Mnemónico- Alucinaciones- Ilusiones

Eventos sensoriales elementalesTipo Característica

Somatosensoriales Hormigueo, Adormecimiento, Sensación de electricidad, Sensación de movimiento, deseo de movimiento, sensación de electricidad, calor , frío , “miembro

fantasma”Visuales Luces intermitentes, luces coloreadas, luces en zigzag,

manchas, “enrejado”, defectos campo visual ( escotomas, amaurosis)

Auditivas Zumbidos, ruidos de tambores, tonos simples

Eventos sensoriales elementalesTipo Característica

Gustatorias Sabores desagradables (ácido , salado , dulce, amargo), sabor “a metal” o “a cigarro”

Olfatorias Olores desagradables

Epigástrica Disconfort abdominal ( vacio, opresión , “mariposas”, malestar, dolor , hambre)

Cefálicas Mareo/ “Adormecimiento”/ Dolor de cabeza

Eventos sensoriales experiencialesTipo

Afectivos Alucinaciones

Mnemónicos

Deja vú , Jamas vú

Ilusiones

CARACTERISTICAS SOMATOTOPICAS

CARACTERISTICAS SOMATOTOPICAS

CARACTERISTICAS TEMPORALES

• Duración de crisis : Estatus epiléptico• Patrón de crisis: Regular / irregular• Frecuencia : Cluster

LATERALIZADOR

NO LATERALIZADOR

- Motor- Sensorial- Lenguaje

- Cognición - Psicosis

POSICTAL

- Memoria- Atención- Función

ejecutiva- Praxia

• Crisis parciales-Simples-Complejas

• Crisis generalizadas- Ausencias-Tónicas-Mioclónicas-Clónicas-Tónico-clónicas-Atónicas

• Crisis parcial con generalización secundaria

CLASIFICACION DE CRISIS EPILEPTICAS

Crisis parcial simple• Crisis cuya semiología indica activación inicial de una parte de un

hemisferio cerebral ( sin compromiso de conciencia )

Psíquicas

OlfatoriasGustatoriasVertiginosas

Sensoriales

DisfasicasNmesicasCognitivaaAfectivas

Perceptuales

Posturales

Caso Clínico

Un joven de 20 años acude a consultorio por presentar episodios súbitos y transitorios de “sensaciones de punzadas” en miembro superior derecho que se extienden hacia la hemicara ipsilateral , los episodios duran 10 segundos y después el paciente queda con disminución de la sensibilidad en dicha zona , por algunas horas. Respecto a este caso , responda Ud que se trata de :

Crisis parcial compleja• Crisis cuya semiología indica activación inicial de una parte de un

hemisferio cerebral , pero que al final compromete ambos ( con compromiso de conciencia )

Inicio como crisis simple -Con automatismos - Sin automatismos

Inicio como crisis compleja - Con automatismos - Sin automatismos

CRISIS PARCIALES COMPLEJAS

• 70% a 80% de pacientes con crisis parciales complejas, el origen es el lóbulo temporal.

Crisis parcial compleja

Caso Clínico

Una mujer de 22 años, acude a su consultorio refiriendo episodios , de inicio súbito , caracterizados por una sensación de disconfort epigástrico , seguido de una sensación de que las cosas que está viviendo se están repitiendo, de un minuto de duración ; al interrogar al testigo refiere que durante los episodios la paciente se mantiene con mirada fija y realiza movimientos extraños con su boca. Respecto a este caso , señale lo correcto :

CLASIFICACION DE CRISIS EPILEPTICAS

• Crisis parciales-Simples-Complejas

• Crisis generalizadas- Tónico-clónicas- Ausencias ( típicas/ atípicas )-Tónicas-Mioclónicas-Clónicas-Atónicas

• Crisis parcial con generalización secundaria- Parcial simple- Parcial compleja-Parcial simple--- Parcial compleja

Crisis tónico clónico generalizadas

IctalTónica

•Músculos laríngeos ( grito ictal, acrocianosis).

•Maxilares (mordedura de lengua).

•Músculos orofaringe ( acumulación secreciones)

•Aumenta el tono simpático( midriasis, taquicardia)

IctalClónica

•Superposición de periodos de relajación muscular

Post Ictal

• Ausencia de respuesta. • Flacidez muscular y salivación excesiva.

Caso Clínico

Un adolescente de 15 años mientras desayuna súbitamente arroja al piso su taza , grita y posteriormente presenta contracción tónica generalizada seguida de movimientos clónicos, de 30 segundos de duración, quedando somnoliento y confuso. Al interrogar a su madre , ella refiere que últimamente en las mañanas su hijo está más torpe ( “se le caen las cosas de las manos, pareciera como que las arroja bruscamente ”) Además el profesor ha notado que por momentos en clase , el paciente se queda mirando al vacío. Respecto a este caso , diga Ud , qué tipos de crisis epilépticas presenta este paciente :

– Crisis provocada ( sintomática aguda )– Crisis no provocada

CLASIFICACION DE CRISIS EPILEPTICAS

• Crisis que ocurren en relación temporal cercana a una injuria del SNC, la cual podría ser metabólica , tóxica , estructural, infecciosa o debido a inflamación .

• El intervalo entre la injuria SNC y la crisis varía de acuerdo a la condición clínica subyacente :

.Injuria vascular , infecciosa , inflamatoria (7 días )-Injuria metabólica(24 horas )-Injuria tóxica ( 7- 48 horas)

CRISIS PROVOCADA (SINTOMATICA AGUDA )

Caso Clínico

Acude a emergencia una paciente de 60 años , diabética , por haber sido encontrada en su habitación, en posición decúbito dorsal , sin respuesta a estímulos . A su ingreso , se le toma hemoglucotest con valor de 20 mg , presentando inmediatamente después crisis tónico-clónico generalizadas, de 1 minuto de duración. Al final del episodio ,Ud evalúa al paciente . Respecto al caso , marque lo correcto:

CRISIS NO PROVOCADA

• Es aquella que ocurre en ausencia de una injuria SNC potencialmente responsable o más allá del intervalo para ser considerada sintomática aguda

ABORDAJE DIAGNOSTICO

• Historia clínica : Anamnesis y examen físico• Electroencefalograma• Neuroimágenes• Neuropsicología

Recurrencia de crisis

Electroencefalograma

• Permite el registro de la actividad eléctrica cerebral• Puede registrarse durante las crisis ( crítico) o entre

crisis (intercrítico )• Utilidad: Sindromes epilépticos específicos

(West , Lennox Gastaut, EIG, EMJ ), Estados epilépticos no convulsivos y convulsivos, Diagnóstico diferencial de crisis epilépticas vs crisis psicógenas

• Limitaciones : Puede ser normal en el periodo intercrítico hasta en un 50 % de pacientes con epilepsia

Neuroimágenes

• Pueden ser de diferentes tipos . TC, RMN, PET, SPECT , dependiendo el caso

• Utilidad : Localización de lesiones epileptógenas susceptibles de tratamiento quirúrgico o médico específico

RECURRENCIA : Factores de riesgo

• Antecedentes de injuria SNC : Congénito (< 90%) > Adquirido (tx, infeciones )

• Desarrollo mental /Examen neurológico :Alterado > Normal

• Tipo de crisis : Focal > GeneralizadaNo provocada > Sintomática aguda (<40%)

• EEG Neuroimagen :Alterado (< 90%) > Normal

• Neuroimagen :Alterado > Normal

• El riesgo de recurrencia de una primera crisis va desde un 23 a un 90 %

Factores de recurrencia

Mortalidad y Riesgo de Epilepsia

Crisis epiléptica no provocada

Crisis épiléptica sintomática aguda

Mortalidad 3.4 % 21%

Epilepsia 50% 19%

«En las salas de emergencia 23 % de los pacientes con crisis epilépticas son hospitalizados»

Factores precipitantes de crisis epilépticas

• Sueño : Privación de sueño, despertar• Ciclo menstrual• Tóxicos ( alcohol, cocaína)• Factores generales ( fiebre, estrés)• Fármacos que disminuyen el umbral convulsivo

(ADT, neurolépticos,teofilina)• Desencadenantes de crisis reflejas : HV, luz,

ruidos, juegos de concentración mental, música

Epilepsia

• Desorden del cerebro caracterizado por una predisposición duradera para generar crisis epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta condición. La definición de epilepsia requiere de al menos una crisis epiléptica.

Epilepsia 2005; 46(4): 470-72.

Clasificación de EpilepsiaEPILEPSIA GENERALIZADA FOCAL

IDIOPATICA(Genética)

- EAI- EMJ- EIG

- Epilepsia benigna focal de la infancia

SINTOMATICA(Metabóllica-Estructural)

CRIPTOGENICA(Causa

desconocida)

- Sindrome West

- Sindrome Lennox-gastaut

- Lóbulo temporal

- Lóbulo frontal

TRATAMIENTO

1900 1950 2000

DAE CLASICOS DAE NUEVOS

FenobarbitalFenitoina Primidona

Etosuximida

ValproatoCarbamazepina

Gabapentina

LamotriginaTiagabina

Topiramato

LevetiracetamOxcarbamazepina

Zonisamida

Felbamato

PregabalinaRufinamidaLacosamida

Eslicarbamazepina

DAE : Mecanismo de Acción

DAE : Farmacocinética

UGT

DAE : Elección según tipo clínico de crisis

DAE : Elección según tipo etiológico de crisis

• Crisis sintomática aguda : -Metabólica/ Tóxica : Sólo tratar el factor precipitante -Traumática/ Infecciosas : No hay consenso sobre el uso de DAE , aunque se ha demostrado que DAE disminuye el riesgo de recurrencia de crisis provocadas y no afecta el riesgo de desarrollo de epilepsia o crisis no provocadas en el futuro

• Crisis no provocada : Se recomienda el uso de DAE en :

- Crisis parcial , ausencia o mioclonía previa- EEG anormal con actividad paroxística- Neuroimagen anormal que correlacione con la crisis- Desarrollo mental anormal- Paciente considera inaceptable el riesgo de recurrencia de crisis

Tratamiento antiepiléptico