Rev. Méd. Hosp. Na!. Niños Costa Rica ly2 (23): 123-134, 1988

Trauma abdominal en niños

Dr. Carlos Arrea.* y Dr. Alejandro Ayon*

En los países donde se ha logrado controlar las enfermedades infecciosas, seha podido mejorar la nutrición, la vivencia, la educación la electricidad y los mediosde comunicación, los traumas han subido su posición en la lista de causas de muerte.Este es el caso de Costa Rica, donde ocupa la posición número 11 en 1960 y es lacuarta causa de muerte en 1988.

El trauma abdominal usualmente no se presenta en forma aislada, sino que for­ma parte del que el paciente ha recibido en diferentes lugares de su cuerpo. Estosenfermos, consideradoscomo "politraumatizados" son complejos y hay que sabertratarlos. Para hacerlo, se deben tener bien claros los siguientes conceptos generales:

1. La primera hora post trauma es de "oro"2. La organización de ambulancias y paramédicos3. Un eficiente sistema de comunicaciones

El difundido concepto de que: "la primera hora post trauma es de oro", esuna forma de enfatizar la importancia de ese tiempo. Cuando éste se emplea mal, ocuando el niño no recibe atención en él, la mortalidad aumenta en forma alarmante.Utilizarlo bien significa: localizar el politraumatizado, estabilizarlo con medidascorrectas y trasladarlo al hospital. Todo esto realizado en forma casi simultánea.Existen en el mundo muy buenos programas para la realización de estas funciones.Una buena organización del sistema de ambulancias es imprescindible y ésta debecontar con un grupo de "PARAMEDICOS". Todos estos puntos funcionan si juntocon ellos existe un eficiente sistema de "RADIOCOMUNICACIONES".

Los niños con traumas abdominales graves, con lesiones severas, morirán antesde llegar al hospital, si estos lineamientos generales no existen.

Por otro lado, nuestra civilización no da ninguna muestra que haga suponerque los traumatismos disminuirán. Las campañas preventivas alcanzarán sus objeti­vos, pero aun así, los accidentes y el trauma seguirán auméntando. Esto nos abligaa dedicarle, en la enseñanza de pre y post grado, cada día más tiempo "ALTRAUMA".

Tan importante como la aplicación de los principios generales expuestos ante·riormente, es conocer un protocolo general de evaluación del politraumatizado quepermita una correlación confiable-con el pronóstico. Desde hace algún tiempo he­mos venido utilizando el que presentamos en el Cuadro 1.

* Departamento de Cirugía. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. CCSS.San José, Costa Rica.

123

124 RE VISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIROS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

Cuadro 1

Calificación del trauma en niños

CategoríaParámetros

TamañoVía aéreaPre. Sist.E. concienciaHeridasFracturas

+2

>20 kgnonnal90 mm Hgalertaningunaninguna

+1

10 a 20se mantiene90 a50 mmobnubiladomenorescerrada

-1

( 10 kgno respira(SOmm Hgcomamayoresmúltiples abiertas

+ 2 pulso radial; + 1 pulso en caró tid a y femo ral; -1 no pulso

Fuente: Tepas et aL (1).

Esta calificación propuesta por Tepas et al. (1) de Florida, agrupa los pacientesen tres categorías, dando un puntaje de + 2 para la primera, + 1 para la segunda y- 1 para la tercera. Las categorías califjcan los siguientes parámetros: peso, víaaérea, presión sistólica, estado de la conciencia, heridas y fracturas. Esta es una ca·lificación simple que puede ser aplicada por médicos, paramédicos y aún por persa·nal con menor preparación. Requiere un mínimo de equipo ya que aun cuando nose cuente con aparato para medir la presión arterial, se puede evaluar con los pulsosradial, carotídeo o femoral. Lo mejor de ella es su relación directa con el pronósti­co, Cuadro 2. La calificación máxima que se puede obtener son 12 puntos y la mí·nima O. Puntajes hasta de 7, tienen una mortalidad muy baja; de esa cifra hasta lle­gar al O, la mortabdad aumenta rápidamente. La de O, es definitivamente mortal.

Cuadro 2

Mortalidad en relación con la clasificación

Puntos

O1 a 23a45a6

7a89 a 10

11 a 12

Casos

69

1139

89187274

Mortalidad%

100453615

3OO

Arrea C. & A. Ayon: TRAUMA ABDOMINAL 125

Esta tabla nos pennite tratar los casos con puntajes altos que son la mayoría, encentros cercanos al lugar del accidente y sólo referir al Hospital los casos que meri­ten una atención integral de especialistas. Esto pennite a los hospitales especializa­dos en la atención del trauma, no verse abarrotados con casos menores. Por otro la­do, facilita el control sobre la forma en que se realizan los "principios generales" aque nos referimos al inicio, ya que un paciente con puntaje alto en el lugar del acci­dente, por no ser trasladado rápidamente, o por no estabilizarse adecuadamente,puede llegar al hospital con un puntaje más bajo. Hemos utilizado estos conceptosy son confiables, por lo que los recomendamos.

Entre los años 1976 y 1987 se revisaron 100 expedientes de niños que fueronintervenidos en el H.N.N. con diagnóstico de trauma abdominal. La distribuciónpor edad se presenta en la Figura 1 y se muestra muy claramente cómo el porcenta­je de traumas aumenta conforme 10 hace la edad, siendo mayor en el grupo de 8 a12 años. Esto se explica por el estilo de vida de los niños a las diferentes edades; losmenores están menos expuestos 'a sufrir accidentes.

60...------------------------'\

8 ... 124 ... 8

AÑos• 8«198 A

0"'4o

10

60 _-_ __. . _._.._.__ _.._ __ _ ..__.._ _.._.._ __ __._._ _..__._ __ _-_ _-

20

30

Figura 1: Trauma abdominal (Distribución por edad)

En relación al sexo hay predominio franco de los hombres (79/21) 10 que tie­ne relación con las costumbres; nuestras niñas siguen siendo más pasivas que los va­rones y esto las expone menos al trauma.

Los traumas abdominales se han dividido en cerrados y penetrantes. Los pri­meros muestran un promedio en la revisión de nuestros casos (83/17), lo que es si­milar a otras revisio~es (2,3). Hace algunos años se daba mucha importancia a es­ta división y se cónsideraba que las lesiones penetrantes obligaban a la laparoto­mía. Actualmente no es así.

Las lesiones que se producen dentro del abdomen como consecuencia del trau­ma, son las siguientes:

1) Lesiones de víscera sólida con sangrado y shock

126 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIJilfOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

2) Lesiones de víscera hueca con contaminación y peritonitis.

Desde luego puede presentarse más de una de estas lesiones; un mismo pacientepuede tener una ruptura de hígado y otra de estómago. Tomando en cuenta estas i­deas, para poder hacer un buen manejo del trauma abdominal debemos conocer laclínica y el tratamiento de las dos entidades mencionadas, el shock hipovolémico yla peritonitis.

El manejo del shock hipovolémico lo hemos coordinado con los miembros de laUnidad de Cuidados Intensivos y se presenta en el Esquema 1.

Esquema 1

Manejo del shock hipopolémico

Restnnglf llqUldosInvestigar otra causaconsiderar S. G.Inotrópicos y vasodilatadoresmonitoreo - U.C.I.

P.V.C. (10 mm Hgcontinuar líquidosBolos, 5 a 10 rnl/kgControlar P .V.C.

I Tac. P.A. Acidosis. Oligw-ia. E. mental I1

Evaluar vía aérea 02 MejoraNo mejora f--- Sol. fisiol. 10 a 20 rnl/kg.1-- P.A.

r-- I '-- Poner sonda Foley Perf. perif.

Repetir s. fisiolOrina + 0,7 ml/kg

Bal. A/B. ElectrolitosPerímetro abdomen.Hcto. I

I P.V.C.) 10 mm Hg. . ,. .

En estos pacientes evaluamos la taquicardia, (dato muy importante en el niñopor ser uno de los que primero se modifica), acidosis, oliguria y estado de la con­ciencia.

Comprobamos que la vía aérea esté permeable y administramos oxígeno. Enforma casi simultánea damos solución fisiológica o lactato de Ringer, a razón de 10a 20 ml por kilogramo de peso, colocamos una sonda de Foley y controlamos lacantidad de orina. Si con estas medidas el paciente mejora, lo que se manifestarápor aumento de la presión arterial, mejor perfusión periférica y eliminación de orinamayor de 0,7 mI por kilo y por hora, el problema se habrá controlado y podrá con­tinuar manejándose en forma conservadora. Si el niño no mejora con estas medidas,

Arrea C. & A. Ayon: TRAUMA ABDOMINAL 127

hay que repetir la solución fisiológica, controlar el balance ácido básico, los electro­litas, investigar el timpanismo y hacer un hematocrito. Después de esta evaluaciónse coloca una presión venosa central y si ésta es menor de 10 mm de agua, se conti­nuarán administrando líquidos en forma de bolos, a razón de 5 a 10 mI por kilo depeso, con controles rigurosos de la P.V.c. Este paciente puede necesitar cirugía de­pendiendo de los factores que analizaremos después. Si la P.V.C. es mayor de 10mm de agua hay que pensar en la posibilidad de otra causa (hemopericardio u otra)y restringir los líquidos. Es en estos casos .donde una presión pulmonar enclavadapuede ser útil. También son útiles los ventiladores y los inotrópicos que se admi­nistrarán en Cuidados Intensivos.

El tratamiento del trauma abdominal en los niños, en los últimos 10 años ha su­frido una serie de cambios tendientes a preferir, ~n la mayoría de los casos, un crite­rio conservador y disminuir el número de laparotomías. Se han publicado numero­sos trabajos al respecto (4,5,6,7),10 que hace imprescindible definir una conducta.Esta se fundamentará en la interpretación de los métodos diagnósticos y en la evolu­ción del paciente. Los siguientes son los métodos diagnósticos que nosotros usamos:

1. Perímetro abdominal2. Punción abdominal3. Lavado peritoneal4. Placa simple de abdomen5. Protocolo de imágenes6. Pielograma y cistograma7. Arteriografía

El perímetro abdominal es un método muy simple, de gran utilidad para apre­ciar crecimientos rápidos, como los que se presentarán en los sangrados masivos.

La punción abdominal en los cuatro cuadrantes es un método muy útil funda­mentalmente en sangramientos grandes y que puede ser empleado en los centroscon pocos recursos. Los resultados negativos no tienen valor diagnóstico.

El lavado peritoneal, 10 usamos como método de "triage" tal como lo reco­miendan Rokthernbel"-& More del Denver General Hospital (8). El Esquema 2muestra la forma en que 10 usamos.

Esquema 2

Lavado peritoneal

Neumoperitoneo LaparotomíaHemoperitoneo urgente

severo

I Gl. R. >5.000 mm3Trauma abdominal Gl. B. >500 mm3

más Lavado Amilasa 200 U r---1-- PeritonealShock y Cl abdom. Liq. intestinal

15 rnl/kg ILac.Ringer cifras menores

I EstableNegativo

1,------1

Protocolol · ­magcnes

lObservación

Laparotomíaelectiva

128 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIJ\iOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

Esta rutina la aplicamos en los casos de trauma abdominal que tienen clínica dela pared abdominal y diferentes grados de shock, si comprobamos la existencia deneumoperitoneo o hemoperitoneo masivo. Con base en la clínica o tal vez con lapunción, les hacemos laparotomía en forma urgente. Son pocos los casos que re·quieren este procedimiento, pero cuando es necesario y no se realiza,.no sobreviven.Un buen ejemplo son los que tienen una ruptura de vena cava o de venas supra he­páticas.

Los pacientes que no presentan un cuadro tan severo, son sometidos al"LAVADO PERITONEAL", con 15 rnl/kg de peso, de lactato de Ringer. Siellí­quido extraído del lavado, tiene alguna de las siguientes características: más de5.000 glóbulos rojos, más de 500 glóbulos blancos por nUlímetro cúbico, o más de200 unidades a amilasa, o líquido de contenido intestinal, el paciente también re­quiere una laparotomía de urgencia. Si las cifras obtenidas en el líquido del lavadoson menores y los pacientes están estables desde el punto de vista cardiovascular, enellos aplicamos el protocolo de imágenes, y dependiendo del resultado de los exá­menes, podemos continuar observando al niño o someterlo a una laparotomía que,en estos cas~s siempre será "ELECTIVA". Cuando el lavado peritoneal devuelvelíquido negativo (cristalino), el paciente debe observarse y si las condiciones se man­tienen por 24 horas, se dará de alta.

La placa simple de abdomen, de pie, es uno de los métodos que más nos puedeayudar para valorar la posición del diafragma. Este puede romperse y dar origen auna hernia, situación que en ocasiones es fácil de diagnosticar, no diferenciándoseen nada ce lo que vemos en las hernias de origen congénito. Pero hay otras, dondelo único que se presenta es un aScenso de su posición y es en estos casos donde esmuy difícil la interpretación de la radiografía. La distribución del gas dentro delintestino puede ser de alguna ayuda, pero el dato más importante es sin duda la exis·ten ciade newnoperitoneo, éste puede apreciarse entre el diafragma y el hígado o en·contrarse entre la pared y las vísceras, en la placa tangencial. También en ocasionespueden verse datos que sugieren la existencia de líquido libre en cavidad. Todas lassituaciones mencionadas deben ser investigadas sin olvidar la búsqueda de fracturasen costillas, columna tóraco lumbar y pelvis. Cuando no se pone cuidado en la in·vestigación de las fracturas, se pueden cometer errores importantes.

Hemos llamado "Protocolo de Imágenes" a los datos que nos proporcionantres estudios de uso relativamente reciente y que son en parte los responsables delcambio en el tratamiento de estas pacientes. Estos estudios son el ultrasonido, elgamagrama y la tomografía computarizada. Con ellos se logra conocer las lesionesde los órganos sólidos del abdomen sin necesidad de usar métodos invasivos.

El ultrasonido, a pesar de sus ventajas no se considera el método ideal para eva­luar los pacientes durante la emergencia (9,10); con él, se pueden cometer muchoserrores. En cambio, es el de elección en el control posterior de las lesiones. Recien­temente se han publicado trabajos que 10 colocan como el mejor, para evaluar lospacientes que tienen lesiones pancreáticas (11). Gracias a este procedimiento esa~

lesiones se están tratando en forma conservadora. El gamagrama es un método útilprincipalmente en la evaluación de lesiones de hígado, bazo yen especial del riñón.

La tomografía computarizada ha venido a cambiar en forma redical el manejode los traumas abdominales en el niño al permitir una evaluación muy clara de laslesiones de los órganos sólidos principalmente. Este estudio se hizo rutinario prime­ro en las lesiones del abdomen. Hay numerosas publicaciones que lo presentan ca·

Arrea C. & A. Ayon: TRAUMA ABDOMINAL 129

mo el método ideal (12) Y con base en sus resultados tratan la mayoría de los pa­cientes en forma conservadora (13); sin embargo, las lesiones de intestino y las depáncreas no se pueden evaluar confiadamente con este procedimiento. Para usar es­te protocolo es condición imprescindible que "el paciente se encuentre con paráme­tros estables". No se podría justificar de ninguna manera, que un niño fallecierapor un sangrado masivo durante la realización de estos estudios. Además éste es unmétodo caro y todavía hay muchos centros en el mundo que no tienen esta tecnolo­gía, o si la tienen, no está disponible las 24 horas del día.

El pielograma será el primer estudio a realizar, para investigar lesiones renales yéste se hará de preferencia, cuando se realiza la placa simple de abdomen; en él po­demos ver aumento del tamaño del riñón en la fase nefrográfica y, cuando existe, sepuede ver la extravasación del medio. En ocasiones el riñón no se ve porque no hayeliminación.

El cistograma debe realizarse siempre después del pielograma y está indicado endos situaciones: las fracturas de la pelvis y la hematuria franca de sangre fresca y a­bundante.

La arteriografía es una prueba electiva, que se realiza cuando el riñón no elimi·na.

El uso de los conceptos que hasta este momento se han expuesto, nos permitióen 100 casos de 1976 a 1987 tratar la mayoría de ellos en forma conservadora, sinhacer laparotomía pues solamente el 36% fue intervenido. Este criterio conserva­dor es nuestra tendencia en el momento actual, pero estamos un poco lejos de las ci­fras que otros reportan (14). El tratamiento de estas lesiones es "no intervencionis­ta" en la mayoría de los casos, pero no debemos caer en dos graves errores. El pri­mero, considerar el trauma abdominal como una lesión de tratamiento médico. Ha­remos cada día menos laparotomías, pero el criterio para decidir si se interviene ono, tiene que ser dicisión del cirujano. El segundo, no descubrir los sangramientosseveros tempranamente, o perder mucho tiempo en hacerlo, pues los pacientes quelos tienen morirán si no se interviene pronto.

Después de analizar el trauma abdominal en sus aspectos generales se revisaránlas lesiones de las vísceras sólidas en primer término y las huecas posteriormente,haciendo las recomendaciones pertinentes para su manejo correcto. La frecuenciade lesiones en las vísceras sólidas se muestra en la Figura 2.

26r---------------------..,

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Figura 2: Lesiones de vísceras sólidas

130 REVISTA MEDICA HOSPrTAL NACIONAL DE NII\[OS "DR. CARLOS SAE¡';Z HERRER,\"

El hígado ocupa el porcentaje más alto, pero solamente la mitad de los pacien­tes presentaban lesiones con sangramientos importantes al momento de la laparoto­mía. Cuando los sangramientos fueron severos, necesitaron de maniobras externaspara controlar la hemorragia. Hay que clampar el pedículo en el hiato de Winslow,para controlar la sangre que llega por la arteria hepática y por la vena porta; esto,junto con el c1ampaje de la vena cava por arriba y por abajo del hígado, deja a esteórgano exangüe y así se pueden reparar las lesiones con bastante seguridad. Si tene­mos al paciente en hipotermia disponemos de una hora para trabajar sin riesgo de le­siones. Nos hemos visto obligados a emplear estas medidad en dos ocasiones y hansido de gran ayuda.

Con lesiones más graves, como el arrancamiento de las venas suprahepáticas olesiones de vena cava, la instalación de un circuito derecho, colocando por la aurí·cula una sonda que descienda más abajo de la cara inferior del hígado y haciendo u­na ligadura temporal de la vena cava arriba y abajo del hígado, éste podrá repararsesin suprimir la circulación de retorno.

El bazo constituye el segundo órgano sólido que se lesiona con facilidad. Enrelación con él, los conceptos han cambiado en forma radical en los últimos años.Somos conservadores al máximo y tratamos, en primer término, de no aperarlos silas condiciones permiten manejarlos con un protocolo de imágenes. Si esto no fue­ra posible y hay que intervenirlos, tratamos siempre de reparar el órgano o de hacerresecciones parciales. Solamente cuando esto no es posible, optamos por hacer laesplenectomia (15).

Sigue en frecuenda el páncreas, 10 que se explica por 10 expuesto que se en­cuentra este órgano en los niños, donde puede ser fácilmente comprimido contra lacolumna vertebral. Si las lesiones son extensas y abarcan el duodeno, constituyenuna emergencia muy difícil de manejar (16). La mayoría de las veces las lesiones noson tan grandes e incluso pueden pasar sin intervención en un primer momento, pa·ra posteriormente dar complicaciones del tipo del seudoquiste o del quilo perito­neo (17,18).

Los riñones son los cuartos en frecuencia y generalmente no ofrecen problemade emergencia, pues son poquísimos los que requieren intervención inmediata'. Eneste tipo de lesiones tenemos un criterio muy conservador, tal vez el más conserva­dar, en relación con los órganos sólidos.

En las lesiones de víscera hueca ocupa el primer ligar el intestino delgado, si­guiéndole el colon, el estómago y finalmente la vejiga. El tratamiento tiene algunasparticularidades en los órganos principalmente: el duodeno y el colon. En el resto,las lesiones se reparan cerrando las perforaciones o con una simple resecación.

Las lesiones de duodeno tienen ciertas particularidades que se presentan en elEsquema 3.

El trauma produce dos tipos de lesiones en el duodeno: el hematoma submuco­so y las rupturas, ambas presentan problema diagnóstico importante. En el hema·toma después del trauma el niño presenta vómitos verdes e imposibilidad para ali­mentarse, con un relativo buen estado general y sin signos peritoneales en el abdo­men. En estas condiciones el estudio radiológico con contraste y ultrasonido, nosvan a permitir hacer el diagnóstico. Su tratamiento será médico suprimiendo la víaoral y poniendo al paciente con alimentación parenteral total, hasta que el hemato-

Arrea C. & A. Ayon: TRAUMA ABDOMINAL 131

ma se absorba y se restablesca el tránsito intestinal, 10 cual sucede siempre. Si du­rante una laparotomía, que se indicó por otra lesión asociada, se encuentra un he­matoma duodenal, éste se debe evacuar, haciendo una incisión de las capas muscu­lares, sin abrir la mucosa (19).

Esquema 3

Lesiones del duodeno

Trauma abdominal en niñoslesiones del duodeno

IHematoma submucosoclínica, radiolog. U.S.

I

CateH

I

ExcLPI1oro

Heridasdifícil, tard ío, dolor ydefensa musco G.I. DR.Radiología hidrosolubles

ICierre

I

Diagnóstico

Quirúrgicodrenaje extramucoso

MédicoN.V.DA.P.T.

Las rupturas duodenales son un problema distinto. Como en los hematomas,el diagnóstico es difícil y en la mayoría de los casos es tard fa. En los primeros mo­mentos la sintomatología no se manifiesta y sólo las rupturas de la cara anterior,grandes, con formación de importante neumoperitoneo, van a ser diagnosticadas confacilidad y oportunamente. Las otras lesiones se van a encapsular rápidamente yvan a curSar como un absceso intraperitoneal, manifestándose por un cuadro febril,con color y defensa en la fosa il íaca derecha. La radiologíacon medios de contras­te hidrosoJ.ubles será el método que permitirá el diagnóstico; sin embargo, lo másimportante es pensar en ellas y tratar de demostrarlas.

Hecho el diagnóstico, el tratamiento siempre es quirúrgico. En las lesiones re­cientes, bien expuestas, pequeñas, con bordes nítidos, el tratamiento es el cierrede las mismas. Si la lesión es más extensa, debe hacerse una gastronomía, evertir elptloro y cerrarlo con una sutura continua de catgut 2 ceros, 10 que lo excluirá decirculación por el tiempo necesario para que cierre la lesión. Al cabo del mismo seabsorbe el catgut y se vueive a permeabilizar ei plioro. En este procedimiento, paragarantizar el tránsito, se hace una gastroentero anastomosis a la curvatura mayor de]estómago. Esto, ha sido recomendado por Graham, del Baylor College of Medicine(20), es de gran utiJidad y viene a evitar, en muchos casos, procedimientos tancruentos como la operación de Catell la que solamente debe usarse cuando haygrandes destrucciones de duodeno y de la cabeza del páncreas.

Todo cirujano que toma la decisión de explorar un abdomen de un niño trau­matizado, debe estar en la capacidad de ofrecer estas respuestas.

132 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NINOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

El tratamiento de las perforaciones de colon y recto ha provocado grandes con­troversias. Las tres conductas que se han usado son: el cierre primario que es eltratamiento de elección en las lesiones del colon derecho. Cada día cobra más fuer­za la tendencia a resolver así todas las lesiones del colon. Nosotros compartimosesta idea, siempre v cuando las heridas sean recientes. peaueñas. con bordes nítidosy sin que existan lesiones en otros órganos (2). No nos preocupa que puedan for­marse fugas pequeñas después de la sutura, pues las adherencias que provocarán se­rán un factor importante para la cicatrización (22)). En segundo lugar está la ex­teriorización con cierre de la herida, procedimiento que hemos empleado muy po­ca, es fácil de hacer en colon transverso y sigmoide, pero muy difícil en el ascen­dente o el descendente. Se ha reportado que produce menos complicaciones quela colostomía y que acorta la estancia. Finalmente,el tercer procedimiento es la co­lostomía, que cobra gran prestigio después de la segunda guerra mundial y que toda­vía lo conserva. La usamos en lesiones grandes o cuando las heridas de colon estánacompañadas de traumas en otros órganos. Presenta una incidencia mayor de absce­sos en el post operatorio, complicación que hemos encontrado y que hay que pres­tarle mucha atención.

Las lesiones de la parte alta del abdomen, pueden tener un componente toráci­co que siempre hay que investigar. Al evaluar estos niños debemos tener presente lacurvatura del diafragma.

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