Correlación de los parámetros hematológicos con la captación de FDG en médula ósea y bazo en...

Resumen.—Objetivo: Valorar la correlación existente entrelos parámetros hematológicos y la captación de FDG en mé-dula ósea (MO) y bazo en la PET.

Material y métodos: 29 pacientes (pts) con linfoma deHodgkin remitidos para un estudio inicial con FDG PET antesde comenzar el tratamiento y sin evidencia de afectación enMO, fueron incluidos en el estudio. En 18 pts sin afectación es-plénica también se valoro la captación de FDG en el bazo. Lacaptación en MO y bazo se clasificó de acuerdo a una escalavisual de tres puntos, y se determinó si era homogénea o di-fusa. También se realizó un análisis semi-cuantitativo por me-dio de unos índices de captación obtenidos a través de unasregiones de interés, en médula ósea y bazo, en relación conotras en pulmón derecho e hígado. Se calcularon unos coefi-cientes de correlación entre la escala visual y los índicessemi-cuantitativos en médula ósea y bazo, con las cifras dehemoglobina (Hb), leucocitos y plaquetas en sangre.

Resultados: En 27/29 pts la captación de FDG en MO y en18/18 pts la captación en bazo fue homogénea. Se objetivóuna correlación directa entre las cifras de leucocitos y la cap-tación de FDG en MO y bazo. La correlación era menor y ade-más inversa con las cifras de Hb (esto es, cuanto más baja laHb mas alta la captación en MO). Las correlaciones mas bajasse obtuvieron con la cifras de plaquetas.

Conclusión: Los diferentes parámetros hematológicos pue-den llegar a afectar la captación de FDG en MO y bazo. El co-nocimiento de esta correlación puede ayudar a la mejor inter-pretación de los estudios FDG PET.

PALABRAS CLAVE: FDG-PET. Médula ósea y bazo. Pa-rámetros hematológicos.

CORRELATION OF HEMATOLOGIC PARAMETERS WITHBONE MARROW AND SPLEEN UPTAKE IN FDG PET

Summary.—Objective: To assess the relationship betweenvarious hematologic parameters and bone marrow (BM) andsplenic uptake of FDG in PET imaging.

Material and methods: 29 patients with Hodgkin’s disease(HD) referred for baseline FDG PET imaging before treatmentand without evidence of bone marrow (BM) involvement were in-cluded in the study. Splenic uptake also was analyzed in 18 pa-tients without splenic involvement. BM and splenic activity werevisually graded on a 3 point scale. Activity pattern was classifiedas homogeneous or heterogeneous. Semi-quantitative analysiswas also performed by drawing regions of interest (ROI) over thespine and spleen. ROIs also were drawn over right lung and liv-er. FDG uptake ratios for the spine and spleen in comparisonwith the lung and liver were generated. Visual scoring of marrowand splenic uptake, and the various ratios were correlated withhemoglobin (Hb), white blood cell (WBC), and platelet counts,and correlation coefficients were calculated.

Results: In 27/29 patients (93 %) BM and in 18/18 patients(100 %) spleen uptake was diffuse. There was a direct corre-lation between BM and spleen uptake of FDG with increasingWBC, which was stronger than the inverse correlation seenwith Hb (the lower the Hb the greater the uptake). Correlationwith platelet counts was weaker.

Conclusion: There is a correlation between hematologic pa-rameters such as Hb, WBC and platelet counts and the up-take of FDG in BM and spleen in PET imaging. Knowledge ofthis correlation should help to better interpret and understandPET imaging.

KEY WORDS: FDG-PET. Bone marrow and spleen.Hematologic parameters.

INTRODUCCIÓN

La PET con FDG se ha convertido en los últimosaños en una formidable técnica diagnóstica en la va-loración de los pacientes con cáncer1. En la mayoríade los casos la PET permite estudiar la invasión tu-moral de los diversos órganos internos del pacientecon una gran precisión diagnóstica. Unos de los órga-nos que puede ser afectado con relativa frecuencia enlas neoplasias malignas es la médula ósea. La deter-minación de la invasión de este órgano tiene impor-tantes implicaciones terapéuticas y pronósticas, yaque cambia el estadiaje del tumor. Fundamentalmen-te en pacientes con linfoma2-5 se han publicado variostrabajos valorando el uso de la PET, en la determina-ción de la afectación de la médula ósea y el bazo.

originales

Correlación de los parámetros hematológicos con la captación de FDGen médula ósea y bazo en la PETR. NÚÑEZ, J.N. RINI, G.G. TRONCO, M.B. TOMAS, K. NICHOLS, C.J. PALESTRO

Servicio de Medicina Nuclear. Departamento de Radiología. Long Island Jewish Medical Center. New Hyde Park. New York. EE.UU.

Recibido: 7-5-04.Aceptado: 11-10-04.

Correspondencia:

R. NÚÑEZ

Department of Nuclear MedicineUniversity of Texas MD Anderson Cancer Center1515 Holcombe Boulevard – Unit 83Houston, TX 77030-4009. EE.UU.E-mail: [email protected]

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MEDICINA NUCL 24 (2)2005 11/2/05 11:53 Página 107

La médula ósea constituye un tejido de gran meta-bolismo con una replicación celular de las más rápi-das del organismo. Estudios in vivo han demostradoel efecto que los factores estimulantes de colonias he-matopoyéticas, tales como el factor estimulador delas colonias granulocitarias G-CSF y el factor estimu-lante de las colonias granulocitarias y de macrófagosGM-CSF, tienen incrementando el consumo de glu-cosa por parte de las células polimorfonucleares y delos macrófagos6-8. También se ha observado un in-cremento en el flujo sanguíneo de la médula ósea,tras el uso de estos factores estimulantes de coloniashematopoyéticas9. Ya desde hace algunos años se hanpublicado algunos trabajos demostrando cuantitativa-mente y visualmente con la PET, el incremento de lacaptación de FDG en médula ósea y bazo tanto enratones como en seres humanos10-16, tras el uso de es-tos factores estimulantes de colonias hematopoyéticas.Sin embargo, no solo estos factores estimulantes he-matológicos afectan a la médula ósea.

El particular estado hematológico del paciente, talcomo la anemia o la leucocitosis, constituye un esti-mulo fisiológico sobre la médula ósea y el bazo, quepodría alterar la captación de FDG en estos dos órga-nos, y potencialmente complicar la interpretación dela PET en esta situación de estrés hematológico.

El propósito de nuestro trabajo, fue el determinarcual era la correlación existente entre varios paráme-tros hematológicos, y la captación de FDG en médu-la ósea y bazo.

MATERIAL Y MÉTODOS

En este estudio, se incluyeron un total de 29 pa-cientes (14 hombres y 15 mujeres) que fueron remiti-dos a nuestro servicio para la realización de una PETinicial de estadiaje del linfoma de Hodgkin. Las eda-des de los pacientes estaban comprendidas entre los12 y 36 años, con un promedio de 20 años. Todas laspruebas se realizaron antes de iniciar el tratamiento.Además, todos los pacientes tuvieron biopsias negati-vas de médula ósea. Junto al análisis de la captaciónde FDG en médula ósea, también se valoró la capta-ción de FDG en el bazo en 18 pacientes sin afectaciónesplénica (en los que en base a la PET, tomografíaaxial computarizada, y en un paciente la laparotomíaexploradora se descarto la afectación de este órgano).

Los estudios PET se realizaron en una gammacá-mara17 de doble cabezal en detección de coincidencia

(Solus MCD de ADAC), tras la administración intra-venosa de 185 MBq de FDG. Esta gammacamara estaequipada con un cristal de yoduro sódico de 5/8 pul-gadas. En la adquisición de los estudios, que se reali-zó desde la base del craneo hasta la pelvis, cada cabe-zal rotó 180°, con total de 32 paradas de 40 segundoscada una. Tanto el estudio de emisión como el detransmisión se realizó en 3D, con una correción de ladesintegración durante la adquisición. La correcciónde la atenuación se realizó por medio de un estudio detransmisión usando fuentes puntuales de 137-Cs. Losfotopicos se fijaron en 511 KeV (ventana del 30 %)para la detección del FDG, 310 KeV (ventana del30 %) para los eventos Comptons en el cristal de lagammacamara, y 662 KeV (ventana del 30 %) para el137-Cs. Las imágenes se reconstruyeron por medio deun programa de reconstrucción iteractiva proporcio-nada por la casa comercial. Los pacientes ayunaron unmínimo de 6 h previas a la inyección de FDG.

La captación de FDG en médula ósea y bazo se va-loró de acuerdo a una escala visual de tres puntos, endonde 0 reflejaba una intensidad menor que el híga-do, 1 similar al hígado, y 2 mayor que la captaciónen hígado. Los parámetros hematológicos proveníande análisis realizados no más de cuatro semanas anteso de dos después de la realización de la PET, con unamediana de 2 días y una desviación estándar de más ode menos 10 días. El análisis semi-cuantitativo se rea-lizó a través de unas regiones de interés (ROI) marca-das sobre columna dorsal baja (aproximadamenteT9 o T10), columna lumbar (aproximadamente L2o L3), y bazo en las imágenes corregidas por atenua-ción. Regiones de interés también se marcaron en elpulmón derecho e hígado (órganos en los que en basea la historia clínica, análisis de sangre y estudios ra-diológicos no existía evidencia de afectación patoló-gica). Índices de captación de FDG se calcularon enbase a las cuentas medias obtenidas en cada ROI tan-to para la médula ósea de la columna dorsal comopara la lumbar y el bazo, en comparación con la cap-tación de FDG en el pulmón y el hígado.

Para el análisis estadístico de los datos obtenidosse utilizó la hoja de cálculo MedCalc (de MedCalcSoftware, versión 7.3.01, Bélgica). Por medio del testde Kolmogorov-Smirnov se verificó una distribuciónnormalizada de los datos en todas las variables conti-nuas tales como las cifras de los parámetros hemato-lógicos o los diferentes índices semi-cuantitativos dela captación de FDG tanto en médula ósea como enbazo. Todos los valores se han informado como me-

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dia ± la desviación estándar. Los índices semicuanti-tativos de médula ósea y bazo, se compararon con losvalores de hemoglobina, leucocitos y plaquetas decada uno de los pacientes, por medio del análisis li-neal regresivo de Pearson, obteniéndose los coefi-cientes de correlación para cada uno de estos pará-metros. Los índices de la escala visual de captaciónde FDG en médula ósea y bazo se compararon conlos tres parámetros hematológicos por medio de lacorrelación de rangos de Spearman. Se consideraronestadísticamente significativos los valores con una pinferior a 0,05.

RESULTADOS

En la tabla 1, se pueden ver el valor máximo, míni-mo y mediana de las cifras de hemoglobina, leucoci-tos y plaquetas de los 29 pacientes incluidos en el es-tudio, que variaron considerablemente de un pacientea otro. En 27 de los 29 pacientes (93 %) la captaciónen médula ósea y en 18/18 (100 %) pacientes la cap-tación de FDG en bazo era homogénea. Las mejorescorrelaciones obtenidas fueron entre los índices decaptación de FDG en médula ósea y las cifras de leu-cocitos, con el mejor coeficiente de correlación de0,63 para el índice de columna lumbar/hígado(fig. 1 y tabla 2). Esta correlación era directa, con unincremento en la captación de FDG en médula óseaconforme se elevan las cifras de leucocitos. Por elcontrario, las correlaciones obtenidas entre las cifrasde hemoglobina y los índices de captación de FDG enmédula ósea fueron inversas; esto es, cuanto más ba-jas eran las cifras de hemoglobina mayor era el índicede captación de FDG en médula ósea. El mejor coe-ficiente de correlación para las cifras de hemoglobinafue con el índice de captación de FDG en médulaósea de columna lumbar/hígado con un valor de–0,53 (fig. 2 y tabla 2). Los peores coeficientes de co-

rrelación fueron para las plaquetas, que no tuvieronsignificación estadística, exceptuando el valor obteni-do con la escala visual de captación de FDG en mé-dula ósea, que fue de 0,56 (fig. 3 y tabla 3). Además,exceptuando también este mismo caso, los coeficien-tes de correlación obtenidos entre los valores hemato-lógicos y la captación de FDG en médula ósea obazo, fueron en general mejores cuando se usaron


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Tabla 1

VALORES MÁXIMOS, MÍNIMOS Y MEDIANAS DE LOS PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS

EN LOS 29 PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO

Hemoglobina Leucocitos Plaquetas(g/dl) (miles/mm3) (miles/mm3)

Máximo 14,9 29,2 554Mínimo 7,7 3,6 92Mediana 12,4 10,9 336

0

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,05 10 15

Cifras de leucocitos (miles por mm3)

Correlación de la captación de FDG en médula óseacon la cifra de leucocitos

Índi

ce d

e ca

ptac

ión

colu

mna

lum

bar/

híga

do

20 25 30

FIG. 1.—Correlación del índice de captación de FDG en médulaósea de columna lumbar/hígado con las cifras de leucocitos en sangre.

Ésta fue la mejor correlación obtenida, con un valor de 0,63.

Tabla 2

COEFICIENTES DE CORRELACIÓN OBTENIDOS ENTRE LOS ÍNDICES DE CAPTACIÓN DE FDG EN MÉDULA ÓSEA Y BAZOCON LAS CIFRAS DE HEMOGLOBINA Y LEUCOCITOS

Dorsal/Pulmón Dorsal/Hígado Lumb/Pulmón Lumb/Hígado Bazo/Pulmón Bazo/Hígado

Hemoglobina –0,20 –0,40 –0,33 –0,53 0,32 0,280000(p = 0,048) (p = 0,002)

Leucocitos 0,54 0,57 0,62 0,63 0,16 0,000004(p = 0,002) (p < 0,001)

Dorsal: columna dorsal; Lumb: columna lumbar.


los índices de captación en vez de los valores de la es-cala visual (tablas 2 y 3).

Las correlaciones obtenidas entre los parámetroshematológicos y la captación de FDG en médulaósea, en general fueron mejores que las obtenidas conla captación de FDG en el bazo. El mejor valor obte-nido para el bazo fue de 0,32, que corresponde al coe-ficiente de correlación entre las cifras de hemoglobi-na y el índice de captación bazo/pulmón (tabla 2).En los dos pacientes en los que se demostró una cap-tación heterogénea de FDG en médula ósea, uno deellos tenía una captación focal y el otro un patrónmixto con un incremento difuso junto con focos deFDG. En ambos pacientes se daba la particularidadde que tenían afectación tumoral del bazo.

DISCUSIÓN

La médula ósea constituye un órgano metaboli-camente muy activo, que con relativa frecuencia seencuentra afectado en las neoplasias malignas, espe-cialmente si son de mama, pulmón, o próstata. Apro-ximadamente un 90 % de las metástasis se observanen corcondancia con la distribución de la médulaósea18,19. La PET con FDG ha demostrado su capaci-dad de detectar la afectación de la médula ósea en di-versos tipos de tumores, incluyendo los linfomas2-4.Varios trabajos han descrito el efecto que los factoresestimulantes de colonias hematopoyéticas tienen in-crementando la captación de FDG en médula ósea ybazo, y de 201-Talio en médula ósea10-16,20. Este in-cremento de la captación de FDG tiene una distribu-ción homogénea en médula ósea y bazo, y se producecon rapidez tras el comienzo del tratamiento persis-tiendo por varios dias incluso semanas tras interrum-pirlo10. También se ha publicado el caso21 de un pa-ciente con anemia aguda en el que tras el tratamientocon eritropoyetina se produjo un incremento de lacaptación de FDG en médula ósea. Sin embargo, ennuestro trabajo nos proponíamos valorar el efecto quevalores hematológicos tales como las cifras de leuco-citos, hematíes y plaquetas, tienen sobre la captaciónde FDG en médula ósea y bazo en pacientes sin afec-tación de estos órganos. Una elevación de la cifra deleucocitos, disminución de hematíes o incluso dismi-nución del numero de plaquetas, está reflejando unasituación de estrés hematológico, que se traduce enun efecto fisiológico de compensación por parte dela médula ósea y en menor medida del bazo, con el


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0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Cifras de plaquetas en sangre (miles/mm3)

Correlación de la captación de FDG en médula óseacon las cifras de plaquetas

Esc

ala

visu

al d

e ca

ptac

ión

de F

DG

en

méd

ula

ósea

600500400300200100

FIG. 3.—Correlación de la escala visual de captación de FDG en mé-dula ósea con las cifras de plaquetas en sangre. El coeficiente decorrelación Spearman fue de 0,56, estadísticamente significativa

p = 0,003.

Tabla 3

COEFICIENTES DE CORRELACIÓN SPEARMAN ENTRE LA ESCALA VISUAL DE CAPTACIÓN DE FDG

EN MÉDULA ÓSEA Y BAZO Y LAS CIFRAS DEHEMOGLOBINA, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS

EVMO EV bazo

Hemoglobina –0,52 (p = 0,0058) 0,08Leucocitos 0,39 (p = 0,0389) 0,27Plaquetas 0,56 (p = 0,0028) 0,06

EVMO: escala visual de médula ósea; EV bazo: escala visual de bazo.

6 8 10 12 14

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Cifra de hemoglobina (gr/dl)

Correlación de la captación de FDG en médula óseade columna lumbar con la cifra de hemoglobina

Índi

ce d

e ca

ptac

ión

colu

mna

lum

bar/

híga

do

16

FIG. 2.—Correlación inversa del índice de captación de FDG enmédula ósea de columna lumbar/hígado con las cifras de hemoglobi-na en sangre. Cuanto más baja es la cifra de hemoglobina, mayor esla captación de FDG en médula ósea. El coeficiente de correlación

obtenido fue de –0,53.


consiguiente incremento de la actividad metabólica yconsumo de glucosa en estos dos órganos.

Lo que se demuestra en este trabajo es que el in-cremento de la cifra de leucocitos y plaquetas o ladisminución de la de hematíes, se asocia con un in-cremento en la captación de FDG en médula ósea;siendo mejor esta correlación con las cifras de leuco-citos que con los otros parámetros hematológicos.Este incremento de la captación de FDG en médulaósea puede llegar a ser considerablemente diferentede un paciente a otro (fig. 4 y tabla 4). Como se pue-de ver en la figura 1, en los pacientes con mayor ci-fra de leucocitos el índice de captación en médulaósea lumbar era del doble en comparación con otroscon una cifra mas baja de leucocitos (en un pacientese quintuplicó). Aunque esta elevación de la capta-ción de FDG no llega a ser tan elevada como la ob-servada tras la administración de los factores estimu-lantes de colonias hematopoyéticas10, en los que sepuede objetivar un incremento del triple sobre la cap-tación inicial de FDG, constituyen unas alteracionesque se deben tener en cuenta a la hora de interpretarlos estudios FDG PET22.

La correlación con la captación de FDG en el bazo,fue mas pobre que la observada a nivel de médulaósea. Mientras la mejor correlación de médula óseafue de 0,63 con la cifra de leucocitos, la mejor obte-nida en el bazo fue de 0,32 en relación con la cifra dehemoglobina (tabla 2). Por lo tanto este órgano tam-bién se encuentra afectado (aunque en menor media-da que la médula ósea), en las situaciones de estréshematológico con el consiguiente incremento de lacaptación de FDG.

Es interesante observar como el índice de correla-ción de la hemoglobina en relación con la captaciónde FDG en médula ósea es inversa (debido al estimu-lo fisiológico que la anemia induce incrementando laproducción de hematíes); mientras que en el bazo esdirecta; pudiendo esto ser debido al progresivo incre-

mento en el secuestro de hematíes conforme se elevala cifra de hemoglobina.

CONCLUSIONES

La PET con FDG ha demostrado ser una técnica deimagen muy precisa en el diagnóstico de afectacióntumoral de la médula ósea y bazo. Por otro lado, yaesta claramente reconocido el efecto que los factoresestimulantes de colonias hematopoyéticas tienen in-crementando la captación de FDG en médula ósea ybazo. Sin embargo, con el desarrollo y la disemina-ción de la técnica PET, y su progresiva utilización enun grupo mas diverso de patologías, cobra mas im-portancia el conocimineto de otras causas como es laalteración en las cifras hematológicas, en un posible


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FIG. 4.—Imágenes coronales de la FDG-PET de dos pacientes condiferentes valores de leucocitos. El paciente de la figura A, tenía unacifra de leucocitos de 9.400/mm3, con un índice de captación deFDG en columna lumbar/hígado de 0,7. Se puede ver la captaciónnormal de FDG en columna lumbar (flecha). El paciente de la figu-ra B, en cambio tenía una cifra más elevada de leucocitos de16.500/mm3, con un índice de captación de FDG en columna lum-bar/hígado de 1,4. Se puede ver la captación incrementada de FDGen columna lumbar (flecha). La captación de FDG en el mediastino,

corresponde al linfoma (flechas entrecortadas).

Tabla 4

ÍNDICES DE CAPTACIÓN DE FDG EN MÉDULA ÓSEA Y BAZO EN LOS 29 PACIENTES*

Dorsal/Pulmón Dorsal/Hígado Lumb/Pulmón Lumb/Hígado Bazo/Pulmón Bazo/Hígado

Máximo 9,9 2,5 9,9 2,6 16,6 4,3Mínimo 1,7 0,7 1,9 0,6 1,7 0,5Mediana 3 (± 1,6) 1 (± 0,4) 2,8 (± 1,5) 0,9 (± 0,4) 3,4 (± 2,8) 1 (± 0,7)

* Para los índices del bazo sólo se incluyeron los 18 pacientes sin afectación esplénica.Los valores en paréntesis representan las desviaciones estándar para cada uno de los índices.Dorsal: columna dorsal; Lumb: columna lumbar.

A B


incremento de la captación de FDG a nivel de médu-la ósea y bazo. Esta información debería utilizarse ru-tinariamente en la interpretación de los estudios PETcon FDG sobre todo cuando existan procesos infec-ciosos, en donde con frecuencia los parámetros he-matológicos se encuentran alterados.

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