CoquelucheCoqueluche

Dra. Alejandra ReyesDra. Alejandra Reyes

HISTORIAHISTORIA

1578 Primer registro de la enfermedad, donde 1578 Primer registro de la enfermedad, donde se describe una epidemia de Tussis Quinta en se describe una epidemia de Tussis Quinta en Paris.Paris.

1679 Sydenham realiza una descripción 1679 Sydenham realiza una descripción completa del cuadro clínico que se mantiene completa del cuadro clínico que se mantiene hasta la épocahasta la época

1906 Bordet y Gengou identifican su agente 1906 Bordet y Gengou identifican su agente causal denominándolo Haemophilus pertussis.causal denominándolo Haemophilus pertussis.

1952 Moreno López propone el genero 1952 Moreno López propone el genero Bordetella en ParisBordetella en Paris

Definición:Definición:

CoquelucheCoqueluche:: Es una enfermedad Es una enfermedad infecto-contagiosa caracterizada infecto-contagiosa caracterizada por la presencia de tos paroxística por la presencia de tos paroxística típica en accesos (“quintas”) y típica en accesos (“quintas”) y efectos sistémicos.efectos sistémicos.Sinónimos:Sinónimos: Tos ferina, tos Tos ferina, tos convulsiva.convulsiva.

Definición:Definición:

Síndrome CoqueluchoideoSíndrome Coqueluchoideo:: Conjunto de Conjunto de infecciones que remedan al coqueluche infecciones que remedan al coqueluche por sus manifestaciones respiratorias, de por sus manifestaciones respiratorias, de corta evolución y sin efectos sistémicos.corta evolución y sin efectos sistémicos.

BordetellosisBordetellosis:: Afección respiratoria alta Afección respiratoria alta

ocasionada por Bordetella pertussis en ocasionada por Bordetella pertussis en ausencia de manifestaciones sistémicas o ausencia de manifestaciones sistémicas o totalmente asintomática; se describe en totalmente asintomática; se describe en individuos con inmunidad parcial a la B. individuos con inmunidad parcial a la B. pertussispertussis

EpidemiologíaEpidemiología: :

OMS: 20-40 millones de casos por año con OMS: 20-40 millones de casos por año con 200.000-400.000 muertos (la mayoría niños 200.000-400.000 muertos (la mayoría niños pequeños).pequeños).

En países occidentales: 10-12% > 15 años.En países occidentales: 10-12% > 15 años.

Aproximadamente el 80% de la población infantil Aproximadamente el 80% de la población infantil mundial está vacunada.mundial está vacunada.

Anterior a la vacuna era la primera causa de Anterior a la vacuna era la primera causa de muerte por enfermedad transmisible en niños muerte por enfermedad transmisible en niños menores de 14 años en E.E.U.U.menores de 14 años en E.E.U.U.

EpidemiologíaEpidemiología::

Es Es endémica,endémica, con ciclos epidémicos con ciclos epidémicos superpuestos cada 3-4 años tras la superpuestos cada 3-4 años tras la acumulación de una cohorte susceptible acumulación de una cohorte susceptible de tamaño suficiente.de tamaño suficiente.

Es Es extremadamente contagiosaextremadamente contagiosa, con , con tasas de morbilidad próximas a 100% en tasas de morbilidad próximas a 100% en individuos susceptibles expuestos a individuos susceptibles expuestos a microgotas de aerosol a corta distancia.microgotas de aerosol a corta distancia.

Epidemiología:Epidemiología: NO NO se han documentado casos de se han documentado casos de

portadores crónicos humanos.portadores crónicos humanos.

Tras una exposición intensa, como en Tras una exposición intensa, como en casos de exposición doméstica, la tasa casos de exposición doméstica, la tasa de infección subclínica alcanza el 50% de infección subclínica alcanza el 50% en personas totalmente vacunadas y en en personas totalmente vacunadas y en personas con inmunidad natural.personas con inmunidad natural.

Ni la enfermedad natural ni la Ni la enfermedad natural ni la vacunación brindan inmunidad completa vacunación brindan inmunidad completa o de por vida contra la reinfección o la o de por vida contra la reinfección o la enfermedad.enfermedad.

EpidemiologíaEpidemiología

La protección contra la enfermedad típica La protección contra la enfermedad típica comienza a disminuir 3 a 5 años después comienza a disminuir 3 a 5 años después de la vacunación y no es valorable de la vacunación y no es valorable transcurridos 12 años.transcurridos 12 años.

El principal reservorio de B. Pertussis en la El principal reservorio de B. Pertussis en la actualidad son adolescentes y adultos que actualidad son adolescentes y adultos que tosen y son la fuente habitual de los casos tosen y son la fuente habitual de los casos “testigo” de lactantes y niños.“testigo” de lactantes y niños.

Incidencia:Incidencia:

En era pre-vacunación y países con En era pre-vacunación y países con vacunación limitadavacunación limitada

la máxima incidencia aparece en la máxima incidencia aparece en niños entre 1 y 5 añosniños entre 1 y 5 años

y los lactantes de menos de 1 año y los lactantes de menos de 1 año suponen menos del 15% de los suponen menos del 15% de los casos.casos.

Incidencia:Incidencia:

El carácter parcial de control por la El carácter parcial de control por la vacunación ha determinado la vacunación ha determinado la vulnerabilidad de grupos etarios que vulnerabilidad de grupos etarios que antes nunca resultaban afectados antes nunca resultaban afectados incluso ancianosincluso ancianos

Niños entre 7 meses y 4 años, están Niños entre 7 meses y 4 años, están

insuficientemente inmunizados.insuficientemente inmunizados.

Etiología: Etiología: B. PertussisB. Pertussis:: B. ParapertussisB. Parapertussis B. BronchisepticaB. Bronchiseptica

Etiología del síndrome Etiología del síndrome coqueluchoideocoqueluchoideo: VRS, ADV : VRS, ADV Mycoplasma, virus influenza y Mycoplasma, virus influenza y parainfluenza, Enterovirus parainfluenza, Enterovirus

Patógeno:Patógeno:

B. Pertussis: cocobacilo gramnegativo de B. Pertussis: cocobacilo gramnegativo de pequeño tamaño , capsulado, de crecimiento pequeño tamaño , capsulado, de crecimiento lento. lento.

en cultivos envejecidos puede ser pleomórfico, en cultivos envejecidos puede ser pleomórfico, adquiriendo forma filamentosa.adquiriendo forma filamentosa.

Es un patógeno humano, aerobio obligado resiste poco Es un patógeno humano, aerobio obligado resiste poco tiempo en el medio ambiente.tiempo en el medio ambiente.

PatogeniaPatogenia

Se han descrito los siguientes factores de Se han descrito los siguientes factores de virulenciavirulencia::

Aglutinógenos Aglutinógenos

Hemaglutinina filamentosa Hemaglutinina filamentosa

PertactinaPertactina

CitotoxinaCitotoxina

AdenilciclasasAdenilciclasas

PertusinógenoPertusinógeno

Aglutinógenos:Aglutinógenos:Proteínas Proteínas antigénicas que favorecen su antigénicas que favorecen su adherencia adherencia al epitelio al epitelio respiratorio.respiratorio.

Hemaglutinina-filamentosa:Hemaglutinina-filamentosa: proteína antigénica que por su proteína antigénica que por su carácter de fimbria actúa como carácter de fimbria actúa como adhesina bacteriana.adhesina bacteriana.

PatogeniaPatogenia

La La citotoxina citotoxina traqueal inhibe la síntesis de ADN traqueal inhibe la síntesis de ADN y causa ciliostasia y, eventualmente, la muerte y causa ciliostasia y, eventualmente, la muerte de células epiteliales, produciendo lesiones de células epiteliales, produciendo lesiones locales en la mucosa que provocan el inicio de la locales en la mucosa que provocan el inicio de la tos. tos.

La La adenilatociclasaadenilatociclasa y, posiblemente, el y, posiblemente, el Pertusinógeno Pertusinógeno (PT) ayudan a los organismos a (PT) ayudan a los organismos a protegerse de las células fagocíticas y pueden protegerse de las células fagocíticas y pueden estimular la secreción de fluido y moco; también estimular la secreción de fluido y moco; también participan en este proceso la participan en este proceso la hemaglutinina hemaglutinina filamentosafilamentosa (FHA), el (FHA), el aglutinógeno fimbrialaglutinógeno fimbrial, , la la pertactinapertactina (PRN (PRN

La bacteria no atraviesa las capas epiteliales, La bacteria no atraviesa las capas epiteliales, es la PT quien entra en la corriente es la PT quien entra en la corriente sanguínea.sanguínea.

Después la PT empieza a producir Después la PT empieza a producir efectos efectos locales y/o sistémicoslocales y/o sistémicos exacerbando la tos, exacerbando la tos, que se ha producido en respuesta a la que se ha producido en respuesta a la irritación y el daño local.irritación y el daño local.

La La toxina pertusistoxina pertusis, la , la adenilato ciclasaadenilato ciclasa tienen marcados efectos sobre el sistema tienen marcados efectos sobre el sistema inmunológico del huésped. inmunológico del huésped.

La La citotoxina traquealcitotoxina traqueal y la y la toxina toxina dermonecróticadermonecrótica están probablemente están probablemente involucradas en el daño al epitelio involucradas en el daño al epitelio traqueobronquial tan característico de la traqueobronquial tan característico de la enfermedadenfermedad

Pertusinógeno (PT): Pertusinógeno (PT):

Proteína altamente antigénica.Proteína altamente antigénica.

Actúa como adhesina y exotoxina.Actúa como adhesina y exotoxina.

Provoca efectos sistémicos como:Provoca efectos sistémicos como: Leucocitosis (linfocitosis)Leucocitosis (linfocitosis)

HiperinsulinismoHiperinsulinismo

LipogénesisLipogénesis

Elevación del GMP cíclicoElevación del GMP cíclico

Daño del sistema excitoconductor miocárdicoDaño del sistema excitoconductor miocárdico

Deterioro de la capacidad fagocítica de Deterioro de la capacidad fagocítica de macrófagos y de la inmunidad celular macrófagos y de la inmunidad celular

Patogenia:Patogenia: Período de incubación habitual: Período de incubación habitual:

7-10 días con rangos entre 6 y 20 días.7-10 días con rangos entre 6 y 20 días.

Se describen dos fases patogénicas:Se describen dos fases patogénicas:

RespiratoriaRespiratoria

SistémicaSistémica

Respiratoria:Respiratoria: Comienza con la colonización del epitelio nasal y Comienza con la colonización del epitelio nasal y

luego bronquial.luego bronquial.

La citotoxina produce:La citotoxina produce:

CilioestasiaCilioestasia

Descamación ciliarDescamación ciliar

Necrosis del epitelio bronquialNecrosis del epitelio bronquial

La secreción de un mucus espeso y el debilitamiento La secreción de un mucus espeso y el debilitamiento del árbol bronquial del árbol bronquial

favorecen la formación de atelectasias y favorecen la formación de atelectasias y bronquiectasias.bronquiectasias.

Sistémica:Sistémica:

Debida a la absorción y fijación irreversible de PT y del Debida a la absorción y fijación irreversible de PT y del complejo adenilciclasas sobre diversos parénquimas.complejo adenilciclasas sobre diversos parénquimas. LeucocitosisLeucocitosis

LinfocitosisLinfocitosis

Deterioro de la fagocitosisDeterioro de la fagocitosis

Adiposis hepáticaAdiposis hepática

DesnutriciónDesnutrición

Hiperinsulinismo con hipoglicemia secundariaHiperinsulinismo con hipoglicemia secundaria

EncefalopatíaEncefalopatía

Trastornos del ritmo cardíacoTrastornos del ritmo cardíaco

INHALACION

Participan en anclaje a células ciliadas:• Hemaglutinina filamentosa (FHA)• Aglutinógenos (FIM2 y FIM3)• Pertactina

Dificultan eliminación de agente:• Citotoxina• Adenilato ciclasa• Pertusinógeno (PT)

Lesión local y síntomas respiratorios:• Citotoxina• Adenilato ciclasa• Factor dermonecrótico

ABSORCION PERTUSINOGENO

SINTOMAS SISTEMICOS

Manifestaciones Clínicas:Manifestaciones Clínicas:

Se divide en 3 fases, cada una de las cuales dura Se divide en 3 fases, cada una de las cuales dura dos semanas:dos semanas:

– Fase catarralFase catarral

– Fase paroxísticaFase paroxística

– Fase de convalecenciaFase de convalecencia

Fase catarral o preparoxística: Fase catarral o preparoxística: Etapa de signos y síntomas respiratorios altos.Etapa de signos y síntomas respiratorios altos.

Signos inespecíficos.Signos inespecíficos.

Curso afebril.Curso afebril.

Es breve: 5 a 7 días.Es breve: 5 a 7 días.

Puede ser inaparente en lactantes bajo 2 meses de edad y Puede ser inaparente en lactantes bajo 2 meses de edad y

neonatos.neonatos.

Es la etapa de máximo contagioEs la etapa de máximo contagio..

Fase de estado o paroxística: Fase de estado o paroxística:

1-Es llamativa la tos angustiosa y extenuante.

2-En lactantes ocasiona hipoxemia por obstrucción de vía aérea.

3-En < 2 meses: apneas.

4-Desencadenada por mínimos estímulos.

5-Momentos intercrisis: eupneico y con signología bronquial gruesa y ocasionalmente obstructiva.

Fase de estado o paroxística:Fase de estado o paroxística:

5-Pueden observarse petequias en el rostro, cuello y hemorragias de la conjuntiva bulbar.

6-Aparecen signos y síntomas sistémicos (complicaciones).

7-Dura habitualmente 4 a 6 semanas (a veces más)

8-Curso afebril o con febrículas

9-Pese a un aporte nutricional adecuado e incluso forzado, se detiene

el progresopondoestatural..

Fase de convalescencia: Fase de convalescencia:

Paulatinamente cesan la tos y las Paulatinamente cesan la tos y las

secreciones.secreciones.

Se resuelven las complicaciones.Se resuelven las complicaciones.

Se inicia la recuperación nutricional.Se inicia la recuperación nutricional.

Durante meses el paciente está expuesto a la Durante meses el paciente está expuesto a la

exacerbación de su tos por nuevas exacerbación de su tos por nuevas

infecciones espiratorias. infecciones espiratorias.

Complicaciones: Complicaciones: apneaapnea

las infecciones secundarias (OMA y neumonía) las infecciones secundarias (OMA y neumonía)

atelectasiasatelectasias

encefalopatía coqueluchosa encefalopatía coqueluchosa

miocardiopatía.miocardiopatía.

En cualquier edad las causas de muerte son la neumonía En cualquier edad las causas de muerte son la neumonía

bacteriana, el SDRA o ambos y la falla cardiacabacteriana, el SDRA o ambos y la falla cardiaca

En RN se han observado casos de hemorragia pulmonar.En RN se han observado casos de hemorragia pulmonar.

El aumento de la presión intratorácica e El aumento de la presión intratorácica e intraabdominal durante la tos puede producir:intraabdominal durante la tos puede producir:

Hemorragias conjuntivales o esclerales.Hemorragias conjuntivales o esclerales.

Petequias en la parte superior del cuerpoPetequias en la parte superior del cuerpo

EpistaxisEpistaxis

Hemorragia en SNC y retinaHemorragia en SNC y retina

NeumotóraxNeumotórax

Enfisema subcutáneoEnfisema subcutáneo

Hernias umbilicales e inguinales Hernias umbilicales e inguinales

Diagnóstico:Diagnóstico:Clínico:Clínico: Fácilmente reconocible durante período de Fácilmente reconocible durante período de

estado.estado.

Es generalmente tardío para una terapia Es generalmente tardío para una terapia específica y un oportuno control específica y un oportuno control epidemiológico.epidemiológico.

DiagnósticoDiagnóstico

Sospechar en cualquier persona Sospechar en cualquier persona que tiene:que tiene:

- tos como molestia única o - tos como molestia única o predominante predominante

ausencia de fiebre, malestar o ausencia de fiebre, malestar o mialgia, exantema o enantema, mialgia, exantema o enantema, dolor de garganta, ronquera, dolor de garganta, ronquera, taquipnea, sibilancias o taquipnea, sibilancias o estertores.estertores.

DiagnósticoDiagnóstico

Tos de 14 días o más con, por lo Tos de 14 días o más con, por lo menos, un síntoma asociado de menos, un síntoma asociado de paroxismo, gallo o vómito tras la tos, paroxismo, gallo o vómito tras la tos, tiene una sensibilidad de 81% y tiene una sensibilidad de 81% y especificidad de 58% respecto a los especificidad de 58% respecto a los cultivos.cultivos.

En lactantes menores de 3 meses la En lactantes menores de 3 meses la apnea (antes de apreciar la tos) es un apnea (antes de apreciar la tos) es un indicio del diagnóstico. indicio del diagnóstico.

Diagnóstico:Diagnóstico: Laboratorio:Laboratorio: El hemograma arroja signos característicos El hemograma arroja signos característicos

durante el período de estado:durante el período de estado:

Leucocitosis superior a 20 ó 30.000 por Leucocitosis superior a 20 ó 30.000 por mmmm33

Linfocitosis absoluta sobre:Linfocitosis absoluta sobre:15.000 por mm15.000 por mm3 3 en lactantes, yen lactantes, y10.000 por mm10.000 por mm3 3 en niños en niños mayoresmayores

LaboratorioLaboratorio

Los linfocitos tienen origen en células T y B; Los linfocitos tienen origen en células T y B; son pequeños y normales y no grandes ni son pequeños y normales y no grandes ni atípicos como los que se observan en las atípicos como los que se observan en las infecciones virales.infecciones virales.

La evolución grave y la muerte guardan La evolución grave y la muerte guardan correlación con una leucocitos extrema y correlación con una leucocitos extrema y trombocitosis.trombocitosis.

La sensibilidad y valor predictivo negativo de La sensibilidad y valor predictivo negativo de este examen son bajos.este examen son bajos.

Diagnóstico: Diagnóstico:

Radiografía de tórax:Radiografía de tórax:

Signos inespecíficos de compromiso intersticial hiliofugal Signos inespecíficos de compromiso intersticial hiliofugal (en “alas de mariposa”), y Atelectasia(s) de tamaño y (en “alas de mariposa”), y Atelectasia(s) de tamaño y ubicación variables.ubicación variables.

La condensación parenquimatosa siguiere una La condensación parenquimatosa siguiere una sobreinfección bacteriana.sobreinfección bacteriana.

A veces se puede ver: neumotórax, neumomediastino o A veces se puede ver: neumotórax, neumomediastino o

aire en partes blandas.aire en partes blandas.

Diagnóstico:Diagnóstico:

Diagnóstico etiológico:Diagnóstico etiológico: Detección de B. pertussis con Detección de B. pertussis con

técnicas inmunológicas o cultivo técnicas inmunológicas o cultivo de secreciones respiratorias de secreciones respiratorias obtenidas por aspiración obtenidas por aspiración nasofaríngea.nasofaríngea.

A.- A.- CultivoCultivo: Baja sensibilidad: Baja sensibilidad

Diagnóstico:Diagnóstico:

Diagnóstico etiológico:Diagnóstico etiológico:

B.- La B.- La IFDIFD..

C- C- PCR:PCR:

D-D-Pruebas serológicasPruebas serológicas..

Tratamiento:Tratamiento:

Sintomático:Sintomático:

1-Evitar estímulos apremiantes: kine, punciones, cambios 1-Evitar estímulos apremiantes: kine, punciones, cambios bruscos de temperatura, etc.bruscos de temperatura, etc.

2-Procurar delicadeza en los procedimientos efectuados. 2-Procurar delicadeza en los procedimientos efectuados.

Ej.: mudar o aspirar secreciones.Ej.: mudar o aspirar secreciones.

3-Alimentar en forma fraccionada o por SNG.3-Alimentar en forma fraccionada o por SNG.

Tratamiento:Tratamiento:

Específico:Específico:

1-Cuando se sospecha o se ha confirmado el Dg, se 1-Cuando se sospecha o se ha confirmado el Dg, se administra siempre un ATB por el beneficio clínico administra siempre un ATB por el beneficio clínico potencial y para limitar la propagación de la infección.potencial y para limitar la propagación de la infección.

Eritromicina 50 mg/Kg/día vo, repartido en 4 tomas Eritromicina 50 mg/Kg/día vo, repartido en 4 tomas (máx.: 2 gr/día) durante 14 días. (máx.: 2 gr/día) durante 14 días.

(único fármaco de eficacia demostrada)(único fármaco de eficacia demostrada)

En el < de 1 mes Azitromicina 10 mg / Kg / día por 5 En el < de 1 mes Azitromicina 10 mg / Kg / día por 5 díasdías

. .

Prevención:Prevención:

Primaria:Primaria: 1-Vacunas que contienen B. pertussis 1-Vacunas que contienen B. pertussis

íntegra y muerta o vacunas particuladas íntegra y muerta o vacunas particuladas acelulares.acelulares.

2-En Chile se administra vacuna con 2-En Chile se administra vacuna con Bordetella muerta, cuya efectividad es Bordetella muerta, cuya efectividad es de 80%.de 80%.

Prevención:Prevención:

Inconvenientes:Inconvenientes: Número de dosis requeridas.Número de dosis requeridas. Bajos índices de protección.Bajos índices de protección.

Frecuentes efectos adversos:Frecuentes efectos adversos: Fiebre.Fiebre. Dolor en sitio de inoculación.Dolor en sitio de inoculación. Celulitis aséptica.Celulitis aséptica. Irritabilidad prolongada posvaccinal (llanto de Irritabilidad prolongada posvaccinal (llanto de

las 3 horas).las 3 horas). Excepcionalmente accidentes neurológicos o Excepcionalmente accidentes neurológicos o

CV. CV.

Prevención:Prevención:

Secundaria:Secundaria: Quimioprofilaxis con eritromicina en dosis Quimioprofilaxis con eritromicina en dosis

habituales durante 7 días a contactos ó habituales durante 7 días a contactos ó Azitromicina hasta elme de edad 10 mg /Kg día Azitromicina hasta elme de edad 10 mg /Kg día por 5 díaspor 5 días

Vacunación a los lactantes y preescolares con Vacunación a los lactantes y preescolares con

vacunación incompleta.vacunación incompleta.

Entre los 4 y 6 años, procede reforzar la inmunidad Entre los 4 y 6 años, procede reforzar la inmunidad

con una dosis de DTP.con una dosis de DTP.