La piel y el aparato digestivo

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La piel y el aparato digestivo

Dra. Rocío Orozco-Topete**Jefe del Departamento de Dermatología. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. México, D.F.Correspondencia: Dra. Rocío Orozco-Topete. Vasco de Quiroga No. 15. Tlalpan, C.P. 14000, Tel.: 5487-0900, Ext.: 2435. Correo electrónico:rorozco@quetzal.innsz.mx

Recibido para publicación: 19 de junio de 2006.Aceptado para publicación: 8 de agosto de 2006.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

RESUMEN. En medicina existen dos especialidades queestán íntimamente relacionadas, la dermatología y lagastroenterología. Existe un buen número de enferme-dades que comparten mecanismos fisiopatogénicos co-munes y que al expresarse darán manifestaciones clíni-cas tanto internas como externas. En esta revisiónanalizaremos las diferentes patologías en las que al verlas lesiones de piel es posible hacer el diagnóstico deenfermedad gastroenterológica.

Palabras clave: dermatología, enfermedades gastroen-terológicas.

INTRODUCCIÓN

Existe una clara relación entre las enfermedades del apa-rato gastrointestinal y las dermatosis, en esta revisiónanalizaremos las dermatosis asociadas a enfermedadesdel aparato gastrointestinal.

ESÓFAGO

El tracto gastrointestinal se puede ver como una exten-sión del epitelio cutáneo. Ambos órganos tienen un epi-telio escamoso estratificado que contiene, entre otroselementos, células de Langhergans y macrófagos, lo queexplica la presentación de enfermedades con fisiopato-logía común como las autoinmunes.

La patología esofágica da como síntoma principal dis-fagia, el grupo de enfermedades de la piel que afectan demanera simultánea esófago y dan como síntoma disfagiaestán incluidas en los siguientes grupos que se analizarona continuación: enfermedades ampollosas (síndromes oro-óculo-genitales), las colagenopatías, enfermedades hi-perqueratósicas, síndromes asociados a cáncer y enfer-medades misceláneas.1,2

SUMMARY. Dermatology and Gastroenterology are me-dical subspecialties close related. There are diseases withsame physiopathological mechanisms. When these di-seases express it is possibly to see internal and externalsings. In this review we analyzed different dermatologi-cal pathologies related to gastroenterology diseases.Knowing those dermatological clinical manifestations itis possible to make gastroenterological diseases diagno-sis.

Key words: Gastroenterology, skin diseases.

ENFERMEDADES BULOSAS AUTOINMUNES

Pénfigo vulgar

Enfermedad autoinmune que se caracteriza por for-mación de vesículas con acantolisis por depósito de an-ticuerpos a desmogleína 3 y cadherina proteína del des-mosoma del cemento intercelular en estrato espinososuprabasal; afecta mucosa oral, esófago, conjuntivas yregiones de mucosa genital extendiéndose al resto de lapiel. Hay informes en la literatura en los que por endos-copia y toma de biopsia se ha demostrado la afección deesófago, y el principal síntoma es la disfagia. Habitual-mente en estos casos se observan las lesiones en las otrasmucosas. El diagnóstico se hace con biopsia con demos-tración de acantolisis e inmunofluorescencia con depó-sitos en panal de abeja de IgG y C3. La afección de mu-cosa oral es el primer signo de la enfermedad, la afecciónen mucosas incluye cavidad oral, esófago, faringe mu-cosa nasal conjuntiva, vagina, cérvix y canal anal.

La afección esofágica extensa por pénfigo no es fre-cuente. Hay tres estudios en los que se ha evaluado demanera prospectiva la afección esofágica en pénfigo

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activo. Algunos pacientes no tienen síntomas esofági-cos, la mayoría cursan con lesiones en cavidad oral y lamayoría se quejan de odinofagia y disfagia. En el estudioendoscopico se han observado: vesículas, erosiones, pun-tilleo rojo, manchas blancas y estrías eritematosas, des-prendimiento de una parte del esófago que se le conocecon el nombre de esofagitis disecante superficial.

También se ha descrito sangrado esofágico por lace-ración esofágica. La endoscopia debe ser hecha con cui-dado debido a la fragilidad de la mucosa. El signo deNikolsky, en el que hay separación de las capas de laepidermis después de trauma se puede inducir porendoscopia. Se deben de tomar biopsias endoscópi-cas para histología con hematoxilina y eosina, asícomo para inmunofluorescencia directa e indirecta,ya que debe hacerse diagnóstico diferencial con in-fecciones oportunistas que se asocian al tratamientoen pacientes con pénfigo.

No hay un tratamiento específico para el pénfigo deesófago, las lesiones de esófago responden bien altratamiento habitual del pénfigo con esteroides e in-munomoduladores como azatioprina, ciclofosfami-da, y plasmaféresis. El uso de mofetil micofenolato espromisorio en erradicación de anticuerpos a corto plazo.La forma de pénfigo paraneoplásico que se asocia aneoplasias linforeticulares también afecta esófago(Figura 1).

Penfigoide ampolloso cicatricial

Enfermedad autoinmune ampollosa en la que la am-polla se forma en la membrana basal en la unión der-moepidérmica por depósitos lineales de IgG y C3. Típi-camente se ve en mujeres adultas 2:1, afecta mucosas, la

afección a piel sólo se ve en 25% de los casos, estaslesiones tienden a sanar dejando cicatriz. La afección deesófago se ha visto en 4% de los pacientes ocasionandoestenosis en el esófago cervical. Se ha observado la for-mación de ampollas después de endoscopia por lo queésta deberá hacerse con sumo cuidado. Las estenosis sondifíciles de dilatar, ya que es frecuente la perforación Eltratamiento es con esteroides e inmunomoduladores parainducir remisiones de la enfermedad. La dilatación esmejor practicarla cuando se ha inducido remisión. Elreemplazo colónico ha sido usado para estenosis intra-tables.

Enfermedades bulosas hereditarias

Las epidermólisis bulosas congénitas en especial laforma distrófica recesiva y las de unión, dan vesículas,erosiones y estenosis cicatricial en piel y mucosas quelleva a fusión de dedos y extremidades e invalidez porcontracturas. En esófago se observan los mismos cam-bios que en piel, la estenosis esofágica requiere de ciru-gía reconstructiva como tratamiento; sin embargo, losresultados y la evolución es mala a corto plazo, obligan-do a administrar alimentación a través de gastrostomía.Estos pacientes desarrollan amiloidosis asociada con en-fermedad crónica y mueren a edad temprana por dañorenal y malabsorción intestinal. En esta enfermedad esposible hacer diagnóstico prenatal (Figura 2).

ENFERMEDADES REACTIVAS

Síndrome de Stevens Johnson y necrólisis epidér-mica tóxica (NET)

Es la forma severa del eritema multiforme que se pre-senta de una manera aguda como efecto secundario a la

Figura 1. Pénfigoen piel y mucosas.Se presenta disfa-gia cuando hayafección de esófa-go.

Figura 2. Epidermolisis bulosa distrófica hereditaria. Formaciónde ampollas y cicatrización defectuosa por defecto en losdesmosomas. Cicatriza dejando estenosis en esófago.

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administración de medicamentos. Se caracteriza por laformación de vesículas que afectan 80-90% de la super-ficie corporal y que se extienden a las mucosas, se acom-paña de fiebre, desequilibrio hidroelectrolítico, males-tar general y riesgo de infecciones agregadas. Laafección de esófago da como síntoma principal disfa-gia, pero se han presentado casos con sangrado. El es-tudio endoscópico muestra erosiones y grandes áreasde mucosa denudada con placas blanquecinas. La ma-yoría de los pacientes se recobran sin secuelas peropueden formarse adherencias y estenosis. La mortali-dad es de 20% (Figura 3).

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Herpes simple

La primo infección del herpes simple en boca causauna infección localizada con vesículas que puede ser muydolorosa e incapacitante, se caracteriza por periodos dereactivación en el área de inoculación. En la forma dise-minada del herpes simple que habitualmente se observaen pacientes inmunosuprimidos, el esófago es el órganomás frecuentemente afectado y habitualmente el único.El estudio endoscópico muestra ulceraciones ovalesmúltiples en el esófago distal. En las biopsias se obser-van las inclusiones virales del herpes. Esta forma de her-pes simple requiere tratamiento con aciclovir IV por 14días y se han observado casos de resistencia al aciclovir(Figura 4).

Candidiasis mucocutánea

Se observa en pacientes con inmunosupresión media-da por células ya sea primaria, por medicamentos, o porotros padecimientos que causan inmunosupresión. Laafectación del esófago por Candida da como síntomaprincipal disfagia, se observa buena respuesta al trata-miento con antimicóticos sistémicos; sin embargo, mien-tras la inmunosupresión está presente el tratamiento debecontinuarse, ya que las recaídas son la regla (Figura 5).

ENFERMEDADES DE LA COLÁGENA

Esclerodermia

La esclerodermia es una enfermedad sistémica carac-terizada por fibrosis y daño a la microvasculatura que setraduce clínicamente por una fase inicial edematosa se-guida de endurecimiento de la piel y fenómeno de Ray-

Figura 3. Síndrome de Stevens Johnson. Enfermedad ampollosa conafección de mucosas incluyendo esófago secundaria a infecciones y/o medicamentos.

Figura 4. Herpes simple. En pacientes inmunosuprimidos se puedeextender a esófago dando disfagia.

Figura 5. Candida oral pseudomembranosa. En pacientesinmunosuprimidos se extiende a esófago.

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naud. Existe una variante que es la enfermedad deCREST en la que además de la fibrosis de piel y el fe-nómeno de Raynaud, se observa calcicosis y disfun-ción esofágica, esclerodactilia y telangiectasias. Laafección principal es en piel, vasos sanguíneos, pul-mones, riñones corazón y tubo digestivo. Cerca de 80%de los pacientes con esclerodermia muestran afecciónesofágica. Desarrollan reflujo gastroesofágico, por re-lajación o laxitud del esfínter inferior y las alteracio-nes en la motilidad esofágica caracterizada por dismi-nución en la fuerza contráctil y aperistalsis en los dostercios inferiores del esófago. El mecanismo fisiopato-lógico no está bien definido; sin embargo, se cree queexiste una disfunción del músculo liso por el depósitode colágena y atrofia. El estudio endoscópico muestratelangiectasias, contracturas y esófago de Barrett. Elmanejo del paciente se hace con el objeto de disminuirel reflujo, la cirugía antirreflujo es controvertida, el re-emplazo esofágico ha sido exitoso en casos selecciona-dos con contracturas importantes (Figura 6).

Dermatomiositis

Enfermedad autoinmune que afecta primariamente elmúsculo estriado originando debilidad muscular proxi-mal y en piel el eritema en heliotropo y las pápulas deGottron en dorso de manos sobre articulaciones meta-carpofalángicas e interfalángicas. La disfagia se ha atri-buido a la afección de músculo esquelético en faringe yesófago superior en 25% de los pacientes. La disfuncióne incoordinación del músculo cricofaríngeo también jue-

ga un papel importante en la disfagia que se puedeacompañar de regurgitación nasal. Se han observadocambios manométricos en 20% de los pacientes. En pa-cientes de más de 40 años es indispensable descartarneoplasias asociadas a dermatomiositis (Figura 7).

ENFERMEDADES HIPERQUERATÓSICAS

Liquen plano

Es una dermatosis idiopática que afecta la piel, uñaspiel cabelluda y mucosas. Las lesiones típicas en pielson pápulas poligonales, violáceas, brillantes con esca-ma superficial más frecuentemente en superficies de

Figura 7. Dermatomiositis. En esta paciente por la debilidad muscu-lar a nivel del músculo estriado en esófago requirió la colocación desonda nasogástrica.

Figura 6. Esclerodermia, afección deesófago y piel.

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flexión, se asocia a hepatitis C. La afección esofágica esrara y en todos los casos hay afección oral. En todos loscasos informados en la literatura, han sido mujeres enedad media quienes presentan disfagia y algunas odino-fagia. Los hallazgos endoscópicos muestran una muco-sa eritematosa denudada cubierta con membranas blan-quecinas y contracturas cervicales. La biopsia muestrala imagen histológica de infiltrado en banda en unióndermoepidérmica.

Tylosis

Enfermedad poco común autosómica recesiva que semanifiesta con queratodermia palmo-plantar, leucopla-quia en mucosa oral y carcinoma epidermoide en esófa-go. Existen dos tipos: el de inicio tardío entre cinco a 15años, el cual está asociado a cáncer; y el de inicio tem-prano durante el primer año de vida y no tiene riesgo dedesarrollo de cáncer. Hay un engrosamiento simétricofocal en palmas y plantas, debido a la hiperplasia delestrato córneo acompañado de fisuras dolorosas. Lamucosa del esófago cursa con papilomatosis que se pre-senta como pequeñas protrusiones como espinas debidoa la acantosis. En los primeros casos informados en laliteratura el carcinoma epidermoide de esófago se pre-sentó en 50% a los 45 años y 90% a los 65 años, sereconoce en la actualidad que la mortalidad por cáncerde esófago a la edad de 70 años es de 90%. El locus parala asociación de Tylosis y cáncer se encuentra en 17q23.En estas familias es necesario hacer estudio esofágicoperiódico y esofagectomía si se presenta displasia.

Acantosis nigricans

Enfermedad caracterizada por hiperqueratosis dandoun aspecto de terciopelo con hiperpigmentación que afec-ta pliegues de cuello, axila e ingles. Hay dos variedadesla asociada a síndrome metabólico por resistencia a lainsulina y la paraneoplásica.

La mucosa oral y esofágica en la variedad paraneo-plasica se afectan en 40% de los casos, en estos pacien-tes hay producción de factor de crecimiento tumoral alfapor el tumor estructuralmente parecido al factor decrecimiento epidérmico, el FCT alfa interactúa conlos receptores de factor de crecimiento epidérmico.La afección de esófago es rara y ha sido un hallazgodurante estudios endoscópicos, en nueve casos publi-cados en la literatura el estudio endoscópico mostró pro-yecciones papilomatosas de la mucosa, histológicamen-te se encontró hiperplasia del epitelio estratificado

escamoso sin evidencia de malignidad local. Habitual-mente hay afección simultánea de mucosa oral. Al en-contrar acantosis nigricans en esta localización se debehacer una búsqueda exhaustiva de neoplasias princi-palmente adenocarcinomas de estómago, vesícula, pán-creas, hepatocelulares y de colon. Se espera que si sehace resección completa del tumor la acantosis nigri-cans remita (Figura 8).

Metástasis

Se han informado en la literatura 11 casos de mela-noma metastático a esófago, y es considerado un ha-llazgo de mal pronóstico.3 El melanoma maligno pri-mario en esófago se ha informado en 0.1-0.2% con uncomportamiento agresivo, diseminación hematógena ypor vía linfática, con sobreviva de sólo 30%. Los linfo-mas cutáneos T (micosis fungoides y S. de Sezary) pue-den dar infiltración a esófago y en la literatura hay 12casos documentados (Figura 9).

SÍNDROMES ASOCIADOSA RIESGO AUMENTADO DE CÁNCER

Síndrome de Plummer-Vinson también conocidocomo síndrome de Patterson-Kelly-Brown. Es una enti-dad poco frecuente en la que se asocian uñas en cucha-ra, anemia por deficiencia de hierro y disfagia en rela-ción con contracturas o estenosis esofágicas proximales.En forma más tardía da lengua lisa y estomatitis angular.Se observa en mujeres de edad media y se asocia a car-cinoma epidermoide de esófago. El tratamiento es conreemplazo de hierro.

OTRAS ENFERMEDADES

Síndrome de Behçet

Enfermedad sistémica caracterizada por un procesoinflamatorio que da úlceras en mucosas, artritis no erosi-va, afectación ocular, a piel, neurológica e intestinal. Laafección a esófago es rara y en casos publicados se hadescrito ulceración por isquemia, estenosis, perforacióny fístula traqueoesofágica. Hay casos en los que se ha aso-ciado ulceración de íleo y esófago en forma simultánea.

Enfermedad injerto contra huésped

Esta enfermedad se ve en pacientes sometidos a tras-plante alogénico de médula ósea. Cursa con una fase agu-

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da después de 3-4 semanas del trasplante con lesiones enpiel por una erupción de pápulas y placas eritemato esca-mosas. Se puede observar sangrado en esófago por trom-bocitopenia. La fase crónica se manifiesta principalmen-te por liquen plano erosivo en mucosas o esclerodermiacon afectación de esófago originando odinofagia y disfa-gia. El tratamiento con talidomida ha sido muy efectivo.

ESTÓMAGO

Acantosis nigricans maligna

Síndrome paraneoplásico caracterizado por hiperquera-tosis e hiperpigmentación en pliegues y en otras áreas comocara dorso de manos y mucosas. Acantosis nigricans dereciente aparición en el adulto y en regiones perioroficia-rias son altamente sugestivas de acantosis nigricans para-neoplásica. Se asocia principalmente con neoplasias de es-tómago y de éstas el adenocarcinoma en 61%. La acantosisnigricans y el cáncer pueden presentarse de manera simultá-nea en 60% de los casos, precede la acantosis nigricans ala detección de cáncer en 17% y la neoplasia se diagnosticaprimero en 22%4 (Figura 10).

Mastocitosis (urticaria pigmentosa)

Enfermedad poco común, 35% de los casos se iniciadespués de los 20 años de edad. La urticaria pigmentosaes la forma de presentación más frecuente en el adulto,son máculas de color café rojizo o pápulas simétricasdiseminadas con afección de mucosas y mayor afecciónen tronco palmas y plantas con signo de Darier (enroje-cimiento, prurito y formación de roncha a la fricción).Once a 33% de los pacientes presentan manifestaciones

sistémicas y el tubo digestivo es el órgano más frecuen-temente afectado. Los síntomas incluyen náusea, vómi-to, dolor abdominal, cólicos, úlcera péptica, malabsor-ción intestinal, diarrea, esofagitis y sangrado de tubodigestivo. El diagnóstico se hace con biopsia de piel y elestudio endoscópico para las manifestaciones gastroin-testinales. El tratamiento es con antihistamínicos H2 ycromoglicato de sodio.5

Helicobacter pylori y la piel

En los últimos años se ha hablado de las manifesta-ciones extragastrointestinales de la infección por H. pylo-

Figura 8. Acantosis nigricans maligna. Afección en cuello y manos en un paciente con cáncer gástrico.

Figura 9. Melanoma maligno metastático a esófago.

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ri, y en piel la asociación es controvertida. En dondeexiste una evidencia más clara es en urticaria crónica enla que ésta se cura después de la erradicación del Heli-cobacter pylori. Hay otras enfermedades en las que seha propuesto un beneficio con el tratamiento del Helico-bacter pylori como la enfermedad de Behçet, prurito,prúrigo nodular y liquen plano. En rosácea y psoriasisno se ha demostrado esta asociación. Se necesitan estu-dios bien controlados para apoyar la relación en entida-des como púrpura de Henoch Schönlein o síndromes deSweet, Sjögren o esclerosis sistémica.

Se ha especulado que los efectos sistémicos se debena que se incrementa la permeabilidad de la mucosa aantígenos alimentarios, cambios en la inmunomodula-ción o por mecanismos autoinmunes.6

Sangrado de tubo digestivo

La hematemesis, melena y sangre fresca en hecesson manifestación de sangrado de tubo digestivo, la

piel puede dar algunas claves de diagnóstico del san-grado cuando se presentan de manera concomitantesenfermedades dermatológicas con: alteraciones vascu-lares como el síndrome de Weber Osler Randu (Figura11); enfermedades hereditarias del tejido conectivo como:pseudoxantoma elástico; sarcoma de Kaposi o medica-mentos usados en dermatología, etc. (Cuadro 1).

Dolor abdominal

Las enfermedades de piel que en ocasiones nos ayu-dan a hacer diagnóstico en caso de presentación de do-lor abdominal se muestran en el cuadro 2.

El herpes zoster puede dar dolor abdominal antes dela aparición de las lesiones en piel. Con afección de T6hasta L1 el dolor puede ser confundido con colecistitis oapendicitis. La afección de S2-4 se asocia con dolor pe-rineal con trastornos de micción y defecación.

En los ataques agudos de urticaria angioedema espe-cialmente en angioedema hereditaria el cuadro clínico

Figura 10. Acantosis nigricansparaneoplásica en mucosaoral en una paciente conadenocarcinoma de vesícula.

Figura 11. Síndrome de Weber-Osler –Randu.Se observa sangrado de las lesiones de piel y alo largo de tubo digestivo.

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se puede presentar como dolor abdominal. El edema dela pared intestinal y el engrosamiento de la mucosa dancomo resultado líquido libre en peritoneo que puede versecon ultrasonido.

Porfiria variegada

Las lesiones en piel son iguales a las que se observanen porfiria cutánea tarda y se acompaña con dolor abdo-minal. El embarazo y drogas como griseofulvina desen-cadenan ataques agudos.

Vasculitis

La púrpura de Henoch-Schönlein es una vasculitispalpable especialmente en miembros inferiores que sepresenta con artralgias, cerca de 76% tienen afeccióngastrointestinal con cólico abdominal, náusea, vómito ydiarrea hemática. El estudio endoscópico muestra lesio-nes eritematosas elevadas y ulceraciones por vasculitisque remiten con el tratamiento a base de esteroides.

Otras formas de vasculitis también pueden dar dolory sangrado de tubo digestivo como las vasculitis asocia-das a enfermedades de la colágena, papulosis atróficamaligna y vasculitis paraneoplásica7,8 (Figura 12).

INTESTINO

Malabsorción intestinal

Existen enfermedades intestinales, hepáticas, sistémi-cas y de piel que dan malabsorción intestinal, éstas a suvez en piel se manifiestan como alteraciones carencia-les inespecíficas y específicas.

Signos cutáneos carenciales no específicos

1. Ictiosis adquirida y prurito. Piel seca con escamasque semejan escamas de pescado y que con frecuen-cia se acompaña de prurito.

2. Pelo. Se puede observar caída de cabello, creci-miento lento y cambio de coloración. Se puede de-sarrollar lanugo y cambios de coloración en ban-dera.

3. Uñas. Desarrollan fisuras se levantan en capas cre-cen lentamente, aparecen múltiples bandas pigmen-tadas, desarrollo de coiloniquia que puede estar enrelación a deficiencia de hierro, uñas blancas por de-ficiencia de selenio.

4. Color de piel. Puede haber hiperpigmentación másacentuado en la cara. La deficiencia de vitamina B12da hiperpigmentación distal en distribución de guan-te y calcetín. Con deficiencia de folatos hay hiper-pigmentación difusa, en Kwashiorkor se ve despig-mentación generalizada.

Efectos cutáneos de deficiencias específicas

La vitamina A y su precursor betacaroteno están in-volucrados en proliferación celular y diferenciación, ladeficiencia resulta en metaplasia de las superficies epi-teliales en el cuerpo; las lesiones de la piel se les cono-ce con el nombre de “phyrnoderma” que son pápulasfoliculares de distribución simétrica en superficies dor-

CUADRO 1DERMATOSIS Y SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO

• Malformaciones congénitas de vasos • Sarcoma de Kaposi

Telangiectasia hemorrágica hereditaria • Poloposis

S. Osler Weber Randu • CUCI y Crohn

S. de nevos ahulados • Ca. de tubo digestivo

• Defectos hereditarios del tejido conectivo • Drogas

S. de Ehlers Danlos

Pseudoxantoma elástico

CUADRO 2DOLOR ABDOMINAL

• Herpes zoster• Angioedema• Porfiria• Enfermedad de Anderson Fabry• Vasculitis• Poliposis• CUCI y Crohn• Pancreatitis• Tumores gastrointestinales

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sales y laterales de extremidades. También se observaxerosis diseminada y retraso en la cicatrización, ya quela vitamina A es responsable de la activación de macró-fagos, aumenta la producción de colágena y de factor decrecimiento epidérmico.

Vitamina B1 (tiamina). En la deficiencia se observaedema y lengua roja.

Vitamina B2 (riboflavina). Se manifiesta la deficien-cia como dermatitis seborreica con placas eritemato-es-camosas en región nasogeniana, interciliar y genitales.

La deficiencia de vitamina B3 (niacina) da pelagra, latríada clásica es diarrea, demencia y dermatitis; esta úl-

tima se caracteriza por placas cafés rojizas en áreas fotoexpuestas de la cara y dorso de manos (Figura 13). Elcollar de Casal es el término usado para describir lasplacas pigmentadas bien delimitadas en cuello, tambiénse observan cambios en mucosa oral.

Vitamina B6 (piridoxina). Dermatitis de tipo sebo-rreica, glositis y estomatitis angular.

La deficiencia de vitamina B12 produce hiperpigmen-tación en guante y calcetín.

La deficiencia de vitamina C (ácido ascórbico) da elescorbuto, las manifestaciones clínicas se deben a colá-gena defectuosa en la dermis y vasos sanguíneos. Clíni-camente se observan hemorragias perifoliculares, pete-quias, equimosis, hemorragias subungueales y demucosas.

En la deficiencia de vitamina E se observa una der-matitis de tipo seborreica y edema.

Deficiencia de vitamina K. Sangrados (hematomas ypetequias).

Deficiencia de hierro. Estomatitis angular, uñas que-bradizas con coiloniquia, lengua lisa dolorosa, alopeciadifusa.

Deficiencia de cinc. La acrodermatitis enterópatica esla manifestación clínica de la falta de absorción de cincdando lesiones eczematosas vesiculares y pustulares enmanos, pies y periorificiarias y alopecia (Figura 14).

En deficiencia de selenio hay pérdida de coloraciónde la piel y el pelo.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Las complicaciones en piel de enfermedad de Crohny CUCI son similares y sólo cambia la frecuencia conlas que se presentan (Cuadro 3).

Figura 12. Síndrome de Henoch-Schönlein. Paciente con dolor abdominal y sangrado detubo digestivo.

Figura 13. Pelagra. Síndrome carencial por deficiencia de vitami-na B3 más frecuente en pacientes con cirrosis.

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Pioderma gangrenoso

Más de la mitad de los pacientes con pioderma gan-grenoso tienen enfermedad inflamatoria intestinal, 12%con CUCI y 2% con enfermedad de Crohn lo desarro-llan, se asocia a actividad de la enfermedad de base. Esuna enfermedad inflamatoria del grupo de las dermato-sis neutrofílicas, que se inicia como un nódulo o pústu-la, el cual se rompe y crece dejando una úlcera. Puedepresentarse como enfermedad primaria o asociada a pa-decimientos sistémicos, cursa con fenómeno de pater-gia. Se trata con esteroides asociado a otras drogas comosulfas, talidomida, inmunosupresores como azatioprina,ciclofosfamida o ciclosporina, y recientemente los nue-vos biológicos de tipo antifactor de necrosis tumoral alfacomo el infliximab se han usado con aparente buena res-puesta, aunque no se ha asociado la fisiopatología de laenfermedad con la actividad del factor de necrosis tu-

Figura 14. Acrodermatitis enteropática adquirida.

CUADRO 3LESIONES EN PIEL DE CUCI Y CROHN

• Pioderma gangrenoso• Eritema nodoso• Úlceras orales y genitales• Desnutrición• Rash en áreas de ileostomía y colostomía• Enfermedad de Crohn metastásica.

moral alfa. En el instituto nosotros tenemos 13 casos depioderma asociado a enfermedad inflamatoria intestinal9

(Figura 15).Las otras manifestaciones cutáneas de la enfermedad

inflamatoria intestinal como eritema nodoso, úlcerasorales y granulomas son menos frecuentes.

Dermatitis herpetiforme

Esta enfermedad se caracteriza por erupción pápulo-vesicular que se distribuye de manera simétrica en lassuperficies extensoras, se agrupan de manera herpeti-forme y es muy pruriginosa. En la mayoría de los pa-cientes se asocia una enteropatía por gluten, la cual esusualmente asintomática. El gluten juega un papel críticoen la patogenia de la enfermedad. En la piel se observandepósitos de IgA, los cuales representan complejos deinmunoglobulinas y antígenos gastrointestinales. Se haencontrado anticuerpos antitransglutaminasas que se pien-san son los autoantígenos predominantes. El tratamien-to es con diaminodifenilsulfona de 100 a 150 mg y lossíntomas desaparecen en los dos primeros días de trata-miento, una vez controlado el cuadro se reduce la dosishasta encontrar la mínima proporción con la que se con-trola la enfermedad y la estricta adherencia a dieta libreen gluten.10

Síndrome de Gardner. Los hallazgos esenciales deeste síndrome son pólipos intestinales colónicos con unalto grado de malignización asociados con quistes epi-dermoides en cara, piel cabelluda y tronco, osteomas enmaxilares, fibromas en piel y en tejido celular subcutá-neo. Histológicamente el quiste puede mostrar cambios

Figura 15. Pioderma gangrenoso en un paciente con CUCI.

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de pilomatrixoma. Este síndrome se hereda de maneraautosómica dominante.11

Síndrome de Muir Torre. Tumores sebáceos (hiper-plasias, adenomas, epiteliomas y carcinomas) en caray tronco múltiples con o sin queratoacantomas. Se aso-cian a neoplasias viscerales de colon y a pólipos co-lónicos, así como en otras partes del tubo digestivo ygenitourinario. Se hereda con un patrón autosómico do-minante en lo que se ha llamado el síndrome de cáncerfamiliar, la alteración genética se ha encontrado en elcromosoma 2 P. El tratamiento a largo plazo con iso-tretinoína ha reportado ser una buena alternativa comoprevención. El encontrar un adenoma sebáceo en pár-pado obliga a la búsqueda de pólipos y cáncer12 (Figu-ra 16).

Síndrome de Peutz-Jeghers. Enfermedad autosómi-ca dominante con máculas pigmentadas en labios muco-sa oral, lengua y en dedos. Se asocia a pólipos hamarto-matosos en intestino delgado que predisponen aintususcepción recurrente; en 2% de los casos existe ries-

go de adenocarcinoma de estómago, duodeno y colon13

(Figura 17).

Región anal y perianal

La región perianal es un área en la que se presen-tan diversas patologías dermatológicas que incluyenprocesos infecciosos (bacterianos, micóticos, viralesy parasitarios); procesos inflamatorios y neoplásicos(Cuadro 4). La sintomatología principal en esta áreaes el prurito y las manifestaciones clínicas son muyvariadas.

Prurito anal

Es un síntoma muy frecuente, especialmente en hom-bres, se asocia a diferentes patologías y los factores que looriginan pueden perpetuarlo al generar un círculo vicioso.

El contacto fecal juega un papel importante en la irri-tación local debido a alergenos potenciales de la materiafecal, las bacterias presentes y sus endopeptidasas queson por sí mismas capaces de originar prurito, y si existeenfermedad dermatológica previa éste es un factor adi-cional de irritación. Esta área tiene dificultad para suaseo debido a sus características anatómicas, pero sepuede agregar obesidad, defecación frecuente, hirsutis-mo, etc. Tambien pueden presentarse escurrimiento analpor hemorroides o fisuras que interfieren con la funciónnormal del ano o por disfunción primaria del esfínter. Elefecto del aseo excesivo, la fricción y el uso inapropia-do de medicamentos tópicos pueden originar dermatitisde contacto que agravan el proceso.

En cuanto a la ingesta de irritantes y su efecto sobreel prurito anal es anecdótico, no se ha probado medianteestudios controlados.

Finalmente, factores psicológicos están involucradosen el prurito anal, ya que un paciente con prurito cróni-co genera tensión, irritabilidad, depresión, falta de sue-ño, etc. Una persona ansiosa es más fácil que se rasquelo que produce mayor daño y contribuye a la exacerba-ción del prurito.

Se requiere una buena historia clínica para hacer eldiagnóstico preciso de la causa del prurito y el trata-miento específico, se debe hacer hincapié en los hábitosde higiene evitando la automedicación y evitar el uso deesteroides potentes fluorinados.

En niños se descarta parasitosis, en el adulto hemorroi-des, fisuras anales dermatitis seborreica, liquen simple cró-nico (Figura 18), dermatitis de contacto, psoriasis, comocausas más frecuentes y la valoración por el dermatólogo.14

Figura 16. Adenoma sebáceo en párpado en paciente con síndromede Muir Torre (historia de cáncer de colon).

Figura 17. Síndrome de Peutz Jeghers. Lentigenes en labios.

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HÍGADO

Se han descrito numerosos cambios en la piel de pacien-tes con enfermedad hepática por diferentes mecanismosfisiopatogénicos.15

Cambios vasculares

Son los cambios en piel mejor reconocidos y van des-de telangiectasias hasta equimosis. No se sabe el meca-nismo exacto de la vasodilatación, pero incluye efectovasodilatador del alcohol, vaso dilatación central y dis-minución del metabolismo de estrógenos. El cambio másrepresentativo son las telangiectasias en forma de arañao nevos arácneos, caracterizado por un punto eritemato-so (arteriola) rodeada por arteriolas aferentes, se puedever la pulsación con dermatoscopia. Su distribución esen: cara, V del cuello, tronco y extremidades superiores.

Se ha visto asociación con várices esofágicas, existe 50%de sangrado por várices en pacientes con más de 20 ne-vos arácneos (Figura 19).

1. El eritema palmar o palmas hepáticas. Se caracteri-za por exageración del moteado y mayor eritema en laeminencia hipotenar, hay blanqueamiento a la presión.

2. La cabeza de medusa. Venas periumbilicales en pa-red abdominal: son venas colaterales secundarias ahipertensión portal.

3. La fascies pletórica. Con eritema facial persistentedebida a la vasodilatación crónica y pérdida del con-trol de los mecanismos de vasorreguladores.

4. Flushing. Enrojecimiento facial y taquicardia des-pués de la ingesta de alcohol en personas con defi-ciencia de las isoenzimas de la aldehído deshidroge-nasas.

5. Ictericia. Es otro de los signos bien reconocidos dedaño hepático, cambios de coloración amarillenta enmucosas y piel por depósitos de bilirrubina. Los to-nos de ictericia van desde amarillo hasta verde, locual depende de la cantidad de bilirrubinas y el colorde la piel.

6. Prurito. El prurito es frecuente en el paciente condaño hepático, se puede presentar hasta dos años antesde que se haga evidente la cirrosis y un 40% de lospacientes pueden tener prurito de manera importan-te. La elevación de bilirrubinas explica en parte sufisiopatogenia, pero debe haber otros mediadores quí-micos involucrados. El tratamiento es poco satisfac-torio, algo de mejoría se logra con colestiramina 4 gal día, tratamiento con luz ultravioleta A o B, feno-barbital y análogos de naloxano.

7. Uñas. Los cambios en uñas en el paciente con enfer-medad hepática son múltiples. Las uñas de Terry soncambios de coloración en los dos tercios proximalesblancos y el distal rosa y se debe a cambios por el

Figura 18. Liquen simple crónico perianal. Liquenificación de lapiel como resultado del rascado crónico.

CUADRO 4PATOLOGÍA DEL ÁREA PERIANAL

• Infecciosas •Inflamatorias • NeoplasiasGonorrea Hidradenitis supurativa Sarcoma de KaposiSífilis Psoriasis Carcinoma epidermoideTB Dermatitis seborreica Enfermedad de BowenHerpes Liquen simple crónico Enfermedad de PagetCondilomas Liquen escleroso y atrófico LinfomasMoluscos Liquen plano MelanomaAmibiasis Dermatitis por contactoCandidiasis

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flujo vascular con reducción del flujo capilar (Figu-ra 20). También se puede presentar como bandas blan-cas transversales múltiples. Por otro lado, la lúnularoja se debe a vasodilatación arteriolar. Coiloniquiao uña en cuchara es el cambio más frecuente en he-mocromatosis por alteraciones en el metabolismo dehierro.

Pigmentación. La hiperpigmentación de la piel escaracterística de la cirrosis biliar primaria (Figura 21)por un aumento de la melanina en melanosomas gi-gantes de la epidermis. El mecanismo fisiopatológicoexacto no se conoce, pero se piensa que hay cambiossemejantes a lo que sucede en la pigmentación de laenfermedad de Addison, pero no se ha encontrado ele-vación hormonal, por otro lado, la bilirrubina favorece

liberación de enzimas proteolíticas en el tejido que pue-den favorecer pigmentación o bien por falta de lisis delpigmento por los lisosomas. También se puede observarhiperpigmentación en parches en cara que se confundencon melasma. En la hemocromatosis la coloración en lapiel da un tono cobrizo más acentuado en áreas expues-tas al sol encontrándose en el estudio histopatológicodepósitos de hemosiderina.

Cambios endocrinológicos. Hay signos de hipogona-dismo por efecto en directo en la producción de testoste-rona, se manifiesta por pérdida de libido y potencia, atro-fia testicular disminución de la fertilidad, disminución dela barba e hiperestrogenismo, es el resultado de la secre-ción adrenal de estrona, la secreción testicular de estra-diol, conversión periférica de androstendiona a estronay testosterona a estradiol, disminución del metabolismode estrógenos y falla del hígado para inactivar estróge-nos. Se manifiesta clínicamente con ginecomastia, cam-bios vasculares, cambios en la distribución de la grasa,pérdida de vello corporal.

En cirrosis biliar primaria y síndrome de Reynold seobservan cambios esclerodermiformes, calcinosis, te-langiectasias, ictericia, hiperpigmentación y xantomasplanos por hipercolesterolemia y la formación de unalipoproteína anormal, la lipoproteína X.

Infecciones. Ciertas infecciones bacterianas se encuen-tran con más frecuencia en pacientes con daño hepático.

Vibrio vulnificus. Este microorganismo es causantede gastroenteritis e infecciones de piel en sitios de heri-da, capaz de causar septicemia en pacientes con hepato-patias crónicas. Se encuentra en agua salada en el Golfode México a temperaturas mayores a 20 °C y se adquie-re al ingerir mariscos crudos contaminados o por infec-

Figura 19. Cirrosis hepática alcoholo nutricional. Ascitis, red venosa colateral, atrofia de maseteros.

Figura 20. Uñas de Terry, en enfermedad hepática crónica comoresultado de hipoalbulinemia

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ción en herida de piel. La enfermedad se inicia a las 24-48 horas de la ingestión del vibrio o el contacto con he-rida. La mortalidad es alta, de 50 a 70% de los casos. Enlos pacientes con hepatopatías vibrio prolifera rápida-mente por la elevación de ferritina, la baja actividad fa-gocitaria y la disminución de filtración hepática de bac-terias, los cuales son factores que favorecen el desarrollode la bacteremia, además de que la bacteria produce en-zimas líticas. Las lesiones en piel se localizan en troncoy extremidades inferiores dando grandes bulas hemo-rrágicas que progresan rápidamente a fascitis necroti-zante. La recomendación en el paciente con daño hepá-tico es no comer mariscos crudos especialmente ostras yalmejas ni nadar en aguas del Golfo de México si exis-ten heridas en la piel16 (Figura 22).

Exacerbación de enfermedades dermatológicas pre-existentes. Es bien conocido el efecto del alcohol y dañohepático en exacerbación de psoriasis, rosácea y derma-titis seborreica. En la falla hepática fulminante se obser-va aparición de acné.

Hepatitis C. Existen manifestaciones extrahepáticasde la hepatitis C en piel por formación de complejosinmunes secundarios a la infección viral, por lo que elmejor ejemplo es la crioglobulinemia de tipo mixto, lacual se manifiesta clínicamente como púrpura palpablepor vasculitis leucocitoclástica, livedo reticularis, acro-cianosis, urticaria y ulceraciones (Figura 23).

Porfiria cutánea tarda adquirida. El cuadro clínicoes igual a la forma familiar, el mecanismo es desconoci-do, pero se ha observado disminución en la concentra-ción de glutatión intracelular, disminución en la activi-

Figura 21. Cirrosis bi-liar primaria. Ictericiahiperpigmentación yxantomas planos en áreade herpes zoster.

Figura 22. Infección por Vibrio vulnificus. Sepsis y muerte en pacien-te con cirrosis. Formación en extremidades de grandes bulas necróticasde rápida evolución en las que se cultiva el microorganismo.

Figura 23. Crioglobulinemia por hepatitis C. Formación de úlcerasnecróticas en extremidades inferiores.

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dad de la enzima glutatión decarboxilasa, aumento dehierro hepático y daño al inhibidor de la enzima uropor-firinógeno decarboxilasa. Clínicamente hay lesiones enáreas foto expuestas y áreas expuestas a trauma por fra-gilidad de la piel con vesículas y erosiones que cicatri-zan dejando quistes de milia y atrofia. Se desarrolla hi-pertricosis facial en región periorbitaria y pómulos contendencia a ser más prominente en mujeres (Figura 24).Hay hiperpigmentación moteada en estas mismas áreas,finalmente se forman placas esclerosas amarillentas yesclerodactilia. En el tratamiento se incluyen medidaspara evitar los factores que la exacerban como el alco-hol y exposición a luz solar; los antipalúdicos y sangríasson los tratamientos de elección.

Otras dermatosis asociadas incluyen: liquen planoespecialmente cuando hay afección oral, síndrome deSjogren, urticaria y prurito.17

Hepatitis B

Las manifestaciones cutáneas son por la respuestainmunológica a la infección viral, se han descrito: en-fermedad del suero, vasculitis, poliarteritis nodosa, criog-lobulinemia, eritema nudoso, eritema multiforme, urticariay en los niños síndrome de Gianotti-Crosti, que es unaacrodermatitis popular de la infancia.

PÁNCREAS

Las lesiones en piel asociadas a enfermedad pancreáticano son comunes. La paniculitis por necrosis de grasasubcutánea se observa en pancreatitis y carcinoma depáncreas. El mecanismo fisiopatogénico se desconoce,pero se han propuesto mecanismos como la liberacióna la circulación de las enzimas pancreáticas que entran

a la grasa a través de los linfáticos dando necrosis o tam-bién que la fosfolipasa A destruye los fosfolípidos demembrana o el inhibidor de lipólisis deficiente en estospacientes. Estas manifestaciones de necrosis grasa sepueden observar en 22% de los pacientes antes del dolorabdominal. En piel, la paniculitis se manifiesta por nó-dulos subcutáneos mal definidos de predominio en miem-bros inferiores, dolorosos y son frecuentemente diagnos-ticados erróneamente como eritema nodoso. Durante suevolución se pueden hacer fluctuantes y drenar materialoleoso, duran de dos a ocho semanas y se resuelven conlipoatrofia e hipopigmentación. El estudio histopatoló-gico hace el diagnóstico de certeza, ya que tiene unaimagen característica. En la mayoría de los pacientes sedetecta elevación de amilasa y eosinofila.18

El signo de Cullen y el de Turner son equimosis quese observan asociados a pancreatitis hemorrágica agu-da, se deben a la acumulación de sangre en el retroperi-toneo y se observan después de tres días de iniciada lapancreatitis, esto es factor de mal pronóstico. El signode Cullen se manifiesta por equimosis periumbilical, lasangre viaja del retroperitoneo por el ligamento redon-do al ombligo. El signo de Turner (Figura 25) es equi-mosis en flanco debido a sangre en el espacio pararre-nal, la fascia transversal a la musculatura de la paredabdominal. Finalmente, el signo de Walzel, que es laaparición de livedo en el flanco, en el que se ha demos-trado vasculitis por depósito de complejos inmunes.

Glucagonoma (eritema necrolítico migratorio)

Es el síndrome paraneoplásico asociado al carcinomapancreático productor de glucagón. Se manifiesta en pielen 65 a 70% de los pacientes con eritema migratorio,

Figura 24. Porfiria cutánea tarda. Vesículas en áreas expuestas al sol.

Figura 25. Síndrome de Gray Turner en carcinoma de páncreas.

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vesículas, pústulas y erosiones en áreas intertriginosas,región perineal y genital. Las vesículas son muy super-ficiales y con tendencia a confluir; la evolución es conexacerbaciones y remisiones. Después de 48 horas de laresección del tumor la erupción desaparece. Los signosy síntomas se han atribuido directamente al efecto delglucagón en la piel que induce la disminución los ami-noácidos y aumenta el ácido araquidónico19 (Figura 26).

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