Corte Constitucional de Colombia Seguimiento al...

CorteConstitucionaldeColombia

SeguimientoalCumplimientodelaSentenciaT‐760de2008Elpresenteescritopretendedarcuentadelasprincipalesdiscusionesquesedieronalolargodediferentesreunionesconexpertosenelsistemadesaludcolombiano.EstasreunionessecelebraronenelmarcodelseguimientoquehacelaCorteConstitucionaldeColombiaalaSentenciaT‐760de2008.

EstetextofuerealizadoporlaSaladeSeguimientodelaSentenciaT‐760de2008.

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2SeguimientoalCumplimientodelaSentenciaT‐760de2008

CONTENIDOINTRODUCCIÓN ............................................ 3

GRUPODEEXPERTOS1 ................................ 7

GRUPODEEXPERTOS2 .............................. 35



3Corte

ConstitucionaldeColombia


3

INTRODUCCIÓNLaSalaEspecialdeSeguimientodelaSentenciaT‐760de2008,conformadaporlaSalaPlenadela

CorteConstitucionalensesióndelprimerodeabrilde2009,hadesarrolladodesdesucreaciónunaseriedeactividadesquecorrenparalelasalaexpedicióndeprovidenciasjudiciales.

UnejemploclarodeunejerciciodeseguimientonolimitadoalaproduccióndeAutosuotrotipode fallos fue laAudienciaPúblicadeRendicióndeCuentas celebradael 7de juliode2011para

analizarelgradodecumplimientodelasórdenes17y18,referidasalaactualizaciónintegraldelplandebeneficios.En lamisma,elMinisteriode laProtecciónSocialyeldeHacienda,asícomoentidades regulatorias, de control y vigilancia como la CRES y la Superintendencia de Salud,

presentaron resultados en cuanto al cumplimiento de las órdenes relacionadas con laactualización integral del plan de beneficios. En dicha Audiencia, entidades de control como laProcuraduría, la Fiscalía, y la Contraloría, hicieron públicas sus posiciones respecto al grado de

cumplimiento de los mandatos de la Sentencia T‐760 de 2008, junto a representantes deorganismosinternacionales,delasociedadcivilydelaacademia.

En este texto la Sala de Seguimiento documentará un ejercicio adicional estrechamenterelacionadoconlaAudienciaPúblicamencionadaanteriormente.

Este consistió en crear una comisión de peritos constitucionales voluntarios. La Sala de

Seguimientoconvocóaungrupodeexpertosconelánimodeampliarsuconocimientotécnicoyconocer lasdiferentespercepciones sobre la crisis queafrontael SistemaGeneral de SeguridadSocial en Salud. Estos expertos, en representación de sus respectivas entidades, aportaron

insumosqueserántenidosencuentaporlaSalaparadeterminarelgradodecumplimientodelasprincipalesórdenesdelaSentenciaT‐760de2008.Enestamedidayvaliéndosedesuexperticia,laSala de Seguimiento puso a discusión de los expertos algunas propuestas que habían sido

elaboradaspreviamente.Igualmente,recogióalgunasideasnuevas.

Estedocumentopretendesintetizarlosresultadosdelasdeliberacionesalinteriordeloscinco(5)gruposdeexpertos1convocadosformalmenteporlaCorteConstitucionalparatratarlossiguientestemas: actualización integral del POS; flujo de recursos y estabilidad financiera del sistema;

barrerasdeaccesoparaelgocedelderechoalasalud;universalizaciónyunificacióndelosplanesdebeneficios;indicadoresyparámetrosdemedición.

Cadaunodelosperitosconstitucionalesfueelegidoatendiendoasuexperticiaytrayectoriaeneltemacorrespondiente.Deigualforma,sebuscoquehubierarepresentacióndediversasentidades

yáreasdelconocimientoconelfindeteneraccesoadiversaspercepcionesquesetuvieranenlamateria.

Acontinuaciónseindicalaconformacióndecadaunodelosgrupos:

1ConformadosformalmenteatravésdelosAutos120del8dejuniode2011,y147del19deJuliode2011.

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GRUPO1Nombre Entidad

JorgeOrlandoCuellarMansilla ASSOSALUD‐CSR

NéstorÁlvarezLaraAsociacióndepacientesVIHNuevaEPSBogotáeISS‐CSR

AtilioMorenoCarrillo UniversidadJaveriana‐ASCOFAME

LuisGuillermoRestrepoColegioNacionaldeQuímicosFarmacéuticosdeColombia

FranciscoRossi IFARMA

JoséJuliánLópezGutiérrezFacultaddeCiencias,DepartamentodeQuímicaFarmacéutica,UniversidadNacionaldeColombia

OscarAndia FederaciónMédicaColombiana.

SergioIsazaVilla FederaciónMédicaColombiana.

JuanitaDuránVélezDeJusticia,JusticiaGlobal(FacultaddeDerechoUniversidaddeLosAndes)

RenéFernandoUrueñaFacultaddeDerecho,UniversidaddeLosAndes

AlejandroBaenaGiraldo ASCOFAME

SandraCamacho ACEMI

NelcyParedes ACEMI

AlejandroMoya Relator

NicolásAlonsoEscobar Relator

AndrésLópezMorales. Relator

GRUPO2

Nombre EntidadNelsonGustavoContrerasCaballero

ComisióndeSaluddelaAcademiaNacionaldeMedicina‐CSR

FélixLeónMartínezMartín FEDESALUD

JaimeRamírezMoreno UniversidadJaveriana‐CSR

MarioHernández UniversidadNacionaldeColombia‐CSR

GabrielLagoBarney UniversidadJaveriana‐ASCOFAME

WilliamAlbertoRoblesFonnegra UniversidadJaveriana‐ASCOFAME

MarthaYanethSandovalSalazar CorporaciónVivalaCiudadanía‐CSR

OscarAlbertoBernalAcevedoEscueladeGobierno,UniversidaddeLosAndes

JohnattanGarcíaRuiz Relator

DiegoOlarte Relator

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CarlosEduardoCastroHoyos UniversidaddeAntioquia‐CSR

GloriaEugeniaCamargoVillalba UniversidaddeBoyacáCES‐ASCOFAME

DianaRocíoHigueraM. AsíVamosenSalud

CarlosAlbertoLermaCarreño CorporaciónVivalaCiudadanía‐CSR

LinaMaríaCéspedesFacultaddeDerecho,UniversidaddeLos

Andes.

JorgeLuisSilvaMéndez FacultaddeDerecho,UniversidadITAM

GabrielCarrasquilla AsíVamosenSalud

LuisAlfredoLoaizaQ. ICESI

DianaPatriciaQuintero ICESI

MaríaMónicaMachado Relatora

RosaMaríaPuentes Relatora


CarlosAlfonsoQuinteroVidalUniversidadLibredeBarranquilla‐ASCOFAME

JuanManuelGonzálezCentrodeEstudiosInterdisciplinariosenDesarrollo(CIDER),UniversidaddeLosAndes

CatalinaGutiérrezEscueladeGobiernoAlbertoLlerasCamargo,UniversidaddeLosAndes.

FranciscoAzueroFacultaddeAdministración,UniversidaddelosAndes

NelcyParedesCubillos ACEMI

AngélicaGonzáles ACEMI

AnaCeciliaSantos ACEMI

ElisaTorrenegra Gestarsalud

TatianaAndia CIDER‐UniversidaddelosAndes

MiguelUprimny ASOCAJAS

DanielAlejandroLópez Relator

CamiloForeroBarrera Relator

Cadagruposereunió,aproximadamente,cuatroveces.Lasreunionesdurabanenpromediotres

horas, eran programadas cada quince días y se celebraran en las instalaciones de la CorteConstitucional. Antes de cada sesión, la Sala de Seguimiento informaba a los expertos sobre elordendeldía.Paratalfin,previamenteleshacíallegardocumentosconinformaciónrelacionadaa

lasdiscusionesqueseafrontaríanenlasesión.Unavezestabapresentelamayoría,laSalaabríalasesión con una breve exposición. A través de ésta, el magistrado auxiliar que moderaba o los

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miembros de la Sala de Seguimiento resumían los acuerdos logrados en encuentros pasados.Igualmente,señalabanyexplicaban losobjetivosde la respectivareunión–estosobjetivos,más

que serunameta ineludible, servíande guía a los expertos.Duranteel trascursodel debate, elmoderadorolosmiembrosdelasalainterveníanconelánimodefijarciertasconclusionesyconelánimodeaclararpuntosconfusos.Finalmente,laSalacerrabalasesiónagradeciendolapresencia

delosexpertosyrecordandoalgunospuntosparalareuniónsiguiente.

Paralelas a estas discusiones, se adelantó un programade relatorías temáticas.Un conjunto deestudiantesdeDerechodelaUniversidaddelosAndesydelaUniversidadJaveriana–encalidaddeauxiliaresadhonoremdeldespachodelMagistradoJorgeIvánPalacioPalacio–asistieronalas

reuniones.Valiéndosedesusapuntesydegrabaciones,crearonunaseriededocumentosconelánimo de sintetizar de manera organizada los principales planteamientos de la discusión. Su

funcióneraladeplasmarlasdiversasopinionesdelosexpertos.Enningúnmomentopretendieronincluirtemasquenohubiesensidodiscutidos,juzgarlalabordelacomisión,valorarlosaportesoanalizareltrabajodelaSaladeSeguimiento.Dichosdocumentos,despuésdeserrevisadosporla

SaladeSeguimiento,fueronenviadosalosexpertos.Estos,asuvez,podíanproponerlosajustesqueconsideraranpertinentes.Enestamedida,estaapuestametodológicadelaCortebuscaba,enprimer lugar,dejarplasmadas lasdiscusionesquese tuvieronal interiorde lacomisióny,enun

segundolugar,alimentarladiscusiónmismaalponerdepresenteperiódicamentealosexpertoscuáles habían sido los avances, los obstáculos y los temas de interés de sesiones pasadas. Losdocumentosmencionados,comosedijoanteriormente,aparecenmásadelante.

TodoloincluidoenestedocumentohacepartedeunesfuerzodelaSalaporhacertransparentea

losactoresdelsectorsaludelprocesodeseguimientoalaSentenciaT‐760de2008ylosdebatesespecializadosquesedieronalinteriordelosgruposdeexpertos.Sinembargovalelapenaaclararque lasopinionesexpertasde losparticipantesendichas reunionesespecializadasnoreflejan la

posicióndelaSaladeSeguimientonidelaCorteConstitucional,nicomprometendeningúnmodola dirección que puedan tomar los pronunciamientos formales de esta Corporación respecto algrado de cumplimiento de las órdenes de la Sentencia T‐760 de 2008. Si bien son un insumo

importante en la creación de los autos de seguimiento, la Corte Constitucional se reserva elderechoadeterminardemaneraautónomaelsentidodesusdecisiones.LaSaladeSeguimientoagradece la participación de los expertos. Sus opiniones y propuestas le fueron de gran ayuda.

G R U P O D E E X P E R T O S 1

GRUPODEEXPERTOS1

SEGUIMIENTOALCUMPLIMIENTODELASÓRDENES17Y18DELASENTENCIAT‐760DE2008

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RESÚMENESDERELATORÍASGRUPODEEXPERTOS1

(ACTUALIZACIÓNINTEGRALDELPOS)

PRIMERINFORMEDELACOMISIÓNDEEXPERTOS1SEGUIMIENTOALASÓRDENES17Y18DELASENTENCIAT‐760DE2008

I. INTRODUCCIÓN2

El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lolargode la primera reunióndeexpertosque se celebróenelmarcodel seguimientoque

hacelaCorteConstitucionaldeColombiaa lasórdenesdecimoséptima(17)ydecimoctava(18)de la SentenciaT‐760de2008. Esta reunión se llevóa caboeldíamartes veintiocho(28) de julio de 2011 a las dos de la tarde en las instalaciones de la Corte. Asistieron

representantesdeDeJusticia,deACEMI,delDepartamentodeQuímicaFarmacéuticadelaFacultad de Ciencias de laUniversidad Nacional de Colombia, de la Federación MédicaColombiana,ydeIFARMA.

Elobjetivodelareuniónfueevaluarsihuboonohubocumplimientodelasórdenescitadas.

La Sala de Seguimiento ve con preocupación el número limitado demodificaciones a laslistasdemedicamentosdelosplanesobligatoriosdesalud,POSyPOSS,enlosúltimostres(3)años.Paraefectosdecontextualizaresteinformeyantesdecomenzarconelrelatode

lasdiscusiones,resumimosyexplicamoslasórdenessegúnaparecenenlaparteresolutivadelasentenciaT‐760de2008:

Ordendecimoséptima(17):LaCorteConstitucional,mediantesentenciaT‐760de2008,leordenóalaComisiónNacionaldeRegulaciónenSalud(CRES)que

para el primero de febrero de 2009 hiciera y le presentara a ella y a lasentidadespromotorasdesalud (EPS)unaactualización integralde losPlanes

ObligatoriosdeSalud(POSyPOSS)conelpropósitodeadaptardichosplanesdebeneficiosa lasnecesidadesactualesdelpaís ydespejar la incertidumbre

que se tiene sobre lo que está incluido, lo que no está incluido, lo que seráincluido y lo que será excluido; siempre ofreciendo las razones técnicas,

médicas y presupuestales en cada caso. Respecto a la actualización de losplanesdesalud, laCortebuscaquesehagaunarevisión integralpuestoque

estonunca sehahecho.Respectoa laactual incertidumbre sobre losplanesobligatoriosdesalud,laCorteconsidera,segúnloexpuestoenlasentenciaT‐

760de2008,queexisteunaconfusión sobreel contenidode losmismos.Vecon preocupación cómo dicha confusión ha generado cargas y barreras

injustificadasquelehanimpedidoalosusuariosyalosfuncionariosaccederalsistema de salud, saber cuál es el alcance y definición de sus derechos y

2Informeelaboradoporlossiguientesauxiliaresadhonorem:NicolásAlonso,JohnattanGarcía,AndrésLópezyAlejandroMoya.

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9adoptarlasmedidasadecuadasynecesariasparaasegurarlafinanciaciónde

éstos.

La Corte le ordena a la CRES que haga todo lo anterior con base en: 1. La estructurademográfica del país. 2. El perfil epidemiológico. 3. La tecnología disponible. 4. Lascondicionesfinancierasdelsistema.5.Elprincipioconstitucionalprohomine.6.Elprincipio

constitucionaldeintegralidad.

LaCRESnosólotienelaobligacióndediscutirodiseñardichapolítica.Debe,porordendelaCorte,mediante su sentencia T‐760 de 2008, garantizar su creación, asegurar con esta elgoce efectivo del derecho y permitir la participación democrática de todos los actores

involucrados, especialmente los usuarios y losmédicos, tanto en las etapas de decisión yelaboración,comoenlasdeimplementaciónyevaluación.

Ordendecimoctava(18):LaCorteConstitucional,mediantesentenciaT‐760de2008,leordenóalaCRES,comomedidacomplementaria,actualizarlosplanes

obligatoriosdesalud(POSyPOSS)porlomenosunavezalañoypresentarlosa la Procuraduría General de la Nación y a la Defensoría del Pueblo

especificandoquéseincluyó,quénoseincluyódeloquefuesolicitadoporlacomunidadmédica y por los usuarios y qué fue suprimido de los planes de

beneficios;ofreciendosiemprelasrazonespertinentesencadacaso.

La Corte le ordena a la CRES que haga todo lo anterior con base en: 1. Laestructura demográfica del país. 2. El perfil epidemiológico. 3. La tecnología

disponible.4.Lascondicionesfinancierasdelsistema.

Para determinar el cumplimiento de dichas órdenes, la reunión buscó: 1. Estudiar lasactualizacionesyclarificacioneshechasconposterioridada laSentenciaT‐760de2008.2.

Determinar si dichas acciones constituían o no un cumplimiento total o parcial de lasórdenesemitidas(seestudiaronparticularmenteelacuerdo003y008de2009).3.Indagar

qué otras órdenes se pueden emitir en un futuro en el caso de que hubiera habido unincumplimientoparcialototal.

En el desarrollo del segundo punto, la Sala de Seguimiento pretendió hacer tres (3)distinciones:

1.Laexistenciaonodeunatrasformaciónformal,entendiendoporellolameraexpedición

deresoluciones,acuerdosomandatosquesatisfagandemanerasuperficialloordenadoporla sentencia sin tener, por ahora, efectos prácticos. 2. La existencia o no de unatrasformaciónmaterial,entendiendoporesto la realización real y efectivade lasórdenes

emitidasporlasentenciaydelasdecisionesdelaCRES.3.Laexistenciaderazonabilidadenelpasode latransformaciónformala latransformaciónmaterial,entendiendoporestoeltránsitodeunaactuaciónformalasusefectosprácticosmediantelaelaboracióndeunplan

que busque la concreción efectiva de las decisiones de la Corte dentro de un plazorazonable.

Teniendoencuentaloanterior,lareuniónsedirigió,principalmente,aresponderatres(3)preguntas:

1. ¿Refleja el Acuerdo 008 de 2009 las sugerenciasmetodológicas incluidas en los estudios

utilizadospor la ComisióndeRegulación en Saludparaactualizar el POS?En casonegativo:¿Quérazonesdeordentécnicopodríanjustificartaldiscordancia?

2.AlmomentodeexpedirselosAcuerdos003y008de2009,¿existíanotrosdocumentosy/o

estudiosquelaComisióndeRegulaciónenSaluddebióanalizar,valorarotenerencuenta,porresultarimportantesynecesarios,paralaactualizaciónintegraldelPOS?

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3.¿Quéordenuórdenesdeberíadar lacorteparaquesecumplan lasórdenes17y18de la

SentenciaT760de2008enel casoenquehaya incumplimientoparcial o total en la esferaformalomaterial?

Varios de los expertos tocaron los temas a los que se refieren las tres (3) preguntas. Sin

embargo, no siempre se dirigieron a responderlas. Por el contrario, tocaron temasrelacionadose,incluso,cuestionaronlapertinenciayelfundamentodelasórdenesmismas.Parapoderpresentartodoslosdebatesdemaneraorganizada,esteinformeseestructurará

delasiguientemanera:1.Discusiónsobresisedespejarononolasincertidumbresrespectoa los contenidosde los planesobligatorios de salud, POS y POSS. 2.Discusión sobre si seactualizaron integralmente o no los medicamentos y servicios médicos previstos en los

planesobligatoriosdesalud,POSyPOSS.3.Discusiónsobrelapertinenciaoimpertinenciade las órdenes emitidas por la Corte Constitucional. 4. Discusión sobre el correcto oincorrecto fundamento de dichas órdenes. Hecho esto, cerraremos este informe con un

balancedelosconcesosconstruidosydelasposicionesencontradas.

II. DISCUSIÓNSOBRESISEDESPEJARONONOLASINCERTIDUMBRESRESPECTOALOSCONTENIDOSDELOSPLANESOBLIGATORIOSDESALUD,POSYPOSS:

Cuando la Corte Constitucional emitió la orden decimoséptima (17) y decimoctava (18)abordó,entreotros, los siguientesdospuntos.Primero, laactualizacióndel contenidodel

POSydelPOSS.Segundo,laclarificacióndelcontenidodelPOSydelPOSS.Laincertidumbresobreelcontenidodelosplanesobligatoriosdesaludvamuchomásalládeunlistadopococlaro.Según loexpresó larepresentantedeDejusticia,enrelacióncon lasconsideraciones

quehizolapropiaCorteensusentenciaT‐760de2008,cuandohaypocaclaridadsobreloqueestá,loqueestará,loquenoestáysobreloquenoestaráenlosplanesobligatoriosde

salud, segenerancargasybarreras injustificadasque le impidena losusuariosaccederalsistemadesalud,sabercuáleselalcanceydefinicióndesusderechosyadoptarlasmedidasadecuadas y necesarias para asegurar su financiación. Respecto al segundo punto, la

representante de Dejusticia fue enfática en señalar que la gran mayoría de la poblacióncolombiana carecede los conocimientosmédicosnecesariosparapoder saberquéestá yque no está en el POS. Existe, según varios miembros de la comisión de expertos,

incertidumbre dentro de la propia comunidad científica. Según lo ha anotado estacorporación mediante su sentencia T‐760 de 2008, son muchas las tutelas que seinterponen solicitando unmedicamento NO POS o NO POSS cuando dichomedicamento

estáincluidoenlosplanesobligatoriosdesalud.

Según la opinión de todos los asistentes, exceptuando aquella del representante deIFARMA,laCRESsólohalogrado,comoseverá,actualizacionespuntualesmásnointegralesdelPOS.Exceptuandoel glosarioalquehizo referenciael representantede la Federación

MédicaColombiana,nohayavancesnotablesenlaclarificaciónyactualizacióndelPOSydelPOSS.Graciasaesto,esposiblehablardeuncumplimientoincipienteenlaesferamaterialyformal de las órdenes de actualización integral. No hay, pues, esfuerzos sobre lamateria

quesetraduzcanenactosformalesyefectosprácticos.

III. DISCUSIÓNSOBRESISEACTUALIZARONONOLOSMEDICAMENTAOSPREVISTOSENLOSPLANESOBLIGATORIOSDESALUD,POSYPOSS:

En esta discusión se tocaron dos temas. Organizados en un orden lógico, serían lossiguientes: 1. La deficiente construcción de los planes obligatorios de salud. 2. La

desactualizacióndedichosplanes.

Antesdecomenzarahablardequétaneficacesfueronlosacuerdos003y008del2009enlaesferaformalymaterial,variosdelosexpertos,especialmenteaquelquerepresentabaa

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11laUniversidadNacionaldeColombia,hicieronhincapiéencómoelactualplandebeneficiosestámalestructuradopuesfuecreadoignorandoloscriteriosprevistosenelartículo162de

laley100de1993asícomolosparámetrosdelaOrganizaciónMundialdeSalud(OMS).Bajoeste argumentodel representantede laUNAL, los planes actualesno se construyerondeacuerdo a estudios de morbilidad y mortalidad, estudios de carga de enfermedad,

clasificacionesentremedicamentosvitales,esencialesynoesenciales,nivelesdeconsumo,estructura demográfica de la población colombiana, perfil epidemiológico de la mismapoblación, tecnologíadisponibleenelpaís y condiciones financierasdel sistemade salud.

Graciasaesto,escomúnencontrarenelPOSyenelPOSSlossiguientesproblemas:

1. Aparicióndemedicamentos“blockbuster”:Enlaslistadelosplanesobligatoriosdesalud aparecen medicamentos que no reflejan avances médicos sino que, por el

contrario, sonel resultadode campañaspublicitariasde la industria farmacéutica.Se incluyen y se mantienen en las canastas de servicios medicamentos quecientíficamente no reportan ningún avance pero que, por otro lado, sí generan

ingresosalaindustriafarmacéutica.2. Presentaciónrestrictivadelosmedicamentos:Enlaslistasdelosplanesobligatorios

de salud, los medicamentos aparecen ligados a una determinada presentación.

Graciasaesto,losmédicosnopuedenescogercómoaplicaraquellosquevienenendistintas presentaciones. Esto, evidentemente, puede resultar perjudicial paraalgunos pacientes que requieren unmedicamento en una presentación específica

como,porejemplo,unaampolletaynounatableta.3. Exclusión demedicamentos huérfanos: losmedicamentos que están destinados a

curar enfermedades extrañas o poco frecuentes (huérfanas), al no ser rentables

para muchas empresas farmacéuticas, no aparecen en las listas de los planesobligatorios de salud. Varios de los expertos, especialmente el representante deIFARMA,aseguraronque,desde laperspectivaconstitucional,estosmedicamentos

deberían estar presentes pues, de lo contrario, se desprotegería el derecho a lasalud de un grupo de personas que, si bien no es mayoritario, es igualmenteimportante.

4. Aparición de medicamentos sin registro sanitario: existen hoy día variosmedicamentosquenocuentanconregistrosanitario.Estehecho,apartedesermuygravepuesponeenriesgolasaluddelapoblacióncolombiana,revelalasfalencias

enlaconstruccióndelosactualesplanesobligatoriosdesalud.5. Inclusión demedicamentos en desuso: hay variosmedicamentos en las listas del

POSydelPOSSquenoseusan.Estehechonosóloresaltalafaltadeactualizacióny

depuración de los planes obligatorios de salud sino que, además, es una de lasrazonessobreporquéhoydíaestosplanessontanconfusos.

Laconclusiónquearrojaestaprimeradiscusióntienequever,enresumen,conlaadopcióndecriteriosadecuadosparaincluiroexcluirnuevosmedicamentos.Loimportante,segúnla

comisióndeexpertos,noes tenerunPOSyunPOSSgenerosoenmedicamentos, sinounPOSyunPOSSque contemplen losmedicamentosqueefectivamentenecesitaelpaís. Loideal es que dentro de estos planes obligatorios de salud estén los servicios médicos

(procedimientos,dispositivosymedicamentos)paragarantizarelgoceefectivodelderechoalasalud.EnelPOSyenelPOSSdebenestarelconjuntodemedicamentosquedemandanlosenfermosy lasenfermedades,noaquellosquesugierenypromocionan losagentesde

mercado.HacenfaltamuchosestudiostécnicosquepermitanactualizarelPOSyserequieretenermásencuentaa lacomunidadmédica.Porende,másqueunaactualizaciónanualypuntualdelPOS, se requiere, tal como loestipula la sentenciade laCorteConstitucional,

unaurgenteactualizaciónintegraldelPlandeBeneficios.

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Ahorabien,respectoalsegundoproblema,asaber, laactualizacióndelPOSydelPOSS, lacomisión de expertos explicó que la poca actividad reportada en el campo de los

medicamentos sedebe,porunaparte, a lamenor cantidaddeavances científicosque sedesarrollan en esta área y, por el otro lado, a la falta de comunicación de lo que se hahecho.Encuantoaloprimero,lacomisiónfueenfáticaenseñalarqueloquecambiaconel

pasodeltiempo,enlamayoríadeloscasos,sonlaspresentacionescomerciales,másquelaspropiedades químicas de los medicamentos. Bajo esta óptica, resulta inútil actualizar losplanesobligatoriosdesaludcadavezquesesacaalmercadounnuevoproductopuesloque

se estaría haciendo sería condicionar el POS y el POSS a la oferta de la industriafarmacéuticaynoa lasnecesidadesrealesde loscolombianos.Porotraparte,enrelaciónconlafaltadeinformación,lacomisióndeexpertosanotóconpreocupacióncómomuchos

de los estudios que se realizan y cómo muchas de las solicitudes que se reciben y setramitannosoncomunicadasalrestodelacomunidadmédicay,muchomenos,alaCorte

Constitucional.Unodelosexpertospresentes,porejemplo,describióelprocesoderevisiónde solicitudes de exclusión demedicamentos presentados ante la CRES.Muchas de estassolicitudes, según este recuento, eran realizadas por fabricantes y comercializadores de

medicamentosquebuscabansacardelPOSyPOSSunmedicamentocuyautilidadmédicaseguía en debate. En el caso de dosmedicamentos de la depresión, uno de los expertospresentes constató una particular insistencia de los fabricantes y comerciantes para

suprimir dichos medicamentos de los planes obligatorios de salud. Los actoresargumentabansussolicitudesdiciendoquedichosmedicamentoseranobsoletos,cuandolaverdad era que eran necesarios. Gracias a esto, muchas de esas solicitudes fueron

rechazadas.Estomuestra, segúnestos recuentos, cómodichosactoresbuscaban subir lasutilidadesdesusnegociosasegurandoqueenunfuturosusproductosestuvieranporfueradelPOSydelPOSSparaserrecobradosatravésdelFOSYGA.Siguiendoesteplanteamiento,

uno de las presentes sostuvo que la CRES falló al no publicar lo que le solicitan, lo queestudia, lo que aprueba y lo que rechaza. Lo anterior, según esta posición, deslegitima lalabordedichaentidad,dapiéanuevosestudiosyanuevassolicitudesinnecesariaseimpide

larevisiónexternadelasdecisionesquehatomado.

Ahorabien, sobre los acuerdos003 y008del 2009expedidospor laCRES, sedijoque, sibiennosonmuchoslosavances,nosondespreciables.SegúnexplicóelrepresentantedelaFederaciónMédica Colombiana, hubo ajustes importantes, pero todavía pueden hacerse

muchos más y más estructurales. Después del fallo T‐760 de 2008 se hicieron algunosajustespuntualesalaslistasdemedicamentosdelPOSydelPOSS.Sinembargo,ytalcomoanotóACEMI,losestudiosdelosquehanpartidolosactoresinvolucradosenlaproposición

ymaterializacióndedichosavances(CRES),nosatisfacencompletamenteloscriteriosdelaSentenciaT‐760de2008odelapropialey100.ACEMIcreequeestoesunarespuestadelaCRESalapresióntangrandequeseejerciósobreella.Estaentidad,segúnACEMI,hahecho

ajustessuperficialesymásomenossustentadospuesnotuvoniel tiemponi losrecursospara hacer algo mejor. La Corte estableció unos criterios muy altos que, a pesar de seracertados,sonimposiblesdecumplirenelcortoplazo.Estoledaapensaralamayoríade

lospresentesquehubo,almenos,uncumplimientoparcialdelaordendecimoctava(18)enlaesferaformalyuncumplimientoincipienteenlaesferamaterial.

Sin embargo, en cuanto a la ejecución de una actualización integral del POS y del POSS(ordendecimoséptima),huboacuerdoenlareuniónsobreeltotalincumplimientotantoen

la esfera formal como en la esfera material. La Corte Constitucional ha sido enfática enseñalar que los ajustes puntuales son muy diferentes a una revisión integral. A estacorporaciónsóloleallegaronenJuniode2011losestudiosylametodologíaquemuestren

cómoserealizaráunaactualizaciónintegraldelosplanesobligatoriosdesalud.

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13Porotrolado,ytalcomoanotalarepresentantedeDejusticia,lomáspreocupanteesquelaCRESnohajustificadoporquéhacumplidoparcialmenteconlaordendecimoctava(18)

niporquéhaincumplidototalmenteconlaordendecimoséptima(17).Enlasentenciaalaqueaquíselehaceseguimiento,laCorteConstitucionalseñalócómolaCRESdebíadarlasrazonestécnicasyfinancierasnecesariasparasustentarcadaunadesusdecisiones.

IV. DISCUSIÓNSOBRELAPERTINENCIAOIMPERTINENCIADELASÓRDENES

EMITIDASPORLACORTECONSTITUCIONAL

Al paso que se discutía el cumplimiento e incumplimiento de las órdenes emitidas por laCorte, la comisión de expertos debatió la aptitud y la utilidad de lasmismas. Se discutió,

primero,quétanbienformuladasestánlasórdenes.Segundo,silasórdenestienenrazóndeser.Enestasecciónabordaremoselprimerpunto.Estetocatrestemasprincipales:1.Losplazos para cumplir las órdenes. 2. Las entidades a las que se dirigían. 3. Los factores

externos.

Con relación a los plazos establecidos por la Corte para el cumplimiento de las órdenesdecimoséptima (17) y decimoctava (18), a saber, un año para hacer la revisión integral ypara rendirelprimer informeanual sobreactualización,ACEMIsostuvoquedichosplazos

eranextremadamenteapretados.Unadesusrepresentantessostuvoque loscriteriosqueimpusolaCorteparalarevisiónintegralyanualdelPOSyloscriteriosquedichacorporaciónretomódelaley100de1993,sonmuyexigentesydifícilesdecumplirentanpocotiempo.

Si bien arguyó que estaba de acuerdo con esos estándares, recalcó que resultandesproporcionados en relación con los tiempos fijados por la Corte. En su opinión, lareestructuración, la redefinición, la recomposición, la depuración y la reevaluación del

listadodemedicamentos que integra el POS y el POSS requierende unprocesohistóricolargo y complejo. A pesar de que los demás expertos no estuvieron de acuerdo con lanecesidaddeunprocesodeesascaracterísticas, sí coincidieronconACEMIenque fueun

errorde laCortepensarqueenunaño leeraposiblea laCREScumplir con loordenado.Esto pues la CRES carece de los medios necesarios y no conoce todos los estudiosepidemiológicos ya realizados. Ni siquiera con todos los recursos y la infraestructura

necesaria, afirmó ACEMI, es posible cumplir con las órdenes de la Corte en un año. Estasituación se agrava aúnmás si se tienen en cuenta las recomendaciones y críticas de laUniversidad Nacional sobre cómo debería estructurarse un plan obligatorio de salud. La

comisiónconcluyequesilaCortequierequelaCRESrealmenteclarifiqueyactualiceelPOSyelPOSSconmirasagarantizarelgoceefectivodelderechoalasalud,debeemitirórdenesqueseanposiblesdecumplirpues,delocontrario,sólogenerarápresiónenlasentidades

responsablesyobtendráresultadosformales.

Ahora bien, en relación con el segundo tema (las entidades a las que las órdenes vandirigidas),esimportanteresaltarcómolacomisióndeexpertosmanifestósupreocupación

por el actual estado de la CRES. Varios de ellos aseguraron que dicha entidad ni siquieratienequórumparadeliberar.Resultapuespreocupantecómoselecomisionaunalabortanimportanteaunentequeestáenprocesodeconstrucción.Apesardesercomprensibleel

incumplimientodelaCRES,siguesiendoreprochableelhechodequeestainstituciónnolehaya manifestado a la Corte los obstáculos logísticos, financieros o técnicos que leimpidieronacatarintegralmentelasentenciaT‐760de2008.

Eltercertemaversasobrelainjerenciadefactoresexternos.Segúnrelatóelrepresentantede IFARMA, el escalamientodelNO‐POS (y quizá la deficiente actualizacióndel POS y delPOSS) fue consecuencia de la presión ejercida por las farmacéuticas y no, como se creegeneralmente,porunPOSyunPOSSdesactualizadosydesorganizados.SegúnIFARMA,las

farmacéuticasbuscanexcluirdelosplanesobligatoriosdesaludaquellosmedicamentosque

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reportanunaltocostoyunaltoniveldeconsumopuesasílogranincrementarsusingresosmediantelafiguradelrecobro.DichaprácticalepusodepresentealaCortelaimportancia

delasdinámicasdelmercadoyleresaltólaimportanciadetenerencuentadichasituaciónalahoradeemitirnuevasórdenes.

V. DISCUSIÓNSOBREELCORRECTOOINCORRECTOFUNDAMENTODEDICHAS

ÓRDENES.

Como mencionamos páginas atrás, no todas las discusiones que se sostuvieron en estareuniónversaronsobrelastres(3)preguntasprincipalesquefueronelaboradasporlaSaladeSeguimientoyconlascualesseconvocóyseabriódichareunión.Unadelasdiscusiones

sealejódelproblemadelaincertidumbreydeladesactualizacióndelPOSydelPOSS.Estaseconcentró,porelcontrario,encuestionar lapertinenciade lasórdenesdecimoséptima(17)ydecimoctava(18)promulgadaspor laCorteConstitucionalensusentenciaT‐760de

2008pues,bajo laopinióndealgunosexpertos,estasórdenesno respondenalproblemaprincipal del sistema de salud. En su lugar, responden a un problema accesorio e inclusoirrelevante.

IFARMA, la Federación Médica Colombiana y el Departamento de Farmacia de laUniversidadNacional,arguyeroncómoloqueverdaderamentetieneencrisisalsistemadesalud es el escalamiento desmesurado de los recobros y no la desactualización eincertidumbre sobre los planes obligatorios de salud. El pago de medicamentos,

procedimientosydispositivosNOPOSatravésdelaaccióndetutelaes,asujuicio,larazónprincipaldeldesbalancefinancierodelsistemadesalud.Pensarqueladesactualizaciónylaincertidumbresobrelosplaneseslacausadelproblemaescreerquetodoloqueserecobra

debería estar en dichos planes. Hay países, anotaron varios representantes de dichasinstituciones, que tienen planesmuchomás reducidos y, sin embargo, ofrecen unmejorsistemadesaludpuessabenmanejarlosrecobrosylosserviciosquenoestánincluidosen

dichosplanes.Graciasaesto, IFARMAafirmóqueeldiagnósticodelaCorteConstitucionaleraerradoyque,porende, lasórdenesmencionadaseranunremedioaunaenfermedadquenuncaexistió.Paraestaentidadelproblemadelosrecobrosobedeceaseriasfallasen

laCRES,alapocatrayectoriadelamisma,aunafaltadecompromisodelMinisteriodelaProtección Social y del Ministerio de Hacienda, a la presión de las farmacéuticas, a laausenciadeunapolíticadel“nolegítimo”(unconjuntodemedicamentos,procedimientosy

utensilios excluidos del POS y del POSS que no serán pagados a ningún colombianomediante recobro) y a un incremento de las acciones de tutela como resultado de laexpedicióndelapropiasentenciaT‐760de2008.Dichofallo,segúnIFARMA,generólaidea

de“coberturatotal”enmedicamentos,procedimientosydispositivos.

Porotrolado,DeJusticia,laUniversidaddelosAndesyACEMIargumentaronqueelanálisisde la Corte era acertado y que, por ende, sus órdenes eran pertinentes haciendo las

salvedadesqueyahansidorecogidasenesteinforme.Sibiennollegaronaargumentarquenohabíaunproblemacon lamaneraenqueseestánmanejando los recobros,puesparatoda la comisión de expertos es urgente la adopción del “no legítimo”, sí defendieron el

análisis de la Corte pues, bajo su opinión, la actualización y la clarificación son, a su vez,problemasimportantes.ParalaUniversidaddelosAndesyparaDeJusticiaesnecesariounanálisisdetallado,estructuradoytécnicodeloqueestá,loquedeberíaestar,loquenoestá

y loquenodeberíaestardentrodelPOSydelPOSS.Loanteriorpuede implicaronounadepuración o un robustecimiento de la lista de medicamentos. Sin embargo, lo esencialsiempre va a ser el cotejo de estudios médicos, científicos y técnicos para la correcta

elaboracióndedichoslistadosylaactualizaciónestructuraldelPOS.

15Corte



15

VI. CONCLUSIONESYPREGUNTAS

Comoconclusionessepuedeanotarqueelgrupodeexpertosconvergióenelpuntodequela CRESha cumplido incipientemente con la ordendecimoséptimaenel ámbito formal, yquehaincumplidototalmentecondichaordenenelámbitomaterial.AsuvezseconcluyóquelaCREShacumplidoparcialmentelaordendecimoctavaelámbitoformalyhacumplido

incipientementeconestaúltimaenelcampomaterial.Trasversalmenteatodoloanterior,según los expertos la CRES ha incumplido de manera preocupante y reiterada con suobligación de explicar las razones técnicas, médicas, logísticas y financieras para su

incumplimientoo cumplimiento incipienteoparcialde lasmencionadasórdenes.Hay, sinembargo, varias explicaciones sobre la mesa que ayudan a entender una posibleincapacidaddelaCRESparallevaracabotodoloanterioryunaposibleseriedeerroresen

lajustificaciónyprecisióndelasórdenesemitidasporlaCorteConstitucional.

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SEGUNDOINFORMEDELACOMISIÓNDEEXPERTOSSEGUIMIENTOALASÓRDENES17Y18DELASENTENCIAT‐760DE2008.

I. INTRODUCCIÓN3

El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lolargode la segunda reunióndeexpertosque secelebróenelmarcodel seguimientoquehace la Sala de Seguimiento al cumplimiento de las órdenes decimoséptima (17) ydecimoctava (18) proferidas por la Corte Constitucional mediante la Sentencia T‐760 de

2008.Estareuniónsellevóacaboeldíamartesdiecinueve(19)dejuliode2011alasdosdela tarde en las instalaciones de la Corte Constitucional. A la reunión asistieronrepresentantes de DEJUSTICIA, de la UNIVERSIDAD JAVERIANA, de ASCOFAME, de la

ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH, NUEVA EPS y ISS‐CSR, de ASSOSALUD ‐ CSR, de laFEDERACIÓNMÉDICACOLOMBIANA,ydeIFARMA.

El objetivo de la reunión fue seguir evaluando el cumplimiento de las órdenes citadas enrelación exclusivamente con el tema de los medicamentos. Para tal efecto, la Sala de

Seguimiento buscó crear unos criterios para poder ejercer una actual y una futuraevaluacióndelalabordelaComisióndeRegulaciónenSalud(deahoraenadelante“CRES”)respectodelasórdenesencuestión.Atravésdedichaevaluaciónsebuscaríafijarelgrado

de cumplimiento de la CRES en tres niveles (alto, medio y bajo) y en tres sentidos(cumplimiento formal, cumplimiento material y razonabilidad en el tránsito delcumplimiento formal al material). La evaluación actual, tema del primer informe, versa

sobrelosacuerdos003y008del2008expedidosporlaCRES.Laevaluaciónfutura,porsuparte y tal como se explicarámás adelante, versará sobre el compromisoque adquirió elGobiernoNacionalylaCRESenlaaudienciapúblicarealizadaporlaCorteConstitucionalel

díasiete(7)dejuliode2011,asaber,eldeconstruirunametodologíayelderealizarunaactualizaciónintegraldelosplanesdebeneficioparaantesdelmesdediciembredelañoencurso.

Enestesentido,enlasegundareunióndeexpertossebuscóabordarcuatro(4)temas:1.Loque la Comisión de Expertos considera como un cumplimiento ideal de las órdenesdecimoséptima (17) y decimoctava (18) de la sentencia T‐760 de 2008. 2. El grado de

cumplimientorazonablequelaCorteConstitucionalpuedeexigirlealaCRESparadiciembredel2011respectoalasórdenesdecimoséptima(17)ydecimoctava(18)delasentenciaT‐760de2008deacuerdoconloscompromisosadquiridosporelGobiernoNacionalydicha

Comisión (laCRES)en laaudienciapúblicadelsiete (7)de juliode2011.3. Losproblemas

3Informeelaboradoporlossiguientesauxiliaresadhonorem:NicolásAlonso,AndrésLópezyAlejandroMoya.

17Corte



17queenfrentará laCRESalmomentode intentarcumplir lasórdenesdecimoséptima(17)ydecimoctava (18) de la sentencia T‐760 de 2008. 4. El grado de cumplimiento que ha

presentado la CRES hasta el día de hoy en relación a las órdenes decimoséptima (17) ydecimoctava(18)delasentenciaT‐760de2008.Adicionalmenteaestoscuatro(4)temas,lacomisión de expertos volvió a abordar un debate que se había dado ya en la primera

reunión: el cuestionamiento del fundamento de las órdenes decimoséptima (17) ydecimoctava (18). Por ser este un tema periférico (pero no por eso irrelevante), nosreferiremos a él en último lugar. Por ahora, pasaremos a resumir las discusiones que

tuvieronlosexpertossobreloscuatro(4)primerospuntos.

II. LOQUESEPODRÍACONSIDERARCOMOUNCUMPLIMIENTOIDEALDELASÓRDENESDECIMOSÉPTIMA(17)YDECIMOCTAVA(18)DELASENTENCIAT‐760DE2008.

LaSaladeSeguimientodelaCorteConstitucionalguiólasegundareunióndelaComisióndeExpertoshacialaconstruccióndeunaseriedecriteriosoparámetrosóptimosparacalificarlos actuales planes obligatorios de salud y para, seguidamente, proyectar la actualización

integraldelosmismos.

En búsqueda de los criterios mencionados, la Corte Constitucional llegó a la mesaproponiendo la comparaciónde los listadosdemedicamentosprevistosenelPOSyPOSSconellistadodemedicamentosesencialesprevistoenlalistadelaOrganizaciónMundialde

laSalud(deahoraenadelante“OMS”).DespuésdequelaComisiónacogiódichapropuesta,proveyócriteriosadicionales,pues,a su juicio, la comparaciónpropuestapor laCorteeranecesaria,mas no suficiente. A continuación explicaremos todos los criterios propuestos,

mencionaremos sobre cuáles hubo consenso y sobre cuáles no y profundizaremos sobreaquelpropuestoporlaSaladeSeguimientodelaCorteConstitucional.

A. LISTADODEMEDICAMENTOSESENCIALESDELAOMS

LaSaladeSeguimientosometióadiscusiónde laComisióndeExpertos lautilizaciónde lalistamodelodeMedicamentos Esenciales de laOMS comoparangón y puntodepartidaparaactualizarelPOSyelPOSS.Lasalaconsideróqueunniveldecumplimientoidealdelasórdenesdécimoséptimaydécimooctava sedaría con la racionalizacióndecada servicio

queseincluya,excluyaonoincluyaenelPOSporpartedelaCRES.Loanteriorsedeberíaefectuar a partir de una serie de criterios establecidos en la ley 100, a saber: el criterioepidemiológico,elcriteriodemográficoyfinalmenteelcriteriofinanciero.

LaSalaesconscientedequeesteejercicionopuederealizarsefrenteatodoeluniversode

medicamentos existente y es por esto que la sala sugiere realizar un ejercicio relacionalentreellistadodemedicamentosesencialesdelaOMSyelplandebeneficiosPOS.LaSalade Seguimientode la Corte propuso comoparangónel listadode laOMSpues consideró

queunaformarápidayadecuadadehacerunaactualizaciónyrevisiónintegraldelosplanesobligatoriosdesaludera, justamente,hacerunejercicioconherramientasqueya tiene lacomunidadmédica.Estonosóloahorraría tiempo,sino tambiénrecursoseconómicos.Sin

embargo, la sala aclaró que este ejercicio comparativo era una de los varios ejerciciosmetodológicosquesedeberíanrealizarenunaactualizaciónintegraldelplandebeneficios.

LalistadelaOMSfueseleccionadaporvariasrazones.Primero,fueconunadelaslistasde

la OMS con las que se construyó el paquete del POS y POSS en 1956, según refirió elrepresentante de IFARMA. Segundo, dicha lista se actualiza periódicamente. Por ende, seconsideraqueestáaldíayque,seguidamente, incluye losnuevosadelantosquequizá los

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planes obligatorios de salud como el de Colombia desconocen. Tercero, la lista reúne losmedicamentosmásbásicos.Graciasaesto,loqueestácontenidoendichalistamerece,en

principio,estarencualquierplandebeneficios,aunquelaSalareconocequepuedenexistirvariacionesdeloqueseconsidera“esencial”entrepaísesyregiones.Cuarto,laOMScuentacongranprestigiodentrodelacomunidadmédica.Quintoyúltimo,unlistadocomoeldela

OMSpermitealaCortecontrastarelPOSyelPOSSconunconjuntofinitodemedicamentosque,alserfinito,resultamanejablerespectoaluniversoenprincipio infinitodeproductosqueexistenyqueserenuevandiariamenteenelmercadonacionaleinternacional.

Unavez fueexpuesta lapropuestade laCorte, laComisióndeExpertosaprobóelusode

dicha lista con excepción del representante de IFARMAquien, por su parte y sin restarlecrédito a la calidad técnica y científica de la lista, arguyó que esta era, por un lado,

demasiadobásicayque,porelotro,estabasujetaalaspresioneseinteresesdelaindustriafarmacéutica.

Si bienel restode los expertos aprobaron lautilizacióndedicha lista comounparangón,aclararon que, como criterio, era algo necesario, más no suficiente. En este sentido, el

representantede la FEDERACIÓNMÉDICACOLOMBIANA, secundadopor el representantedeASCOFAME, afirmóque “el parangóndemedicamentos esenciales de laOMS, si no essuficiente,esimportante,necesarioyútil”.Lacomparaciónentrelistasdemedicamentoses

sólounode lospasosque sedebendardentrodeunejercicio complejoquedemandaelcruceylavaloracióndelainformaciónqueseextraededichaslistas.Noessuficientetenerdos listados y enfrentarlos. Se requiere, por ejemplo, contar con pautas o criterios para

explicarporquéesadecuadoqueunmedicamentoestéenunalistaynoestéenotra.Denocontar con estas pautas o criterios adicionales, la simple comparación carecería de todautilidad(deahísunecesidad,másnosusuficiencia).Estoscriteriosseránpresentadosenlas

páginas siguientes. Por otro lado, los expertos (especialmente el representante de laASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH) le aclararon a la Sala que si bien están de acuerdo conutilizarellistadodelaOMS,noestándeacuerdoconpensarquedicholistadoesútilpues

resultafinitoencontraposiciónaunmercadoinfinitodemedicamentos.Paratodoellosesclaro que el mercado nacional, e incluso internacional, es finito y, por ende, manejablecomoparangón.DeahínaceunadelasprimeraspropuestasdelaComisión:lautilizaciónde

listasadicionales.

B. LISTASADICIONALES

De la discusión sobre la finitud o infinitud del mercado de medicamentos surgió lapropuestadeincluirotrosparangonesadicionalesaldelaOMS.Estosnuevosparangones,al

igual que el anterior, servirían como referentes para el ejercicio relacional que sugiere laSaladeSeguimientodelaCorteConstitucional.Bajoestaidea,laCRESnosólotendríaquecompararelPOSyelPOSScon la listade laOMS.Tendría, además,quecomparardichos

planes con la lista de productos que tienen registro INVIMA, o que están a la espera dehacer parte de dicho registro, aquellos que están en la lista de la “Food and DrugsAdministration” (de ahora en adelante “FDA”) y aquellos que están disponibles en el

mercadoeuropeo.EstofuesugeridoporelrepresentantedelaASOCIACIÓNDEPACIENTESVIH y respaldado por el representante de IFARMA, quien, reiteró el carácter finito de losmercadosnacionaleseinternacionales.

Terminada la discusión sobre los parangones, la Sala de Seguimiento pasa a estudiar la

adopcióndeotroscriteriosdejandoenclarocómolacreaciónyrecopilacióndelaslistasdemedicamentoseselprimerpasodentrodelejercicioquedebe realizar laCRESpues,a su

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19juicio,estaslistascontienengranpartedelainformaciónquedebeseranalizadaycruzadaconlaayudadelosdemáscriteriosqueahorapasamosaexplicar.

C. PERFILEPIDEMIOLÓGICO

Al igualqueen laprimerareunión, laComisióndeExpertosfueenfáticaenseñalarqueelcriterio o la herramienta principal para evaluar, reconstruir y actualizar el POS y el POSSdebíaserelperfilepidemiológicodelapoblacióncolombiana.Ajuiciodetodoslosexpertos

(exceptuando al representante de IFARMA, para quien el POS y POSS no estándesactualizadospuestoqueel perfil epidemiológiconacionalnoha variadoen lasúltimasdécadas) este es, quizá, el criterio o la herramientamás importante. El representante de

ASCOFAME, por ejemplo, argumentó que los mejores indicadores para determinar unabuenaactualizacióndelPOSdebíanconstruirse conbaseenelperfil epidemiológicode lapoblaciónyconbaseenlaefectividaddelosmedicamentosdisponibles.Paraestaentidad,

un listado de medicamentos que sea construido sin considerar a cabalidad el perfilepidemiológico,siemprevaatenderaserunlistadodemedicamentosincapazdesolventarlos problemas de salud de un grupo poblacional específico. A esta opinión se sumó el

representante de ASSOSALUD, para quien la ausencia de un perfil reciente impide darcuenta de las verdaderas necesidades del país en materia de salud. Incluso, afirmó el

experto,elperfilque tenemos impidedar cuentade lasnecesidadesde lapropiaBogotá.Para él, el perfil epidemiológico debe ser construido con un enfoque regional pues losplanesobligatoriosdesalud“nuncavanaestaractualizadosniajustadosa loqueexigeel

sistema”, a menos que “se sujeten a factores epidemiológicos propios de la poblaciónteniendoencuentaque lascondicionesquesepresentanenelCaribe,enelPacifico,en laAmazonia,enlosLlanosyenelCentrosondiferentes”.

Sin embargo, y he aquí un punto fundamental, el perfil epidemiológico, al igual que los

parangones,esuncriterionecesario,másnosuficiente.Unplanobligatoriodesalud idealno puede construirse solamente partiendo de un buen perfil epidemiológico. Además deconocercuálessonenfermedadesdelasquesufrelapoblacióncolombianaycuálessonsus

índicesdemortalidadymorbilidadsegúnsexoyedad,esnecesario,segúnelrepresentantede la ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH, conocer las normas farmacológicas, laspresentacionesylasconcentracionesdelosmedicamentosadecuadasparatratarunauotra

enfermedad.Estepaso,ajuiciodelaComisióndeExpertos,resultafundamental,pues,alahora de construir una lista de medicamentos, no sólo es necesario conocer lasenfermedadesa tratar, sinoque también resulta vital saber cuáles son losmedicamentos

másadecuadosparahacerlo.Dichopaso,comoyaanotamos,requiereestarprecedido,asuvez,deunmanejorigurosodelaslistasdemedicamentosdisponiblesenColombiayotrospaíses.

D. NORMAFARMACOLÓGICA

La norma farmacológica es la pauta en tratamientos y medicamentos respecto a unaenfermedad concreta. A través de ésta se logra establecer qué tratamiento y quémedicamento (entendiendo por medicamento un compuesto químico sin denominación

comercialofabricanteexclusivo)logracuraro,almenos,tratarunaenfermedad.Alahorade manejar un perfil epidemiológico y un conjunto de listas de medicamentos, elrepresentante de la ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH, propuso tener presente la norma

farmacológica pues sólo a través de ella se puede cruzar adecuadamente la informaciónentre loquehayy loqueelpaísnecesita.Notenertodos losproductoscomercialesenelPOSyPOSSpuedellegarasergrave,perojamástangravecomo,porejemplo,notenermás

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del 70% de las normas farmacológicas necesarias para combatir las enfermedades de lasqueadoleceungrupopoblacional.

E. CONCENTRACIÓNDELOSMEDICAMENTOS

Comoanotamosunospárrafosarriba,otrodeloscriteriosimportantesparalaComisióndeExpertos,yespecialmenteparaelrepresentantedelaASOCIACIÓNDEPACIENTESVIH,tieneque ver con la concentración de losmedicamentos. A juicio de lamesa, es fundamental

saberyrecetarlaconcentraciónadecuadadeunmedicamentorespectodeunaenfermedadconcreta pues no toda concentración es capaz de cumplir su propósito. Algunas veces serequieredeconcentracionesbajasyotrasvecesserequieredeconcentracionesaltas.Sino

seanalizaestecriterio,esprobablequecuandoseconstruyaellistadodemedicamentosseexcluyanalgunasconcentracionesquesonvitalesparatratarunasenfermedades.

F. PRESENTACIÓNDELOSMEDICAMENTOS

Aligualqueocurreconlasconcentracionesdelosmedicamentos,haycasosenlosquesólouna de múltiples presentaciones físicas de un medicamento resulta útil para tratar unaenfermedad.Alahorademirarloslistadosdeproductosdisponiblesparaseleccionarcuálesde ellos harán parte de los planes obligatorios de salud, es indispensable conocer qué

presentaciónesútilparatratarlasenfermedadesdeungrupopoblacional.

G. EFECTIVIDADDELOSMEDICAMENTOS

OtrodeloscriteriospropuestosporelrepresentantedelaASOCIACIÓNDEPACIENTESVIHyporelrepresentantedeASSOSALUDtienequeverconlaefectividaddelosmedicamentos.

EstasentidadeslerecordaronalaSaladeSeguimientocómoenmuchasocasionesledanaun paciente un medicamento y no otro que, a pesar de ser más efectivo según variosestudios médicos, está por fuera de los planes obligatorios de salud pues resulta más

costosa. Esto no sólo perjudica al paciente, sino también al sistema. Cuando unaenfermedad no es curada pueden ocurrir dos cosas: (i) el paciente seguirá reclamandomedicamentosporunlargoperiododetiempoo(ii)elpacientesesigueenfermandohasta

el punto de convertirse en un paciente de alto costo; caso en el cual, seguramente,requerirá más y más costosos medicamentos. En cualquier de estos dos escenarios, el

sistema de salud sale perdiendo en términos económicos. La construcción de un planobligatoriodesaludnecesita,pues,reunirlosmedicamentosmásefectivosparagarantizarunamejorprestacióndelserviciodelsaludyparadarunmejormanejoalosrecursos.

H. ÍNDICEDERECOBROS

IncluirlosmedicamentosquepresentanunmayoríndicederecobrosanteelFOSYGAenlosplanesobligatoriosdesaludfueuntemamuypolémico.AlolargodeladiscusiónsediounenfrentamientoentreIFARMAylaFEDERACIÓNMÉDICACOLOMBIANA.Laprimeradeestas

entidades sostuvo que asumir dicho criterio sería equivalente a premiar a la industriafarmacéuticapuesestasehaesforzadoporsacarasusmejoresymáscostososproductosdelPOSydelPOSSyaqueleresultamásrentablequeestosseancompradosdirectamente

por el paciente o por el FOSYGA. La segunda entidad, por el contrario, sostuvo que laadopcióndedichocriterionobeneficiaríaalaindustriafarmacéuticagraciasaquecuandounmedicamentodejadeserNOPOSparapasaraserPOSoPOSS,bajadepreciopuesdebe

atravesar porunprocesodenegociación conelGobiernoNacional.Despuésdeque cadaparteexplicóreiteradamentesuposición,laComisióndeExpertosllegóaunacuerdosobreel particular: el índice de recobros no debe ser propiamente un criterio. Por el contrario,

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21debeserunafuentedesospecha.CuandounmedicamentoNOPOSestásiendoaltamenterecobrado,debeestudiarse,másnoaprobarsedemanerainmediata,suvinculaciónalPOSy

alPOSS.

I. CARGADEARGUMENTACIÓN

Como ya se ha esbozado en algunos apartes, la propuesta elaborada por la Sala deSeguimiento no se remite exclusivamente a una comparación entre listados de

medicamentos, perfil epidemiológico, normas farmacológicas, índice de recobros,concentración y presentación de medicamentos y efectividad de los mismos, sino queademás tiene que ver con un ejercicio más exigente. La comparación debe estar

acompañadadeunacargadeargumentación.Dichacargatienequeverconpoderjustificarporquéunmedicamentoestádentroo fueradelPOSyPOSSa la luzde todos losdemáscriterios ya señalados. Esta exigencia busca ofrecer claridad, seguridad y transparencia

sobre listado de medicamentos de los planes obligatorios de salud, pues, tal como loexpresóenreiteradasocasioneselrepresentantedeIFARMA,haygrandesposibilidadesdequeelPOSyelPOSSesténactualizadosonoesténtandesactualizadoscomosepiensa.En

esesentido,lacargadeargumentación,talcomoloafirmólarepresentantedeDeJUSTICIA,tienegran importanciaentanto“puedesucederqueefectivamenteelPOSyelPOSSestén

actualizados, sinembargonoes claropara todos.Esnecesariohacerhincapiéen la cargaargumentativaquedebematerializarse comouna formadeestabilizar el sistema”.Así lascosas,elcumplimientodeestecriterio(quepermeatodoelsistema)permiteasegurarque

elPOSyelPOSSsereconstruyanyactualicenintegralmente.

Finalmente,laSaladeSeguimientodelaCortecerróeltemamencionandocómolacargaoexigencia argumentativa que debía cumplir la CRES a la hora de pretender justificar laseventuales diferencias entre los listados de los planes obligatorios de salud y los listados

previstos en los demás instrumentos nacionales e internacionales a la luz de todos losdemáscriteriosyamencionados,seincrementabasisetratabademedicamentosNOPOSyNO POSS. Es decir, cuando la CRES se refiera a aquellos medicamentos que no están

incluidosen losplanesobligatoriosdesalud,deberíaargumentardemaneramásampliayrigurosaporquédichosmedicamentosdebenpermanecernoincluidos.

Unavezterminadalapresentacióndeloscriteriosque,ajuiciodelaComisióndeExpertos,pueden llegar a componer la metodología necesaria para reconstruir y actualizar

integralmente un plan obligatorio de salud ideal, pasamos a estudiar el compromisoasumidoporlaCRESenlaAudienciaPúblicadel7dejuliodelañoencursoparaestudiaryentender cómo la Corte Constitucional planea modular sus órdenes con el objetivo de

establecerexigenciasrazonablesparadiciembredeesteaño.

III. ELGRADODECUMPLIMIENTORAZONABLERESPECTOALASÓRDENESDECIMOSÉPTIMA(17)YDECIMOCTAVA(18)DELASENTENCIAT‐760DE2008DEACUERDOCONLOSCOMPROMISOSADQUIRIDOSPORDICHACOMISIÓN

(CRES)ENLAAUDIENCIAPÚBLICADELSIETE(7)DEJULIODE2011.

De acuerdo con los compromisos adquiridos por el Gobierno Nacional y la CRES en laAudiencia Pública celebrada el 7 de julio de 2011, ésta debe tener unametodología paraactualizarintegralmentelosplanesobligatoriosdesalud.

En primera instancia, la Comisión de Expertos encontró las siguientes herramientas quepodríautilizarlaCRESparalarealizacióndelaactualizaciónintegraldelPlandeBeneficios:

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1.SistemadeVigilanciadelSistemadeSalud (deahoraenadelante“Sivigila”).2.RegistroIndividualdelaPrestacióndelServiciodeSalud(deahoraenadelante“RIPS”).

A. SIVIGILA

Los representantes de DeJusticia, de la FederaciónMédica Colombiana, de IFARMA y deASCOFAME,coincidenenlaimportanciaquetieneelSivigilacomomediodeinformacióndelas enfermedades de notificación obligatoria, a saber, aquellas infectocontagiosas o

trasmisibles.Suutilizaciónpuededarlucessobrealgunasdelasenfermedadesqueaquejana loscolombianos.Sinembargo,dichosistemanoayudaasuplirtodos losvacíosquedejaun perfil epidemiológico desactualizado pues sólo se trata de un porcentaje de las

enfermedadespresentesenungrupopoblacional.ElrepresentantedeASCOFAMEadvirtióquedeusarseestesistemadeinformaciónhabríaquemejorarlamaneraenquesellevanacabolosregistrosyaquedenohacerlo,lainformaciónobtenidanoseríalosuficientemente

precisa y veraz toda vez que actualmente existen varios subregistros y problemas desistematización.

B. RIPS

ElrepresentantedeASSOSALUDafirmóqueotrocriterioimportantedeinformaciónpodríaser aquel suministrado por los RIPS puesto que dicho registro individual de enfermedaddebe,enteoría,serdiligenciadoportodoslosmédicos(seanestosprestadoresdeserviciospúblicos en salud, privados o independientes). En ese sentido, le sugirió a la Corte y la

Comisión de Expertos valerse de los registros existentes para obtener un conocimientopleno sobre cuáles enfermedades están presentes en el país. Sin embargo, algunosmiembros de la Comisión resaltaron que, a pesar de ser esta una buena idea, debía

matizarsepuesnotodoslosmédicosquedeberíandiligenciarlosRIPSloestánhaciendo.Esdecir,encasodeque laCRESutiliceestaherramientaconelánimodesuplirelvacíoque

dejaunperfilepidemiológicodesactualizado,debehacerhincapiéenquelamismadebesermanejadaconcuidadoydebesermejorada.

IV. LOSPROBLEMASQUEENFRENTARÁLACRESALMOMENTODEINTENTARCUMPLIRLASÓRDENESDECIMOSÉPTIMA(17)YDECIMOCTAVA(18)DELASENTENCIAT‐760DE2008.

Durante ladiscusiónsobrequéentiende laSaladeSeguimientode laCorteConstitucionalcomo un cumplimiento ideal de las órdenes decimoséptima (17) y decimoctava (18) ydurante la discusión sobre cuál es el grado de cumplimiento razonable que dicha

CorporaciónpuedeexigirlealaCRESparadiciembredeesteaño,aparecierontres(3)temasproblemáticos aparte de aquellos relativos al perfil epidemiológico y los parangones;problemasqueyafueronexplicadospáginasarriba.Estosson:1.Laexistenciadeunacrisis

informática en el registro de recobros al FOSYGA. 2. La ausencia de una política deregulacióndeprecioseneláreademedicamentos.3. Laexistenciade zonasgrisesen loslistadosdelPOSydelPOSS.

A continuación relataremos de manera sucinta lo que se dijo sobre cada uno de losanteriorespuntos:

A. CRISISINFORMÁTICAENMATERIADERECOBROS

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23Duranteladeliberacióndelosexpertos, laexistenciadeunacrisis informáticaenelsectorsalud fue un tema de suma importancia. Todas las entidades presentes manifestaron su

preocupaciónal respecto.Dicha crisis fuedefinida comounadeficienciaenelprocesodeintercambiodeinformaciónentreelMinisteriodelaProtecciónSocialylasdemásentidadesestatales, particularmente, la CRES y el FOSYGA. Por un lado, no se conocen todos los

registrossobreelnúmeroderecobros,suvalor,lostiposdemedicamentosrecobrados,etc.y, por otro lado, hay, según el representante de IFARMA, una disonancia entre lo queapareceenlosregistrosfísicosoimpresosyloqueapareceenlosregistrosmagnéticos.

El representantede laFEDERACIÓNMÉDICACOLOMBIA ledemostróa laSala lamagnitud

del problema. Sostuvo, junto con IFARMA, que al interior del Consorcio FIDUFOSYGA lainformaciónmagnéticanocoincidía con la información física.Ademásdeesto, mencionó

que durante el último año, aproximadamente tresmil (3000) registros de recobros POS,fueronregistradoscomosi fueranNOPOSyquemásdedosmildoscientos(2200)fueronaprobados sin ser completamente evaluados. Es tan dramática y nociva la crisis, que el

representante de la FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA le sugirió a la Corte ordenar lapublicación y depuración de esa información. Si esto se logra, la Corte podría utilizardespués toda la información como criterio para medir el éxito o fracaso de la eventual

actualización y reconstrucción del POS y POSS. Como punto seguido, la FEDERACIÓNMÉDICA COLOMBIANA también enfatizó la necesidad de constatar empíricamente lainformación existente pues existen, además, dudas sobre su veracidad. Sin embargo, la

ComisióndeExpertosrecordó ladificultaddedicha laborpues la informaciónadepuraryconstataresmuyextensa.

B. REGULACIÓNDEPRECIOS

La representantedeDeJusticiapreguntóa losmédicosya losepidemiólogospresentes siera factible considerar la regulación de precios como una solución al problema de losrecobros.Comorespuestaasupregunta,casitodaslasentidadesrespondieronqueerauntemabastantedifícil demanejarperoqueevidentemente laCRES yelGobiernoNacional

deberíanconsiderarloparaaliviarelescalamientodepreciosendichosector.AjuiciodelaComisión de Expertos, los altos índices de recobros de medicamentos podían no serconsecuencia directa de un POS y un POSS desactualizado. Sí podían, en cambio, ser

consecuencia de una política flexible en materia de precios pues dicha omisión ocomplacencia del Estado, en los términos del representante de IFARMA, le permitía a lasfarmacéuticasjugarconelsistemaytomarprovechoperversodeélsacandosusproductos

delPOSyPOSSparapasarlosalNOPOSypoderbeneficiarsedelosrecobros.

C. ZONASGRISES

Una de las grandes preocupaciones de todos los expertos presentes fue el tema de las“zonasgrises”en los listadosdelPOSydelPOSS.Entérminosprácticos, las“zonasgrises”

puedenserdefinidascomoaquellosgruposdemedicamentos, serviciosydispositivosqueresultan necesarios para facilitar la prestación de otros medicamentos pero que noaparecen explícitamente en las listas de los planes obligatorios de salud. Este es el caso

puntualdejeringas,consultasmédicas,asistenciaspsicológicas,gasas,entreotros.Todaslasentidadesestuvierondeacuerdoenquedichaszonassonungranproblemaparaelsistemaal contribuir a su crisis financiera pues terminan por llevar al recobro cosas que no lo

merecen.

Desafortunadamente, este fue un tema que no se alcanzó a debatir durante la segundareunión,sinembargo,quedóregistradocomoelprimerpuntodediscusiónenlasiguientesesión.

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V. ELCUESTIONAMIENTODELFUNDAMENTODELASÓRDENESDECIMOSÉPTIMA(17)YDECIMOCTAVA(18)DELASENTENCIAT‐760DE2008.

ElrepresentantedeIFARMAfuemuycontundentealahoradepresentarsureparohaciaelfundamentodelasórdenesdecimoséptima(17)ydecimoctava(18).Apesardeaceptarquedesde una perspectiva jurídica es importante actualizar y depurar el POS y POSS para

delinearel alcancedelderechoa la salud, el representantededichaentidad, tal como lomanifestó en la primera reunión, explicó cómo la Corte Constitucional hizo un maldiagnóstico de las causas del problema del sistema de salud y, por ende, le va a quedar

imposible solucionarlo. Para IFARMA, el problema del disparo en los recobros demedicamentosNO‐POSno seexplicapor ladesactualizaciónde losplanesobligatoriosdesalud.Bajosucriterio,elPOSyPOSSestánactualizadospues,apesardehabersidocreados

hacemásde50años,siguenteniendovigenciapueselperfilepidemiológicodelapoblacióncolombiananohasufridomayoresalteracionesdesdeeseentonces.

Sinembargo,larepresentantedeDEJUSTICIA,leexplicóalrepresentantedeIFARMAquelasórdenesporélcuestionadashacíanpartedeunconglomeradodeórdenesyqueporende

eraobvioque, exclusivamente a travésdeellasdos, no sepodíapretender solucionardemaneradefinitivalacrisisdelsistemadesalud.Igualmente,leaclararonaIFARMAqueparalaCorteladesactualizaciónsíesunverdaderoproblemayquenoescompetenciadelaSala

deSeguimiento,nidelaComisióndeExpertos,cuestionarlosmandatosdelasentenciaT‐760de2008.

25Corte



25

TERCERINFORMEDELACOMISIÓNDEEXPERTOSSEGUIMIENTOALASÓRDENES17Y18DELASENTENCIAT‐760DE2008.

I. INTRODUCCIÓN4

El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lolargo de la tercera reunión de expertos que se celebró en elmarco del seguimiento quehace la Sala de Seguimiento al cumplimiento de las órdenes decimoséptima (17) y

decimoctava (18) proferidas por la Corte Constitucional mediante la Sentencia T‐760 de2008.Estareuniónsellevóacaboeldíamartesdos(2)deagostode2011alasdos(2)delatarde en las instalaciones de la Corte. A esta reunión asistieron representantes de

DEJUSTICIAydelaUNIVERSIDADDELOSANDES(deahoraenadelante“UNIANDES”),delaFEDERACIÓNMÉDICACOLOMBIANA,de laASOCIACIÓNCOLOMBIANADE EMPRESASDEMEDICINA INTEGRAL (de ahora en adelante “ACEMI”), y del Departamento de Química

FarmacéuticadelaFacultaddeCienciasdelaUniversidadNacionaldeColombia(deahoraenadelante“UNACIONAL”).

La reunión tuvo dos objetivos. Primero, se quiso seguir avanzando en la graduación delcumplimiento o incumplimiento de la Comisión de Regulación en Salud (de ahora en

adelante“CRES”).

Segundo,sequisoseguiravanzandoenelacompañamientoquelaSaladeSeguimientodelaCorteConstitucionalpretendehacerlealaCRESdeaquíadiciembredeesteaño.EstoconlaideadevigilarlaactualizaciónintegraldelosplanesobligatoriosdesaludPOSyPOSS.

Parapodercumplircon loanterior, laComisióndeExpertosseconcentróenanalizaryen

depurar un conjuntodepreguntas que le presentó la Sala de Seguimiento con la ideadeesbozar los indicadores de cumplimiento a través de los cuales la Corte,mediante autos,planeaevaluarelgradodecumplimientodelaCRESenelcortoymedianoplazo.

ElconjuntodepreguntasquelaSaladeSeguimientolepresentóalaComisióndeExpertos

apunta a la construcciónde tres (3) tipos de indicadores: 1. Indicadores de estructura. 2.Indicadoresdeprocedimiento.3. Indicadoresderesultado.Según loexpuso lamismaSaladeSeguimiento,losindicadoresson“(…)medidasestadísticasutilizadasparasintetizardatos

complejos en números o rangos que pueden resultar significativos para tomadores depolíticas públicas, las Cortes, y el público en general (…)Un indicador presenta demaneraclara las características más importantes que son relevantes para que los tomadores de

políticas públicas o las Cortes puedan decidir sobre un asunto concreto”. AhorarecordaremosquéentiendelaSaladeSeguimientoporcadatipodeindicador.

Porindicadoresdeestructurasehacereferencia“(…)ainstrumentosformalesenlosqueelgobierno nacional o la entidad regulatoria definen objetivos, un marco normativo, una

4Relatoríaelaboradaporlossiguientesauxiliaresadhonorem:AndrésLópez,NicolásAlonso,AlejandroMoyayMaría

FernandaPosada.

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estrategia, unplandeacción concreto, un cronograma, yunos indicadoresdedesempeñocon el fin de superar los obstáculos que enfrente la materialización de los logros”. Estos

indicadorestratan,agrandesrasgos,delacreacióndeunametodologíacuyoacatamientoes indispensable para poder emprender acciones exitosas que lleven al cumplimientomaterial de las órdenes mencionadas. Si hay incumpliendo respecto a estos primeros

indicadores,habráunincumpliendogeneraleinevitabledetodoslosdemás.

Porindicadoresdeprocedimientonosehaceunareferenciaa“undocumentooinstrumentoformal,sinoalasaccionesconcretasrealizadasapartirdedichoinstrumentoporlaentidadgubernamentaloregulatoria”.Porestosindicadoressehacereferenciaalosprimerospasos

que la entidadencargada tomauna vez tiene claroquéhacer. Sin entrar a considerar losefectos sobre la realidad de dichas acciones, lo que evalúan estos indicadores es, por un

lado, la mera toma de acciones y, por el otro, la conexión entre dichas acciones y lametodología que les antecede. Nuevamente, sin el cumplimiento de este grupo deindicadoresesimposiblehablardeuncumplimientodelgruposiguiente:losindicadoresde

resultado.

Porindicadoresderesultadoseentiendenaquellosque“describenloslogros,individualesycolectivos, que reflejanel gradode realizacióndeunderechohumanoenundeterminadocontexto”. Es decir, son aquellos indicadores a partir de los cuales finalmente se van a

evaluar losefectosprácticosy tangiblesde lametodologíayde lasaccionesemprendidasporlainstituciónencargadadecumplirlasórdenesdelaCorteConstitucional.

Unavezelconjuntodepreguntas le fueentregadoa laComisióndeExpertos,estapasóaleerloyposteriormenteaanalizarloycomentarlo.Acontinuaciónresumimoslasdiscusiones

másimportantes.

Antesdeahondarenlasdiscusionesquesetuvieronrespectoacadagrupodeindicadores,expondremosalgunasdelasdiscusionesgeneralesqueinvolucranatodoslosgrupos.

II. DISCUSIONESGENERALES

Laprimera ymás importantede las discusiones sobre los indicadoresquepodría crear laSaladeSeguimientodelaCorteConstitucionaltienequeverconelorigenyelfundamento

de losmismos. Los indicadores que van a ser adoptados se nutren de las obligaciones yconsideracionesprevistasenlaley100de1993,enlaley1438de2011,enlasentenciaT‐760de2008yenlasreunionesquesesostuvieronconelMinisteriodelaProtecciónSocial,

conelMinisteriodeHacienda,conlaCRESyconlaComisióndeExpertos.Antelapreguntade la representante de DEJUSTICIA y de UNIANDES por una eventual adición de nuevasobligaciones, la Sala de Seguimiento argumentó cómo, si bien algunas de las preguntas

previstaseneldocumentoentregadoparecennotenerorigendirectoenlaSentenciaT‐760de2008,apuntanalacreacióndecriteriosquesepuedenextraerdedichaprovidencia,de

la legislación y de las diversas reuniones que ha sostenido la Corte con las institucionescercanasalsectorsalud.Graciasaesto,nosonobligacionesnuevassino,porelcontrario,“recalibraciones”deobligacionespreexistentesyprevistasenlaSentenciaT‐760de2008.

LasegundadiscusiónquesetuvoenlaComisióndeExpertosversósobreladistinciónentre

“metodología” e “instrumento”. Para la Comisión resultó confuso que la Sala deSeguimientorecomendara laadopcióndeunametodologíay,además,deun instrumento.Lasalaaclaróquelametodologíaeselplandeacciónyelinstrumento,quesedenominade

talmaneraparapoder recopilaruneventualacuerdode laCRESounaeventual ley,es laejecución formal de dicho plan de acción. Sin embargo, si bien son dos cosas diferentes,

27Corte



27pueden coincidir. Es posible y aceptable, tal como lo expresó la representante deDEJUSTICIA ydeUNIANDES, que la entidadencargadade cumplir las órdenesde laCorte

integreenunsolodocumentolametodologíayelinstrumento.

UnaterceradiscusiónquesetuvoenlaComisióngiróalrededordeporquésehabladelasentidades gubernamentales y regulatorias en lugar de la CRES.A esta pregunta, realizadaporACEMI, la SaladeSeguimiento respondióqueesposibleque laCRESno sea laúnica

responsabledecumplirlasórdenesdecimoséptimaydecimoctavadelaSentenciaT‐760de2008puesdichaentidadnotrabajaaisladamenteydependedeinstitucionestalescomoelMinisterio de la Protección Social. Debe, entonces, dejarse la puerta abierta para que la

pregunta pueda ser realizada pensando en, por ejemplo, la gestión del Ministerio de laProtecciónSocial.

Una cuarta discusión, también por iniciativa de ACEMI, giró alrededor de los criterios

seleccionadosporlaSaladeSeguimientoalahoradebuscarevaluarelcumplimientodelasórdenesa travésde sus tres (3) tiposdepreguntase indicadores. Sibienes claroque loscriterios(como,porejemplo,elperfilepidemiológicoolalistademedicamentosesenciales

de laOMS), al igual que los eventuales indicadores, nacende la legislación vigente, de lajurisprudenciadelaCorteConstitucionalydelasdiversasreunionesquehasostenidolaSalade Seguimiento con instituciones cercanas al sector salud, no resulta claro por qué en

algunas de las preguntas se incluye un listado más extenso que en otras. La Sala deSeguimiento se percata de este error y reconoce que, siempre y cuando sea pertinente,todosloscriteriosdebenserexigidosdemaneraexplícita.Aclaradoestepunto,ACEMIhace

una segunda pregunta: ¿por qué no se deja la puerta abierta a la aplicación de otroscriterios que, por elmomento, no estánen la lista de criterios de la Sala de Seguimientoperoque,enunfuturo,puedenestar?Lasalarespondióquedichasolicituderarazonable

siempreycuandoloscriteriosactualesfueranobligatoriosynoreemplazablesporotros.

III. INDICADORESDEESTRUCTURA

En un primer momento, se discutió la necesidad de clarificar lo que se entiende por“instrumentounificado”.EstainquietudlapresentóACEMI.Enrespuestaaesto, laSaladeSeguimiento señaloque, a travésdedicho término, se refierea la adopcióndeunúnico

instrumentoqueencierre toda lametodología yque,porende,no tenga lanecesidadderemitirse a otros. El fundamento de esto se encuentra en la necesidad de evitar ladispersiónyabundanciadeinformaciónquecomplicalacomprensiónadecuadadelsistema

desalud.

Una segunda recomendación, giró alrededor de la necesidad de ampliar las preguntas demetodología, especialmente en la dos (2) y la tres (3), para que no sólo cubranmedicamentos. Actualizar el POS teniendoen cuenta únicamente losmedicamentos sería

un error de grandes magnitudes y por eso mismo, es esencial tener en cuenta losprocedimientos y los dispositivos. A juicio de ACEMI, ellos también hacen parte de la

actualizaciónyrevisiónintegral.Sibienlosacuerdos003y008de2008desarrollaronestoscampos conmayor rigurosidad que el campo demedicamentos, todavía pueden hacersemodificacionesyajustesimportantes.

Posterior a la discusión sobre la inclusión de procedimientos y dispositivos médicos, la

representante de DEJUSTICIA y de UNIANDES planteó la necesidad de reformular lapregunta que versa sobre el capítulo de participación en la metodología que ha de serdiseñada.Asu juicio,esunerrorexigirlea lacomunidadmédicapasarporunprocesode

agremiación para poder tomar parte en las discusiones sobre cómo actualizar y revisar

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integralmente los planes obligatorios de salud. La pregunta, entonces, no debería haceralusiónalasorganizacionesmédicassinoalacomunidadmédicaengeneral.

Uncuartodebatetuvolugaralrededordequétérminoutilizaralhablardemecanismosde

participación: ¿“afiliados” o “usuarios”? Para ACEMI esta distinción es bastanteproblemáticapuestoque“afiliados”noesnecesariamenteunsinónimode“usuarios.”Unapersona puede ser afiliada más no usuaria. Puede estar inscrita al sistema de salud y

disponerdeélcuandolonecesitepero,también,existelaposibilidaddequenuncalohaga.Losusuarios,porsuparte,sonafiliadosqueusanelsistema.LoquelaSaladeSeguimientopretendióhacerfuepermitirunamayorinclusiónyaquepuedequesedéelcasoquehaya

unusuarionoafiliado.Sinembargo,ACEMIlehizocaerencuentaalaComisióndeExpertosque con el uso del término “usuarios” también se excluye a un grupo importante de

personas.Graciasaesto,lacomisióntomaladecisióndeincluirlosdostérminos.

Para DEJUSTICIA Y UNIANDES, es de suma importancia aclarar en la formulación de lapregunta cuatro (4), que los objetivos de lametodología a corto,mediano y largo plazo,sean medibles, calificables y cuantificables. Para dichas instituciones, muchas veces los

objetivos planteados no son verificables empíricamente y esto puede dificultar elcumplimientogradualdelasórdenesimpartidas.

Comoúltimarecomendación,ACEMIarguyóquenosólosedebepreguntarcuántocuestalaactualizaciónylarevisiónintegraldelosplanesobligatoriosdesalud,sinoque,además,se

debe, por un lado, tener en cuenta lo que cuesta crear la metodología y, por el otro,garantizar la apropiaciónde los recursosnecesariospara costear la actualización, revisiónintegralycreacióndedichametodología.

IV. INDICADORESDEPROCEDIMIENTO

En un segundo momento la mesa de trabajo se dedicó a analizar los indicadores deprocedimientopropuestosporlaSaladeSeguimientodelaCorteConstitucional.Sibienentotalsontrece(13),durantelapresentesesiónsehizolecturayreferenciaúnicamentealosprimerossiete(7).

Elindicadortres(3),queversasobrelacomparaciónconlaListaModelodemedicamentos

esenciales de laOMS, fue objeto de crítica por parte deACEMI pues dicha asociación noentiendeporquésehaceénfasisenfarmacéuticos..LasrepresentantesdeACEMIresaltaronla importancia de tener en cuenta otras listas que versen sobre procedimientos e

intervenciones médicas. Al no tenerlas a la mano, se comprometieron a buscarlas ypresentarlasantelaCorteconlaideadecrearnuevosparangonesadicionalesaldelaOMS.(EsteestudiofueallegadoporACEMIyreposaenelexpedientedelaSaladeSeguimiento)

Frente al tema de los recobros, que resulta central en estos indicadores, la Sala de

Seguimientopresentólacausaquellevóatenerencuentadichoparangóny,seguidamente,evidencióelinterrogantealqueseenfrentalaCorte:¿Cuálessonlos“proxis”utilizadospor

lasalaparagenerarunacargaargumentativamássolidasobrelasrazonesquejustificanlasnoinclusiones,inclusionesoexclusionesdeserviciosmédicos?Frenteaesto,laSalaacogelotrabajadoypropuestopor laCRESalcrearunametodologíaquetomóelestudiode las

100moléculasmásrecobradas,ydeahítomó30,despuéspasóa12,yporúltimoincluyóenelacuerdo008unnúmerode8medicamentos.

Frenteadichaexposiciónsepresentaronvariasrespuestas.Porunlado,elrepresentantedeUNACIONAL manifestó su inconformismo en razón de que los recobros no son criterios

contenidoenlaley,yporelcontrarioresultanserunpremioalosrecobros.Paraunadelasrepresentantes de ACEMI, resulta ser un criterio no explícito y que puede terminar

29Corte



29premiando a tecnologías no necesarias y no esenciales. Además, se configura undesequilibrio puesto que no se comparan los 30 medicamentos propuestos con otros

procedimientos que podrían ser introducidos y resultar más provechosos. Plantea comoejemplo de ello y como ya lo mencionamos, el uso de parangones de procedimientos eintervencionesmédicas no farmacéuticas con fines preventivos. Para la representante de

DEJUSTICIAydeUNIANDES,esimportanteprofundizarenlacargaargumentativa,peronoporellodesconocerqueesteindicadorpuedegenerarincentivospeligrosos.

Adicionalmente sobre el tema de los recobros, los representantes de la FEDERACIÓNMÉDICA COLOMBIANA sugirieron que no se tomen en cuenta los 30 medicamentos y

serviciosmédicosmásrecobradossino los100másrecobrados.Estocon la ideade incluirmedicamentos que no necesariamente son losmás costosos, pero que si son recobrados

con bastante frecuencia y que pueden tener gran impacto epidemiológico. Según estosrepresentantes, al contemplar sólo los 30más recobrados se estaría teniendo en cuentasólo los biotecnológicos. La representante de ACEMI comparte dicha preocupación; no

obstante,adviertesobrelaposibilidaddequelaCRESnologrerealizardichoejerciciopuestienerecursosypersonallimitado.Asujuicio,denadasirverealizarleexigenciasalaCRESquenopuedacumplir.LaFEDERACIÓNMÉDICACOLOMBIArespondióque,sibienpuedeser

más trabajo, noes tanto comoparecepues yaque conun solo estudio sepueden cubrirvariosmedicamentos.

V.INDICADORESDERESULTADO

ParaACEMIexistelaposibilidaddequelaspreguntasylosindicadoresderesultadonodencompleta razón del cumplimiento material de las órdenes pues existen diversos e

importantes factores externos que pueden, eventualmente, anular, aumentar o disminuirlos posibles resultados prácticos de las acciones de la CRES. Hay, por ejemplo, muchoseventosajenosalaCRESquepuedenreducirlastasasdemortalidadymorbilidadcomo,por

ejemplo,laconstruccióndeunamejorinfraestructurasanitaria.Esto,porende,haríapensarque las acciones de la CRES fueron exitosas cuando, en la realidad, no lo fueron. LaactualizaciónylarevisiónintegraldelPOSydelPOSSnosonlasúnicasaccionesqueinciden

enelmejoramientodelasaluddeloscolombianos,perolaspreguntasylosindicadoresderesultado desconocen esta realidad. Su utilidad según esta experta resulta entoncescuestionable.

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CUARTOINFORMEDELACOMISIÓNDEEXPERTOSSEGUIMIENTOALASÓRDENES17Y18DELASENTENCIAT‐760DE2008.

I. INTRODUCCIÓN5

El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lolargodelacuartareunióndeexpertosquesecelebróenelmarcodelseguimientoquehace

la“SaladeSeguimiento”alcumplimientodelasórdenesdecimoséptima(17)ydecimoctava(18) proferidas por la Corte Constitucional mediante la Sentencia T‐760 de 2008. Estareunión se llevó a cabo el díamartes dieciséis (16) de agosto de 2011 a las dos (2) de la

tarde en las instalaciones de la Corte. A esta reunión asistieron representantes deDEJUSTICIAydelaUNIVERSIDADDELOSANDES(deahoraenadelante“UNIANDES”),delaASOCIACIÓNCOLOMBIANADEEMPRESASDEMEDICINAINTEGRAL(deahoraenadelante

“ACEMI”),delINSTITUTOPARALAINVESTIGACIÓNDELMEDICAMENTOENLOSSISTEMASDE SALUD (de ahora en adelante “IFARMA”), de la UNIVERSIDAD JAVERIANA y de laASOCIACIÓN COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA, y de la ASOCIACIÓN DE

PACIENTESVIH,NUEVAEPSyISS‐CSR(deahoraenadelante“PACIENTESVIH”).

Lareunióntuvounobjetivoprincipal:determinarcómocambióelpanoramafrentealplandeactualización integralde losplanesobligatoriosde salud (deahoraenadelante“POS”)con los anuncios del GobiernoNacional sobre la emisión de un nuevo plan de beneficios

basado en patologías en el primer semestre de 2012. A partir de las declaraciones delPresidente de la República y del Ministro de la Protección Social la Sala de Seguimientopropusocomotemalaposiblereformulacióndelconjuntodeparámetrosdecumplimiento

referidosa laordendeactualización integraldelPOS. LaSalahavenido trabajando sobredichosparámetrosconelánimodeconstruirunautoatravésdelcualsedetermineelgradode cumplimiento o incumplimiento de la Comisión de Regulación en Salud (de ahora en

adelanteCRES)respectodelaordendecimoséptima(17)delaSentenciaT‐760de2008yalmismotiemposefijenlosestándaresdeloqueseríaunniveldecumplimientoaltoparaunaeventualactualizaciónintegraldelPOSafinalesde2011.

Parapodercumplirconloanterior,laComisióndeExpertosvolvióaestudiarelconjuntode

parámetrosdiseñadosporlaSaladeSeguimiento.

Paraefectosprácticos,esteinformeempezaráconunasprecisionesconceptuales.Posteriora ello, se relatará la discusión sobre qué hacer a la luz de las recientes declaraciones delGobiernoNacional. Como tercer y últimopunto, se anotarán las observaciones puntuales

que hicieron los expertos a los parámetros de cumplimientos sobre los que ya veníantrabajandoenreunionespasadas.

5Relatoríaelaboradaporlossiguientesauxiliaresadhonorem:AndrésLópez,NicolásAlonso,AlejandroMoyayMaría

FernandaPosada.

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31

II. ACLARACIONESCONCEPTUALES:

Para evitar las múltiples interpretaciones que se le pueden dar a los parámetros deestructura, procedimiento y resultado, es necesario hacer una síntesis de las aclaracionesconceptualesquelaSalahahechoalrespecto.

Los indicadores son entendidos como “(…)medidas estadísticas utilizadas para sintetizardatoscomplejosennúmerosorangosquepuedenresultarsignificativosparatomadoresde

políticas públicas, las Cortes, y el público en general (…)Un indicador presenta demaneraclara las características más importantes que son relevantes para que los tomadores depolíticaspúblicasolasCortespuedandecidirsobreunasuntoconcreto”.Losparámetrosde

cumplimiento son pasos previos a la formulación de indicadores. En vez de ser medidasestadísticas, son preguntas que apuntan a generar datos relevantes. En este sentido, y aligual que los indicadores, se dividen en parámetros de estructura, procedimiento y

resultado.Losparámetrosdeestructurahacenreferencia“(…)a instrumentosformalesenlosqueelgobiernonacionalolaentidadregulatoriadefinenobjetivos,unmarconormativo,una estrategia, un plan de acción concreto, un cronograma, y unos indicadores de

desempeño con el fin de superar los obstáculos que enfrente la materialización de loslogros”. Los parámetros de procedimiento no hacen referencia a “un documento oinstrumento formal, sinoa lasaccionesconcretas realizadasapartirdedicho instrumento

por laentidadgubernamentaloregulatoria”.Finalmente, losparámetrosderesultadosonaquellos que “describen los logros, individuales y colectivos, que reflejan el grado derealizacióndeunderechohumanoenundeterminadocontexto”.Enotraspalabras,sonlos

parámetros a través de los cuales se evaluarán los efectos prácticos y tangibles de lametodología y de las acciones emprendidas por la institución encargada de cumplir lasórdenesdelaCorte.

III. DISCUSIÓNSOBREELNUEVOPANORAMAQUESEGENERAAPARTIRDELAS

DECLARACIONESDELGOBIERNONACIONAL.

Se advierte en la reunión cómoapartir de lasdeclaracioneshechaspor elMinistrode laProtección Social y por el Presidente de la República se puede inferir que el Gobierno

Nacional planea hacer dos cosas: 1. Actualizar integralmente el POS a finales de 2011. 2.Emitir un nuevo plan de beneficios basado en patologías a comienzos de 2012. EstodespertóenlaComisióndeExpertosvariasdudas.

Laprimeradeestas,versasobrelavigenciadelaactualizaciónintegralquesevaaefectuar

en diciembre de este año, según el Compromiso adquirido por el GobiernoNacional y laCRESenlaAudienciaPúblicadel7dejuliode2011.SielGobiernoNacionalplaneaexpedirun nuevo plan de beneficios el año que viene, ¿es posible que dicho plan remplace al

vigente sin importar si acaba de ser actualizado integralmente (bajo el supuesto de quedichaactualizaciónintegralenefectoocurra?

Otra de las dudas que surgió fue la siguiente: ¿Planea el Gobierno Nacional actualizarintegralmenteelPOSparadespuésreestructurarlo?Estaposibilidad,comobienloanotóla

representante de UNIANDES y de DEJUSTICIA, configuraría unmayor cumplimiento de laSentenciaT‐760de2008pues laordendecimosexta(16)contempla laorganizaciónde losplanesdebeneficio.

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Sea cual sea el escenario, y tal como afirmamos al comienzo de este informe, la Sala deSeguimiento busca reducir las brechas interpretativas y normativas con el ánimo de

salvaguardarladebidaprestacióndelderechoalasalud.Másimportanteaún,laComisióndeExpertosesenfáticaenresaltarlaimportanciadelanoregresividadenlaprestacióndelderecho. Para el representante de PACIENTES VIH la redefinición que planea el Gobierno

limita en unmayor grado la satisfacción del derecho a la salud pues excluye demaneraexpresa las patologías que actualmente son cubiertas por el POS (lo que actualmente seexcluyesonmedicamentos,procedimientosyutensilios).Ajuiciodelrepresentante,sedebe

plantearlapreocupaciónsobrelaregresividaddelderechoalasaludenelrediseñodelplande beneficios. Por otra parte, el representante de IFARMA advirtió que el proyecto quepropuso el Gobierno era un claro retroceso en términos de seguridad social y de

distribucióndelriesgo.Advierte,juntoconelrepresentantedePACIENTESVIHyconunadelas representantes de ACEMI, que resulta irrazonable pensar un POS como un listado

cerrado de patologías desde un punto de vista técnico puesto que es improcedente einconstitucionalnotratarlaspatologíasqueesténfueradedichalista.

Sinembargo,paraotradelasrepresentantesdeACEMI,elPOSporpatologíaseselmismoPOSquesetieneactualmente.Loúnicoqueasujuiciovaríaeslaformadepresentarlo.La

representante señaló que una nueva presentación del plan de beneficios podría sermáscomprensibleymanejableparalosusuariosyparalacomunidadmédica.

Ante estas dudas, la Comisión de Expertos consideró que era pertinente aplicar losparámetrosquehabíansidodiseñadosenlasreunionesanterioresparaasíguiar ladebida

reorganización o rediseño del plan de beneficios. Seguidamente, surgieron tres (3)propuestasparacumplir conelanteriorobjetivo:1.Aclararquedichosparámetros le sonaplicables tantoa laactualización integralque sepiensehacerduranteel2011comoa la

reorganización o rediseño del plan de beneficios. 2. Modificar la redacción de aquellosparámetros que son aplicables a la actualización y a la reestructuración para que seentienda que son de obligatorio seguimiento en ambos casos. 3. Crear parámetros

exclusivosparalareestructuraciónoreorganización.

Despuésdedeliberar,laComisióndeExpertosescogiólaprimeraopción:losparámetrosdecumplimiento que se presentan en dicho instrumento aplican tanto a la actualizaciónintegral como a la reorganización o reestructuración que el Gobierno planea hacer a

comienzosde2012.Dichaequiparación,segúnelrepresentantedePACIENTESVIH,recalca,además, laobligacióndelEstadoColombianoderespetarelprincipiodenoregresividadydenopermitir,porende,lacreacióndeunapolíticapúblicaoinstrumentoquedisminuyael

niveldeprestacióndeunderecho.

No obstante el acuerdo logrado, se dieron otras discusiones sobre la redacción de losparámetros de cumplimiento. La primera de estas versó sobre el término “plan debeneficios”.Lasórdenesemitidaspor laCorteConstitucionalmediantesusentenciaT‐760

de 2008 utilizan frecuente,más no exclusivamente, el término Plan Obligatorio de Salud(POS)envezdeltérminoplandebeneficios.Sinembargo,elGobiernoNacional,aldeclararsu proyecto para el año entrante, habló de plan de beneficios y no de POS. Temiendo la

aparicióndeunargumentomedianteelcualalgunaentidadreguladoraafirmequetodaslasórdenes sobreel POS le son inaplicablespuesella, despuésdel 2012, trabajaúnicamenteconelplandebeneficios,losexpertosconsideranprudenteutilizarsiempreeltérmino“plan

debeneficios”puesesmásgenéricoycobijaeltérmino“PlanObligatoriodeSalud”.

La segunda discusión, también semántica, trató de la utilización del término “plan debeneficios basado en patologías” o simplemente “plan de beneficios”. Si bien la primeraopción parece ser más clara al hacer una referencia directa al proyecto del Gobierno

33Corte



33Nacional, la segunda recibió el apoyo de un númeromayor de expertos. Por ejemplo, larepresentante de UNIANDES y de DEJUSTICIA sostuvo que, al no ser extraña la forma

expeditaysorpresivaenlaqueelGobiernohaceypublicaacuerdosyproyectos,esmejorutilizaruntérminoamplioqueseaaplicableenvariosescenariosyquenoserestrinjasóloauno.

Con el ánimo de abrir un tercer debate, se discutió el tema de la priorización entre

patologíasenelcasoenque,efectivamente,serealicelareorganizaciónoreestructuracióndel plan de beneficios a comienzos de 2012. A esto, el representante de PACIENTES VIHrespondió que, a pesar de ser posible, era inconstitucional puesto que se estaría dando

mayor importanciaaunaenfermedadqueaotraomayorpesoaunenfermoqueaotro.Esto,asu juicio,violentaríaelderechoa la igualdad.Unade las representantesdeACEMI

sostuvoqueentodoslopaísessehacepriorizaciónteniendoencuentalaspatologías(paraqueel Plandebeneficios respondaal perfil epidemiológico); sin embargoeste criteriodepriorizacióndebesertansolounodelosquedefinelaconformacióndelplan,puesexisten

otros criterios para tener en cuenta aspectos como la equidad, la cobertura a gruposminoritariosytambiénelquelasintervencionessalvenvidasuotrosvaloresdelasociedaden su conjunto. Para esta experta sí era posible y sí era conveniente la priorización de

intervenciones asociadas a patologías, pues había una necesidad apremiante de distribuireficientemente lospocosrecursoseconómicoscon losquecuentaelsistemadesalud.Sinembargo, el criterio económico y de eficiencia es tan sólo uno de los que debe aplicarse

paralaseleccióndeloquesevaacubrirconrecursospúblicos.Adicionóque,dehacerusoeficiente de los recursos, podrían cubrirse más intervenciones para las diferentesenfermedadesyesto,finalmente,resultaríamejorparalosusuariosdelsistema.

Finalmente,elúltimopuntodebatidoesaquelqueversasobreenfermedadeshuérfanas.El

Ministrode laProtecciónSocial,dentrode lascitadasdeclaracionespúblicas, sostuvoqueenelnuevoplandebeneficiosqueplaneancrearseránincluidastodaslaspatologíasmenoslasenfermedadeshuérfanas(enfermedadespocofrecuentesdelasqueadolecenmenosde

cincohabitantesporcadadiezmil).Esto,enconceptodelrepresentantedeIFARMA,resultaser un grave retroceso en la prestación del derecho a la salud pues cualquier sistema desalud se crea para atender y subsidiar a los enfermosque adolecende las enfermedades

másgraves,rarasycostosas.AestaopiniónsesumóelrepresentantedePACIENTESVIH.

IV. RECOMENDACIONESPUNTUALESQUESELEHACENALOSPARÁMETROSDECUMPLIMIENTO

A parte de las recomendaciones generales y semánticas mencionadas, la Comisión deExpertos hizo dos recomendaciones puntuales sobre la redacción de los parámetros de

resultadoquelepropusolaSaladeSeguimiento.Laprimeradeestasrecomendacionesfuealapreguntasobrecómodespejarlaszonasgrisesenlosplanesobligatoriosdesalud.Una

delasrepresentantesdeACEMIpropusoadicionarlaexpresión“niveltecnológicocubierto”paraqueelparámetroquedararedactadoasí:

¿Se implementó en el instrumento una metodología para eliminar las ambigüedades,lagunas y contradicciones sistémicas (zonas grises) y en especial se aclara de manera

explícita e inequívoca el nivel tecnológico cubierto del listado de medicamentos,dispositivos,procedimientos,ydemásserviciosdesaludincluidosenlaactualizaciónintegraldePlandeBeneficios,fundamentadaenuncriteriodeclasificacióncientíficamenteaceptado

ygarantizandolasostenibilidadfinancieradelSistema?

LasegundarecomendaciónfuehechaporelrepresentantedeASCOFAME.Elrepresentanteafirmóqueeravital incluirde formaespecífica lapromociónyprevenciónensaluden los

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indicadoresderesultadopertinentes.Asujuicio,estetema,apesardesuimportancia,haquedado por fuera. No resulta, además, alentadora la situación cuando el Gobierno

Nacionalpromueve lacreacióndeunplandebeneficiosbasadoenpatologíaspuestoquedichas patologías tratan únicamente de enfermedades que ya se han apoderado de lospacientes.EstapropuestatuvoelapoyodelasrepresentantesdeACEMI,quienesasuvez

informaronquehabíanenviadounposibleparámetroparamedirestoenlosindicadoresdelacorte.


GRUPODEEXPERTOS2

SEGUIMIENTOALCUMPLIMIENTODELAORDEN22DELASENTENCIAT‐760DE2008

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(UNIVERSALIZACIÓNDELPLANDEBENEFICIOS)

Elpresenteescritopretendedarcuentadelasprincipalesdiscusionesquesedieronalolargodecuatroreunionesconexpertosenelsistemadesaludcolombiano.Estasreunionessecelebraron

en elmarcodel seguimientoquehace la Corte Constitucional deColombia a la orden vigésimosegunda(22ª)delaSentenciaT‐760de2008.

ORDENVIGÉSIMOSEGUNDA

Paraefectosdecontextualizaresteinformeyantesdecomenzarconelrelatodeladeliberación,acontinuaciónsetranscribelaordenvigésimosegunda:

Vigésimosegundo.‐OrdenaralaComisióndeRegulaciónenSaludqueadopteunprogramayuncronogramaparalaunificacióngradualysostenibledelos

planes de beneficios del régimen contributivo y del régimen subsidiadoteniendoen cuenta: (i) las prioridadesde la población segúnestudios epide‐

miológicos, (ii) lasostenibilidad financierade laampliaciónde lacoberturaysufinanciaciónporlaUPCylasdemásfuentesdefinanciaciónprevistasporel

sistemavigente.

El programa de unificación deberá adicionalmente (i) prever la definición demecanismospararacionalizarelaccesoalosserviciosdesaludporpartedelos

usuarios, asegurando que las necesidades y las prioridades en salud seanatendidasy sinquese impidaelaccesoaserviciosdesalud requeridose, (ii)

identificar los desestímulos para el pago de cotizaciones por parte de losusuarios y (iii) prever la adopción de lasmedidas necesarias para estimular

que quienes tienen capacidad económica, efectivamente coticen, y que aquienespasendelrégimensubsidiadoalrégimencontributivoselesgarantice

que pueden regresar al subsidiado de manera ágil cuando su ingresodisminuyaosusituaciónsocioeconómicasedeteriore.

LaComisióndeRegulaciónenSaluddeberá remitira laCorteConstitucional,antes del 1 de febrero de 2009, el programa y el cronograma para launificacióndelosplanesdebeneficios,elcualdeberáincluir:(i)unprograma;

(ii)uncronograma;(iii)metasmedibles;(iv)mecanismosparaelseguimientodel avance y (v) la justificación de por qué se presentó una regresión o un

estancamientoen laampliacióndelalcancedelderechoa la salud.CopiadedichoinformedeberáserpresentadaalaDefensoríadelPuebloendichafecha

y, luego, deberá presentar informes de avance en el cumplimiento delprogramayelcronogramacadasemestre,apartirdelafechaindicada.

Enlaejecucióndelprogramayelcronogramaparalaunificacióndelosplanesdebeneficios,laComisiónofreceráoportunidadessuficientesdeparticipacióndirecta y efectiva a las organizaciones que representen los intereses de los

usuarios del sistema de salud y de la comunidadmédica. En caso de que laComisión de Regulación en Salud no se encuentre integrada para el 1 de

noviembrede2008,el cumplimientodeestaordencorresponderáalConsejoNacionaldeSeguridadSocialenSalud.

6EstetextofuerealizadoporlosAuxiliaresJudicialesAdHonoremdelaCorteConstitucionaldeColombia:JohnattanGarcíaRuiz,DiegoMauricioOlarteRincónyHernánAlexanderRamírezRodríguez

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37

ANTECEDENTESDELINCUMPLIMIENTODELAORDENVIGÉSIMOSEGUNDA

La Sala de Seguimiento de la Sentencia T‐760 de 2008, presentó una descripción delincumplimientoformalde laorden,deconformidada loqueobraenelexpediente. InicióseñalandoquelaOrden22ª,adiferenciadeotrasórdenesgenerales,noestablececuándosedebeunificarelPOSparamayoresde18años.Sinembargo,advirtióquelaCorte,pesea

no poder fijar una fecha para ello, sí le solicitó a las entidades a las cuales va dirigida laorden que le presentaran un programa y un cronograma para la unificación gradual ysosteniblede losplanesdebeneficios contributivo y subsidiado. Frenteadichaorden,ha

sucedidolosiguiente:

ElMinisterio de la Protección Social presentóundocumento el día 30de enerode2009endonde le remitióa laCorteConstitucionalel cronogramadeunificacióndelosPOSy lametodologíaparaactualizarlo (Cuadro1).Allí seadvierteque,antesde

unificar,sedebe:1)consultarconactoresyusuarios;2)alcanzarunPlanEsencial;3)hacereficiente lacadenade financiacióndel sistema;y4) contrarrestar laelusiónyevasión del régimen contributivo. Así mismo, se advirtió que ese Plan Esencial se

alcanzaríaposiblementeenelsegundosemestrede2012,fechaqueestaríasujetaalosrecursosdisponibles.

Referenteaestedocumento,laCorteConstitucionalexpidióelAutodel13dejuliode2009 mediante el cual “no accede a solicitud de certificación del Ministerio de la

ProtecciónSocial,encuantoalcumplimientodelasórdenesimpartidas”.Respectoalaorden22ª,elcitadoAutoordenaenelnumeral4.7.:

PRIMERO.PorSecretaríaGeneral,SOLICITARalaComisióndeRegulaciónenSalud o, en caso de que ésta no se encuentre integrada, al Consejo de

Seguridad Social en Salud que, en el término de cinco (05) días, allegue laformulación “precisa” de los cronogramas para adelantar la unificación

gradual y sosteniblede los planesdebeneficios del régimen contributivo ydel régimen subsidiado, conforme a las especificaciones consignadas en la

orden22delasentenciaT‐760de2008yteniendoencuentaelinformedel30deeneroylaproximidaddelinformesemestraldeavanceconsignadoen

dichaorden.

SEGUNDO.AtravésdelaSecretaríaGeneraldeestaCorporación,SOLICITARalaComisióndeRegulaciónenSaludo,encasodequeéstanoseencuentre

integrada, al Consejo de Seguridad Social en Salud que, en el término decinco (05 días), precise cuáles fueron o son los canales o estrategias

adoptadas para garantizar la “participación directa y efectiva” de losusuariosydelacomunidadmédicaenelcumplimientodelodispuestoenla

ordennúmero22.

ElMinisteriodelaProtecciónSocialpretendiódarrespuestaalnombradoAutoeldía31dejuliode2009,altrascribirelcuadrode“Fasesparalaactualizaciónyunificación

delPOSesencial”(Cuadro1.),presentándoloeneldocumentodeldía30deenerode2009,enformadelistado.Adicionalalatrascripción,endichoescritoseobservaqueelMinisterioafirmaquesetienegarantizadalaparticipaciónciudadanaenelproceso

de unificación, para lo cual se han llevado a cabo jornadas de intercambiointernacional y cuyos resultados se encuentran en la página web”. Sin embargo,cuando la Corte revisa dicha página, encuentra que los documentos allí publicados

obedecen a publicaciones en idiomas distintos al español, lo que impedía que los

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usuariosdelSistemadeSaludquesolohablasenespañoltuvieranaccesorealadichadocumentación.

El día 31 de julio de 2009, la Comisión de Regulación en Salud ‐CRES‐ presentó elprimer informe semestral de avance en el cumplimiento del programa y delcronograma, donde reiteró el cronograma presentado por el Ministerio. En su

informe señaló que, debido a la reciente creación de la entidad, aún no se podíanpronunciarsobrelasmetasylosavancesestipuladosenelcronograma.

Confechaal22defebrerode2010,laCRESpresentóelsegundoinformedeavancede cumplimiento, en el cual trascribió el informe presentado por elMinisterio. Asímismo, explicó en qué estado se encuentra cada una de las fases descritas en el

cronograma.

ElpronunciamientoquehizolaCortealrespectodeesteSegundoinformefueque,delas fases descritas en el programa y cronograma para la unificación gradual ysostenible de los planes de beneficios, la CRES desarrolla exclusivamente las fases

necesariasparaactualizarelPOS,mientrasquelaúnicaetapareferenteaunificaciónes lapenúltimaetapadenominada“PruebaPilotodelPlanEsencial”, lacualseestádesarrollandoenestemomentoenBarranquillayCartagena7.

En el mismo informe de la CRES, cuando se habla de la igualación en cuanto a lacobertura geográfica y del desarrollo de la instancia de revisión y resolución de

conflictos,seafirmanotenerconocimientoalrespecto,dadoque“eselMinisteriodela Protección Social el que está adelantado esa tarea”. Entonces, se encuentra queaunque son el Ministerio de la Protección Social y el Ministerio de Hacienda las

cabezasdelaCRES,éstasestántrabajandoporseparado.

Finalmente, la CRES, en la intervención que presentara por escrito en la audiencia

públicaenlaCorteConstitucionaleldía7dejuliode2011,afirmaqueelprogramaycronograma que se ha venido desarrollando fue el mismo presentado por elMinisterio,peroquesilaCorterequierequeselehagancambios,elloslosrealizan.

CRONOGRAMAPROPUESTOPORELMINISTERIODELAPROTECCIÓNSOCIALYLACOMISIÓNDEREGULACIÓNENSALUD‐CRES

7DebeanotarsequeenelsegundoinformedelaCRESseobservaque,deacuerdoaloestablecidoenelcronograma,launificaciónseríaalcanzadaenelsegundosemestredel2012,mientrasque ladefinicióndelPlanEsencialse llevaráacabohastael2014.Esdecir,sehabráalcanzadolaunificacióndelosPOSenel2012,sinhabersedefinidosucontenido.

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39

PRIMERINFORMEDELACOMISIÓNDEEXPERTOS2SEGUIMIENTOALAORDEN22DELASENTENCIAT‐760DE2008

Estareuniónsellevóacaboeldíamartesdoce(12)dejuliode2011alasdos(2)delatardeenlas

instalacionesdelaCorteConstitucional.ParticiparondeestareuniónlosrepresentesdelaAcademiaNacionaldeMedicina;delaUniversidadJaveriana;delaUniversidadNacionaldeColombia;deASCOFAMEydeVivalaCiudadanía.

LOSOBJETIVOSDELAREUNIÓNFUERONLOSSIGUIENTES:

Deliberar sobre la utilización de indicadores para determinar el grado deincumplimiento8delaordenvigésimosegunda(22)y,

Discutir sobre la generación de indicadores para establecer los parámetros quepodríancalificarelgradodeincumplimientodelaordenvigésimosegunda.

Paraalcanzardichofin,laSaladeSeguimientopropusocomoordendeldía: Presentación de las características generales del proceso de seguimiento de la

sentenciaT‐760de2008;

Presentación del proceso de diseño de indicadores para evaluar el grado decumplimientodelasórdenesdelasentenciaT‐760de2008;

Discusión sobre la utilización de indicadores para determinar el grado de

incumplimientodelaordenvigésimosegunda(22);y, Deliberaciónsobreelgradodecumplimientoaltode laordenqueenprincipiose le

deberíaexigiralaComisióndeRegulaciónenSalud(CRES).

Lareuniónentoncessedesarrollópresentandolosantecedentesdelincumplimientoformalquese

hadadoa laordenvigésimosegunda(22);serealizóunapresentacióndelprocesodediseñodeindicadores;yfinalmente,sedeliberóentornoalassiguientespreguntas:

¿Se pueden utilizar indicadores para medir el grado de incumplimiento de la orden vigésimosegunda?

¿Quéseríauncumplimientoaltodelaorden22dentrodeuntiemporazonable?

¿ParacuándopuedeesperarlaCortequesedéuncumplimientodelaorden22?

I. DISCUSIÓNSOBREELINCUMPLIMIENTODELAORDENVIGÉSIMOSEGUNDA

La Sala de Seguimiento abrió la discusión sobre cómo determinar el grado deincumplimientodelaordenplanteandolassiguientespreguntasalosexpertos:

¿Quéexplicaelincumplimientodelaorden22ª?

¿Cómopensarelincumplimientodelaorden22ªentérminosdeindicadores? ¿Cuáleselgradodeincumplimientodelaorden?

Al respecto de las anteriores, la Academia Nacional de Medicina considera que elincumplimiento se debe a la falta de claridad en los datos sobre la población y el perfil

8Verenlapróximapáginaelporquédelautilizacióndeltérminoincumplimiento,respectoalaordenvigésimosegunda.

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epidemiológicode losusuariosqueelMinisteriode laProtecciónSocialestáutilizando,yaque, si bien es cierto que se hizo la Encuesta Nacional de Salud, el acceso a los datos

obtenidos ha sido restringido, pues no ha sido público. Por ello, lo que explicaría elincumplimientototaldelaorden22eslafaltadeclaridaddelapoblaciónyladefinicióndelperfil epidemiológico. Para la AcademiaNacional deMedicina, el hecho que los datos no

seanclarosesresponsabilidaddelMinisteriode laProtecciónSocialyadviertequedichosdatossonindispensablespararealizarlaunificacióndelPOS.

Por su parte, el representante de la Universidad Javeriana afirma que la respuesta delincumplimiento puede estar en factores diferentes al mismo desempeño de la CRES.

Además señala que el Gobierno no fuemuy claro en la Ley 1438 de 2011, ya que no esposibledeterminarsisumetacomopolíticaenlaLeyeralauniversalizaciónylaunificación.

EndichaLeysecreequelosproblemascentralesdelsistemasonelNoPOS,yparahacerlefrenteaesto, se realizóun intercambiode fuentesde financiamientoen laLey1438paradarleviabilidadalrégimencontributivo.

Afirma igualmente que la Sentencia, cuando habla de los organismos de dirección y de

coordinación,nocontemplólaestructuradelsistemaespecíficamente,dejandodeladolosámbitosdecomportamientoque les correspondea losmunicipiosya losdepartamentos.Por ende, se tiene que el problema central es que el Gobierno no tiene capacidad de

concertación en los departamentos. Por lo tanto, la Ley 1438 terminó generando unacapacidaddeasignacióndelosrecursosincrementalesdistintaalaunificacióny,porende,mientrasno se toqueel ámbitode la Ley715de2001, seguiránexistiendounasbarreras

que lepermitena losdepartamentosasignar losrecursos‐víacontratacióndirectacon loshospitalesynovíaunificacióndelosbeneficios.

Por su parte, el representante de la Universidad Nacional de Colombia recordó que elobjetivo de la Corte con las órdenes de la sentencia T‐760 de 2008 fue garantizarle el

derechoalasaludatodalapoblacióncolombiana.Porello,consideraqueelcumplimientode la orden 22ª (unificación) no será lograda mientras persista un incumplimiento de laorden17ª(actualizaciónintegral),dadoquedenadaserviríaunPOSunificado,sipersisten

problemas en su contenido. El representante de la Universidad Nacional de Colombiapropusoentonces,queparaobservarel incumplimientode laorden22ª senecesitandoscosas: (i) tener claroqué se vaautilizarparahacer lamedicióndel incumplimiento; y (ii)

tenerencuentaquéqueríalasentenciaconestaorden(22ª),esdecir,cuálfueelparámetroquelasentenciaestableciódeloqueseríauncumplimientoaltodelaorden.

Sostuvoqueparavalorarelincumplimientodelgobiernoenestosmomentos,esimportanteconsiderarloselementosdejuicioquepresentóelgobiernoenlaaudienciapública,donde

señalóquenoeraposibleunificarsinrecursos.Paraél,unavezestédefinidoelpresupuestoparalaunificaciónsepodrádeterminarelcontenidodelplandebeneficios.9

9EnlaAudienciaPública,apropósitodelosrecursos,elMinisteriodeHaciendamostróelplanconqueseesperalaobtencióndelosmismos.Porunaparte,enrelaciónconelrégimencontributivo,elMinisterioconstatóqueexisteundéficitde1,5billonesdepesosoriginadoporelgastoexcesivodeloscontribuyentesdelNOPOS.Parasolucionardichoproblema,planeallevaracabounaestrategiaconsistenteendoscosas:(i)reducirelgastodelNOPOS(haciendoentreotros,laactualizacióndelPOS,haciendounalistaexplícitadeEXCLUSIONES‐quenoconformaríannisiquieralalistaNOPOS‐,estimandounosvaloresmáximosderecobrosdemedicamentosanteelFOSYGA),yasuvez(ii)emplearunapartedelos1,5puntosporcentualesdelascotizacionesquesedestinanalfondodesolidaridad,paraasílograrhacerauto‐sostenibleelrégimencontributivo.Porotrolado,enrelaciónconelrégimensubsidiado,haciendohincapiéen que su objetivo es cumplir con la orden de unificación de los POS dictada por la Corte, elMinisterio esbozó el plan con el queprimerovaahacersostenibleelrégimensubsidiado.Alrespectoseñalólas3líneasdetrabajoparalograrlo:(i)destinarmásrecursosdel presupuesto nacional, de los entes territoriales y de las Cajas Nacionales de Compensación; (ii) la creación del Sistema ÚnicoNacionaldeIdentificaciónyRastreo,elcualbuscadetenerlaevasiónyelusióndeimpuestosterritoriales;y(iii)reorientarel10%delosrecursosnacionalesquesedestinananualmentealrégimensubsidiadodirectamentealasIPS,conelfindeevitardemorasenelflujoordinariodelosrecursos,estoes,elcursoqueseda,ensecuencia,delosrecursosnacionalesalosentesterritoriales,luegoalasEPSyfinalmentealasIPS.

41Corte



41Adicionalmente,comentaque laCRESnohapodidoevaluar lapruebapilotoparasaber lasuficiencia de la UPC porque no tienen información indispensable para verificar si hay

problemas o no. Frente a ello, la Defensoría del Pueblo y la Superintendencia de Saludsigueninformandodelaexistenciadeproblemas.

Finalmente, el representante de la Universidad Nacional de Colombia calificó deincumplimiento total la actualización integral del plan de beneficios, ya que esa

actualización se ha venido dando (después del fallo de la Corte) según los avancestecnológicosensalud,yno,comoloordenóelAltoTribunal,entérminosepidemiológicosdelapoblación.

II. SOBREELCONTENIDODELPLANQUECUMPLACONLASCARACTERÍSTICASDE

LASENTENCIAT‐760DE2008

Frenteaestepunto,laSaladeSeguimientopartiódelatesis–compartidaporlosexpertos‐que efectivamente existe un incumplimiento de la obligación de medio10presente en la

orden 22, referente a la unificación de los POS de adultos. Partiendo de este escenario,planteó sobre la mesa de expertos la siguiente pregunta: ¿Cuáles deberían ser lascaracterísticasdeunplanquesatisfagalosestándaresdelaorden22quefijólaCorteenla

sentenciaT‐760?

Para responder la pregunta, el representante de la Universidad Javeriana señaló que laprogresividadconlaqueestaobligacióndemediodebeserejecutadadebetenerencuentacómoavanzarenlaunificación,sinqueestoimpliquequeseprofundiceladesigualdadpara

algunossectoresdelapoblación.Deestaforma,laprogresividaddebeserentendidacomoaquellas medidas que asumen criterios de razonabilidad aceptables para incluir a unaspersonasinicialmenteenelplandeunificaciónyexcluiraotrastemporalmente.

Enesemismosentido,elrepresentantedeASCOFAMEagregóqueelplanparalaunificación

deberíacontemplardosaspectos.Porunaparteestáel“cómovoyaprogresar”,queimplicaunpuntodevistaeconómicoreferentealadistribuciónderecursos;yporlaotrael“cómovoyamitigara losquenovoya incluiren launificación inicialmente”,enelquesehacen

necesariospanoramaséticosquepermitanevaluarsocialmentedichavulnerabilidaddelosexcluidosenunprimertérmino.

A su vez, el representante de la UniversidadNacional de Colombia indicó que el plan deunificación debe exigir: i. La valoración de las experiencias piloto de Cartagena y

Barranquilla,concriteriosquepermitanobservarsi sehanreducido lasdesigualdadesporcapacidad de pago de los pacientes de los regímenes contributivo y subsidiado. Frente adichofin,indicóquesedebentenerindicadoresdeaccesibilidad,oportunidadycalidad(que

implicaasuvezvaloraciónderesultado)quedeberíanserigualesparalosdosregímenes;ii.Los mismos indicadores de accesibilidad, oportunidad y calidad para valorar el

cumplimiento material del plan de beneficios unificado de menores de 18 años que yadeberíaestarenejecución;y iii.Desde laperspectivadeprogresividad,debeestablecerseunarelaciónclaraentrelaprogresividadpoblacionalylosrecursosdisponiblessinqueesto

afecteaotraspoblaciones. El representantede laUniversidad Javerianaanota frentea loanterior,que tambiéndeben tenerseencuenta losámbitosde responsabilidad tienen losdepartamentos.

Adicional a lo anterior, indicó que es importante tener claros los valores de las UPC del

régimencontributivoysubsidiado.Esdecir,sedeberecalibrarlaUPC,yellodeberíahacerse10Alserunaobligacióndemedio,launificaciónhadegenerarseprogresivamente.

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explícito en el plan de unificación. Para eso, deben tenerse en cuenta los resultados quearrojen los planes pilotos adelantados en Barranquilla y Cartagena, pues esta experiencia

deberíaindicarcómosenecesitarecalibrarlaUPC.

Igualmente,planteócomocriteriosdeunaunificaciónbienhecha:1. la integralidad,enelentendidodeque,enelcasoqueserequieratransferenciadeunniveltecnológicoaotro,elsistema debe poder hacer que los recursos estén disponibles, lo que haría parte de los

criterios de calidad; y 2. La equidad territorial, es decir, queno se puede tener regionesdescuidadas.

III. ¿CUÁLDEBESERLAFECHALÍMITEPARAEXIGIRDICHOPLANDEUNIFICACIÓN?

Laconclusióna laque llegaron losexpertos fuequeunplandeunificaciónmásespecíficoquecontengatanto lavaloraciónde losplanespilotodeBarranquillayCartagena,al igualque la valoración de los planes ya unificados de menores de 18 años, y el ámbito deresponsabilidad de los entes territoriales debería serle entregada a la Corte, como fecha

límite,endiciembrede2011.

Adicionalmente,seindicóqueesimportantequesegenerenórdenesgemelasmediantelascuales sedéunaorden concretaa laCRES,porejemplo, referidaaquehagapúblicoquéprocedimientoestáadelantandoparaqueendiciembremuestreunresultadorespectoala

unificación, y, paralelamente, seordenealMinisterio aque realiceun seguimientode lasmetasyelcumplimientoalaCRES,paraqueinformealaCorteConstitucional.

IV. CONCLUSIONES

Encontramos que el Gobierno ha presentado algunos documentos encaminados a dar uncumplimiento de la orden vigésimo segunda. Sin embargo, no se ha cumplidomaterialmente con la orden. Lo anterior, explican los expertos, corresponde a razonescomo:eldiseñonormativo,lafaltadeclaridadenlosdatosdepoblaciónyepidemiológicos,

lafaltadevoluntadpolíticaparaqueelgobiernonacionalsecomprometamedianteunplan,lapocaclaridadnormativasobrelosrecursosysususos,asícomolaausenciadecapacidaddearticulaciónentreelGobiernoNacional con losdepartamentosymunicipios.Yaqueel

planquepresentóelMinisteriodeProtecciónSocial(planquefuereiteradoenlosinformesde laCRES)presentaen susprimeras etapaselementosdirectamente relacionados con laactualización del plan de beneficios, podremos concluir que, dados los problemas

anteriormente mencionados afines con la calidad de la actualización, la orden vigésimosegundapresentaigualmenteunincumplimientomaterial.

Porotraparte,indicaronqueelplanquedeberápresentarelGobiernoparacumplirconlaordendemedio,puedeserexigidoparadiciembrede2011.Dichoplandeberácontener,en

el sentidoque seexponeen la relatoría, los siguienteselementos: i). La valoraciónde lasexperiencias piloto de Cartagena y Barranquilla; ii). Para el caso de la unificación de losplanes de menores de 18 años, unos indicadores que permitan valorar el cumplimiento

material;iii).Unarelaciónclaraentrelaprogresividadpoblacionalylosrecursosdisponibles;iv).Especificarelcálculode laUPCdel régimencontributivoysubsidiado;v.Definicióndecriterios de integralidad; y finalmente, vi. Criterios de equidad territorial. Por último, se

resalta la iniciativa de impartir órdenes gemelas a las distintas entidades encargadas delcumplimientode laordendentrodelámbitodesuscompetencias,conelobjetodepoderhacerunseguimientoalcumplimientodelPlan.

43Corte



43

SEGUNDOINFORMEDELACOMISIÓNDEEXPERTOS2.

SEGUIMIENTOALAORDEN22DELASENTENCIAT‐760DE2008

Estareuniónsellevóacaboeldíamartesveintiséis(26)dejuliode2011alasdos(2)dela

tarde, en las instalaciones de la Corte Constitucional. Participaron de la reunión losrepresentantes de la Academia Nacional de Medicina; de la Universidad Nacional deColombia; de Viva la Ciudadanía y del Centro de Investigaciones para el Desarrollo, de la

UniversidadNacional.

El objetivo principal de esta reunión fue consultar con los expertos elmodoen el cual laCorte Constitucional puede evaluar el incumplimiento de la orden vigésimo segunda, apartir del trabajo realizado por la Sala de Seguimiento respecto a la construcción de los

indicadoresde cumplimientode laordendecimoséptima. La Salade Seguimientoplanteóque suobjetivoes conocer si esposible realizaralgo similar alprocesoadelantadocon laorden17ª,respectodelformatoylostiposdeindicadoresquepretendeutilizarlaCorte.

Para cumplir con el objetivo dispuesto anteriormente, la reunión se desarrolló de la

siguientemanera:

Presentacióndeladiscusiónenlareuniónanterior. Exposicióndeldiseñodeindicadoresdecumplimientodelaorden17ª. Discusiónentrelosexpertos.

I. INDICADORESDECUMPLIMIENTO

Los indicadores de cumplimiento a los que se refiere este documento, son herramientascualitativasycuantitativasque llevarána laCorteConstitucionaladeterminarelgradodecumplimientodecadaunade lasórdenesde laSentenciaT‐760de2008.Medianteestos

indicadoreslaCortepuederealizarunseguimientorigurosoydisciplinadodelcumplimientodelasórdenesquetienenacargolasdiferentesentidades.

Paralograrunaóptimaevaluaciónyunanálisisriguroso,laCortesehaapoyadoenungrupode expertos en temas relacionados con las diferentes órdenes de la T‐760 de 2008, para

que, mediante sus intervenciones y aportes, se estructuren Autos que a partir deindicadorespermitanevaluartantoeldesempeñodelosresponsablesdelcumplimientodelasórdenes,comodesarrollarlosparámetrosdeexigibilidadquepuedeestablecerlaCorte

Constitucionalparadeclararuncumplimientoaltodelasdiferentesórdenes.Juntoaesto,laCorteretomaelacervoprobatoriodelexpedientedesdeelaño2008,endonderesaltacuálha sido la interacción entre la Corte, la CRES y el Ministerio de la Protección Social (los

informes entregados por la CRES y el Ministerio de la Protección Social, y lospronunciamientosde laCortesobreestos, incluyendode igualmanera lo indicadopor lasentidades responsablesdel cumplimientode lasórdenesen laAudienciaPúblicadel 7de

juliodelpresenteaño).

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CARACTERÍSTICASDELOSINDICADORES

La Corte pretende responder a estos problemas jurídicos con base en el conjunto deindicadores desarrollados por la Comisión Interamericana de Derechos Humanos y lasNacionesUnidas.Estánclasificadosdelasiguientemanera:

Los indicadores de estructura hacen referencia a los instrumentos formales en los que el

Gobierno Nacional o la entidad regulativa definen objetivos, un marco normativo, unaestrategia,unplandeacciónconcreto,uncronogramayunos indicadoresdedesempeño,conobjetodesuperarlosobstáculosqueenfrentelamaterializacióndelosobjetivos.Alser

indicativalavoluntaddelGobiernodeocuparsedeltemaencuestión,elinstrumentopuedeofrecer además los parámetros para que el gobierno rinda cuentas de sus acciones uomisionesconrespectoalcumplimientodelosobjetivos.

Losindicadoresdeprocedimientoporsuparte,reflejanunarelaciónocadenadecausalidad

entrelosinstrumentosdepolíticapúblicaadoptadosporelEstado,estoes,losindicadoresdeestructura,ylaejecucióndelosobjetivosintermediosque,acumulados,seconviertenenindicadores de resultado, los cuales a su vez están asociados con la materialización del

derecho a la salud. En este sentido, los indicadores de proceso deben hacer explícita larelaciónocadenadecausalidadentrelosindicadoresdeestructuraylosderesultado.

Porúltimo, los indicadoresde resultadodescriben los logros individuales y colectivosquereflejan el grado de realización de un derecho humano en un determinado contexto. Un

indicador de resultados puede ser un indicador lento, menos sensible a las variacionestransitoriasqueunindicadordeproceso.

Sinembargo,nobastaconquecadaconjuntodeindicadoresarrojeunresultadopositivodemanera independiente, sino que es necesario que exista una cadena de causalidad clara

entrelostrestiposdeindicadores.

II. GRADOSDECUMPLIMIENTO

Una vez construidos los indicadores, la Corte Constitucional podrá generar grados decumplimientoapartirdelestudiorigurosoytécnicorealizadoenlospasosanteriores.

LaSaladeSeguimientohapropuestolossiguientesnivelesdecumplimiento:

Alto: Grado de cumplimiento que supone que los indicadores de estructura y de

procedimientoarrojanresultadospositivosenlosqueesrazonablequelaimplementaciónde laspolíticas conducea lamaterializaciónde los resultados.Muestrauna relación claraentreindicadoresdeprocedimiento,procesoyresultados.

Medio: Seobtieneestegrado si los indicadoresdeestructura ydeprocedimientoarrojan

resultados aceptables. Ante un grado de cumplimientomedio es razonable dudar que laimplementación del instrumento formal conduzca a la materialización de los objetivosfijados. La cadena de causalidad es medianamente clara entre indicadores de proceso y

resultado.

Bajo: Este grado se establece cuando los indicadores de estructura y de procedimientoarrojan resultados deficientes. Frente a éste se genera una fuerte duda de que laimplementación del instrumento formal conduzca a la materialización de los objetivos

fijados.

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45Incumplimiento:Hayunrompimientodelacadenalógicaentrelostrestiposdeindicadores,porloquesedeclaraelincumplimientogeneraldelaorden.

III. INCLUSIÓNDELAPOBLACIÓNVULNERABLEENLAACTUALIZACIÓNDELPOS

Algunos expertos ven con preocupación el hecho de que la actualización anual del PlanObligatorio de Salud (POS) sea realizada atendiendo al criterio de las enfermedadesprevalentes. Aunque consideran válida esa opción para la actualización, no conciben el

hechoqueelplansólocontengalasenfermedadesquerespondenalperfilepidemiológico“general”, ya que sería una grave discriminación y convertiría el sistema de salud en unsistemadeexclusióndelasminorías.Loanteriorseríaunacontradicciónconelderechoala

saluddelaspersonasqueadolecenenfermedadesnoprevalentes.

El representante de del Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la UniversidadNacionalanotafrentealderechoa lasaludqueenColombianormasinferioresprevalecensobrelasconstitucionales.AlrespectoexplicaqueelDecreto1938de2004yelAcuerdo008

de2009fueronencaminadosaexcluirmedicamentosqueestabanyaincluidosenelPOS,loqueevidenciacomonormasdemenorjerarquíaviolanelderechoalasalud.

Frentea los llamadosdealgunosexpertosde integrar lasenfermedadesno‐prevalentesalPlanObligatorio de Salud, la Sala de Seguimiento advierte queeste tipodemandatos les

correspondenalosdiseñadoresyejecutoresdelaspolíticaspúblicas.Portalrazón,sostienequeestapotestadno lapuedesustituirelAltoTribunalConstitucional.Sinembargo,en lamedida en que la Corte Constitucional diseña mecanismos de evaluación de la política

pública (tal como losque seestán realizandoparael seguimientodel cumplimientode laSentencia T‐760/08 a través de una matriz de indicadores de cumplimiento/incumplimiento), puede indicar al ejecutor de la misma qué condiciones debe contener

ésta,conelfindeobteneruncumplimientoaltodelaorden.

IV. DISCUSIÓNRESPECTOALOSINDICADORES

Lapreguntaquepropuso la Salade Seguimiento fue la siguiente: ¿Esposiblediseñarunabateríadepreguntasalasentidadesencargadasdeejecutarlaorden22ª,lascualessirvan

másadelantecomoindicadoresparaevaluarelgradodecumplimientooincumplimientodeestaorden?

El representante de la Universidad Nacional de Colombia afirma que la orden 22ª tienevarios componentes a la hora de evaluar los indicadores. Considera que es a partir del

reconocimientodelasdesigualdadesenelaccesorequeridoquedebenserconstruidoslosindicadores de cumplimiento. Sostiene que hay que analizar la cadena causal de losindicadores, y que con ésta, existe un criterio de necesidad al momento de realizar un

cronogramadeactualizacióngradualysostenible,queserefieraa lasprioridadessobre loquenopuedequedarporfueradelPlan.Complicacionesqueparecensimplescomolasqueocurrenensaludoraltienenimpactosenlacalidaddevidadelosindividuos;porlotanto,es

necesarioexigirunplanconelementosrigurososyconestudiossuficientesencaminadosalgoceefectivodelderechoalasalud.

Respecto a la sostenibilidad financiera, el plan de unificación debe estar acorde a laestrategiaquepresentóelMinisteriodeHaciendaenlaAudienciaPúblicaydeberesponder

apreguntasdel tipo: ¿Quérecursossedestinana launificación?¿Quéprocesosseestán

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llevando a cabo en términos de regímenes (contributivo y subsidiado)? ¿Qué UPC seutilizará y cómo será su justificación? Luego, existen unos elementos también igual de

importantesrespectoacómosepuedemedir.

El representante de la Academia Nacional de Medicina afirma que respecto a la ordenvigésimosegundasebuscaalcanzar launiversalidadapartirde launificacióngradualyasígenerar un esquema de equidad. Sin embargo hay un tema de fondo que debe ser

entendido como fundamental al momento de desarrollar el proceso de la unificación: lasostenibilidad. Desde la Ley 100 de 1993 estaba planteada la universalización, pero elproblemafinancieroylaorganizacióndelosrecursossehanconvertidoenunabarrera.La

accióndetutelapermiteevidenciarquemuchasdelassolicitudesparaaccederaserviciosyatenciónensaluderanserviciosincluidosPOS.Loanteriorevidenciaqueexisteunproblema

institucionalydelsistemaquepermite,incluso,lacorrupción.FinalmenteaseveraquesisehabladeunificarelPOSgradualmente,elinstrumentoexiste,perosehaaplazadodebidoalafaltaderecursos.Esasíqueunametodologíaparaelanálisisderesultadosesimportante.

V. CONCLUSIONES

ProductodelasegundareunióndelosexpertosconlaSaladeseguimientodelaSentenciaT‐760de2008,sellegóalaconclusiónquelamejorformadehacerunaevaluación,conuncriterio de razonabilidad, del grado de cumplimiento de la orden vigésimo segunda, porparte de las entidades a quienes les fue asignada la orden, es a través de baterías de

preguntasconstruidasparalostresindicadores(estructura,procedimientoyresultado)porseparado,peroque,vistasensuconjunto,debenmantenerunacadenadecausalidadquelasconectearmónicamente.

Deestaforma,sefijóparalapróximasesiónrevisarelborradordepreguntasdelindicador

estructura que va a diseñar la Corte, con el fin de que los expertos puedan abonar suexperticiaaltrabajodelaAltaCorporaciónysedéporbienlogradalabandejadepreguntasdel indicador estructura.

47Corte



47

TERCERINFORMEDELACOMISIÓNDEEXPERTOS2.SEGUIMIENTOALAORDEN22DELASENTENCIAT‐760DE2008

El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lolargo de la tercera reunión de expertos que se celebró en elmarco del seguimiento quehacelaCorteConstitucionaldeColombiaalaordenvigésimosegunda(22ª)delaSentencia

T‐760de2008.Estareuniónsellevóacaboeldíamartesnueve(09)deagostode2011alasdos(2)delatarde,enlasinstalacionesdelaCorteConstitucional.Participarondelareuniónlos representantes de la Academia Nacional de Medicina; de la Universidad Nacional de

Colombia; de Viva la Ciudadanía; del Centro de Investigaciones para el Desarrollo, de laUniversidadNacional;de laUniversidadde losAndes;deCentrosdeControlyPrevencióndeEnfermedadesydelaFederaciónMédicaColombiana.

Latercerareuniónconlosexpertostuvocomoobjetivoprincipaldaraconocerelborrador

de indicadoresdeESTRUCTURA,PROCEDIMIENTOYRESULTADOquediseñó lasalapara laevaluación del cumplimiento de la orden 22, para luego debatir las sugerencias quepudieransurgirfrenteacadaunadelaspreguntasformuladas.

Las preguntas que finalmente sean aprobadas por los expertos harán parte del Auto de

seguimientoqueexpedirálaCorteConstitucionalenlaspróximassemanasrelativoalgradodecumplimientodelaorden22(Unificación).

I. INDICADORESDEESTRUCTURA

En esta sesión el grupo solo alcanzó a analizar las propuestas de los de indicadoresestructura.

Acontinuaciónsemuestranlosconsensossobre laspreguntasa losquellegarontantolosexpertos,comolaSaladeSeguimiento:

¿Existe un instrumento (Acuerdo de la Comisión de Regulación en Salud u otraregulación) presentado dentro de los plazos fijados por la entidad, con el cual se

hayanunificado los planes de beneficios para losmayores de edad, basado enunametodologíaunificada (programa)establecidapreviamenteyallegadaenel términoindicadoporestaCorporación?

Para la formulaciónde lametodologíaunificada (programa),¿se tuvieronencuenta

lasprioridadesdelapoblaciónsegúnestudiosepidemiológicosysociodemográficos?

¿Lametodologíaunificadaenquesebasóel instrumento(programa)prevélaforma

deidentificaryeliminarlasbarrerasparaelaccesoalosserviciosdesaludrequeridos

por parte de la población, atendiendo a criterios de accesibilidad geográficos,económicos,culturales,sociales,entreotros?

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¿Lametodologíaunificadaenque sebasóel instrumento (programa)propendepor

garantizar el derecho a la salud en condiciones de equidad según necesidades desalud?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé ladefinicióndemecanismosparafacilitarelgastoenlosserviciosdesalud,asegurandoquelasnecesidadesylasprioridadesensaludseanatendidassinqueseobstaculiceel

accesoalosserviciosdesaludrequeridos?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) establece

medidasparafortalecerlacotizaciónalsistemayevitarlaevasiónyelusión?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé laadopción de medidas transitorias para garantizar que, mientras se obtiene launificacióndelosplanesdebeneficios,existaunatransiciónágilentrelosregímenes

porcambiosensituacionessocioeconómicasdelosusuarios?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la

adopcióndemedidasnecesariasparagarantizarlaprestacióndelosserviciosdelplande beneficios unificado a los usuarios cuando éstos cambien su condición decontribuyentesasubsidiados?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene

objetivosmediblesdecorto,medianoylargoplazo?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene las

acciones para lograr dichos objetivos medibles, basadas en fuentes claras y

confiables?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene un

cronograma para el cumplimiento de tales objetivos medibles, en el cual seidentifiquennosólolosplazossinoaccionesconcretasyresponsables?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contienecriteriosdedesempeño,consurespectivosoportetécnicoverificable,paraevaluarelcumplimientodelosobjetivosmedibles?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) define

claramente las funciones y responsabilidades de las diferentes entidades

gubernamentales y regulatorias para cumplir con el programa y cronogramatendientesaobtenerlaunificacióndelosplanesdebeneficios?

¿En lametodología unificada en que se basó el instrumento (programa) existe unaestimacióndelpresupuestorequeridoparasuaplicación?

¿En lametodología unificada en que se basó el instrumento (programa) existe unaestimacióndelpresupuestonecesarioparafinanciar losserviciosincluidosenelPOSunificado?

¿Secuentaconunametodologíadeparticipacióndirectayefectivaenelprocesode

unificación del POS de las entidades que integran el SistemaGeneral de Seguridad

49Corte



49SocialenSalud,lacomunidadmédica,lasorganizacionesdeprofesionalesdelasalud,losusuariosylassociedadescientíficas?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) cuenta con

actividadestendientesaasegurar lasostenibilidadfinancieradelaunificacióndelos

planesdebeneficios? ¿Lametodologíaunificadaenquesebasóel instrumento (programa)contempla las

medidas necesarias para obtener recursos adicionales suficientes para que la

unificacióndelPOSseaeconómicamentesostenible?

¿Lametodología en que se basó el instrumento (programa) asegura la igualdad de

recursosparalaprestacióndelPOSunificadoatodaslaspersonas,sindistincióndesucondicióndecontribuyenteosubsidiado?

II. CONCLUSIONES

Lacomisión2delaSaladeSeguimientodelaCorteConstitucionalalaSentenciaT‐760de2008 comenzó a hacer la evaluación de las preguntas concernientes al indicador deestructura.Labandejadepreguntasalaque,porconsenso,lleguentantolosexpertoscomolaCorteConstitucional,haránpartedelAutodeseguimientoquehacelaCortedelaorden

22.Sinembargo, terminada la sesión tres, todavíahace faltaconcretaralgunospuntosdelas preguntas del indicador estructura, y además, afrontar el estudio de las preguntasrelativasalosindicadoresprocedimientoyresultado,paradarasíporcompletadoelanálisis

delaSaladeSeguimientoalaordenvigésimosegunda.

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CUARTOINFORMEDELACOMISIÓNDEEXPERTOS2SEGUIMIENTOALAORDEN22DELASENTENCIAT‐760DE2008

El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lo

largodelacuartareunióndeexpertosquesecelebróenelmarcodelseguimientoquehacelaCorteConstitucionaldeColombiaalaordenvigésimosegunda(22ª)delaSentenciaT‐760de2008.Estareuniónse llevóacaboeldíamartesveintitrés(23)deagostode2011a las

dos(2)delatarde,enlasinstalacionesdelaCorteConstitucional.ParticiparondelareuniónlosrepresentantesdelaUniversidadJaverianaydeASCOFAME;delaAcademiaNacionaldeMedicina; de la Federación Médica Colombiana; del Centro de Investigaciones para el

Desarrollo,delaUniversidadNacionalydelaUniversidaddelosAndes.

LOSOBJETIVOSDELAREUNIÓNFUERONLOSSIGUIENTES:

Realizar la lectura de la Relatoría Número 3, para que a partir de la discusión seperfeccioneeldocumento,y

Discutir sobre la generación de indicadores de procedimiento y resultado para

establecer los parámetros que podrían calificar el grado de incumplimiento de laordenvigésimosegunda.

I. DISCUSIÓNSOBREINDICADORESDEESTRUCTURA

En esta sesión el grupo solicitó hacer un cambio en la pregunta 5 de los indicadores deestructura.

Lapreguntaaprobadaenlasesión3fuelasiguiente:

¿Lametodologíaunificadaenquesebasóelinstrumento(programa)prevéladefinicióndemecanismosparafacilitarelgastoenlosserviciosdesalud,asegurandoquelasnecesidadesy lasprioridadesensaludseanatendidassinqueseobstaculiceelaccesoalosserviciosde

saludrequeridos?

Elcambioaprobadoenlasesión4delapreguntaeselpresentadoacontinuación:

INDICADORESDEESTRUCTURA

¿Lametodologíaunificadaenquesebasóelinstrumento(programa)prevéladefinicióndemecanismospara facilitar la disponibilidad de recursos necesarios para la prestación deserviciosdesalud,asegurandoquelasnecesidadesylasprioridadesensaludseanatendidas

sinqueseobstaculiceelaccesoalosserviciosdesaludrequeridos?

51Corte



51II. DISCUSIÓNSOBREINDICADORESDEPROCEDIMIENTO

Los indicadores de procedimiento reflejan una relacióno cadenade causalidad entre losinstrumentos de política pública adoptados por el Estado, esto es, los indicadores deestructura, y laejecuciónde losobjetivos intermediosque, acumulados, se conviertenenindicadores de resultado, los cuales a su vez están asociados con la materialización del

derecho a la salud. En este sentido los indicadores de proceso deben hacer explícita larelaciónocadenadecausalidadentrelosindicadoresdeestructuraylosderesultado.

Losindicadoresdeprocedimientosondifícilesporquedeterminarlascaracterísticasbásicasquedebentenerunplan,uninstrumento.Estosindicadorestienenqueestardirectamente

relacionado con las accionesque los agentesdebedesarrollar conelobjetode llevar a lapráctica.Esunpuenteentrelosplanesylosresultados

Porlotanto,LaCorteConstitucionalpreguntaalosexpertos:

¿QUÉTIPOSDEACCIONESAPARTIRDEESTRUCTURASEDEBENHACERPARAGARANTIZARRESULTADOSOACCIONESQUESEANMEDIBLES?

ElrepresentantedelaAcademiaNacionaldeMedicinaabreladiscusiónplanteandoqueelresultado final del contenido de la orden vigésimo segunda es que se tenga un posunificado. Para llegar a plantear indicadores de procedimiento, es importante revisarfactores elementales para lograr la unificación: ¿Cuál es la población que está planteada

ahí?Estoconelfindeconocercuáleslaestructurademográfica.Hayunasnecesidadesdeestablecerloscriteriosdemográficos.Ademásdeesto,sehaceénfasisenelotroelementopara plantear los indicadores: la población objetivo hay que clasificarla por criterio un

epidemiológico. Finalmente, se debe pensar en el criterio de la tecnología con la que secuentaparapoderconfigurarlaspreguntasqueintegranlosindicadoresdeprocedimiento.Conocidolapoblaciónyelperfilhayqueconocerlatecnología.

LaCorteConstitucionalpreguntaentonces,¿cuálesconsideranustedesquesonlasacciones

querazonablementeselepuedenexigiralgobiernonacional,quetomeparaavanzarhacialaunificacióndelosdosregímenes?¿Loquesehahechohastaelmomentoessuficienteono?¿Quéaccionessonexigiblesparagarantizar?

ElrepresentantedelaUniversidaddelosAndesexplicaqueseplanteólaunificación,pero

quealtiemposehavenidohablandodelaactualización.Ademásdeestohayquesumarleque se conoce que en ambos regímenes hay problemas. Por el lado de la unificación, sesabequesepuedehacerporloaltoyquesepuedehacerporlobajo,realmenteestoeslo

quedaparaofertar a todos, sinembargopuedehaberunpunto intermedioenelque seplanteeunpaquetenuevounificado.Paraél,unpaquetecompleto,claroyúnicoimplicaríadiferentes elementos: (1) se requiere saber de qué se enferma la población (censos

demográficos y epidemiológicos), (2) se requiere saber qué guías se van a usar comoreferente.Juntoaestoesindispensablehablardela(3)priorizacióndetecnología,esdecir,

establecerquéestádisponibleyquésevaincluirenlaseguridadsocial.

¿SEHACONSOLIDADOUNPERFILQUEPERMITACONSOLIDARUNPLAN?

ElrepresentantedelaUniversidaddelosAndes,exponequehoyendíanoexistenguíasdeprocedimientosclínicosreconocidasnacionalmente.Enelaño2000seplantearonguías,sinembargo este ejercicio se quedó a medio camino porque la aplicación de éstas eracompletamentediscrecional.En loshospitaleshayguías,pero ladiscusiónesquesiempre

habránpacientesconpatologíaexcepcionalesquenovanaaplicaralareglaestablecidaenlaguía.Unasoluciónviableaesteproblema,entornoaloquesedeberíahacerparaunificar

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el Plan de Beneficios, es que las guías que se desarrollen deben ser utilizadas comoreferencia, pero que junto a éstas exista un mecanismo de procedimiento para las

excepcionesdeloscuadrosclínicosdelasguíasgenerales.

Por su parte el representante del Centro de Investigaciones para el Desarrollo de laUniversidadNacionalhaceunacríticaaunodelosobstáculosquesepuedenpresentaralahora de intentar configurar la unificación de los Planes de Beneficios: la estructura

normativadel sistemadesalud.Elhechodeque la regulacióndelPlandeBeneficiosestésupeditadaporresolucionesdelejecutivoyéstaspordecretos,dificultaelprocesoparaqueelPlanseactualicejuntoaloscambiostecnológicos.

Finalmente,elrepresentantedelauniversidaddelosAndeshaceénfasisenlanecesidadde

revisarcuálessonlosprincipaleselementosporloscualessepuedepasardelainformaciónrecolectadaalasaccionesconcretasenmateriadelaconsolidacióndelaunificacióndelos

POSaunúnicoPlandeBeneficios.

La discusión en torno a las preguntas que debían ser contempladas en el indicador deprocedimiento llevó a los expertos y a la Sala de Seguimiento a descartar el borradorpreviamentepreparadopor estaúltima,por cuanto laspreguntaspresentadas guardaban

más relación con los indicadores de estructura y resultado, que sobre el que se habíanplanteadoinicialmente(procedimiento).Así,granpartedelasesióngiróentornoapensarlas posibles preguntas que debían estar en el indicador de procedimiento, sin tener un

borrador inicial sobre el cual trabajar. Del resultado de dicha tarea se obtuvieron cincopreguntasqueseránelpuntodepartidadelapróximareuniónconlosexpertos,sobrelascuales se harán modificaciones, al igual que se adicionarán algunas otras con el fin de

fortalecerelindicadordeprocedimiento.

III. PROYECTODEINDICADORESDEPROCEDIMIENTO

¿Se han hecho públicos los resultados de las pruebas pilotos desarrollados enBarranquilla yCartagena (enmateria de accesibilidad, sostenibilidad, oportunidad ycalidad)?

¿Sehanevaluadolosresultadosdelaunificaciónparamenoresdeedadentérminosdeaccesibilidad,sostenibilidad,oportunidadycalidad?

¿DentrodelosresultadosdelpuntoIseevaluólasuficienciadelaUPC?

¿DentrodelosresultadosdelpuntoIIseevaluólasuficienciadelaUPC? ¿Elplandeunificaciónparatodalapoblación,tuvoencuentalasexperienciasdelospilotosenBarranquillayCartagenaylosmenoresdeedad?

IV. CONCLUSIONES

Productodelasesión4deexpertosseobtuvieronlosborradoresinicialesdelaspreguntaspertenecientes al indicador de procedimiento. Los expertos se acordaron discutir en lapróxima sesión sobre posibles mejoras a estas preguntas, al igual que formular otras

propuestas de preguntas para fortalecer la bandeja de éstas en el indicador deprocedimiento.

53Corte



53

INDICADORESFINALES

I. INDICADORESDEESTRUCTURA

¿Existeuninstrumento(AcuerdodelaComisióndeRegulaciónenSaluduotraregulación)presentadodentrodelosplazosfijadosporlaentidad,conelcualsehayanunificadolosplanes de beneficios para los mayores de edad, basado en una metodología unificada(programa) establecida previamente y allegada en el término indicado por esta

Corporación?

Para la formulación de lametodología unificada (programa), ¿se tuvieron en cuenta las

prioridadesdelapoblaciónsegúnestudiosepidemiológicosysociodemográficos?

¿Lametodologíaunificadaenque sebasóel instrumento (programa)prevé la formade

identificar y eliminar las barreras para el acceso a los servicios de salud requeridos porparte de la población, atendiendo a criterios de accesibilidad geográficos, económicos,culturales,sociales,entreotros?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) propende por

garantizarelderechoalasaludencondicionesdeequidadsegúnnecesidadesdesalud?

¿Lametodologíaunificadaenquesebasóel instrumento (programa)prevé ladefinición

demecanismosparafacilitarladisponibilidadderecursosnecesariosparalaprestaciónde

servicios de salud, asegurando que las necesidades y las prioridades en salud seanatendidassinqueseobstaculiceelaccesoalosserviciosdesaludrequeridos?

¿Lametodologíaunificadaenquesebasóel instrumento (programa)establecemedidasparafortalecerlacotizaciónalsistemayevitarlaevasiónyelusión?

¿Lametodologíaunificadaenquesebasóelinstrumento(programa)prevélaadopcióndemedidastransitoriasparagarantizarque,mientrasseobtienelaunificacióndelosplanes

debeneficios, exista una transición ágil entre los regímenes por cambios en situacionessocioeconómicasdelosusuarios?

¿Lametodologíaunificadaenquesebasóelinstrumento(programa)prevélaadopcióndemedidas necesarias para garantizar la prestación de los servicios del plan de beneficiosunificado a los usuarios cuando éstos cambien su condición de contribuyentes a

subsidiados?

¿Lametodologíaunificadaenquesebasóel instrumento (programa)contieneobjetivos

mediblesdecorto,medianoylargoplazo?

¿Lametodologíaunificadaenquesebasóelinstrumento(programa)contienelasacciones

paralogrardichosobjetivosmedibles,basadasenfuentesclarasyconfiables?

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¿Lametodologíaunificadaenquesebasóelinstrumento(programa)contienecriteriosde

desempeño, con su respectivo soporte técnico verificable, para evaluar el cumplimiento

delosobjetivosmedibles? ¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene un

cronogramaparael cumplimientode talesobjetivosmedibles,enel cual se identifiquen

nosólolosplazossinoaccionesconcretasyresponsables?

¿Lametodologíaunificadaenque sebasóel instrumento (programa)define claramente

las funciones y responsabilidades de las diferentes entidades gubernamentales yregulatorias para cumplir con el programa y cronograma tendientes a obtener launificacióndelosplanesdebeneficios?

¿En la metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) existe una

estimacióndelpresupuestorequeridoparasuaplicación?

¿En la metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) existe una

estimación del presupuesto necesario para financiar los servicios incluidos en el POSunificado?

¿Se cuenta con una metodología de participación directa y efectiva en el proceso deunificacióndelPOSdelasentidadesqueintegranelSistemaGeneraldeSeguridadSocialen Salud, la comunidad médica, las organizaciones de profesionales de la salud, los

usuariosylassociedadescientíficas?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) cuenta con

actividades tendientes a asegurar la sostenibilidad financiera de la unificación de losplanes de beneficios, en el sentido de contemplar medidas necesarias para obtenerrecursosadicionalessuficientesparaalcanzardichaunificación?

¿Lametodologíaenque sebasóel instrumento (programa)asegura ladisponibilidadde

equipamiento(infraestructura,tecnología,personal)paralaprestacióndelPOSunificadoa

todaslaspersonas,sindistincióndesucondicióndecontribuyenteosubsidiado?

II. INDICADORESDEPROCEDIMIENTO

¿SehanhechopúblicoslosresultadosdelaspruebaspilotosdesarrolladosenBarranquillayCartagena(enmateriadeaccesibilidad,sostenibilidad,oportunidadycalidad)?

¿Sehanevaluado los resultadosde launificaciónparamenoresdeedadentérminosde

accesibilidad,sostenibilidad,oportunidadycalidad?

¿DentrodelosresultadosdelpuntoIseevaluólasuficienciadelaUPC?

¿DentrodelosresultadosdelpuntoIIseevaluólasuficienciadelaUPC?

¿El plan de unificación para toda la población, tuvo en cuenta las experiencias de lospilotosenBarranquillayCartagenaylosmenoresdeedad?

III. INDICADORESDERESULTADO

55Corte



55CORTOPLAZO

¿Se superaron las deficiencias identificadas en las evaluaciones a las pruebaspilotodeunificación?

¿La unificación de los Planes de Beneficios resultó regresiva o afectasensiblementealgúnsectordelapoblación?

¿SegeneróundescensoenelnúmerodeaccionesdetutelaporserviciosdesaludNoPOSdelrégimensubsidiado?

¿Resolvió la problemática de la diferencia entre la UPC y la UPC‐S teniendo encuentalosdemásingresosdecadarégimen?

LARGOPLAZO

¿Se orientó la unificación de los POS a fortalecer el goce efectivo del derechofundamentalalasalud,cubrir lasnecesidadesymejorarlascondicionesdesaludde la población colombiana, así comoa reducir las inequidades existentes entre

los diferentes regímenes del sistema, protegiendo a los usuarios de los riesgosfinancierosquepuedacausarlaenfermedad?

¿Condujoalmejoramientodelosindicadoresdesaludpúblicaenelpaís,enáreastalescomo lacargadeenfermedad, las tasasdemorbimortalidad,elnúmerodeañosperdidospordiscapacidadesolamuertetemprana?

¿Acceden efectiva y oportunamente las personas a los servicios de salud que

requierenconnecesidad?


GRUPODEEXPERTOS3

SEGUIMIENTOALCUMPLIMIENTODELAORDEN19DELASENTENCIAT‐760DE2008

57Corte



57


(INFORMESDESERVICIOSNEGADOSPORCTC)

PRIMERINFORMEDELACOMISIÓNDEEXPERTOS3SEGUIMIENTOALAORDEN19DELASENTENCIAT‐760DE2008

I. INTRODUCCIÓN.

El presente escrito sintetiza la discusión que se dio a lo largo de la primera reunión deexpertos,quesecelebróenelmarcodelseguimientoquerealizalaCorteConstitucionaldeColombia,alaordendécimonovena(19)delaSentenciaT‐760de2008.Estasesiónsellevóa cabo el día 21 de julio de 2011 a las dos de la tarde en las instalaciones de la Corte

Constitucional. Asistieron a lamisma representantes de Servicios de SaludObligatoria, elCEIS (CentrodeEstudiose InvestigaciónenSalud), la FundaciónSantaFedeBogotáyAsí

vamosensalud,laUniversidaddeAntioquiaenBogotá,CSR(ComisióndeseguimientodelaT‐760 de 2008 y de reforma estructural del sistema de salud y seguridad social), laCorporaciónVivalaCiudadanía,CSR,laFacultaddeDerechodelaUniversidadIcesideCali,y

laUniversidaddelosAndes.

ElobjetivodeestareuniónfueanalizaryevaluarsielMinisteriodelaProtecciónSocial,hacumplidoconlaordendecimonovenaproferidaporlaCorteConstitucionalenlaSentenciaT‐769de2008.SeestimóquelainformaciónquedichoMinisteriodebesolicitarlealasEPS

sobrelanegacióndeserviciosdesalud,noesclarani legible.Asímismo,esta informaciónnoestásiendoenviadaalaSuperintendenciaNacionaldeSalud,laComisióndeRegulaciónenSaludylaDefensoríadelPueblo,comoloestablecelasentencia.

Paraefectosdecontextualizaresteescritoyprevioalrelatodelasdiscusionesquesedieron

enlareunión,setranscribeacontinuaciónlaorden:

“Décimo noveno. Ordenar al Ministerio de la Protección Social que adoptemedidas para garantizar que todas las Entidades Promotoras de Saludhabilitadas en el país envíen a la Comisión de Regulación en Salud, a la

SuperintendenciaNacionaldeSaludya laDefensoríadelPueblo,un informetrimestral en el que se indique: (i) los servicios médicos ordenados por el

médicotratanteasususuariosqueseannegadosporlaEntidadPromotoradeSalud y que no sean tramitados por el Comité Técnico Científico, (ii) los

serviciosmédicos ordenados por elmédico tratante a sus usuarios que seannegados por el Comité Técnico Científico de cada entidad; (iii) indicando en

11EstetextofuerealizadoporlosAuxiliaresJudicialesAdHonoremdelaCorteConstitucionaldeColombia:MaríaMónicaMachadoyRosaMaríaPuentesVelosa.

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cadacaso las razonesde lanegativa,y,enelprimero, indicandoademás las

razones por las cuáles no fue objeto de decisión por el Comité TécnicoCientífico.

Elprimerinformedeberáserenviadoel1defebrerode2009.CopiadelmismodeberáserremitidaalaCorteConstitucionalantesdelamismafecha”.

II. PROBLEMASMETODOLÓGICOS

Paradarinicioalareunión,laSalapresentóelpanoramaactualdelaordendecimonovena.Comosemencionóanteriormente,unodelosobjetivosprincipalesdelareunióneraelde

evaluarelgradodecumplimientodelamisma,conelfindesolucionarlosbloqueosquesehan presentado en cuanto a la aparente falta de acatamiento por parte de los actoresconcernientes.Por lo tanto, seexplicóqueelpropósitode las reunionescon losexpertos

era: (i) generar indicadores que tuvieran insumos cualitativos pero que en principio seconfiguraríancuantitativamenteparaevidenciarquégradodecumplimientosepresentó.Encasode incumplimientoydequeelgradodeéste fueradeclarado, la ideaeraprocedera

formularalternativasviablesqueayudarana lograruncumplimientoaltoo,por lomenosparcial,delaorden;y(ii)analizarsilosdocumentosenviadoshastalafechaporpartedelasEPS, eran coherentes y completos, o por el contrario constituían “ruido” informativo no

susceptibledesersistematizado.

ParalaCorteesclaroqueelMinisteriodelaProtecciónSocialeselllamadoagarantizarquelasEPSenvíeninformaciónalosentesdecontrol,conelfindequeestosverifiquensihan

sidonegado serviciosPOSporpartedeestas entidades. El resultadodeestemandatohasidounainformaciónbastanteoscura,frentealacualesposiblepresentardoshipótesis:laprimeraesqueesta informaciónnoexistepuestoque lasEPSno tieneneste registroy la

segunda es que la información sí existe pero las EPS no están dispuestas a “autoincriminarse“Cualquieradelasdosopcionesanteriorestienelamismaconsecuenciayaque

no existe una respuesta definitiva; sólo información “ruidosa” que no permite sersistematizada.

Inicialmente, el Ministerio, órgano a quién está dirigida esta orden, se limitaba a enviar

comunicados a las EPS,mediante los cuales se recordaba a las entidades prestadoras desalud que debían enviar los reportes. Las EPS, por su parte, enviaban la información enformatospocolegiblesoilegibles.Araízdeestosinformes,laSalaprofirióelAutodel13de

juliode2009,dondeseestablecióquelafuncióndelMinisterioibamásalládetranscribirlaorden,puessudeberconsistíaengarantizarquelainformaciónfueraidóneayquesirvierapara los fines que se estipulan en la sentencia. Como consecuencia, el Ministerio de la

ProtecciónSocialexpidiólasresoluciones3173y3821de2009,derogadasporlaresolución163de2011,enlasqueseestableciólaformaycontenidoparalosformatossobreserviciosnegados.

Las alternativas planteadas por la Sala frente a los diversos problemas fueron: (i) A corto

plazo, la de crear un informe sobre servicios negados utilizando el cruce de informaciónentre la base de datos del FOSYGA, la base de datos de la Defensoría del Pueblo sobretutelasylosdatosproporcionadosactualmenteporlasEPS.(ii)Alargoplazo,emitirunauto

donde se solicite al Ministerio de la Protección Social la creación de una base de datosdondesepuedanregistrardemaneracoherenteeinteligiblelasnegaciones.

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III. PREGUNTAS

Las preguntas que fueron presentadas a los expertos en los documentos enviados conanterioridadalareuniónfueronlassiguientes:

LosdatossobreregistrosdeserviciosnegadosrequeridosporlaResolución163de2011 expedida por el Ministerio de la Protección Social, ¿son idóneos paradeterminarelgradodeaccesoalosserviciosincluidosenelPOS?

¿Cuáles son los parámetros mínimos informativos que debe exigir la Corte

ConstitucionalalMinisteriodelaProtecciónSocialparalaremisióndelosregistrossobreserviciosnegadosporpartedelasEPS?

Deestaspreguntassederivarondiferentestemasatratarenlareunión:

I. Determinarclaramentesihabíaonoincumplimientodelaordendecimonovenadelasentencia.

II. EstablecersilainformaciónenviadaporlasEPSalMinisterioeraonoidónea.III. Plantearalternativasparaquelaordenseacumplidademaneraeficiente.

IV. DISCUSIÓN

I.

Frenteal temadel incumplimiento, la totalidadde losexpertosestuvierondeacuerdoenque existe incumplimiento de la orden 19. Esto ya que no hay un flujo de información

confiable,coherente,inteligibleylegiblequepermitaestablecerquéserviciosdesaludsonnegados.

II.

En cuanto a la aptitud y calidad de la información remitida por el EPS, la opinión fue

unánime:losdatosqueactualmenteselespidealasEPSnoresultanidóneosylasrazonespresentadascomosoportealanegativadeserviciossoninaceptables.

Primero, la forma en la que la orden decimonovena estipula que se debe registrar lainformaciónescontradictoria,yaqueseleestápidiendoalasEPSquese“autoincriminen”.

EsprobablequesíexistaunregistrodelosserviciosnegadosporlasEPS;sinembargo,estainformaciónsemanejaalinteriordelaentidadyesevidente,quelasentidadesprestadorasde salud no quieren que sea pública. Lo anterior tiene como consecuencia que la

información enviada no sea confiable ni verídica; ésta además presenta grandesinconsistencias.Incluso,pareceríaintencionalquelasEPSnocumplanconlosrequisitosquepideelMinisteriooquelohagandeunaformaincompletaoininteligible.Loanteriorpuede

tenerdosexplicaciones:1. Sedejaenmanosde lasEPSelmanejode la informaciónmásimportante y 2.Nohayningún tipode sanciónpara aquellas entidades que incumplen laorden.

Se mencionó que el sistema actual presenta una gran falencia, porque sólo se tiene en

cuentalanegacióndeserviciosregistradosporlasEPS.Porlotanto,sedejandeladoynoseregistran los casos enqueni siquiera se inicia la prestacióndel servicio o cuandoéste seprestademaneradeficiente.

Losdatosde lasbases actuales son claramentedeficientes. Enestosno se ve reflejada la

totalidad de la población y en palabras de los expertos no sirven. De forma que, si se

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comparalainformaciónactualconlademandarealdelservicio,losdatosresultanínfimos.Ahora bien, el formato tampoco diferencia entre grupos poblacionales minoritaros o

vulnerables, lo cualestá claramenteestablecidocomoexigenciaen la SentenciaT‐760. Lasentenciaintroduceherramientasconceptuales(etnia,raza,edad,género,etc.)quedebenserutilizadasyquenoesposiblerastrearactualmente.

Losdatossobreserviciosnegadosnocuentanconunresponsabledirectodelainformación,

puesto que ésta es enviada por las EPS al Ministerio de Protección Social y a la CorteConstitucional,sinqueéstaseaanalizadayprocesada.Silosdatosnocontienenalgúntipoderetroalimentación,suutilidadesnula.

Caberesaltarquelosformatosnosondiligenciadosensutotalidad;esdecir,quenotodos

los datos son llenados, situación que generaría que el informe se tuviera como nopresentado, a la luz de la resolución expedida por el Ministerio. Lo anterior se debe,

posiblemente, a que no existe personal capacitado que analice los datos eficazmente y aque, el sistema actual proporcionamucha libertad en cuanto a los datos que se puedenescribiryomitir.

Los representantes de la Universidad ICESI de Cali, establecieron que de la información

proporcionada por las EPS, se concluye que las razones para negar un servicio soninsuficientes. Muchas de ellas corresponden a razones contrarias al derecho y a laConstitución;esdecir,sefundamentanennormasqueyaestánporfueradelordenamiento

jurídico o niegan el servicio porque la vida del paciente no depende delmedicamento oserviciomédico.OtrasrazonessesustentanenvaloracionessubjetivasporpartedelasEPS;porejemplo,“elmedicamentonoeselpertinente”.Deigualforma,muchassonplanteadas

enun lenguajeexcesivamente técnicouobscuroypor lo tanto, resultan incomprensibles.Asimismo,hayrazonesdemasiadoampliasygenerales,porloquenoselograaccederalainformaciónnecesariaparaentenderelporquédelanegacióndelservicio.

III.

Frente al tercer tema, los expertos proporcionaron alternativas para solucionar la

problemática sobre el sistema de información a utilizar. Se habló de diferentes opciones,tantoacorto,comoalargoplazo.

Algunos establecieron la necesidad de hacer una investigación base sobre el sistema desalud,bienseaapoyándoseeninstitucionesuniversitariasoenentidadesdelgobierno.

Otrapropuesta,quetuvoacogidaportodoslospresentesenlareunión,fueladeordenaral

Ministerio de la Protección Social crear un plataforma informativa alojada en un servidorweb.Nose tratadeun sistemaquese límitea informar sobre los serviciosnegados, sinounabasededatosquecontengacadacasoindependientementeyqueseelaboreentiempo

real, desde que se pide la cita hasta que el tratamiento culmine o se niegue el servicio.Frenteaestoseestablecióqueelsistemadebesernacionaleintegrado,quepermitallevara cabo una retroalimentación de modo que la información sea útil, es decir, que sea

confiable, transparente, legible y sistematizada. Así mismo, se hizo referencia a ciertoscontenidos específicos que debe tener la plataforma. Ésta debe contener categoríasmínimas sobre poblaciones vulnerables, las cuales deben estar discriminadas por género,

edad,etniaetc.

LosrepresentantesdelaUniversidadIcesideCali,propusierondiferentesalternativasparasolucionar la problemática. Establecieron que a largo plazo se debe crear la plataformaalojadaenunservidorwebyademásacortoplazo,solicitarlamodificacióndelaresolución

163de2011.Algunosde los cambiosque sedeberían solicitar y además teneren cuentaparalacreacióndelaplataformason(1)queelformatoseallenadoenunprogramadistinto

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61a.txt.;(2)queseincluyalaedaddelapersonaoqueelsistemalaubiqueautomáticamentepor cédula; (3) especificar la enfermedad que sufre la persona; (4) concretar una

codificaciónyestandarizaciónde todoel sistema, tantode lasenfermedadescomode losprocedimientos.Actualmenteyaexistenlistasdecódigosalosquesepuedeacudir.(5)Queelsistemaproduzcadatosagregados(amaneradegráficas,porejemplo)automáticamente,

a partir de la información que se introduzca. (6)La sistematización no haría necesario losdatos del médico, debido que para ingresar sería necesario tener un usuario y unacontraseña (7) Que las fechas no seanmodificables. (8) Que los espacios no puedan ser

llenadosconcomillas,sinoquesellenensóloconinformaciónpredeterminada.(9)Impedirquesediligencieel siguienteespacio,sinoseha llenadoadecuadamenteelanterior. (10)Que las razonesparanegarunservicioseanrazonesválidas,objetivas,predeterminadasy

legales.

Deigualformasesolicitalainclusióndelaedaddelapersona,porqueesnecesariosabersise están negando servicios a menores de edad. Se consideró importante especificar la

enfermedad,parasabersi lanegaciónsedebíaverdaderamenteaqueelmedicamentonoeraelpertinenteparaesaenfermedad.Lacodificaciónesfundamental,porqueestandarizael sistema y la información tendría un manejo más lógico e inteligible. Para mayor

transparencia y organización, el sistema debe actualizar las gráficas o datos agregadosautomáticamente, que éstas sean visibles al público y que almomento de diligenciar losformatos,losespaciosnoseanabiertosparapoderlimitarlainformaciónqueseingresa.

Estospequeñoscambios,comoincluirnuevascategoríasenelformatoylamonopolización

del programaparaelaborar la rúbrica, tendríanunefecto significativoa cortoplazoen lacalidaddelainformación,quepermitiríasumejorentendimientoyprocesamiento.

LosrepresentantesdelaUniversidadIcesideCalilecomunicaronalgrupodeexpertos,quela creación de una plataforma alojada en servidor web no requiere de una inversión

económicamuygrande.Establecieronqueelcostoseríadedosatresmillonesdepesosyqueprobablementeentresmeseslaplataformapodríaestarlista.

Se lepreguntóa losexpertos, si estos cambios sonunniveldecumplimiento razonableasolicitar, es decir, si son órdenes posibles y factibles técnicamente. La respuesta fue

positiva. Frente al tema, la experta en el área de género y salud estableció que no esimposible crear una base de datos de este tipo. Así mismo la comparó con el sistemafinancieroymanifestóquesilaSuperintendenciaFinancieratieneconocimientoinmediato

de cualquier cambio de capital y los mismos bancos tienen la práctica de informarcompletamenteinteriorizada,¿porquénosepodríatenerlomismoenelsistemadesalud?Aunasí, recordóqueelEstadosemueveaunpasodiferentey tieneciertasataduras,por

ejemploentemasdecontratación(sólolaelaboracióndelospliegossepodríademorartresmeses).

Otromecanismoquesepropusoenlareunión,fueeldeposesionarunapersonaexternaalasEPS,paraqueseencarguedecontrolarlacalidadyentradadelainformación.También

sehablódelanecesidaddecapacitaralaspersonasqueesténencargadasdeintroducirlainformación, para que no cometan errores. Se mencionó la posibilidad de utilizar lainstitucióndeldefensordelusuario,lacualnohasidodebidamenteexplotada.Sinembargo,

enColombiaadiferenciadeotrospaíses,nohayunaasociacióndeusuariosconrecursos,queseencarguedehacerefectivoelderechoalasalud.

Ahorabien, frentea lapropuestadepartede laCortedehacerun informeacortoplazo,pormediodel crucede informaciónentre lasbasesdedatosde laDefensoríadel Pueblo

sobretutelas,labasededatosdelFOSYGAylainformaciónactualmenteproporcionadaporlas EPS, uno de los expertos se mostró escéptico debido a que estas bases de datos

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presentan serios problemas por lo cual, utilizarlas sería contraproducente. Las de las EPSestán sesgadas, las del FOSYGA son cuestionadas legalmente y las de la Defensoría sólo

reflejarían las negaciones que llegaron a la rama judicial. De igual forma planteó lapertinenciadequelaCorterealizaráestudiospuntuales.

Comorespuesta,algunosdelosexpertosconsideraronquelarealizacióndeestudiosnoeslamejor opción. Argumentaron que en Colombia es costumbre hacer estudios que valen

mucho,peronoresultansiendomuyútiles;por lotantoparaestecasoesmáspertinentehacermodificacionesalaresolución163de2011quedenresultadosacortoplazo.Frenteestaposición,elgruposeseguimientodelasentenciaT‐760aclaróalasalaquelaintención

delaCorteConstitucionalesdeterminarquéopcionesdesoluciónhayyconlaayudadelosexpertosdeterminarcuálessonviables,cuálesnoyporquénosehan llevadoacabocon

anterioridad.Loquesepudepercibiresquehayobjetivosacortoplazoquegeneranunosretostécnicossolucionables.Siestosobstáculosse lograransolucionar,tendríanunefectosignificativo en los servicios de acceso a salud. Empero, es claro que debe repensarse el

sistemaen su totalidad, por lo que cabe la posibilidad de plantear un plan que contengamedidasacortoylargoplazo.

V. CONCLUSIÓN.

Primero: Laorden19dadapor laCorteConstitucionalen la sentenciaT‐760de2008, fueincumplida.

Segundo: La información dada por las EPS no es idónea, ni cumple con los fines de lasentencia.

Tercero: No es recomendable hacer un informe a corto plazo, derivado del cruce de lasbasesdedatosdeladefensoríadelpueblo(tutelas),lasdelFOSYGAylasdelasEPS,debidoaquesonmuylimitadas,estáncuestionadasosesgadas.

Cuarto:Loidealalargoplazo,seríaordenaralMinisteriodelaProtecciónsociallacreaciónde laplataformaalojadaenun servidorwebyun sistemadecontrol comoeldel sistemafinanciero,conel finde tenerunabasededatosnacional, sistematizada,queseactualicetodos los días on line y esté disponible al público. La creación de esta base busca

transparenciayunmanejofácilyeficientedelainformación,quepermitaproduciralarmassobrelacalidaddelaprestacióndelservicio.

Quinto:Una solución a cortoplazo, seríahacer ciertasmodificaciones a la resolución163que creen cambios significativosen la calidadde la informaciónenviadapor las EPSa los

entesdecontrol.

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SEGUNDOINFORMEDELACOMISIÓNDEEXPERTOS3SEGUIMIENTOALAORDEN19DELASENTENCIAT‐760DE2008

I. INTRODUCCIÓN.

El presente escrito sintetiza la discusión que se dio a lo largo de la segunda reunión deexpertos,quesecelebróenelmarcodelseguimientoquehace laCorteConstitucionalde

Colombia,a laordendécimonovena (19)de la sentenciaT‐760de2008. Esta reuniónsellevóacaboeldía25deAgostode2011alasdosdelatardeenlasinstalacionesdelaCorteConstitucional.Asistierona lamismarepresentantesdede laUniversidaddeAntioquiaen

comisión Bogotá y parte de la CSR (Comisión de seguimiento de la T‐760 de 2008 y dereformaestructuraldelsistemadesaludyseguridadsocial),“VivalaCiudadanía”,ypartedelaCSR,laFacultaddeDerechodelaUniversidadIcesideCali.

Elobjetivodelareunióneraanalizarquétipodepreguntassonpertinentesparadeterminar

elniveldecumplimientodelaorden19proferidaporlasentenciaT‐740de2008.

Al finalizar la reunióncon losexpertosydespuésdedebatircadaunade laspreguntas,elresultadofueelsiguiente:

PARÁMETROSPARALAVALORACIÓNDELCUMPLIMIENTODELAORDEN19

I. PARÁMETROSDEESTRUCTURA

¿Existe un instrumento que garantice que las EPS envíen a la CRES, laSuperintendenciaNacionaldeSaludylaDefensoríadelPueblo,lainformaciónsobrelosserviciosdesaludnegadosporellas,losCTCylasrazonesdelanegación,basadoenunametodologíaunificada?

¿Estánclaramentedefinidasenelinstrumentodenegacióndeservicioslasfuncionesy responsabilidades de las diferentes entidades del sistema general de seguridadsocialensalud?

¿El instrumento sobre negación de servicios contempló la posibilidad de crear unaplataformaentiemporealconunlenguajeinformáticounificadooensudefectounmecanismoderecoleccióndelainformación?

¿Elinstrumentosobrenegacióndeserviciosprevélaretroalimentacióndelanálisisdelainformaciónsobreserviciosnegadosentrelosdiferentesactoresdelsistema?

¿El instrumento sobrenegaciónde servicios contempla sancionesefectivaspara losresponsables de la negación que no cumplan con los requerimientos de dichoinstrumento?

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¿El instrumento sobre negación de servicios permite medir de manera confiable ydiscriminadalanegacióndeservicioscontempladosenlosplanesdebeneficios?

¿El instrumento sobre negación de servicios contempla mecanismos que permitanidentificar las EPS y las IPS que con mayor frecuencia se niegan a autorizaroportunamenteserviciosincluidosenelPOSoqueserequierenconnecesidad?

II. PARÁMETROSDEPROCEDIMIENTO

¿El instrumento sobre negación de servicios permite que la información seadebidamentediligenciadoporlasEPS?

¿El instrumento sobrenegaciónde servicios contempló la capacitacióndelpersonalinvolucradoenelprocesodeingresodelainformación?

¿El instrumento sobre negación de servicios contempló la capacitación de losencargadosdeanalizarlainformación?

¿El instrumento sobre negación de servicios permite la posibilidad de publicar lainformación sobre servicios negados y el análisis que se efectúe de la misma,respetandolaconfidencialidaddelosdatosdeidentificacióndelusuario?

¿El instrumento sobre negación de servicios permite diferenciar si los servicios sonnegadosporlasEPSoporlosCTC?

¿El instrumento sobre negación de servicios consagra la obligación de consignar larazóndenegacióndelservicioencualquieretapadelprocesodeprestación?

¿El instrumento sobre negación de servicios consagra la obligación de reportarcuandounservicioesprestadodemaneraincompleta?

¿El instrumento sobre negación de servicios contiene mecanismos para reportarinformación sociodemográfica que permita identificar grupos poblacionalesvulnerablesodeespecialprotecciónconstitucional?

¿El instrumento sobre negación de servicios señaló como variable la causa de lademandadelserviciodesaludnegadoyelgradodeafectaciónquesufreelusuario?

¿El instrumento sobrenegaciónde servicios permite tener acceso al registrode lasdecisiones justificadas por los Comités Técnico‐Científicos y las Juntas TécnicasCientíficasdeParesquenieganserviciosdesalud?

III. INDICADORESDERESULTADOS

¿El instrumentosobrenegacióndeserviciosdesaludestásiendoacatadopor todaslasEntidadesPromotorasdeSaludhabilitadasenelpaís?

¿Elinstrumentosobrenegacióndeserviciosdesaludpermitequelainformaciónseaaccesible, analizaday sistematizadademaneraquearroje resultadosútilespara lasfuncionespropiasdecadaunodelosdestinatariosdelaorden?

¿Lassancionescontempladasenelinstrumentoparalosresponsablesdelanegaciónquenocumplanconlosrequerimientosestánsiendoefectivamenteimpuestas?

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GRUPODEEXPERTOS4


GRUPODEEXPERTOS4

SEGUIMIENTOALCUMPLIMIENTODELASÓRDENES24Y27DELASENTENCIAT‐760DE2008

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PRIMERINFORMEDELAREUNIÓNDEEXPERTOSGRUPO4SEGUIMIENTOALASÓRDENES24Y27DELASENTENCIAT‐760DE2008

I. INTRODUCCIÓN.

La siguiente relatoría sintetiza las principales discusiones que se dieron a lo largo de laprimerareunióndeexpertosquesecelebróenelmarcodelseguimientoquehacelaCorteConstitucionaldeColombiaalaordenvigésimocuartadelaSentenciaT‐760de2008.Esta

reunión se llevó a cabo el día jueves 30 de junio de 2011 a las dos de la tarde en lasinstalaciones de la Corte Constitucional. Asistieron representantes de ACEMI (AsociaciónColombiana de Empresas de Medicina Integra), de la facultad de Administración de la

UniversidaddelosAndes,delCIDER(CentrodeEstudiossobreDesarrollo)delaUniversidadde losAndesydeGestarsalud (AsociacióndeEmpresasGestorasdelAseguramientode laSalud).

Elobjetivoprincipaldelareuniónfueevaluarelcumplimientoformalymaterialdelaordenanteriormentecitada,lacualserefierealasostenibilidadfinancierayelflujoderecursosalinterior del sistema de recobros, de manera que su cumplimiento, tanto formal comomaterial,estarásupeditadoalaobservanciadeloslineamientoscontenidosenlasórdenes

vigésimoquinta,vigésimosextayvigésimoséptimadelamismaprovidencia.Conelfindecontextualizar este informe, la orden vigésimo cuarta de la sentencia T‐760 de 2008 seráresumidayexplicada.

Como obligación genérica se establece que el Gobierno, en cabeza del Ministerio de laProtección Social y el Administrador Fiduciario del FOSYGA, debe adoptar las medidasnecesarias para garantizar que el procedimiento de recobros de las EPS (Entidadespromotorasdesalud)anteel FOSYGA,así comoante lasentidades territoriales, seaágil y

asegure el flujo oportuno y suficiente de recursos dentro del sistema de salud. Estoindependientemente de si la solicitud se origina a partir de un fallo de tutela o por laautorizacióndeunCTC.

La reunión se dirigió a responder principalmente la siguiente pregunta: ¿Son la “malla

validadora”,el“outsourcing”ylaauditoríaexternaadicional—mecanismosimplementadosporelgobiernoparadarcumplimientoa lasórdenes24y27— losmediosmás idóneosyeficaces para proporcionar agilidad, suficiencia y oportunidad al sistema de recobros? En

caso de una respuesta negativa, ¿qué tipo demecanismos se deberían implementar porparte delMinisterio de la Protección Social para que el sistemade recobros y el flujo derecursosenelsectorsaludseanágiles,suficientesyoportunos?

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II. DISCUSIÓN.

A. DIFICULTADESGENERALESDELSISTEMAGENERALDESEGURIDADENSALUD

Posteriormentesediopasoaladiscusión,lacualencontrócomoobstáculoiniciallafaltadeclaridaden ladelimitacióndeldebate. Las intervencionesde losexpertos secentraronen

debatesacercadelosproblemasgeneralesdelsistemadesaludydelflujoderecursos,masnoenlaidoneidaddelasmedidasimplementadasporelMinisteriodelaProtecciónSocialyelFOSYGA.

Enprimerlugar,fuenecesariotenerencuentaquenoesposibledeterminarsilasmedidasson idóneas a partir de un criterio de efectividad del pago de los recobros. Es decir, sihipotéticamente los recobros no han sido efectivamente cancelados, dicha situación noimplicanecesariamentequelasmedidasbajoanálisisnosonidóneasparadarcumplimiento

alaordenquenosatañe,puestoquedichoresultadodependedemuchasvariablesquenonecesariamente se relacionan directamente con las medidas implementadas. Enconsecuencia,elanálisisdecumplimientotantoformalcomomaterialdelaorden24,debe

realizarsefundamentadoenladivisióneidentificacióndelosfactoresqueintervienenenelsistema de recobros. No obstante, conocer el estado contable de los pagoscorrespondientesalsistemaderecobrosesunindicadorqueorientaladiscusión.

Losexpertos indicaronqueengeneral lasmedidas implementadasporelMinisteriode laProtección Social y el FOSYGA son buenas y necesarias, pero no son suficientes paragarantizarelcumplimientode laorden24;puestoqueaúnpersistenproblemasgravesdeagilidadypagooportunoenelsistemaderecobrosparaservicios,productosydispositivos

noPOS,apesardelareglamentaciónexpedidaporelEjecutivo.

La falta de claridad y de unificación en el POS es una deficiencia que debe subsanarseprioritariamente si se busca obtener agilidad y oportunidad en el flujo de recursos del

sistema de salud. Es evidente que si no se cuenta con un POS claro y actualizadointegralmente,resulta imposibledeterminarcuálescuentassedebenpagarono.Tansólosaber que más del 50% de las tutelas radicadas relacionadas con el derecho a la salud

buscan servicios que explícitamente hacen parte del POS, demuestra la gran deficienciaestructuralenelsistema.DemodoqueelprimerpasoparaconocerelpasivodelFOSYGA,indicador central en esta orden, es contar con un POS preciso y definido, que permita

justamente saber cuáles serviciosmédicosdeben serobjetode recobros.De lo contrario,garantizarel flujoderecursosy lasostenibilidad financieradelsistema,sinpoderconocerquéserviciosdebenserfinanciados,esabsolutamenteimprobable.

Adicionalmente,otrofactorfundamentalquedebeserobservadoeslafaltaderecursosqueperjudica al funcionamiento del sistema de salud. Es decir, existe una insuficiencia derecursos que se escapa de las competencias del Ministerio de la Protección Social y elFOSYGA,queimpideelcumplimientodelaorden24.Losexpertoscoincidenenquesinose

cuenta con los recursos suficientes para financiar el sistema de salud en general, resultaimposible garantizar el flujo de recursos y la sostenibilidad financiera del sistema derecobrosenparticular.

Antes de entrar a analizar las dificultades estructurales en el sistema de recobros, y laidoneidaddelasmedidasadoptadasporelMinisteriodelaProtecciónSocialyelFOSYGA,esprecisotenerencuentalosproblemasestructuralesdelSistemaGeneraldeSeguridadenSalud en Colombia, que de no ser subsanados impiden necesariamente el cumplimiento

efectivodelaordenvigésimocuartadelaT‐760de2008.Sumadoaloanterior,losexpertos

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69consideran que es muy difícil determinar indicadores aislados a dichos problemasestructuralesparamedirelcumplimientodelasórdenes.

B.DIFICULTADESESTRUCTURALESESPECÍFICASENELSISTEMADERECOBROSANTEELFOSYGA.

A pesar de las dificultades generales del Sistema General de Seguridad en Saludanteriormente esbozadas, los expertos recomiendan como criterio para evaluar el

cumplimiento de la orden, el análisis cuantitativo y comparativo en los tiempos derecepción, respuesta y pagos efectuados con antelación y con posterioridad a laimplementación de la “malla validadora”, el contrato de “outsourcing” y el contrato de

auditoríaadicional.Esevidentequeestastresherramientasbuscanidentificarlosrecobrosque no son validos. Sin embargo, sobre este criterio se advierte que los resultados nonecesariamenteobedeceránalafaltadeidoneidaddelasmedidasimplementadas,puesto

quelospagospuedenverseafectadosporvariablesnocontempladas.

Los expertos coinciden en que determinar la idoneidad de las medidas resulta muycomplicado. La malla validadora ha demostrado que agiliza el pago de los recobros. Su

rendimientoenelprimersemestrede2008erade1.014recobrosporhora,mientrasqueen el primer semestre de 2010 se validaban 22.232 recobros por hora. Lasmejorías soninobjetables. No obstante, dichas cifras no permiten determinar la idoneidad de las

medidas, en tanto que los datos presentados en los informes no dan cuenta de otrasvariablestalescomolacantidadderecobrosnovalidosdetectados,elaumentoonodelosmismos,entreotros.

En relación con el análisis de la malla validadora se propuso como indicador para suevaluación, efectuar un análisis cuantitativo, cualitativo y comparativo de los recobrosvalidados por dichomecanismo, con el fin de verificar comparativamente la disminución,aumentoocontinuidaddeloserroresenlafiltracióndecobrosnovalidos.

Habría que tener en cuenta resultados parciales, es decir, verificar indicadores en larecepción de las cuentas, la auditoría de lasmismas y por último en el pago del recobroauditado, demodo que sea posible determinar en qué sección específica del sistema seencuentraelmayorinconveniente.

Unclaroproblemaquesepresentaenelprocesode recobros,es la laxitudcon laqueseotorgan losmismos.Elsistemanoevalúa lacapacidaddepagoyapesardequesepuedaatribuir dicho inconveniente a causas de otra naturaleza, resulta necesario incluir unaevaluaciónenlacapacidaddepagodelasentidadesparaasígarantizarelflujoderecursosy

la sostenibilidad del sistema. El no POS está consumiendo lamayoría de los recursos delsistema y el Gobierno no parece haber adelantado esfuerzos considerables en ladelimitacióndepreciosdelosserviciosymedicamentosmásrecobrados.

Asimismo,resultanecesariotenerencuentaeldispendiosotrámiteporelcualatraviesalasolicitud de unmedicamento o un servicio no POS y su respectivo recobro. Los expertoscoligen que dos inconvenientes principales en el trámite recaen en la inoperancia de losComités Técnicos Científicos, y la ausencia de pagos directos a los prestadores de los

servicios o medicamentos no POS. Adicionalmente, se observa la falta de una autoridadsancionatoriaquecastigueelpagodeconceptosquenodebenserrecobrados,laausenciaen el pago de lo que si ha de ser recobrado, a la vez que incentive la abstención de

solicitudesnovalidas.

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Alprofundizarsobreeltrámiteanteriormentemencionado,semencionóotroaspectoquees completamente inoperante en el sistema de recobros. Las bases de datos con las que

cuenta el FOSYGA afectan el flujo de recursos en el sistema. Al momento de realizar elrecobro, las EPS entregan una factura física y un registromagnético de las solicitudes, elFOSYGA analiza las facturas físicas y a partir de éstas realiza la evaluación del servicio o

medicamentosolicitado,imponelasglosasyhacelasauditoríasalasmismas.Ahorabien,lainformaciónmagnéticaquetieneelFOSYGAnocoincideconlabasededatosfísicadeestamismaentidad,esdecir,seevidenciaqueexisteunagravedisonanciaoperativaqueimpide

elanálisisdelassolicitudesderecobro.

En cuanto al sistema de administración mediante instrumentos fiduciarios se refiere,tambiénfueronseñaladosciertosinconvenientes.Losexpertoscoincidenenlanecesidadde

realizarpagosdirectosyasíacabarconeltrámitedispendiosoqueimpidelaagilidadenelsistema.

Segúnlatesisdelosexpertoslosmecanismosadoptadossonbuenosynecesarios,peronosuficientes.Esposibleafirmarqueestos treselementosobjetodeestudio,materialmente

nogarantizanelfuncionamientoarmónicodelsistemaderecobros.

III. RECOMENDACIONESESPECÍFICASDELOSEXPERTOS.

A continuación, se explica brevemente un diagrama realizado conjuntamente por losexpertosasistentesalareunión,endondeseexponenpropuestasparamejorarelsistemaderecobrosydarcumplimientoalaorden.

Los expertos consideran las guías clínicas comopunto de partida de dicho proceso, dado

queelmédicosesustentaenellasalmomentoderealizarsuformula.Sobre lasguías, losexpertos consideran que deben ser actualizadas periódicamente por el Ministerio de laProtecciónSocial,enrazónaquelasexistentesnoestánactualizadas.

Lista de Precios

Máximos

Regulación de precios

(Comisión Nal. de precios) Compras

centralizadas

(Caprecom o quien haga sus

veces)

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71Deotrolado,losexpertosorientansussugerenciashacíaladeterminaciónyunificacióndelos componentes del POS, al punto que pueda ser relativamente rápido y sencillo

determinarsiunservicioomedicamentodebeseguirel trámitederecobro.Además,estoayudaríaa tenerunamejorplaneación fiscalqueasegure laagilidadyoportunidadde lospagos.DichoanálisisdevalidacióndecomponentesdelPOSydelnoPOS,asugerenciade

los expertos, debería ser hecho por las Juntas Técnicas Científicas bajo la dirección de laSuperintendenciaNacional de Salud y por los Institutos de Evaluación Tecnológica, por loque se sugirió suprimir los Comités Técnico Científicos, eliminando una fase del proceso

actualdandoasímayoragilidadalmismo.Enuntercermomento,losexpertosconsideranqueelprocesodebepasarporunalistade

preciosmáximos,dirigidayactualizadaconstantementeporlaComisiónNacionaldePreciosdeMedicamentos, la cual daríamayor estabilidad económica y brindaría una supervisión

importantede lavariaciónde losprecios.Otromecanismoquesesugirióenesta fase,enbuscadeestabilidadeconómicayunadebidaypertinente intervenciónen lavariacióndelosprecios,fuerealizarcomprascentralizadasatravésdeunaentidadsimilaraCAPRECOM.

Todoellodeberíaderivarnecesariamenteenladisminucióndelospreciosdelosrecobros.Seguidodeloanterior, losexpertosconsideraronquelalabordelFOSYGAesimportantey

necesariaporloquesedeberíacontinuarimplementandoymejorandolamallavalidadora,loscontratosdeauditoríaexternaydeoutsourcing.

Seconsideróqueelsistemaderecobrosconfacturasfísicasdebesuprimirseparadarmayoragilidad al proceso, teniendo en consideración que ya existe un sistema de facturaselectrónicasquehaceinnecesariaslasprimeras.

LosexpertosestuvierondeacuerdoensugerirquelaSuperintendenciaNacionaldeSalud,alfinalizarelprocesoyduranteelmismo,continuamente lleveacabouna laborrigurosade

supervisión con funciones preventivas y sancionatorias, en virtud de la cual se podríandetectar casosendondehaya irregularidadeso seobserven recobrosnovalidospagados,emitiendo sanciones tanto a Empresas Promotoras de Salud (EPS) como a entidades que

hayanerradoenelproceso.Deesta forma, seráposibledisminuirelnúmerode recobrosimprocedentes y sancionar a quienes recobren de forma inadecuada, generandodesincentivoscontralacorrupciónenlasfinanzasdelsistema.

Para finalizar, se sugirió que el pago de los recobros se debe hacer directamente a losprestadoresdelserviciooalproveedordelmedicamento,apartandoalasEPSyalosentesterritorialesdedichoprocedimiento.

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SEGUNDOINFORMEDELAREUNIÓNDEEXPERTOSGRUPO4SEGUIMIENTOALASÓRDENES24Y27DELASENTENCIAT‐760DE2008

I. INTRODUCCIÓN

La siguiente relatoría sintetiza las principales discusiones que se dieron a lo largo de lasegundareunióndeexpertosquesecelebróenelmarcodelseguimientoquehacelaCorteConstitucionalalaSentenciaT‐760de2008.Estareuniónsellevóacaboeldíajueves14de

juliode2011alasdosdelatardeenlasinstalacionesdelaCorteConstitucional.Asistieronala misma, representantes de ACEMI (Asociación Colombiana de Empresas de MedicinaIntegral), de la facultad de Administración de la Universidad de los Andes y del CIDER

(CentrodeEstudiossobreDesarrollo)delaUniversidaddelosAndes.

Elobjetivoprincipaldelareuniónfueevaluarelcumplimientoformalymaterialdelaordenanteriormentecitada,lacualserefierealasostenibilidadfinancierayelflujoderecursosalinterior del sistema de recobros, de manera que su cumplimiento, tanto formal como

material,estarásupeditadoalaobservanciadeloslineamientoscontenidosenlasórdenesvigésimoquinta,vigésimosextayvigésimoséptimadelamismaprovidencia.Conelfindecontextualizar este informe, la orden vigésimo cuarta de la sentencia T‐760 de 2008 será

resumidayexplicada.

Como obligación genérica se establece que el Gobierno, en cabeza del Ministerio de laProtección Social y el Administrador Fiduciario del FOSYGA, debe adoptar las medidasnecesarias para garantizar que el procedimiento de recobros de las EPS (Entidades

promotorasdesalud)anteel FOSYGA,así comoante lasentidades territoriales, seaágil yasegure el flujo oportuno y suficiente de recursos dentro del sistema de salud. Estoindependientemente de si la solicitud se origina a partir de un fallo de tutela o por la

autorizacióndeunCTC.La reunión se dirigió a responder principalmente la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las

principales fallasenel sistemaderecobrosdespuésde laactuaciónde lasentidadesa lascualesvadirigidalaorden,traslaintervencióndelaCorteConstitucionalconlasentenciaT‐760de2008?Asimismo,sereiteraqueunode losobjetivoscentralesde las reunionesde

expertoseslaconstruccióndeindicadoresdecumplimientoformalymaterial,quepermitanalaSaladeSeguimientodeterminarelgradodecumplimientodelasórdenes.

II. DISCUSIÓN.

I.REGLAMENTACIÓNACTUALDELSISTEMADERECOBROSENCOLOMBIA.

Comopuntodepartidaserealizóunbreverecuentodelsistemaderecobrosimplementadoapartir de laResolución3099de2008 ymodificadapor las resoluciones3977 y 3754de2008.

73Corte



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Mediante la Resolución 3099 del18 de agosto de 2008, se reglamentaron los ComitésTécnico‐CientíficosyseestablecióelprocedimientoderecobroanteelFondodeSolidaridad

y Garantía, FOSYGA, por concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos yprestacionesdesaludnoincluidosenelPlanObligatoriodeSalud,autorizadosporComitéTécnico Científico y por fallos de tutela. Una de las medidas tomadas en la mencionada

resolución para brindar mayor agilidad al sistema de recobros, fue la eliminación derequisitos generales para la presentación de las solicitudes de recobro. Ello se puederepresentarenelsiguientegráfico:

Comosepuedeobservarenelgráficoanterior,elartículo9delaresoluciónestablecelosrequisitos generales para la presentación de las solicitudes de recobro, estos son: el

“Formularioderadicacióndesolicitudesderecobros”ysuanexo“Relacióndesolicitudesderecobro”.Sinembargo,siemprequesemantenganactualizadoslossiguientesdocumentos,

seeliminólanecesidaddepresentar:

1)Certificadodeexistenciayrepresentaciónlegaldelaadministradoradeplanesde

beneficios,debidoquedeberápresentarse cada seismesesanteelMinisteriode laProtecciónSocialocadavezquesehagamodificaciónalguna;

2)Poderdebidamenteotorgadosiactúaporintermediodeapoderado,puestoqueelmismo estará acreditado hasta tanto no se haga una renuncia o se presente unasustitución;

3) Lista de precios vigente de medicamentos, insumos y/o dispositivos del PlanObligatorio de Salud de los proveedores de la entidad, ya que con ocasión a una

novedadéstadeberáserreportadadentrodelosquincedíassiguientes;4) Certificación de los integrantes del Comité Técnico Científico registrado ante la

SuperintendenciaNacionaldeSalud,puestoqueconocasióndemodificaciónalgunade los integrantes del CTC la información deberá actualizarse ante laSuperintendenciaNacionaldeSaludy

5)Plangeneraldecuotasmoderadorasycopagosaplicablesasusafiliados,debidoaqueéstedebeseractualizadoanualmenteodentrodelosquincedíassiguientesasu

modificación.

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nstituciona

ldeCo

lombia


Respectoaloanterior,losexpertosestuvierondeacuerdoenconsiderarquelaeliminaciónde dichos requisitos brindó agilidad al sistema en virtud del principio de economía y

celeridad.

Porotraparte, laResolución3099establecióenlosartículos12al19, lostérminoslegalesenloscualessedebesurtirelprocesoderecobro.Ellosepuederepresentarenelsiguientegráfico:

Como se observa, el proceso inicia con el acaecimiento de un evento que ordena unmedicamento o la prestación de un servicio no contemplado en el POS. Posterior a estoocurre “el establecimiento de la obligación de pago”, que debe ser entendida según

jurisprudencia de la Corte Constitucional de la siguiente manera: si el servicio omedicamentofueautorizadomedianteunfallodetutela,elestablecimientodelaobligación

de pago se entiende desde el momento en que dicha providencia esté en firme yejecutoriada; o si el medicamento o servicio fue autorizado por un Comité Técnico‐Científico, desde que se pueda acreditar un documento que demuestre la prestación

efectiva del servicio o medicamento. A partir de cualquiera de dichos momentos secontabilizan 6 meses para que las entidades administradoras de planes de beneficiostramitenypresentenendebidaformalasolicitudderecobroanteelFOSYGA.

Ahora bien, la solicitud del recobro deberá diligenciarse mediante la presentación del“Formulario de radicaciónde solicitudesde recobros”, el formatode solicitudde recobro

numeradoconsecutivamenteparacadapaciente,copiadelactadelCTCycopiasimpledelafacturade ventaodocumentoequivalente.Cabe resaltarqueallí sepresentanexigenciasentorpecedorasquerestanagilidadalprocesoderecobros,comolaexigenciadepresentar

elformatodesolicitudnumeradoconsecutivamenteporcadapaciente,queencasodenorealizarseserácausalderechazodelasolicitudderecobro.Deigualforma,enlacopiadelactadelCTCseexigeungrannúmeroderequisitosquetambiénrestanagilidadalsistema

derecobros.Noobstante, al observar que la Resolución3754de2008modificó el régimenanterior al

exigir únicamente la copia simple de la factura de venta o documento equivalente, seconsideróporlosexpertosqueseagilizaeltrámitedelrecobro.

Los requerimientos anteriormente mencionados deben ser presentados en los primerosquincedíascalendariodecadames.Sinembargo,sieltérminodeseismesessevenceconposterioridad a esos quince días, se permite presentarlo en los primeros quince días del

siguientemes.Apartirdelaradicacióndelasolicituddelrecobro,elMinisteriodelaProtecciónSocialola

entidadquesedefinaparatalefecto,deberáadelantarelestudiodelasolicitudderecobroe informar a la entidad reclamante el resultado del mismo en un plazo máximo de dosmeses. El resultado de dicho informe puede ser: rechazo, devolución, aprobación

condicionada,inconsistenciaoaprobaciónparapago.

II.¿LAREGLAMENTACIÓNEXPEDIDACONPOSTERIORIDADALASENTENCIAT‐760DE

2008DOTADEAGILIDAD,OPORTUNIDADYSUFICIENCIADERECURSOSALSISTEMADE

RECOBROS?

Porunaparte,lapreguntaqueorientaladiscusiónfuecontextualizadaenloscambiosqueintrodujo la Ley1438de2011 considerandoque su reglamentacióna la fechanoha sidoexpedida.Porotraparte,enladiscusiónsetrazócomoobjetivo,construiralgunoscriterios

75Corte



75o cuestionamientos que orienten a las instituciones receptoras de las órdenes, a uncumplimientoposibledelasmismas.

Los expertos coinciden en que desde la emergencia social en salud, decretada por elGobiernoendiciembrede2009,sehanadelantadoesfuerzosconsiderablesporreformarel

sistemadesaludyasícumplirconvariasdelasórdenesquelaCorteConstitucionalemitióatravésde laSentenciaT‐760de2008.Sinembargo, tras ladeclaratoriade inexequibilidaddelDecreto4975de2009,sehasuscitadounaproliferacióndetrámitesyrequisitos,queno

obstante buscan dotar de transparencia el sistema de recobros, han entorpecido yobstaculizadoelmismo.

Sumado a lo anterior, los expertos consideran que muchos de los trámites y requisitosañadidosalsistemaderecobros,puedenserunobstáculodebidoaqueestosnodependen

exclusivamentedelaentidadquerealizaelrecobroyporelcontrariopuedenenocasionesdependerdeterceros,factorqueenmuchoscasosimposibilita llevaracaboeltrámitedelrecobro en debida forma. Tal es el caso de la solicitud de la factura de compra del

medicamento por parte de la EPS a la IPS, exigencia que presenta graves obstáculosoperativosalahoradecumplirse.

LosrepresentantesdelaAsociaciónColombianadeEmpresasdeMedicinaIntegral(ACEMI)exponenamaneradeejemplo laobligaciónde incluiren lasactasdelCTCelcódigoúnicodelmedicamento (CUMS),paraque la solicitudde recobroseavalidada.Si la solicituddel

recobroesteCUMSnocoincideconelmedicamentosuministrado,nosepuedeotorgarunmedicamento sustitutivo dado que se constituiría una causal de glosa. Resulta necesariotener en cuenta que muchos de los medicamentos en Colombia cuentan con varias

presentaciones,cadaunadeéstasconunCUMSdistinto,motivoporelcualelCTCestaríadealguna formaatandonecesariamentea las IPSaunproveedoro laboratorioespecíficoparaque lepueda ser validada su solicitudde recobro. Sobreesteproblema los expertos

sugirieronqueenelactadelCTCseidentifiqueelmedicamentoordenadoperosedejealaIPSlaseleccióndelcódigoCUMS,todoelloconuncontrolposteriorporpartedelCTC.

Los expertos coinciden en que este tipo de requisitos, son producto de la excesivareglamentaciónimplementadaporelgobiernoenmateriaderecobrosquehaentorpecidoelproceso,derivandodeestemodoenuncumplimientoparcialdelasórdenes24y27dela

T‐760de2008.Al respectoACEMI remitió undocumento anexo a esta relatoría, donde se exponen cada

uno de los requisitos y trámites implementados por el ejecutivo, con posterioridad a laSentenciaT‐760de2008,queajuiciodeACEMIhandeterioradoelsistemaderecobros.

Por las anteriores razones, en términos generales los expertos concuerdan en que laResolución3099de2008ysusrespectivasmodificacioneshansidounesfuerzoformalporpartedelejecutivoparadarcumplimientoalaordenvigésimocuartadelaT‐760de2008.

Sinembargo,elexcesodereglamentaciónylafaltaderegulaciónadecuadahandeterioradoelsistemaderecobrosmásnohanagilizadoelmismo.

Considerando lo anterior, los expertos proponen como orientación que lleve a lasinstituciones a eliminar trámites y exigencias inoportunas, el siguiente cuestionamiento:¿cuálesde los requisitoscreadosconposterioridada la sentenciaT‐760de2008, resultan

estrictamentenecesariosparagarantizarlaeficaciadelsistemaderecobros?

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Parafinalizar, losexpertosconsideranquelaLey1438de2011esunintentodelejecutivoparadarcumplimientoalasórdenesemitidasenlasentenciaT‐760de2008.Empero,existe

incertidumbre acerca que si dichas medidas son conducentes a dotar de agilidad,oportunidadysuficienciaderecursosalsistemaderecobros.Deigualmanera,parecequecon laLey1438de2011,hayunaproliferaciónde instanciasquepuederestarleagilidady

celeridad al proceso y entorpecer el efectivo goce del derecho a la salud del usuario. Sinembargo, sobre ésteparticular los expertosnoextendieron sus apreciacionesdebido a lafaltade reglamentaciónde la leyqueenúltimasdefinirá conprecisiónel temaobjetode

análisis.

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