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Acreditación de los Servicios de Salud *

La calidad de la atención de salud. sedefine de acuerdo a las normas técnicas del proveedor del servicio y de

las expectativas del usuario, teniendo encuenta el contexto en el cual esta relación seestablece. Una definición de calidad ha sidoformulada por Edwards Deming, padre de lagerencia de calidad total, de la siguientemanera: "Hacer lo correcto en forma correc·ta y de inmediato". La calidad es un con­cepto integral, cuyos componentes varían enimportancia de acuerdo a cual haya sido elproblema identificado. En la atención desalud se han reconocido cinco componen­tes vinculados a la calidad: competenciaprofesional, acceso a los establecimien­tos de salud, efectividad de las normas deprestación de servicios, satisfacción delcliente, tanto a nivel individual como co­munitario y eficiencia en la atención. Re­cientemente el Instituto de Medicina delos Estados Unidos definió la calidad dela atención como "el grado en que losservicios de salud para individuos y po­blaciones aumenta las posibilidades de losresultados deseados y son consistentescon el conocimiento profesionalprevalente". En realidad los estudios decalidad se refieren al análisis de las estra­tegias y procesos y a los resultados obte­nidos medidos en niveles de salud alcan­zados.*

En una reciente publicación de la Or­ganización Panamericana de la Salud**,se ha definido a la garantía de calidad comoun subprograma de la programación local delos establecimientos de salud. el cual garan·tiza que cada paciente recibirá la atencióndiagnóstica y terapéutica requerida. El de­sarrollo de programas de garantía de calidad,es un proceso sistemático y orientado a me­jorar el desempeño. esta regido por princi­pios básicos. entre los que se pueden señalarel compromiso y atención constante de losfuncionarios con cargos de decisión, la cali-

dad técnica de los profesionales, el uso efi­ciente de recursos, la satisfacción del usua·rio, el trabajo en equipo para identificar yresolver los problemas y el uso efectivo dela información para analizar los procesos deprestación de servicios.

La realización de un programa deacreditación de establecimientos de salud esparte un proceso de desarrollo de la calidady está sustentado por la necesidad de racio­nalizar la oferta y otorgar garantías mínimasa la atención de los usuarios. Teniendo que

el principal objetivo de los programas deacreditación es mejorar la calidad de la aten­ción, la experiencia en diferentes partes in­dica que estos programas deben ser inicial­mente voluntarios y no deben ser coordina­dos por el gobierno, ya que se convertiríanen inspecciones y perderían su carácter deapoyo al establecimiento.

Una observación importante es que el im­pacto de los programas de garantía de cali-

dad es mínimo cuando no existen programasde acreditación. Es importante que un pro­gram:l. de acreditación llegue a incluir todoslos establecimientos de un país y como partedel proceso de evaluación, promueva que seimplante un mecanismo de garantía de cali­dad. Se conoce que la ventaja más impor­tante de los programas de acreditación noderiva de la encuesta en sí, sino de los perío­dos preparatorio y posterior a la misma, es­tos dos momentos exigen al establecimientouna autoevaluación y una rigurosa revisióninterna lo cual redunda en mejoras impor­

tantes de los procesos de atención de sa­lud. La acreditación como tal, es el pro­cedimiento de evaluación de los recursosinstitucionales y tiene carácter volunta­rio, periódico y reservado, tiende a ga­rantizar la calidad de atención medianteestándares previamente aceptados, éstospueden ser minimos o más elaborados yexigentes, diferenciando distintos nivelesatención.

El programa de acreditación más avan­zado es el de Estados Unidos. A travésde los años, este programa se ha consoli­dado bajo la conducción de la ComisiónConjunta de Acreditación de Organizacio­nes de Salud (JCAHO). La JCAHO esuna organización privada sin fines de lu­cro, que se ha constituido en la más gran­de acreditadora de organizaciones de sa­lud de los Estados Unidos, para lo cualha institucionalizado un proceso volun­

tario de acreditación. La misión de la Comi­sión Conjunta es mejorar la calidad de laatención de salud que se brinda al público.

La Comisión Conjunta desarrolla estándaresde calidad en colaboración con otros profe­sionales y estimula a las organizaciones desalud a cumplir o sobrepasar dichosestándares. En las organizaciones de saludexiste gran interés por obtener la acreditaciónde la Comisión Conjunta, porque de esa

* Samara Nitac, Paul Seixas, Ruben Espinosa. HSP/SILOS-4Q, OPS/OMS.* Paganini José María. Calidad y Eficiencia de la Atención Hospitalaria, HSS/SILOS-30 OPS.lOMS, Washington D. C., 1993** Paganini José María, Novaes Humberto. Acreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe /SILOS-13 OPS.lOMS" Was­

hington D.C., 1991

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de la Comisión Conjunta, porque de esamanera se logra mejorar el cuidado de lospacientes. fortalecer la confianza de la co­munidad hacia la organización de salud, apo­yar la educación del personal de la organiza­ción, favorecer el reclutamiento del perso­nal por parte de la organización, sustituir lacertificación federal, cumplir con los reque­rillÚentos de habilitación de varios estados,agilizar los pagos de los financiadores, me­jorar el acceso a la cobertura de seguro deresponsabilidad, permitir el acceso a losmercados financieros y permitir a los hospi­tales acreditados operar programas de edu­cación médica para graduados. De esa for­ma. si bien el proceso de acreditación man­tiene su carácter voluntario, reune estímulosde tal importancia que lo convierten en casiimprescindible.

La COllÚsión Conjunta otorga acreditacióny proporciona apoyo educacional a los pro­veedores de cuidados de salud en cinco áreas:cuidados ambulatorios, atención en el hogar,hospitales. atención en salud mental, cuida­dos de largo plazo y laboratorio. El procesode evaluación de las organizaciones se efec­túa cada tres años y las categorías deacreditación son las siguientes: acreditacióncon distinción, acreditación. acreditacióncondicional, no acreditación.

La Agenda para el Cambio es la mayor ini­ciativa de la Comisión Conjunta a nivel na­cional para hacer que el mejoramiento con­tinuo de los resultados de la atención a lospacientes y el desempeño organizacional, seconviertan en los objetivos explícitos y cen­trales de las actividades de acreditación. Lostres mayores componentes de esta iniciativason: reorientar los estándares de la ComisiónConjunta. mejorar el proceso de encuestas ytoma de decisiones y crear un sistema demonitoreo de indicadores. basado en proba­dos indicadores de desempeñoorganizacional. La Agenda para el Cambiocomprende tres iniciativas interrelacionadas:una iniciativa de examen y acreditación. conel fin de mejorar la capacidad de la Comi­sión Conjunta para evaluar la calidad de loscuidados y promover el mejoramiento de laentrega de servicios de salud; una iniciativade comunicación para mantener y mejorarlas relaciones de la Comisión Conjunta conlas organizaciones y proveedores de atenciónde salud, desarrollando una amplia relacióncon el gobierno. empresas, sindicatos, segu­ros y grupos de consumidores; y una inicia­tiva de educación para difundir y mejorar los

servicios de consultoría y educación de laComisión Conjunta.

En la Región de las Américas el Manual La­tinoamericano y del Caribe de Acreditaciónde Hospitales ya mencionado ha sido torna­do por varios países quienes dentro del pro­ceso de consulta interna han definido Ma­nuales Nacionales de Acreditación como ins­trumentos para mejorar la calidad de aten­ción hospitalaria.

SISlEMAS DE ACREDITACIONDE LOS

SERVICIOS DE SALUD

Definición:Se define como el procedimiento de evalua­ción de los recursos institucionales, de ca­rácter voluntario, periódico y reservado, quetiende a garantizar la calidad de la atencióna través de estándares previamente acepta­dos.

A) Resumen de Artículos

Se seleccionaron un total de 165 artículosreferentes a las actividades de acredita­ción de los servicios de salud de personalprofesional, de servicios específicos talescomo radiología, laboratorio y de experien­cias de acreditación en otros países.

La acredÍtación permite identificar áreas deexcelencia y otras que requieren atenciónadicional (123). En ese sentido. la iniciativadenominada Agenda para el Cambio, ha sidoconcebida como una nueva visión de los prin­cipios de organización y gerencia de las or­ganizaciones de salud, y está basada en con­ceptos de calidad total de la gerencia, el nue­vo paradigma de la atención de salud (106).Las decisiones sobre la acreditación se fun­damentaron más en observaciones, demos­traciones y medidas del desempeño, que enafirmaciones de política o práctica. Para esto.la JCAHO ha emprendido un gran proyectode investigación y desarrollo con el propósi­to de mejorar su capacidad para evaluar a lasorganizaciones de atención de salud y alen­tar la calidad de la atención en el cuidadodiario de los pacientes. Se describe el desa­fío de la JCAHO para evaluar la capacidad ydesempeño de las instituciones y profesio­nales (l19). La clave de este proceso es unnuevo tipo de encuestas y el uso deindicadores. Los responsables de las orga-

nizaciones de salud están obligados a desa­fiar e implementar medidas, estimaciones ymejoramiento de su desempeño. En un artí­culo (9) se presentan las opiniones de un gru­po de gerentes sobre el impacto que los nue­vos estándares tendrán en el funcionamientode estos establecimientos. Finalmente, lasactividades de evaluación de la acreditaciónestarán presentes de manera persistente enlas organizaciones acreditadas. Las nuevasactividades incluyen un contacto anual yac­tualización de la información demográfica,muestreo, procesos no anunciados de encues­tas a un grupo de organizaciones acredita­das, elegidas al azar, y que se encuentren ala mitad del período de acreditación,enfatizando en problemas identificados enencuestas anteriores. frecuentes intercambiosde información sobre indicadores de una basede datos. La meta de este trabajo es obteneruna aproximación lo más cercana posible ala realidad de la atención de los pacientes através de la medida y valoración de la com­petencia organizacional, el desempeño y lacapacidad para el cambio. Las decisionesque se están tomando al respecto determina­rán el rol que tendrá la JCAHO en un proce­so de reforma (1, 2, 4, 31, 81)

La acreditación consiste en lograr queinstituciones u organizaciones individualesse adhieran a estándares nacionales. Se acep­ta que los beneficios de la creditación de lasorganizaciones de salud son mejorar la cali­dad de la atención, mejorar su imagen antela comunidad y cambiar la imagen de la in­dustria (30). En este sentido la JCA HO, conel lanzamiento de la iniciativa Agenda parael Cambio, ha dado importantes pasos paramejorar el proceso de acreditación. Los nue­vos estándares están apáreciendo en el Ma­nual de Acreditación de Hospitales desde1993. En un artículo (13), se discuten losestándares aparecidos en la edición del Ma­nual correspondiente a 1994 que incluyen eldesarrollo de las responsabilidades del direc­tor y requerimientos que aseguren su com­petencia profesional. así como estándares enel uso de la medicación. Un indicador esuna medida cuantitativa de un aspecto espe­cífico del cuidado de los pacientes. Desde1986 la JCAHü está trabajando en un siste­ma de evaluación basado en estándares quecomprendan las áreas de gerencia, clínica y

apoyo a las actividades orientadas a alcan­zar buenos resultados, simultáneamente seestá trabajando en una base de datos nacio­nal sobre el desempeño de las organizacio­nes,lo cual requiere recolección de informa-

ción y periódica retroalimentación (17, 34,95).

Se presenta información necesaria paraprepararse al proceso de evaluación de laJCAHO, que desde 1995 incluirán revisio­nes bio-psicosociales y de planta física (3).Un estudio presenta los resultados para cal­cular el costo de la preparación y aplicaciónde una encuesta tipo JCAHO. Los costosasociados con la planificación eimplementación de la encuesta simulada,fueron basados en los registros del gasto detiempo del personal para estas actividades,similar criterio se siguió en el caso de tiem­po extra. Los resultados muestran que elcosto de la encuesta representó el 1 % delpresupuesto del hospital para ese año. Losautores se preguntan si la calidad de la aten­ción fue mejorada por la encuesta o si esegasto constituyó un uso apropiado de re­cursos (53).

Los cambios en el proceso deacreditación de las organizaciones de sa­lud se están instaurando mediante lapromulgación de normas legales. En ungrupo de artículos (23, 63, 64, 65), seabordan aspectos regales referentes alperíodo de duración de las encuestas, fun­cionamiento de servicios ambulatorios,aprobación de programas estatales de la­boratorio, participación y certificación deproveedores de servicios y la forma másconveniente de ordenar la informaciónrequerida para las evaluaciones de laJCAHO (lOS).

Pese a algunos problemas en su opera­ción, la Agenda para el Cambio esta avan­zando. Al respecto, la JCAHO a través desu departamento de Investigación y Desarro­llo está trabajando cuidadosamente en defi­nir sus metas como agencia de acreditacióny como representante de los profesionales dela salud en el debate acerca de la calidad dela atención (151, 158). Un elemento adicio­nal es la fuerte competencia que se vienedando entre la JCAHO y otras institucionespara definir cual será la agencia deacreditación de la industria de la atención dela salud basada en la gerencia (149). En unartículo (162) se presentan los avances de unaextensa investigación sobre el control de in­fecciones y la revisión de los estándares quese utilizaran en las evaluaciones de laJCAHO. Se analizan propuestas de nuevosestándares, se espera que los resultados delestudio conlleven varios cambiosprogramáticos y modificaciones de procedi-

mientas en las encuestas.

El monitoreo de la calidad ha recibidogran atención en medicina pero su origen seremonta a mediados de la década de los 60con la exigencia de los consumidores porproductos seguros, posteriormente los pro­blemas económicos derivados de la crisis delpetróleo le dan un nuevo impulso. La rela­ción médico-paciente pasó a ser una relaciónproveedor-usuario, de manera que los resul­tados de la atención pasaron a tener granimportancia, un mal resultado suponía unamala atención lo que ocasionó un aumentoimportante de los reclamos por mala prácti­ca. Por otra parte, quienes financian la aten­ción de salud se vieron obligados a buscarnuevos caminos que les asegurasen que loque pagaban fuese de buena calidad y a unprecio razonable (139).

La gerencia y la medida de la calidad,son elementos claves en un proceso de re­forma de la atención de salud al convertir losresultados de la atención en información útily disponible para usuarios y compradores deservicios (11). Para medir calidad, es nece­sario llegar a una definición e identificar laherramientas que permitan la medición. Ladificultad para lograr una definiciónmensurable de calidad es lograr un acuerdoentre los componentes mensurables de lacalidad, las herramientas para medir calidadse han centrado en indicadores claves y lacomparación de su uso (116); la JCAHO, conel objetivo de facilitar la implementación delos estándares, ha proporcionado a los ad·ministradores de hospitales una descripcióndel proceso continuo de mejoramiento de lacalidad y una publicación sobre la transicióndel monitoreo y mejoramiento continuo dela calidad (92). Se describe el desarrollo delmejoramiento continuo de la calidad en la

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atención de salud, identificando métodosestadísticos para estándares de mejoramien­to, caminos para demostrar el mejoramientocontinuo de la calidad y las diferencias entreel monitoreo de la calidad y el mejoramien­to continuo de la calidad! calidad total en lagerencia; además se sugiere un plan de ac­ción para implementar un programa de me­joramiento continuo de la calidad y los obs­táculos que deberán enfrentar los gerentes(69, 163). Aunque la transición entre elmonitoreo de la calidad y el mejoramientocontinuo de ésta se encuentra en sus fasesiniciales, la JCAHO espera que el cumpli­miento de los estándares sea una forma dedemostrar los avances en el desempeño delas organizaciones de salud (79). Tres artí­culos (129, 132, 136) analizan los cuatro ro­les del monitoreo de la calidad dentro de unprograma hospitalario y la perspectiva que

ésta tiene en la década de los 90, la cualse resume en tres tipos de actividades:estructura y proceso trienal de revisión,(las encuestas de la JCAHO); revisión decasos a cargo de profesionales, organiza­ciones o terceras partes; utilización desistemas mejorados de información. To­das las actividades enfatizan el interés dela JCAHO en conocer cómo reacciona yresuelve la organización sus problemas.

Diversos grupos profesionales y organi­zaciones se están preguntando cómoimplementar y desarrollar programas demejoramiento continuo de la calidad (120,121). En el caso de enfermería, el interésestá centrado en armonizar estándares de

alta calidad para evaluar el desempeño de lasenfermeras que trabajan en unidades de cui­dados intensivos y los indicadores de interésde la JCAHO. El desafío que encuentra unaunidad de atención especial es lograr que losprofesionales que allí trabajan se involucrenen el proceso de mejora continua de la cali­dad de atención.

Se describe la revisión de un programa demonitoreo de la calidad en un centro de in­formación de drogas. Cuando el programase creó contaba con un numeroso grupo deindicadores específicos, los cuales se han idoreduciendo de acuerdo a las áreas de interésde la JCAHO. En la actualidad, los dos cri­terios que se manejan y son monitorizadosestán referidos al número de preguntas reci­bidas por el centro de información y al por­centaje de respuestas apropiadas (147). Enuna revisión de las características de un pro­grama de acreditación para citopatología seencontró que las actividades están clasifica·

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das en cuatro áreas con las cuales se puedelograr una práctica más eficiente y de mejorcalidad (155). Un autor considera que sepueden utilizar los mismos métodos deaprendizaje aplicados en la enseñanza de clf­nica médica para la evaluación del monitoreode la calidad de atención en salud y comoherramienta de investigación (142).

En relación a las actividades de acreditaciónpara los servicios de imágenes y medicina'nuclear, se señala (67) que los departamen­tos de medicina nuclear están obligados porlas directivos de la JCAHO a identificarindicadores de desempeño y mejoramientode la calidad. En otro artículo (66) se pre­senta una descripción general de los reque­rimientos de inspección para los centrosambulatorios de imágenes, muchos centrosno son inspeccionados por la JCAHO, perosiguen las guías de otras agencias. Comouna forma de ayudar a los gerentes deradiología a entender mejor los requeri­mientos de inspección de la JCAHO, unartículo (145) resume las recomendacio­nes hechas por la JCAHO a departamen­tos de radiología a raíz de las inspeccio­nes realizadas. Los cambios en losestándares que se vienen dando en laJCAHO, afectarán los programas demonitoreo de la calidad de los departa­mentos de radiología. Se discuten ejem.plos prácticos de cómo implementar pro­gramas de monitoreo de la calidad (68).

Debido a las diferencias en los resulta­dos de las mamografías, se procedió adiseñar e implementar un programa volun­tario de acreditación de organizaciones quebrindan éste tipo de servicios a través delColegio Americano de Radiología. Se en­contró. que el 68% de las organizaciones quesolicitaron la acreditación la obtuvieron alprimer intento, las restantes tuvieron quevolver a solicitarla. Las razones más frecuen­tes de descalificación fueron: inadecuadasimágenes clínicas, inadecuadas imágenesphanton e inadecuado control de calidad. Enlas auditorías a un grupo de unidades nuevasque presentaron su solicitud para obtener laacreditación, se encontró en promedio 5.8deficiencias, la mayor parte de las cualescorregibles a un bajo costo. El análisis in­cluye los estándares establecidos respecto aldesempeño de los equipos y del personal,losmanuales de control de calidad, y una revi­sión de la legislación federal recientementepromulgada. Finalmente se propone un pro­grama para articular las diversas actividadesdentro de un plan que asegure una práctica

de alta calidad (6, 94, 108). Se señala que elnúmero de organizaciones que están solici­tando acreditarse con este programa ha au­mentado de manera significativa. La "Foodand Drug Administration" FDA (EEUU),está promulgando las regulaciones paraimplementar el Acta de Estándares de Cali­dad en Mamografía, el cual requiere el esta­blecimiento de certificación federal, un pro­grama de inspección de los establecimien­tos donde se hace la mamografía, estándaresde los equipos, personal, prácticas ymonitoreo de la calidad (15).

Para la acreditación de los laboratorios clí­nicos, se hace referencia al programa volun­tario de acreditación del Colegio Americanode Patólogos (122), que consiste en inspec­ciones bianuales. Varias agenciasregulatorias, tanto públicas como privadas,

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aceptan este programa para emitir su certifi­cación. En otro artículo (14), se comunicala autorización a una organización para fun­cionar como agencia de acreditación paralaboratorios clínicos en mérito a su desem­peño. Una serie de artículos (89) tratan so­bre atención gerenciada en los laboratoriosclínicos. Se analizan los antecedentes histó­ricos y las bases de la vigilancia de la cali­dad, identifica las guías de vigilancia de laJCAHO y el Colegio Americano dePatólogos, enfatizando en los !O pasos delproceso de monitoreo de la calidad, analizael proceso de transición del monitoreo de lacalidad al mejoramiento continuo de la cali­dad, impulsado por la iniciativaAgenda parael Cambio. Concluye en la importancia deentender el plan de la JCAHO para lograruna exitosa transición. Otra serie de artícu­los (57, 131) abordan el tema de monitoreoy vigilancia de la calidad en el laboratorio;presenta los antecedentes históricos delmonitoreo de la calidad médica; un resumen

de las guías de vigilancia de la JCAHO, delColegio Americano de Patólogos y las regu·laciones federales, enfatizando el monicoreode la calidad y los 10 pasos para laacreditación de la JCAHO. Entender estos!O pasos y la lógica que siguen son clavespara seleccionar adecuadamente losindicadores. Se enfoca la transición de laJCAHO, desde el monitoreo de la calidad almejoramiento continuo de la calidad, con­cluye analizando los indicadores de calidadtotal en la gerencia y mejoramiento conti­nuo de la calidad y aceptando el hecho quela rápida evolución de estos conceptos oca·siona diferencias en las nomenclaturas y losmétodos. Un artículo (88) presenta un siste­ma de información de laboratorio, que lepermite a éstos producir resultados másconfiables, la seguridad y confiabilidad delprograma, puede ser mejorada a un costo

razonable prestando atención a losestándares requeridos, las pruebas inicia­les y el monitoreo.Se describe el desarrollo de indicadorespara monitorear el uso de medicamentos(104,114). Un equipo multidisciplinarioha definido un grupo de indicadores agru­pándolos en cinco componentes: selec­ción y prescripción, preparación ydispensación, administración, monitoreo,sistemas de gerencia y control. Losindicadores enfocan los siguientes tópi­cos; niveles tópicos de medicamentos,reacciones adversas, errores de la medi­cación, intervenciones del farmacéutico,prescripción apropiada y educación alpaciente. En la actualidad se está pro­

bando la validez de estos indicadores. Sepresenta (97) la experiencia de un programade prescripciones que documenta las inter­venciones clínicas a través de un programade monitoreo de la calidad, este programa esusado por todos los departamentos médicosen sus respectivos programas de monitoreode la calidad. Mediante un artículo (62) secomunica que se ha aprobado la definición yrevisión de reacciones adversas a drogas yla revisión de procedimientos invasivos. Losesfuerzos por mejorar la calidad de la aten­ción de los pacientes incluye la optimizaciónde la atención en la farmacia (157). El de­partamento de farmacia tiene la obligaciónde definir estándares y protocolos para me­jorar la atención que brinda de acuerdo a lasrecomendaciones de la JCAHO.

Se describe (16) la experiencia australianaen relación a los requerimientos de calidad,estimación de resultados y específicamenteel desarrollo de indicadores clínicos, se es-

pera que esto facilitará el proceso deacreditación. En otro artículo (25) se haceun recuento de los obstáculos que tuvo queenfrentar el proceso de acreditación en loshospitales cuando fue introducido en Aus­tralia, se hacen observaciones sobre elemen­tos críticos del programa de acreditación ylas implicancias que éste tendrá en losestándares de atención de salud de los aus­tralianos. Se presenta (101) la perspectivade educación en gerencia de salud que tieneAustralia, analizando las diferencias entre lapropuesta educativa y la práctica actual. Sedescribe (127) el proceso de estimación yacreditación desarrollado por el organismoencargado de la acreditación de las faculta­des de medicina. Se discute (47) un métodode acreditación continua y voluntaria paradentistas, se sugiere que el Colegio de Den­tistas tenga un rol protagónico en este pro­ceso. Se examinan (150) las actitudes de lasenfermeras ejecutivas de hospital respecto aun programa de acreditación de estableci·mientos de atención de salud. Se hizo unanálisis comparativo sobre el estado de laacreditación, el tipo de establecimiento (pú­blico o privado) y la capacidad deinternamiento. Los hallazgos muestran quela categorización pública-privada no es unfactor que influya en el involucramiento conel programa de acreditación. El tamaño dela organización está directamente relaciona­do con la participación en el programa, losencuestados que laboran en establecimien­tos con menos de 100 camas tienen una per­cepción diferente de los objetivos del pro­grama, en relación a sus similares que traba·jan en hospitales de mayor tamaño. El aná­lisis, indica que existe un nivel de satisfac·ción significativamente más bajo en un nú­mero determinado de estándares deacreditación.

Se presenta el último artículo (73) de unaserie sobre los estándares de acreditación enlos establecimientos de atención de salud enCanadá. En el artículo se identifican respon·sabilidades para la gerencia del estableci·miento, salud y seguridad y preparación paracasos de emergencia. Se describe (99) unsistema de estimación de resultados que seha vuelto parte regular del proceso deacreditación dental a nivel pre·doctoral. Elsistema consiste en la estimación del desem­peño de una muestra aleatoria de estudian·tes; observación estructurada del desempe·ño de un grupo de medicina; aplicación deuna encuesta anterior a la visita yretroalimentación a los estudiantes miembrosde la facultad y administradores de la escue-

la. La aplicación de este programa fue favo­rable para la expansión de la acreditacióndental. En el caso de las enfermeras. se co­menta (40) cómo un programa deacreditación puede ayudar a las educadorasa desarrollar o revisar los estándares de edu­cación en enfermería. Un artÍCulo (156) pre­senta los estándares y el proceso deacreditación de los cirujanos en el Canadá.Las encuestas cuentan con la activa partici­pación de estudiantes y profesores, existien·do control de la información obtenida.

Un artículo (52) analiza los actuales enfo­ques de sistemas de gerencia de calidad enInglaterra. En otro artículo (91) se señala

que el apoyo al monitoreo sistemático de lacalidad se está incrementando, particular­mente para las enfermedades agudas. Ade­más. se describen los progresos realizadosen auditorías organizacionales o acreditaciónde hospitales. presentándose la estructura,proceso y resultado de dos programas endesarrollo. Se discute (18) ampliamente lareacreditaci6n de los médicos generales. Elartículo plantea la reacreditación en térmi­nos de moldear el futuro de los médicos ge­nerales, las cualidades que se deben estimu­lar, y si éstas pueden ser medidas. Lareacreditación ticne implicaciones educacio­nales y de servicio y debería ser asumidaevaluando la posición de los profesionales,de los pacientes y del sistema de salud. Seanaliza la viabilidad de los métodos dereacreditación y se concluye que una vez queestos métodos sean probados se puede abrirla negociación con los profesionales. ElColegio de Patólogos de Inglaterra (109. 148)encargó un estudio piloto para acreditar la­boratorios, utilizando el mismo esquema queen los EEUU. Se tomaron laboratorios de

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hospitales universitarios, especializados, dedistrito y privados; casi un tercio de elloscumplió los estándares requeridos y las co­rrecciones que la mayoría de los restanteslaboratorios tenían que hacer para aprobarla evaluación no implicaban recursos adicio­nales, en ningún caso se encontró problemasde desempeño técnico. Posteriormente, setomó una encuesta a un grupo de jefes dedepartamento de patología para indagar suopinión sobre los efectos del estudio pilotoen el proceso de acreditación. La mayor parteconsider6 que el estudio había tenido efec­tos positivos y manifestaron que están apo­yando esquemas de acreditación del tipo ex­perimentado. Por último, un artículo descri­be cómo logró el primer departamento desalud ocupacional, los estándares de calidadingleses (33).

La acreditación de los hospitales ha sido cri·ticada por su énfasis en la estructura y docu­mentación, en vez del proceso de atenciónde salud y los resultados (19). Se analizancuatro aproximaciones para hacer del pro­ceso de acreditación un trabajo cotidiano:desarrollar programas de monitorco de lacalidad en base a la experiencia de la indus­tria, para detectar resultados negativos ymejorar la atención de salud; designar uncoordinador para el monitoreo de la calidad;establecer un comité de monitoreo de la ca­lidad; revisión continua de los estándares deacreditación. U JCAHü está difundiendo losnuevos estándares a través de manuales deacreditación para hospitales (61, 100). Seseñala que una política de control de hospi­tal debe especificar que cada episodio aten­dido tenga orden del médico, tiempo pruden.cial dentro del cual la orden debe ser ejecu­tada, requerimiento para periódicas observa­ciones, atención de cada una de las necesi­dades de los pacient..:s (51). En un reportede la JCAHO (126) acerca del cumplimien­to de los estándares de parte de los hospita­les, se encuentra que por lo general existecumplimiento parcial, los hospitales ubica­dos de zonas rurales y los de pequeño tama­ño hacen grandes esfuerzos por cumplir conlos estándares. Cuando la JCAHO inici6 lasacreditaciones condicionadas a los hospita­les (110), éstos pronosticaron severas con­secuencias, sin embargo se ha reconocido quelas medidas adoptadas fueron las más acer­tadas. Los resultados de una encuesta a loshospitales (144), para conocer su opiniónsobre el desempeño de la JCAHO, muestranque la mayoría de los entrevistados conside­r6 que la JCAHO ha mejorado su desempe­ño. En un artículo (60). se comenta que el

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logro de la acreditación de parte de estable­cimientos de salud no afiliados a organiza­ciones es tan meritorio como la acreditaciónobtenida por un hospital. El esfuerzo poracreditar la mayoría de los hospitales social­mente responsables esta ganando apoyo delas instituciones. sin embargo existen opinio­nes en contra (140).

En relación al uso de medicamentos, se haencontrado que la mayor parte de los hospi­tales acreditados no cumplen totalmente conlas normas de la JCAHO. Un artículo (137)describe los nueve pasos establecidos por laJCAHO para un programa integral de eva­luaci6n del uso de medicamentos, la termi­nología utilizada en las actividades demonitoreo de la calidad e incluye ejemplosal respecto. Se presenta (138) la experien­cia de un hospital que ha implementadoexitosamente un programa de revisión demedicamentos, de acuerdo a los estándaresde la JCAHO. Se partió de un análisis de lasituación. identificando debilidades y for­talezas, el farmacéutico tuvo un rol impor­tante en el éxito del programa. Un artículo(135), describe el proceso de preparaciónde centros de farmacia para enfrentarexitosamente la encuesta de la JCAHO.

Se considera (93) que la JCAHO no ha ex­plicado lo suficiente a los hospitales acercade las obligaciones que el sistema de infor­mación asumirá con la Agenda para el Cam­bio. Los hospitales deberán ser capaces demanejar sus datos electrónicamente y ana­lizar su información. En otro artículo (71)se indica que los auto-estudios proveen in­formación sobre su costo-efectividad y sutiempo-efectividad. contrariamente a la opi­nión de algunos grupos, este trabajo no esuna pérdida de tiempo si proporciona unaprendizaje.

Un grupo de artículos (76, 82,98. 111. 142.153, 164), trata temas diversos sobre las ac­tividades de acreditación o el impacto de és­tas en el funcionamiento de los hospitales.La decisión de la JCAHO de incorporar elenfoque del mejoramiento continuo de lacalidad, significa un cambio importante paralos hospitales, los cuales deben dejar de ladolas clásicas guías e incorporar el modelo demejoramiento continuo de la calidad. Se re­sumen las conclusiones de la revisión de lascondiciones de acreditación y participacióndel Medicare. Se analizan las dificultadesen la medición de resultados de la atención.las limitaciones en la información, las varia­ciones en los procedimientos de estudios y

las actitudes hacia las sanciones. En rela­ción a los estándares de control de infeccio­nes en los hospitales, se indica que éstos pue­den organizarse de acuerdo a su convenien­cia para implementar los indicadores. Larecolección de los datos será definida una vezconcluidos los estudios sobre el tema. Seespera que los hospitales implementen unprograma de prevención, control y vigilan­cia de infecciones y un programa demonitoreo de la calidad, del mismo modo,se deja a los hospitales la iniciativa para in­tegrar estas actividades. Simultáneamentela JCAHO está desarrollando mecanismosPara evaluar con mayor precisión la estruc­tura, proceso y resultado del diagnóstico, tra-

tamiento y sus interrelaciones. Se está pro­curando que la excelencia clínica sea apoya­da por la calidad del entorno organizacional.Se discuten las tendencias y desarrollos dela seguridad hospitalaria y la calidad, se ofre­cen sugerencias para prepararse a las encues­tas de la JCAHO. Se ha aprobado un nuevosistema para transmitir señales de alarma. laJCAHO ha indicado que este sistema debeser utilizado por todos los establecimientosclasificados como de atenciones con ocupa­ción. Para mantener los estándares de cali­dad establecidos por la JCAHO en un hospi­tal psiquiátrico y prepararse para su encues­ta de acreditación, se señala que el rol delmédico psiquiatra es clave. Los autores re·visan el rol del personal en las actividadesde monitoreo de la calidad, incluyendo eldesarrollo de indicadores clínicos, monitoreode la información, revisión de problemas yplanificación para mejorar la atención.

Los cuidados en el hogar se están volviendo

una alternativa interesante para los pacien­tes hospitalizados (38. 87,90, 141). LaJCAHO está desarrollando estándares paraeste tipo de atención y promoviendo la par·ticipación de agencias de cuidado en el ho­gar en los programas Medicare y Medicaid.Al implementarse estos requerimientos, hanresultado muchos cambios en el programade atención domiciliaria, particularmentecuando participa la enfermera. Los cambiosincluyen derechos de pago del paciente. eva­luación del entrenamiento y competencia delos objetivos del programa, revisión del pro­ceso de certificación y recertificación. Lasencuestas (96) a los proveedores de equiposmédicos para el hogar enfatizan en el meca­nismo de entrega de la atención. el cual in­cluye instrucciones para quien manejara elequipo.

Se presenta la historia de la acreditación ensalud ocupacional, identificando los incenti­vos potenciales, necesarios para alentar laacreditación y asegurarse que los trabajado­res reciban la mejor atención (39). En uncontexto de creciente competencia entre lasorganizaciones de atención de salud, se estavolviendo cada vez más importante para losproveedores, la salud y seguridad de la fuer­za de trabajo (lO). Un programa de evalua·ción en la preparación para [a acreditación,permite identificar fortalezas y debilidades.Se presenta la exitosa experiencia de un gru­po de estudiantes de pre-grado, quienesimplementaron un programa de evaluaciónde este tipo, se describe el proceso, resulta·dos, beneficios y problemas que se presen­taron (130).

En el campo de la enfermería, las recomen­daciones de la JCAHO, derivadas de la en­cuesta de evaluación. obliga a todos los de­partamentos de enfermería a tener una esti­mación crítica de su práctica profesional ysistemas de documentación (S, 49, 133). Unapreparación sistemática debe empezar por Jomenos dos años antes de la encuesta einvolucrar a todo el personal de enfermería.Los consultores deben actualizar a las uni­dades acerca del proceso y diagnóstico enenfermería. Se deben tomar encuestas simu­ladas y entrenar al personal para que tenganun buen desempeño durante el proceso deacreditación y disminuya su ansiedad. Ungrupo de artículos (20, 44, 54, 58, 60) des­criben experiencias de instituciones que seprepararon para la evaluación de la JCAHO.Al respecto, se reconoce que la enfermeraejecutiva es la responsable del cumplimien­to de Jos estándares establecidos. Se enfatiza

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década de los 90 (28), así lo demuestran losenfoques de revisión de las actividades delas agencias de cuidados en el hogar, querealiza el Medicare, la JCAHü y el Progra­ma de Acreditación de Salud Comunitaria.Los autores consideran que la prolijidad deltrabajo de las enfermeras de cuidados en elhogar ha minimizado los problemas de cali­dad en la atención.

Un grupo de artículos abordan diversos te­mas sobre procesos de revisión, evaluacio­nes de metodología y relaciones con laJCAHü entre otros. Se evalúa (12) lametodología de un protocolo diseñado paraestudiar la capacidad de las unidades espe­ciales de enfermería que brindan cuidados

en el hogar, para atender a pa­cientes con demencia. Se exa­minan (22) los factores externosque influyen en los cambios enla educación en enfermería ycampos afines. Se hace referen­cia (29) al hecho que la mayorparte de las instituciones ya tie­nen instancias para utilizar loshallazgos de las investigacionesen mejorar su desempeño. En unartículo (41) se considera que lacalidad y petición de cuentas, sonlos principales temas de debateen la educación superior de ladécada de los 90, ambos temashan devenido en críticas para eléxito de las escuelas de enferme­

ría en su tarea de convencer a sus clientes,pacientes, estudiantes y compradores queesos temas deben ser considerados en lasactividades de mercadeo. Se revisa (55), lahistórica relación entre las enfermeras y laJCAHü y sus perspectivas futuras. Se pu­blican (83) los resultados de una evaluacióna una biblioteca d~ ciencias de la salud. Seencuentra que dicha dependencia presta ade­cuado apoyo a las estudiantes de enferme­ría. Se menciona (1 15) que el propósito pri·mario de la mayoría de las agenciasregulatorias, es asegurar que los estándarespara la atención de los pacientes hayan sidodefinidos y apoyados por la política, los pro­cedimientos y la estructura organizacional.Además, la agencia evalúa la efectividad dela institución en la implementación ymonitoreo de estándares que aseguren la ade·cuada atención de los pacientes. Para enfer­mería, se presenta un método para desarro­llar herramientas dirigidas a monitorear elcumplimiento de los estándares, educar alpersonal y asegurar una práctica profesionalcompetente. Se menciona (165) que el de-

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Se conoce que las actividades de educacióncontinua para enfermeras son inefectivas yesporádicas, a partir de ese diagnóstico, hansurgido iniciati­vas de expandirlas oportunida­des de capacita­ción para las en­fermeras, a finde mantener unapráctica clínicaactualizada ybasada en la in­vestigación, loque está redun­dando en un re­conocimiento asu capacidad(43, 45, 50,161).

lectar y analizar información de diversasfuentes, a fin de mejorar el aprendizaje delos estudiantes de enfermería. Se presentannuevos enfoques sobre el proceso deacreditación para la educación regionalizadaen anestesia en enfermería (35,56, 117), exis­ten interrogantes acerca de los programas deenfermería que deben hacer frente a los pro­cesos de acreditación de instituciones dife­rentes. Se indaga entre los directores de pro­gramas de Anestesia para Enfermería sobrela pertinencia de tener tres categorías deacreditación.

Las enfermeras administradoras mantienenuna estrecha relación con la JCAHü y supresencia refuerza las actividades deacreditación de esta agencia (85); ellas tam­bién son las responsables de organizar y ad­ministrar los sistemas de cuidados en el ho­gar; para esto necesitan comprender losestándares claves, los procesos de encuestay las decisiones de acreditación, en el futu­ro, deberán manejar indicadores para traba·jar en base a un sistema de monitoreo. Sedescriben (59) los principales componentesy beneficios del programa de acreditación delsistema de cuidados en el hogar de laJCAHü, así como el rol de la enfermera ad­ministradora en este proceso. Se explican(75, 77, 78, 159) las características de unprograma de acreditación de salud comuni­taria basado en los consumidores, que auto­riza el funcionamiento de agencias de enfer·mería que brindan cuidados en el hogar, pro­mueve la excelencia en la atención y la auto­nomía de las enfermeras para regular su prác­tica. Los resultados de la atención de saludestán ganando creciente importancia en la

Se describen y analizan varios sistemas deacreditación para enfermería (27,32,42,80,125), señalándose sus semejanzas y diferen­cias. El anuncio de la revisión de losestándares de acreditación para enfermería(24,72,107, 146), implicará cambios impor­tantes en la encuesta y proceso deacreditación. Los anteriores estándares pe­dían a la organización demostrar si tieneimportancia la buena atención al paciente,los nuevos estándares requieren que una en­trega competente de cuidados de salud pue­da ser verificada. Una de las consecuenciasserá la exigencia de documentación máscompleta y exacta de los cuidados de enfer­mería y modificaciones importantes en losformularios, los que se deberán ajustar a lasexigencias de la JCAHü; otra consecuencia.será una cuidadosa planificación administra­tiva de las escuelas de enfermería y las agen­cias, incluyendo orientación al personal so­bre los objetivos educacionales de las escue­las y orientación a los estudiantes sobre laspolíticas de las agencias. La JCAHü (118),en un esfuerzo por apoyar a las organizacio­nes de salud, ha diseñado 10 pasos paraimplementar un programa de monitoreo dela calidad para las unidades de cuidados in­tensivos, esto se complementó con el traba­jo que realiza el personal de este tipo de uni­dades.

Aunque millones de anestesias son adminis­tradas anualmente por las enfermeras, éstasno están entrenadas en las técnicas actualesde anestesia regional (21). Esta situación,ha llevado a los organismos responsables deprogramas de acreditación en educación aenfermeras anestesistas, a promover requi­sitos para la acreditación de estudiantes enanestesia regional. Un artículo (37) descri­be los esfuerzos que se realizan para estimarresultados, como una forma de medir los lo­gros del estudiante y la efectividad del pro­grama, se enfatiza en los métodos para reco-

la iniciativa de algunas unidades de enfer­mería que desarrollaron, ante la proximidadde la evaluación, formatos de juegos que es­timulaban la participación del personal en laidentificación de sus problemas, facilitandoel proceso de aprendizaje y promoviendohabilidades para analizar su desempeño; yen la experiencia de una organización queevaluó su propio trabajo mediante el análisisdel cumplimiento de los estándares en unperíodo anterior, el desarrollo de un plan deacción para identificar deficiencias y la apli­cación de una encuesta simulada paramonitorizar la efectividad del plan de acción.

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safío para las enfermeras de alcanzar un re­gistro útil y automatizado, requiere suinvolucramiento en la organización de] com­ponente de enfennería del registro médico.El desarrollo de un sistema que monitoriceel costo, calidad y acceso significa un mejorapoyo para las enfermeras y otros profesio­nales de salud.

Los programas aliados de la salud necesitanuna nueva aproximación y dirección para laacreditación. Se propone que se eliminenlos programas individuales de acreditación.y que la acreditación de los cuerpos regiona­les sea parte de un proceso institucional, estosignificaría enfatizar en la estimación de re­sultados, el monitoreo y lainnovación (7). Con el ob­jetivo de facilitar el proce­so de acreditación en edu­cación, los programas alia­dos de la salud acordaronla creación de una comi­sión de acreditación en re­emplazo de otra instanciaque ya venía funcionando,se espera que esta nuevacomisión responda conmayor celeridad a las nece­sidades de las institucioneseducativas y las profesio­nes aliadas de la salud (26).

Se indagó (8) la opini6n delos principales médicos generales de unaCiudad acerca de la reacreditación profesio­nal. La mayor parte estuvo de acuerdo quelos médicos generales se reacrediten, consi­deraron que el período de reacreditación de­bería ser por lo menos de 10 años y aquellosprofesionales que no aprobasen la evalua­ción, deberían ser aconsejados y educadospara volver a ser evaluados a la brevedad.Se identificaron las áreas que deberían eva­luarse: conocimiento y habilidades clínicas,prácticas prescriptivas, estándares de man­tenimiento de los registros médicos. Lamayor parte de los entrevistados considera­ron que la reacreditaci6n debe ser parte delas actividades de educación médica conti­nua. El estudio concluye que los médicosgenerales apoyan la reacreditaci6n, pero con­sideran que el proceso debe ser dirigido porla profesión, ser educativa y tomar en cuentael rango de actividades profesionales. Losestándares de desempeño de Jos médicos defamilia que trabajan para las Fuerzas Arma­das de los EEUU, son definidos por una agen­cia civil. Con el objetivo de determinar pa­trones de desempeño, los autores revisaron

la información concerniente a los dos últi­mos procesos de acreditación (70).

. La subespecialización (112) fue una de lasconsecuencias inevitables de la unión de lamedicina con la ciencia en los primeros añosde este siglo. Los actuales patrones deacreditación, certificación y educación mé­dica están siendo seriamente cuestionadospor el desarrollo nuevos patrones desubespecializaci6n. La acreditaci6n a loscursos de entrenamiento ensubespecialidades (154), es un camino paracontrolar las actividades de entrenamientopost-residencia. Se establecen requerimien­tos, justificación e impacto a este tipo de ac-

ciones. En dos artícu­los (48, l29)uncomi­té revisa el trabajo re­lacionado al procesode acreditación de losprogramas de entrena­miento en cirugíavascular y se resumenlos futuros desafíos enla educación y prácti­ca quirúrgica. Las so­luciones a estos desa­fíos requieren del es­fuerzo cooperativo delas diversas institucio­nes que participan enel proceso deacreditación. En rela-

ción a la enseñanza de ortopedia (134), sevienen analizando varios métodos para me­jorar la educaci6n en las pasantías relacio­nadas con la residencia. Al momento de acre­ditar una pasantía se establecen requisitospara ésta. La acreditación sirve para identi­ficar programas de residencia y pasantías quereunan estándares educacionales. Los auto­res se preguntan si el proceso educacionalque ocurre en una pasantía puede tener efec­tos beneficiosos en el aprendizaje de la resi­dencia y viceversa. Se tornó una encuesta alos servicios de terapia cognitiva (36) paraconocer los formatos de terapia utilizados,las disciplinas que participan y bosquejar elcosto y proveedores para entrenamiento delpersonal; se compara la educación recibidapor el personal junior y senior. El estudioconcluye que no existen mayores diferenciasentre los servicios acreditados y los no acre­ditados. Los métodos tradicionales demonitoreo de la calidad están siendo fuerte­mente cuestionados por su costo y efectivi­dad (113). En el campo dental esta situa­ción ha impedido su desarrollo fuera de loshospitales; existen inadecuadas fuentes de

informaci6n; pocos estudios amplios quedemuestren los efectos de diferentes tipos detratamiento; pérdida de métodos de costo­efectividad. Se considera que la informáticapuede ser un camino integral, confiable yeficiente para resolver estos problemas.

Se presenta (152) un punto de vista acercade la acreditación en educaci6n superior, laresponsabilidad que tienen las institucionesformadoras y la importancia de aplicar co­rrectamente los estándares. En una institu­ción formadora de recursos humanos (46),se utilizó a la acreditación como un espaciopara la auto-reflexión, examinando las ba­ses del curriculum, procesos y productosdesde diferentes puntos de vista, esto resul­tó en una positiva experiencia institucional.El rol de la acreditaciÓn (02) regulando lacomunidad educativa, es analizado en rela­ción al impacto sobre los educadores, admi­nistradores universitarios, asociaciones pro­fesionales y agencias gubernamentales. Laacreditación es vista corno una herramientade las instituciones educativas para evaluarsus actividades y como un vehículo para ini­ciar cambios cuando es necesario. La certi­ficación voluntaria (74), a través deestándares nacionales, esta siendo promovi­da como una estrategia para alcanzar un altogrado en la enseñanza y mejorar imagen dela profesión educativa; sin embargo existecontroversia al respecto. En un artículo(l03), se debate acerca de las limitacionesde los exámenes externos y formales, comoalternativa se plantea el examen de méritos,aunque surgen interrogantes sobre las difi­cultades potenciales y viahilidad de suimplementación. Dos artículos (84, 86), tra­tan sobre la educación continua. En el pri­mero, se describe el proceso de aplicaciónpara actividades de educación médica conti­nua, en el segundo, se menciona que con fre­cuencia existe superposición en los conteni­dos en los cursos de educación continua demedicina y farmacia en los Estados Unidos.Se explora la opinión de los estados respec­to a la aceptación de cursos de educaciónmédica continua como parte del entrena­miento de los farmacéuticos, se concluye quesi hubiera unifonnidad de criterios, los far­macéuticos podrían ser beneficiados. Final­mente, en un artículo (124) se discute la ne­cesidad de validación y las implicacionespara las escuelas de enfennerfa de los conte­nidos académicos de [os cursos de un pro­yecto.

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