Rev. chil. pediatr. v.72 n.4 Santiago jul. 2001 http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062001000400008 COQUELUCHE EN NIOS MENORESDE SEIS MESES DE VIDA AlejandroDonosoF.1,AdrianaWegnerA.1,JosLenB.1,Milena Ramrez A.1, Juan A. Carrasco O.2 1.Mdicos.readeCuidadosCrticos,HospitalPadreHurtado.2. Becado de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Trabajorecibidoel27demarzode2001,devueltoparacorregirel8demayode2001,segunda versin el 6 de julio de 2001, aceptado para publicacin el 1 de agosto de 2001. Resumen Objetivo.Analizarnuestracasusticadeniosconinmunizacinincompletaeinfeccinpor Bordetella pertussis. Destacar la importancia de la hipertensin pulmonar secundaria como causa de muerte en este grupo etreo. Mtodo. Se analizaron los menores de seis meses (m) de edad cursando infeccinporBordetellapertussisingresadosalAreadeCuidadosCrticosdelHospitalPadre Hurtado,entremayode1999adiciembrede2000.Seconsignepidemiologa,semiologa, laboratorio, terapia y complicaciones. Resultados. Quince pacientes, 73% varones, mediana de edad de 1m 8d (15d - 4m 23d), seis menores de un mes de vida; mediana de edad gestacional 40 sem (26-40 sem). La semiologa se caracteriz por: tos en el total de pacientes, cianosis en trece y tres con apnea. El recuento leucocitario tuvo una mediana de 19 600/mm3 (11 600/mm3 a 120 000/mm3), y el recuento linfocitario una mediana de11 013/mm3 (7 300/mm3-23 000/mm3). Sietepresentaron unrecuentoleucocitarionormal.LamedianadeestadaenUCIfue4das.Se empleventilacin mecnica convencional (VMC) en cuatro pacientes, ventilacin oscilatoria de alta frecuencia en dos yxidontricoinhaladoenuno.Hubodosmuertes,unadeellasconhallazgosnecrpsicos compatiblesconhipertensinpulmonarsecundaria.Conclusin.Elcoqueluchepuedeserfatal durantelosprimerosseismesesdevida.Supresentacinclnicapuedeseratpicaenestegrupo etreo.Lacomplicacinmsominosafueelshockcardiognicosecundarioahipertensin pulmonar. En el contexto de coqueluche la presencia de taquicardia inexplicada, hiperleucocitosis y dificultad respiratoria progresiva, debe plantear el desarrollo de hipertensin pulmonar, lo que debe objetivarse precozmente para iniciar agresivamente todas las opciones teraputicas posibles, dada la evolucin fulminante y fatal en este grupo de pacientes. (Palabras clave: coqueluche, Bordetella, Bordetella pertussis, hipertensin pulmonar.) Whooping cough in children less than 6 months Objective:toanalyzeourexperienceinnon-immunizedorpartiallyimmunizedchildrenwith Bordetella pertussis infection. To describe the importance of secondary pulmonary hypertension as a cause of death in this group of children. Method: analyze of all patients with Bordetella pertussis infectionhospitalizedinthecriticalcareunitPadreHurtadoHospitalbetweenmayanddecember 2000. Results: 15 patients were studied, 73% male, median age 1 month 22 days (range 15 days to 4 months 23 days). Six were aged less than 1 month and median gestational age was 40 weeks (range 26-40). Most frequent clinical manifestationes were cough 15/15, cyanosis 13/15, and apnoea 3/15. themedianwhiteblood count (WBC) was 19,600/mm3 (11,060-120,000) and medianlymphocyte count 11,013/mm3. WBC was normal in 7. The mean stay in PICU was 4 days. 4 patients needed conventional mechanical ventilation, 2 high frequency oscillatory ventilation and one inhaled nitric oxide.2patientsdied,inoneautopsyconfirmedpulmonaryhypertension.Conclusion:Bordetella pertussisinfectionmaybefatalinearlylifeandclinicalpresentationmaybeatypical.Themost seriouscomplicationisthedevelopmentofcardiogenicshocksecondarytopulmonary hypertension.Inthecourseofpertussisthepresenceoftachycardia,hyperleucocitosisand progressiverespiratorydistressshouldalertthephysiciantothepossibilityofpulmonary hipertension.Earlydiagnosisisessential foraggressivetherapyto beinstitutedbecauseotherwise the evolution is fulminant and fatal in this group of patients. (Key words: whooping cough, Bordetella, Bordetella pertussis, pulmonary hypertension.) INTRODUCCIN Hace una dcada la infeccin por Bordetella pertussis era responsable de 350 000 muertes en todo elmundo1-3.EnChilesereportancifrasdemortalidadmenoresa1x100000habitantesenlos ltimostreintaaos,ydesdeladcadadel80,todasestasmuerteshansidoreportadasennios menores de un ao de edad4. Pese a las altas cifras de inmunizacin alcanzadas en nuestro pas y a la disminucin de la infeccin porBordetellapertussisenrelacinaella,anexistenbrotesendmicoscadadosatresaos4, 5, constituyndose en un importante problema de salud, considerando que es la enfermedad prevenible porvacunamsprevalenteenlosmenoresdeunao6.Enlospasesqueposeenaltastasasde vacunacin,losniosqueseencuentranbajoelrangodeedaddeinmunizacincompletasonlos querepresentanactualmentealgrupoetreodemayorriesgoparacontraerlaenfermedadysus complicaciones,siendolasmsfrecuentes:neumona(20%),atelectasia,convulsiones(3%), hipoglicemia,hemorragiaintracraneanayencefalopata(1%)7,8,concentrndoseporlotantola morbimortalidad en los menores de seis meses. As, casi un 90% de la mortalidad observada ocurre en los menores de un ao y 75% de ella est constituida por los nios que no han alcanzado las tres dosisdeinmunizacinnecesariasparaunaadecuadaproteccincontraBordetellapertussis9.Del mismo modo, se sealan cifras de hospitalizacin cercanas al 70% en este mismo grupo etreo4, 5, 7, 10. Dentro de las causas de mortalidad en la infeccin por Bordetella pertussis una de las ms graves y menos sospechada es la hipertensin pulmonar refractaria, la que rpidamente progresa a un shock cardiognicorefractarioeirreversible.Paraeltratamientodeestacomplicacinsedisponede terapiasclsicascomoventilacinmecnica,alcalinizacinyempleodevasodilatadores pulmonares, estos ltimos siempre con un grado de efecto sistmico, que empeora an ms el shunt intrapulmonar. Ante el fracaso de esta primera lnea de tratamiento, las opciones teraputicas de las queactualmentesedispone,talescomosoporteextracorpreoyxidontricoinhalado,se encuentranfueradeunalcancerealenlamayoradenuestroscentroshospitalarios,sibienestas tambin tendran escasa efectividad una vez desarrollada la hipertensin pulmonar, de acuerdo a lo reportado en la literatura internacional11-13. Esta revisin describe la experiencia del Area de Cuidados Crticos del Hospital Padre Hurtado en losltimos18meses,acercadeltratamientodelainfeccinporBordetellapertussisenlos pacientesmenoresde6meses,yanalizaendetallelascaractersticasepidemiolgicas,clnicas, laboratorio yevolucin de todos estos pacientes, poniendonfasis en aquel con un desenlace fatal (coqueluche neonatal con hipertensin pulmonar). MATERIAL Y MTODO Se seleccion la serie clnica de pacientes menores de 6 meses de edad con infeccin por Bordetella pertussis (Bp) ingresados al Areade Cuidados Crticosdel Hospital PadreHurtado, en un perodo de 18 meses, comprendido entre mayo de 1999 a diciembre de 2000. La informacin fue obtenida desde la base de datos computacional en que se registran los pacientes ingresados a la unidad. SeconsidercomoinfeccinporBordetellapertussisaaquellospacientesenquienesel resultado dela inmunofluorescencia directadehisopadonasofarngeofuepositivo. La tcnica empleadafue segnelestndarrecomendadoyfueefectuadoporelpersonaldeenfermera,segnindicacin mdica, en la forma ms precoz posible una vez ingresado a la unidad. Todoslospacientesfuerontratadosbajoelmismoalgoritmoteraputico,queconsisti, bsicamente,enmonitorizacinbsicaoinvasivadependiendodelcaso,oxigenoterapia, nebulizacin con 2, terapia con eritromicina va oral y empleo de antibiticos de amplio espectro antelasospechadesobreinfeccinbacteriana.Enlospacientesquecursaronconshock cardiognicoasociadoahipertensinpulmonar,eltratamientoempleadoincluyventilacin mecnica(VM)enmodopresincontrolconestrategiadehiperventilacin,sedacinenbasea midazolam(0,1-0,4mg/kg/h),fentanilo(1-5mcg/kg/h)y/omorfina(10-40mcg/kg/h),bloqueo neuromuscularconinfusincontinuadevecuronio(0,1-0,4mg/kg/h),induccindealcalosis sistmica con bicarbonato, uso de expansores de volumeny apoyo inotrpico y/o vasoactivo. Si la respuestaconlaterapiaanteriormentesealadaresultabainsatisfactoria,serecurrialusode ventilacindealtafrecuenciaoscilatoria(VAFO)(SensorMedics,CriticalCare3100-AYorba Linda, CA, USA), as como tambin al uso de xido ntrico inhalatorio, titulando dosis a partir de 20 ppm (iNO Therapeutics, Inc. AGA Healthcare Company. Port Allen, Louisiana. USA). En todos los pacientes se aplic el score de PRISM14. El ndice de oxigenacin (IO) se calcul como: presin media va area (PMVA) en cmH2O x fraccin inspirada de O2 (FiO2) x 100/presin parcial arterial de O2 (PaO2) en mmHg. Enloscasosfatales,laautopsiafuepropuestaalospadresparadeterminarloshallazgosde anatoma patolgica en este grupo de pacientes. Dadoeltamaomuestralpequeoseexpresennmeroabsolutoyporcentajeconintervalode confianza del 95% segn el mtodo cuadrtico de Fleiss. RESULTADOS Durante el perodo evaluado, de un total de 1 060 pacientes ingresados al Area de Cuidados Crticos del Hospital Padre Hurtado, quince fueron admitidos con el diagnstico de coqueluche (1,4%). En la tabla 1 se muestran las principales caractersticas demogrficas, clnicas y de laboratorio de los pacientes. Tabla 1 Caractersticas de 15 pacientes con diagnstico de coqueluche,hospitalizados en el Area de Cuidados Crticosdel Hospital Padre Hurtado Variable ResultadoMediana de edad (d) Rango de edad Sexo M/F (n) Menores de tres meses (n) Menores de un mes (n) Mediana de edad gestacional (sem) Fiebre (n) Apnea (n) Cianosis (n) Tos (n) Ventilacin mecnica (n) Pacientes fallecidos (n)38 15d 4m 23 d 11 / 4 14 6 40 3 3 13 15 4 2 M=masculinoF=femeninosem=semanasd= das Epidemiologa y estado vaccinal Deestosquincenios(oncedesexomasculino),catorceeranmenoresdetresmesesyseiseran neonatos. La edad gestacional promedio fue de 40 semanas, y solo en dos pacientes esta fue menor de 36 semanas (34 y 26 semanas). La edad materna tuvo una mediana de 28 aos, con un rango de 17 a 35 aos. Todos los pacientes tenan su calendario de vacunas al da. De esta forma diez de los pacientes no haban alcanzado a recibir ninguna dosis de vacuna. Letalidad Dos pacientes fallecieron, ambos dentro de las primeras 48 horas de hospitalizacin, con edades de 24 das y 4 meses. Este ltimo tena el antecedente de displasia broncopulmonar y prematurez (26 semanas). Los dos casos correspondieron a aquellos pacientes que cursaron con el mayor recuento leucocitario. Caractersticas clnicas El sntoma predominante fue la tos paroxstica en la totalidad de los casos (100% con IC95 = 75-100%); sta se asoci a cianosis en trece de ellos (87% con IC95 = 58-98%) y apnea se present en tres de los pacientes (20% con IC95 = 5-49%). La fiebre al momento del ingreso se evidenci en tres de los nios (20% con IC95 = 5-49%). La estada en UCI tuvo una mediana de 4 das. Laboratorio El recuento de leucocitos tuvo una mediana de 19 600/mm3 (rango: 11 600 a 120 000/mm3) y el recuento de linfocitos tuvo una mediana de 11 013/mm3 (7 300 a 23 000/mm3). En siete pacientes el recuento de leucocitos estuvo dentro del rango normal para la edad, correspondiendo los mayores valores de leucocitos observados (42 000 y 120 000/mm3) a los dos pacientes fallecidos. En ningn paciente se objetiv la presencia de hipoglicemia. Complicaciones La sobreinfeccin ocurri en dos pacientes, correspondiendo en uno a una neumopata por virus respiratorio sincicial y en otro por medio del estudio necrpsico se corrobor bronconeumona extensa bilateral con cultivo y virolgico en vida negativos. La hipertensin pulmonar se present en dos casos, correspondiendo a los pacientes fallecidos. Ningn paciente present convulsiones, hemorragia intracraneana ni encefalopata aguda. Anatoma patolgicaSe efectu autopsia a uno de los dos pacientes fallecidos, no contando con anatoma patolgica en el otro por la negativa de los padres a realizarla. CASO CLNICO FATAL RN de 24 das, sexo masculino, sin antecedentes perinatales, con antecedente de una semana de tos, taquipnea, rechazo alimentario, sin fiebre. Ingres taquicrdico (189 latidos x ), eupneico (48 x ), saturando98%conFIO2de0,37.Alexamendestaccrpitosaderechayespiracinlevemente prolongada.Laradiografadetraxrevelinfiltradosdifusosbilaterales.Elhemogramademostr hemoglobinaen10,4g%,42000/mm3leucocitos(48%linfocitos)y409000/mm3plaquetas. Protena C reactiva en 94 mg% (VN < 10 mg%). Se inici tratamiento con eritromicina, ampicilina ycefotaxima,previatomademuestradeaspiradonasofarngeoparavirolgicoyBordetella pertussis (esta ltima fue informada posteriormente como positiva). A las doce horas de evolucin desarrolldificultadrespiratoriaprogresiva,contaquicardiapersistente,gasesarteriales(FIO2de 0,54) con un pH 7.29, PaCO2 34 mmHg, PaO2 163 mmHg y bicarbonato de 16,5 mEq/l. Se decidi conexinaventilacinmecnicaconvencional,enmodalidadpresincontrol.Evolucioncon deterioro gasomtrico progresivo: acidosis respiratoria (pH de 6,9 , PaCO2 de 114 mmHg) e ndice deoxigenacinen21.Evolucionsiempretaquicrdicoyconhipotensinarterial.Recibi expansores plasmticos hasta 70 ml/kg, apoyo inotrpico (dobutamina y adrenalina), alcalinizacin sistmicaconbicarbonato,sinmayorrespuesta.Seconectaventilacindealtafrecuencia oscilatoria(VAFO), logrando barrer CO2hasta49 mmHg y conascenso depH a7,21. Se efectu ecocardiogramaquerevelimportantedilatacindecmarasderechas(ADyVD),movimiento paradojal del septum con colapso del VI, fraccin de acortamiento del VI de 26% y estimacin de presindearteriapulmonarde30mmHg(PAMsistmicaen40mmHg).Seiniciterapiacon xido ntrico inhalado hasta 40 ppm, observndose una leve y transitoria mejora en la oxigenacin, sin mayor respuesta hemodinmica. Evolucion con hipoxemia y acidosis refractaria, falleciendo a las24horasdesuingresoaUCI.ElscoredePRISMfuede24.Seefectuprofilaxisalos familiares. Elexamenpostmortemrevelunabronconeumonaextensa,signosdehipoxiaentodoslos parnquimas, hipertrofia de la muscular en los vasos pulmonares sin fibrosis endotelial asociado a dilatacin de la cavidad ventricular derecha (sin hipertrofia), ambos hallazgos compatibles con el diagnstico de hipertensin pulmonar. DISCUSIN PrevioalainstauracindelavacunaantipertussisenelProgramaAmpliadodeInmunizacin Nacional, la mayora de los casos de coqueluche se concentraban en el grupo etreo correspondiente a preescolares y escolares. Sin embargo, esta tendencia vari con la introduccin de la DPT, siendo desplazada la enfermedad hacia dos grupos especficos: los menores de un ao y los nios mayores, adolescentesyadultos,siendoestosltimoselreservoriofundamentaldeestegermeny,porlo tanto,laprincipalfuentedecontagioparalosmenoresde1ao5, 15, 16, 17.Enunestudio recientemente efectuado por Perret y cols, se observ que de los casos hospitalizados por sndrome coqueluchoideo, con Bordetella (+), el 80% de ellos corresponda a lactantes menores de 6 meses de edad5. Sibienlatendenciadelamorbimortalidadporcoqueluchehadisminuidoennuestropasenlos ltimoscuarentaaosenformasignificativa(11,9 muertes por 100 000 habitantes en 1951 a0,04 muertes por 100 000 habitantes en 1996)18, tanto la morbilidad como la mortalidad se concentran en forma casi absoluta en el grupo neonatal, siendo estos vulnerables debido al no paso de anticuerpos trasplacentarioyenloslactantesnovacunadosoconunesquemadevacunacinincompleta, situndoloscomoungrupodealtoriesgo,dadalapotencialseveridaddesusmanifestaciones clnicas, as como de las complicaciones derivadas de ellas10, 18. Esenestecontextoquetodolactantemenorde6mesesdevida,concoqueluche,debieraser hospitalizado al menos inicialmente para monitorizacin, en una unidad de cuidados intermedios o intensivos10. Essabidoqueestaenfermedadpuedemanifestarseconaccesosdetostanintensosquepueden causar cianosis, bradicardia y paro respiratorio en los lactantes, as como tambin apnea en el recin nacido13, 19. Por otro lado, las complicaciones derivadas de ella pueden llegar a ser ms graves que la enfermedad misma, como por ejemplo la sobreinfeccin bacteriana neumona con el potencial riesgodesepsisyfallaorgnicamltiple,atelectasiamasiva,convulsiones,encefalopata,ycomo enelcasofataldenuestraserie,hipertensinpulmonar7, 9, 13.Delacomparacindenuestros pacientes con respecto a los de Smith13, si bien este tambin describe la existencia de hipertensin pulmonarrefractariaatratamiento,llamalaatencinelimportantenmerodepacientescon convulsiones,lascualesnoobservamosennuestraserie,ascomoelelevadousodeventilacin mecnicaconrelacinanuestracasustica,probablementereflejandoelserungrupodeniosde mayor gravedad, referido a dicho centro para terapias no convencionales (ventilacin oscilatoria de alta frecuencia, oxigenacin por membrana extracorprea). Sibienlahipertensinpulmonar(HTP)secundariaacoquelucheesunacomplicacinuntanto desconocidaporsubajaincidenciaaparente;existenenlaliteraturareportesdealomenosuna decena de casos con Bordetella pertussis confirmada que tuvieron como complicacin el desarrollo deHTP,comprobadatantopormedicionesindirectas(ecocardiografa)comodirectas(catterde arteria pulmonar), todos los cuales resultaron en un desenlace fatal pese a los diversos tratamientos instaurados11,12.Entodosellosincluyendoanuestrorecinnacidolapresenciadetaquicardia sinusal mantenida, result ser un evento comn, sugiriendo que este debiera ser considerado como unsignoprecozdealarmarespectodeldesarrolloincipientedefallacardacaporhipertensin pulmonar(HTP).Porotrolado,sibienanexistencontroversias,lapresenciadeleucocitosis marcada, sobre la base de linfocitosis, resulta ser un patrn que tiende a repetirse en aquellos casos deevolucingraveyfatal11,comopudimosobservarloennuestrosdoscasosfallecidos.Deesta forma se debe de tener un alto ndice de sospecha ante la existencia de falla miocrdica aguda, sin una evidente causa que la explique, especialmente si esta se ve en un paciente con hiperleucocitosis, proponindose un monitoreo estricto y efectuar los exmenes apropiados a la condicin clnica, en bsqueda de certificar la existencia de esta eventual complicacin11. Aunque parece clara la existencia de la hipertensin pulmonar como complicacin del coqueluche, la causa de por qu esta se desarrolla en algunos nios y no en otros, an no est del todo definida. Pareciera ser que concurre tanto un mecanismo directo desencadenado por altas concentraciones de bacterias y sus toxinas, as como tambin uno indirecto, secundario al dao del epitelio respiratorio ypulmonar,enconjuntoconlaformacindetrombosleucocitoclsticos(favorecidosporla importante leucocitosis del paciente grave) dentro de los vasos pulmonares12, 20. UnavezdetectadalapresenciadeHTP,eltratamientodeestadebeseragresivodesdeuninicio, evitandoprogresarhaciauncrculoviciosoconsistenteenhipoxia-acidosis-hipotensin,yaqueel desarrollodeHTPesmuygraveydeextremarapidez,comolopudimosapreciarennuestro paciente y en lo descrito por Goulin11 y Williams12, todos ellos casos fatales. Unavezestablecidaestacomplicacin,laterapiadebebasarseenhiperventilacin,alcalinizacin sistmica y uso de drogas con efecto inotrpico y vasodilatador pulmonar (milrinona). Con respecto alusodexidontricoinhalado(vasodilatadorpulmonarselectivo),estefueempleadosinun resultado exitoso, lo que tambin ha sido comentado por otros autores21. La gravedad de esta complicacin est dada por el colapso cardiovascular secundario a la HTP. El desarrollodeaumentodepresinenlaarteriapulmonarprovocaunadilatacinrpidamente progresiva de las cmaras cardacas derechas, con aumento del volumen de llene de fin de distole delladoderecho,disminucindeprecargadelcoraznizquierdo,mayoracidosismetablica secundariaaungastocardacodisminuido,originandoasunamayorhipertensinpulmonar,con mayordilatacindelascavidadesderechas,desplazamientoseptalhacialascavidadesizquierdas, disminucindelvolumendefindedistoledelventrculoizquierdoydisfuncindiastlicadel mismoporinterdependenciaventricular,determinandofinalmenteunafallacardacaglobal refractaria y finalmente muerte del paciente7. As, el conocimiento por parte de los pediatras acerca de las caractersticas de la infeccin grave por Bordetella pertussis en los lactantes menores y de su posible complicacina menudo fatal en el mbito hemodinmico, debiera masificarse de manera de que exista un alto ndice de sospecha ante una evolucin clnica no habitual, lo que facilitar la derivacin precoz a centros clnicos de mayor complejidad,dotadosdearmasteraputicasavanzadascapacesdeenfrentarestapatologa,para lograr un resultado menos ominoso. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a la Dra. Cecilia Perret por su colaboracin en la revisin de este manuscrito. REFERENCIAS 2.EdwardsKM,DeckerMD,GrahamBS,etal:Adultimmunizationwithacellularpertussis vaccine. JAMA 1993; 269: 53-6. 3.HewlettEL:Selectiveprimaryhealthcare:Strategiesfor controlofdiseaseinthedeveloping world. XVIII. Pertussis and diphtheria. 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