DOMINGUEZ MENDEZ EDUARDO 28/03/2014Correlacin de Caso Clnico Mujer de 37 aos de edad que inicia padecimiento hace 3 meses caracterizada con tos expectorante mucopurulenta, sin horario ni predominio que se acompaa de diaforesis nocturna y prdida de peso de 7 Kg en los ltimos 3 meses. La paciente refiere mialgias generalizadas, astenia y adinamia as como hiporexia.

AHF: Interrogados y sin relevancia.Como antecedentes personales patolgicas. Niega tabaquismo, etilismo y drogadiccin Niega antecedentes personales crnico-degenerativos Niega alergias Niega hemotransfusiones Niega enfermedades infecto-contagiosas Niega traumatismos Cirugas previas: Cesarea a los 28 aos de edad, por desproporcin cefalopelvica.AGO: Menarca 13 aos, Ritmo 28X7 IVSA: 17 NPS: 3 Vida sexual activa: Si G: 0 FUM: 13/03/2014. MPF: DIU (mirena). G:1, C:1 Cesrea: A los 28 aos, por desproporcin cefalopelvica, sin complicaciones.A la exploracin fsica se observa consciente, cooperadora, alerta, orientada en las 3 esferas, edad aparente de acuerdo a la cronolgica, A la auscultacin se evidencia una leve disminucin del murmullo vesicular en base derecha. Se detectan dos adenopatas en fosa supraclavicular derecha, indoloras, duro-elsticas y mviles de 2 cm y 3 cm de dimetro mayor.

Laboratorio: hemoglobina 8,5 g/dl, hematocrito 28%, leucocitos 21.100 cel/mm3 (frmula leucocitaria: neutrfilos segmentados 55%, eosinfilos 8%, basfilos 1%, linfocitos 30%, monocitos 6%), velocidad deeritrosedimentacin 96 mm/1h, LDH 1469 UI/L.

Se realiz una radiografa de trax. En la proyeccin PA evidencia la presencia de ensanchamiento mediastnico con mltiples imgenes nodulares en ambos campos pulmonares. La luz traqueal se encontraba disminuida de calibre y se observaba borramiento del contorno cardiaco. La radiografa lateral mostr mltiples imgenes nodulares en ambos campos pulmonares y disminucin del espacio claro retroesternal.

Se efectu tomografa computada de cuello, trax y abdomen sin contraste. A nivel torcico, en ventana de mediastino, pudo observarse la presencia de mltiples adenomegalias agrupadas en situacin prevascular, midiendo en conjunto 50 mm de dimetro anteroposterior y 134 mm de dimetro transverso. Otras adenopatas de caractersticas similares ocupaban los espacios paratraqueal y la ventana aortopulmonar. Se encontr tambin derrame pleural izquierdo moderado

En ventana de pulmn, mltiples imgenes nodulares dispersas por todo el parnquima pulmonar, de tamao variable, mrgenes irregulares, homogneos y sin cavitacin.

Se realiz biopsia escisional de un ganglio supraclavicular, cuyo resultado fue informado como linfoma de Hodgkin (variedad esclerosis nodular). Se realiza biopsia de ndulo pulmonar por puncin guiada bajo TC. La anatoma patolgica del ndulo pulmonar inform linfoma, lo cual permiti completar la estadificacin y adems descartar posibles patologas infecciosas agregadas, como tuberculosis o micosis, que hubieran condicionado el inicio de la quimioterapia.

Se trat entonces de un linfoma Hodgkin estadio IIIE de la clasificacin de Ann Arbor. Se realiz quimioterapia tipo ABVD, con buena respuesta inicial.

Impresin Dx: Linfoma de Hodking variedad Esclerosis NodularAnlisis Linfoma de HodkingEs una neoplasia linfoide monoclonal de origen B, en donde la clula neoplsica caracterstica es la denominada clula de Reed-Sternberg.Constituye un 1% de todas las neoplasias y es ms frecuente en varones. Presenta una curva bimodal para la edad, con un primer pico entre la segunda y tercera dcada, y el segundo a los 60 aos. La variedad histolgica de esclerosis nodular solo presenta el primer pico de incidencia y es ms frecuente entre mujeres.La etiologa es desconocida. En la forma clsica dx linfoma de Hodking el virus Epstein Barr parece tener algn papel etiopatogenico ya que con frecuencia (50%) se demuestra infeccin por EBV de las clulas neoplsicas mediante la tincin inmunohistoquimica de protenas del virus (LMP1 y EBNA).Anatoma patolgica/ clasificacinClulas de Reed-SternbergLinfoma de Hodking se define por la presencia de clulas Reed-Sternberg en bx, si bien hay que tener en cuenta que esta clula no es patognomnica de la enfermedad.La clula de Reed-Sternberg se considera que es un linfocito B activado del centro germinal. Presenta como marcadores caractersticos el Cd 15 y el CD 30 o Ki-1. Morfolgicamente son clulas grandes, con abundante citoplasma y con ncleo bilobulado con grandes nuclolos que se tien intensamente de azul de Giemsa.Como variantes de las clulas de Sternberg, se encuentra la clula de Hodking, que es la variante mono nuclear de la anterior y la clula lacunar, que es la variante de la tipo esclerosis nodular.Adems de estas clulas, en la bx de Hodking se encuentra un fondo inflamatorio no neoplsico compuesto por linfocitos pequeos reactivos, histiocitos, clulas plasmticas, leucocitos, neutro filos y eosinofilos.

Clasificacin de la OMS del linfoma HodkingLinfoma de Hodking variedad predominio linfocitico nodularNeoplasia linfoide B que se caracteriza por crecimiento nodular y cuya clula tumoral caracterstica es la clula L-H o en palomita de maz. Esta clula presenta fenotipo B (CD45, CD20) y carece de marcadores CD15 y CD30, situacin inversa a la clula de Reed-Sternberg de las formas clsicas.Se presenta sobretodo en varones de 30-50 aos y habitualmente es estadios localizados I y II. No tiene relacin con el VEB. Es de crecimiento lento y frecuentemente tiene recidiva local.Linfoma de Hodking clsicaSe conocen 4 variantes. Predomino linfocitario: entre el 5 y 15% de los casos. Es el de mejor pronstico y generalmente afecta a personas de Edad Media. Histolgicamente se caracteriza por clulas tumorales de Reed-Sternberg y de. Hodking salpicadas sobre un fondo compuesto por linfocitos pequeos reactivos. No suele acompaar de sntomas B y se presenta en estadios localizados. Esclerosis nodular. Constituye la variedad histolgica ms frecuente (40 a 75%) y es la segunda en mejor pronstico tras la de predominio linfocitario. Se caracteriza por la presencia de bandas de fibrosis rodeando ndulos tumorales. Son tpicas de esta variedad histolgicas las clulas lacunares. Es propio de mujeres jvenes, con frecuencia afecta al mediastino y se acompaa de prurito. Celularidad mixta: entre el 20 y 40% de los casos. Como su nombre indica, existen proporciones similares de clulas reactivas inflamatorias (neutro filos, eosinofilos, etc) y clulas neoplsicas de Reed-Sternberg o. De Hodking. Es de pronstico intermedio. Aparece sobre todo en personas de Edad Media, frecuentemente con sntomas sistmicos y con enfermedad extendida. Deplecin Linfocitica: del 5 al 15% de los casos. Es la variedad de peor pronstico. Se caracteriza por presencia de abundantes clulas neoplsicas de Reed-Sternberg y de Hodking y escasos linfocitos pequeos reactivos acompaantes. Se suele acompaar de sntomas B, diseminacin y edad avanzada.Diseminacin del linfoma de HodkingLa forma habitual de diseminacin es por va linftica, de forma que se extiende desde el origen (normalmente cervical) hacia las zonas linfticas vecinas, y de ah a las siguientes en vecindad. Se patrn se disemina por continuidad es caracterstico de la enfermedad Hodking y lo diferencia del resto de linfomas.Adems de la va linftica, la enfermedad puede diseminarse tambin por continuidad a rganos o estructuras vecinas y ms raramente por va hematgena (por eje afeccin a mdula sea, ndulos pulmonares mltiples).EstadificacionClasificacin de Ann-Arbor-CotswoldsAdems del estadio, se aade la letra A o B, segn haya respectivamente ausencia o presencia de sntomas B.Se denominan sntomas B, presencia de fiebre tumoral, sudo racin nocturna y prdida de peso, in explicada al superior del 10% de peso en los ltimos 6 meses, el prurito que con frecuencia acompaa a los sntomas B, por s solo no se considera un sntoma B.El sufijo X implica enfermedad voluminosa o Bulky (masa mayor de 10 cm o masa mediastinica que ocupe ms de un tercio del dimetro intratoracico.Se consideran reas linfticas: anillo de Waldeyer, cervical-supra clavicular occipital y pre auricular, infra clavicular, axilar y pectoral, hiliar, mediastinica, epitroclear, para artica, mesentrica, iliaca, inguinal y femoral, popitlea y finalmente el bazo.ClnicaLa mayora de los pacientes se presenta con la aparicin de adenopatas perifricas, fundamentalmente cervicales y en segundo lugar mediastinicas, no dolorosos, a veces incluso con fluctuacin espontnea. La afectacin medistinica es tpica de la variedad esclerosis nodular, mientras que la afeccin esplnica y abdominal son ms frecuentes en el subtipo de Celularidad mixta. Es tpico en el lindo a Hodking que las adenopatas se vuelvan dolorosas por la ingesta de alcohol.Pueden existir sntomas B hasta en el 40% de los pacientes. Prurito tambin tpico.Existe afectacin esplnica en el 30% de los casos y heptica en el 5% siempre con afeccin esplnica previa.Pruebas de lab, tcnicas de imagen.Segn progresa la enfermedad suele aparecer anemia de trastornos crnicos. Otros hallazgos en la BH puede ser Leucocitosis, eosinofilia y en fases avanzadas: linfopenia. La VSG se encuentra incrementada y es un parmetro til en la valoracin de recidivas.El dx se basa en la anatoma patolgica del ganglio. Para el estudio de extensin se utilizan distintas tcnicas complementarias. TC, RM, gamma grafa con ganglio y PET. La TC y la RM presenta el inconveniente de que los ganglios que no han aumentado de tamao, pero que estn infiltrados no son detectados, mientras que con PET y Gammagrafia detectan actividad tumoral, por lo que adems son tiles en la valoracin de masas residuales y da la respuesta al tx.La bx de mdula sea se realiza casi siempre, exceptuando los estadios muy precoces.La laparotoma de estadificacion ya no se realiza.TratamientoEn estadios limitados IA y IIAEn la actualidad el estndar es el tx combinado con 4 ciclos de quimio con esquema tipo ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina) ms radioterapia de campo afectado en una dosis total de 20 a 30 Gy.Clsicamente se realizaban en campos ampliados pero se abandona por su gran toxicidad.Otro esquema que ha sido utilizado es el MOPP (mostaza, vincristina, procarbacina y prednisona), pero este produce con gran frecuencia esterilidad (azoospermia en el 100% de los varones) y segn das neoplasias por lo que ya no se usa antes que el ABVD.Tx en estadios avanzados III y IV o sntomas B o masa BulkyEl tx estndar para conseguir la remisin completa mantenida es de 6 a 8 ciclos de ABVD.Otro esquema utilizado con buenos resultados es la quimio tipo BEACOPP (bleomicina, etoposido, doxorrubicina, ciclosfosfamida, vincristina, procarbacina, prednisona). Es ms txico que el esquema ABVD, por lo que en general se reserva para los pacientes con peor pronstico.Se denomina gran masa tumoral o enfermedad voluminosa o masa de Bulky se da tx con radioterapia de campo afectado sobre la masa.Tx de recidivasLa recidivas se tratan con quimio intensiva y auto trasplante de progenitores hematopoyticos de sangre perifrica.

Complicaciones del txLa radioterapia en mediastino puede producir hipotiroidismo, lesin pulmonar y cardiaca, y aparicin de segundas neoplasias.La Quimio puede dar lugar a esterilidad, fibrosis pulmonar (bleomicina), lesin cardaca (adriamicina) y tambin aparicin de segundos tumores.En general existe un 1% de posibilidades de desarrollar leucemia aguda mieloblastica o Sx mielodisplasicos tras una media de 5 aos despus de radio o quimio. Otros tumores que pueden aparecer son otros linfomas y tumores de mama tras radioterapia.PronsticoSegn el ndice pronstico internacional (IPS) para estadios avanzados, son factores pronsticos adversos: Sexo masculino Edad >45 aos Estadio IV Hemoglobina 15000 Linfocitos