Corioamnionitis final1-1

CORIOAMNIONITISLoyer Salini, Juan Diego

Loyola Díaz, SharoonLozada Rodríguez, Nery

Ma San Mondragón, AngieMalqui Peláez

DEFINICIONES

Infección inespecífica de la cavidad amniótica, de sus anexos y

eventualmente del feto que se origina durante la gestación a

partir de la semana 22 o en el transcurso del parto.

Guía de Práctica Clínica MINSA RM695 - 2006

Definimos corioamnionitis clínica como la inflamación aguda de las membranas placentarias (amnios y corion), de origen infeccioso que se acompaña de la infección del contenido amniótico, esto es, feto, cordón y líquido amniótico.

Es causa importante de morbilidad materna y fetal, incluyendo el parto prematuro y la sepsis neonatal.

DEFINICIONES

Protocolo Clinic – Barcelona 2012

ENFOQUE

Clínico: presencia de signos y síntomas de dicho proceso infeccioso.

Subclínico (Laboratorio/Microbiológico): infección sin sintomatología detectada, basado en los hallazgos de los exámenes auxiliares. Hallazgo de PMN de origen materno en membranas ovulares y en la placa corial

Histológico: evidencia microscópica de infección al examen de la placenta o muestras de tejido corioamniótico (infiltración de las membranas corioamnióticas por leucocitos polimorfonucleares).

ENFOQUE

La corioamnionitis clínica complica entre el 2 % y el 11 % de todos los

embarazos y en aproximadamente el 5 % de los casos el feto está

infectado.

La incidencia de corioamnionitis subclínica es mucho más común en

embarazos pretérmino.

40 % entre 24 y 28 semanas

30.% entre 28 y 32 semanas

20 % entre 30 y 36 semanas, y 10 % en embarazos mayores de 37 semanas

Espitia F, Diagnóstico y tratamiento de la corioamnionitis clínica. Rev Colomb de Obstet Ginecol. 2008;59(3):231-237

CLASIFICACIÓN POR LOCALIZACIÓN

Infección localizada a nivel cervicovaginal

Infección que comprende la decidua y el corion

Infección que compromete el amnios y el LA

Infección que compromete al feto por deglución de líquido

amnió- tico infectado.

EPIDEMIOLOGÍA

Asoc

iado

: 5%-10% de las rupturas de membrana de término

5%-10% de los partos de pretérmino

40%-70% de los partos prematuros que se asocian a

su vez a rotura prematura de las membranas

12% de las cesáreas indicadas durante el trabajo

de parto por falta de progresión del mismo

La incidencia general de la corioamnionitis es del 1 – 4% de los partos de término

En el 44% precede a la rotura prematura de membranas

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2013; VOL 8 (1): 49-54

65% DE LOS CASOS LOS CULTIVOS SERÁN POLIMICROBIANOS

Ureaplasma urealiticum (47%

de los casos)

Mycoplasma hominis (30% de los

casos)

ANAEROBIOS Gardnerella

vaginalis (25% de los casos)

Bacteroides (30% de los casos)

AEROBIOS Streptococo beta

hemolítico del grupo B que se

encuentra en el 15% de los casos

GRAM NEGATIVOS Escherichia coli

encontrada en el 8% de los casos

Listeria monocytogenes,

menos frecuente. Vía hematógena

ETIOLOGÍA

VÍAS DE DISEMINACIÓN

Complicación de técnicas invasivas

Vía hematógena

Vía canalicular tubaria o por contiguidad

Vía ascendente

FACTORES DE RIESGO

Parto pretérmino

Tiempo de ruptura de membranas e inicio de trabajo de parto

superior a 24 horas

Tactos vaginales numerosos (>6)

Nuliparidad (incrementa el promedio de la duración del

trabajo de parto)

Electrodos fetales en el cuero cabelludo

FACTORES DE RIESGOInfecciones urogenitales (cerviales

o vaginales)

Enfermedades crònicas maternas

Mal nutrición por defecto de la madre

Alteraciones del sistema inmune materno

Aumento del ph vaginal ausencia de moco cervical y coito cerca del

término

CUADRO CLÍNICO

CRITERIOS DE GIBBSFiebre materna > 37.8 °CDos o más de los siguientes criterios clínicos menores:- Taquicardia materna (>100

latidos/minuto)- Taquicardia fetal (>160 latidos/minuto)- Leucocitosis materna (>15000

leucocitos/mm³)- Irritabilidad uterina (definida como

dolor a la palpación abdominal y/o dinámica uterina)

- Leucorrea vaginal maloliente

COMPLICACIONES

MATERNAS• Shock séptico• CID• SDRA• LPD (labor de parto

disfuncional)• Mayor necesidad de

parto por cesárea• Mayor morbilidad

post-operatoria: hemorragia, IHO, endometritis.

• Muerte materna

FETALES• Sepsis• Neumonía• Hipoxia• Parálisis cerebral• Prematuridad• Síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica fetal

• Muerte: 7% a término y 25% pretérmino

DIAGNÓSTICO

1. HEMOGRAMA Y PCR

Leucocitosis con desviación a la

izquierda (>15000 leucocitos, >5% de

bandas)

PCR elevada (>20mg/l)

Palacio M, Cobo T. Plaza A. Sospecha de Corioamnionitis y Corioamnionitis clínica. Hospital Clinic Barcelona. 2012

2. AMNIOCENTESIS

ESTUDIO BIOQUÍMICO

Glucosa

Leucocitos (>50 leucocitos/mm)

ESTUDIO MICROBIOLÓGICO

Tinción de Gram

Cultivos aerobios/anaerobios

Cultivo de micoplasma Palacio M, Cobo T. Plaza A. Sospecha de Corioamnionitis y Corioamnionitis clínica. Hospital Clinic Barcelona. 2012Ferrer R, Robles A, Pérez M, Crespo E, González G, Corioamnionitis clínica e histológica. Revisión bibliográfica, Multimed. Revista Médica. Granma, 2014; 18 (1).

Sospecha clínica y signos incompletos Corioamnionitis clínica AL MENOS UNO

•Glucosa < 5 mg/dl (si < 28 semanas) o glucosa < 14 mg/dl (si ≥ 28 setmanes).• Visualización de gérmenes en la tinción de Gram (10microorganismos/ml).


MEDIOS DE CULTIVO

Para el cultivo de Ureaplasma urealiticum. y M. hominis se utilizan el caldo 10B o 10C de Shepard y el caldo urea-arginina, respectivamente.

El agar diferencial A7 y sus modificaciones A7B y A8 son particularmente útiles porque permiten la diferenciación de ambas especies por la morfología de las colonias.

Los caldos se incuban a 35-37ºC en aerobiosis. Se observarán diariamente en el caso de U. urealiticum y a los 5 días en el caso de M. hominis.

Las placas de agar se incuban a 33º-37ºC con 5-10% de CO2, imprescindible para el crecimiento de las colonias, por 2 – 3 días.

Para el cultivo de G. vaginalis se utiliza el agar selectivo Columbia con sangre humana al 5% es un medio selectivo y de diferenciación.

También se utiliza el Agar selectivo Columbia con sangre de cordero al 5%.

Incubar ambas placas en una atmósfera aerobia enriquecida con CO2 a 36 ± 2 °C durante 48 – 72 h.

MEDIOS DE CULTIVO

Para el cultivo de B. fragilis Incubar en agar esculina bilis con amikacina y agar selectivo con vitamina K y sangre de cordero al 5 %en condiciones anaerobias (por ejemplo, mediante el uso de un sistema anaerobio BD GasPak), a 35 ± 2 °C durante al menos 48 h.

MEDIOS DE CULTIVO

3. NST

Patrón NO reactivo con taquicardia detal >160 lpm y dinámica uterina irritativa que no responde a tocolíticos.


4. PERFIL BIOFÍSICO

Suele estar alterado.Factor predictor de SEPSIS NEONATAL.

VALORAR Ausencia de movimientos

respiratorios Ausencia de movimientos fetales Ausencia de tono


5. HEMOCULTIVO

Si la temperatura materna >=38ºCComplicación tardía: bacteriemia .

No amniocente

sis (anhidramni

os)

Diagnóstico: criterios clásicos

Descartar otros focos de infección


6. DESHIDROGENASA LÁCTICA /LDH)

Predictor altamente específicos y precoz para infección intraamniótica.

Valor: 410 u/l ´LA.

Ferrer R, Robles A, Pérez M, Crespo E, González G, Corioamnionitis clínica e histológica. Revisión bibliográfica, Multimed. Revista Médica. Granma, 2014; 18 (1).

7. ESTERASA LEUCOCITARIA

Sensibilidad 91%

Especificidad 84%

VPP 95% VPN 74%

Ferrer R, Robles A, Pérez M, Crespo E, González G, Corioamnionitis clínica e histológica. Revisión bibliográfica, Multimed. Revista Médica. Granma, 2014; 18 (1).

INTERLEUCINA 6 (IL.6)

Sensibilidad 100%

Especificidad 83%

•Mejor marcador de infección intraamniótica.• IL-6 >2,6 ng/mL en LA.•Niveles elevados en secreciones vaginales tiene un valor predictivo significativo de infección intraamniótica. Ferrer R, Robles A, Pérez M, Crespo E, González G,

Corioamnionitis clínica e histológica. Revisión bibliográfica, Multimed. Revista Médica. Granma, 2014; 18 (1).

TRATAMIENTO

MANEJO DE CORIOAMNIONITIS

El principal manejo es Interrupción Del Embarazo Bajo Cobertura Antibiótica

Objetivo del Tto: Reducir la morbimortalidad perinatal

Los antibióticos intraparto reducen hasta un 80% la sepsis neonatal precoz.

Para el parto, la vía preferencial será la vaginal, solo si la situación obstétrica lo permita. Con el objetivo de minimizar el riesgo de infección abdominal en una cesárea.Palacio M, Cobo T. Plaza A. Sospecha de Corioamnionitis y

Corioamnionitis clínica. Hospital Clinic Barcelona. 2012Venegas M, Díaz A, Paredes A, Antibioticoterapia en corioamnionitis REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2013; VOL 8 (1): 49-54

Venegas M, Díaz A, Paredes A. Antibioticoterapia en corioamnionitis. Rev. Ginecol. Hosp. Santiago Oriente. 2013; 8 (1): 49 – 54

El esquema mas habitual es

Otro esquema:

En caso de cesárea se agrega clindamicina 900 mg/8 horas EV o Metronidazol 500 mg/6 horas para cubrir anaerobios (posible foco abdominal)

Ampicilina 2g EV c/6 horas + Gentamicina 3 – 5 mg/kg EV c/24

horas

Clindamicina 600 mg EV/8horas + Gentamicina 3 – 5 mg/kg EV c/24

horas

Palacio M, Cobo T. Plaza A. Sospecha de Corioamnionitis y Corioamnionitis clínica. Hospital Clinic Barcelona. 2012Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología. Instituto Nacional Materno Infantil 2010Venegas M, Díaz A, Paredes A, Antibioticoterapia en corioamnionitis REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2013; VOL 8 (1): 49-54

Administrar terapia antibiótica EVSuspender tocolíticos (si es que se le está administrando por APP)

Inducir o conducir el parto dentro de las siguientes 6 – 12 horas. No debe ser superior a 12 horas !!!

La antibioticoterapia se mantendrá en el puerperio inmediato hasta permanecer 48 horas afebril (por lo menos 1 semana menciona el MINSA)Palacio M, Cobo T. Plaza A. Sospecha de Corioamnionitis y Corioamnionitis clínica.

Hospital Clinic Barcelona. 2012Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología. Instituto Nacional Materno Infantil 2010

ANTE UNA CORIOAMNIONITIS CLÍNICA Y SUBCLÍNICA:

Evitar la fiebre intraparto. Ante pico febril de > 38ºC administrar antipiréticos EV para evitar la hipertermia en la madre y el feto

Si en 48 horas de administrado la antibioticoterapia no hay respuesta se puede sustituir la Gentamicina por Cefoxitina 2g/8 horas o Ceftriaxona 1g/12 horas, que cubren Gram negativos.

Tras alumbramiento, se realizaran cultivos de la placenta (cara materna y fetal) y se enviará la placenta a anatomía patológica para estudio histológico

MANEJO DE CORIOAMNIONITIS

Palacio M, Cobo T. Plaza A. Sospecha de Corioamnionitis y Corioamnionitis clínica. Hospital Clinic Barcelona. 2012Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología. Instituto Nacional Materno Infantil 2010

El manejo expectante en la RPM es el principal factor de riesgo para corioamnionitis

El tratamiento profiláctico en estos cuadros ha demostrado ser la principal intervención preventiva de complicaciones

PREVENCIÓN

Ampicilina 2 g EV c/6horas por 48 horas , luego sustituir por Amoxicilina 250 mg VO

c/8 horas x 5 días+

Eritromicina 500 mg c/8 horas x 7 días

Palacio M, Cobo T. Plaza A. Sospecha de Corioamnionitis y Corioamnionitis clínica. Hospital Clinic Barcelona. 2012Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología. Instituto Nacional Materno Infantil 2010

BIBLIOGRAFÍA

Obstetricia de Williams 23ª. Edición. Palacio M, Cobo T. Plaza A. Sospecha de Corioamnionitis y Corioamnionitis clínica. Hospital Clinic Barcelona. 2012: 1 – 3

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología. Instituto Nacional Materno Infantil 2010

Franklin J. Espitia – De La Hoz, M. D. Diagnóstico y tratamiento de la Corioamnionitis clínica. Revista colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2008; 59 (3): 231 – 23

Venegas M, Díaz A, Paredes A. Antibioticoterapia en corioamnionitis. Rev. Ginecol. Hosp. Santiago Oriente. 2013; 8 (1): 49 – 54

Inmaculada M, Magadaleno F, Sancha M. Corioamnionitis Histológica y Morbimortalidad Neonatal: Aproximación al Síndrome de Respuesta Inflamatoria Fetal. Rev Chil Obstet Ginecol 2010; 75(3): 172 - 178

Gracias

Corioamnionitis final1-1

Healthcare

Transcript of Corioamnionitis final1-1